Besluit:
Aan de Ziekenfondsraad wordt de in de bijlage bij deze regeling neergelegde aanwijzing gegeven als bedoeld in artikel 2 van het Besluit financiering uitvoeringsorganisatie Bijzondere Ziektekostenverzekering (Stb. 1990, 348) betreffende het jaar 1994.
Deze regeling wordt met de bijbehorende bijlage in de Nederlandse Staatscourant geplaatst en in afschrift gezonden aan de Ziekenfondsraad te Amstelveen.
De onderhavige aanwijzing heeft betrekking op de kosten die ziekenfondsen, ziektekostenverzekeraars en uitvoerende organen in het jaar 1994 in het kader van de uitvoering van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten maken ten aanzien van de volgende verstrekkingen en vergoedingen: farmaceutische hulp, audiologische hulp, erfelijkheidsonderzoek, revalidatie-voorzieningen en hulpmiddelen.
Als basis voor de in 1994 ten laste van het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten besteedbare middelen ter dekking van de kosten van de onder 1, genoemde verstrekkingen en vergoedingen dient een bedrag van f 4.937.000.000. Dit bedrag is het macro-verstrekkingenbudget AWBZ dat in de vorm van budgetten per uitvoeringsorgaan dient te worden verdeeld over de uitvoeringsorganen. Bij de berekening van dit bedrag is rekening gehouden met de door de uitvoeringsorganen in 1994 te innen nominale premie. Daarbij is gerekend met een nominale premie van f 128,- per verzekerde van 18 jaar en ouder per jaar, en éénderde van dat bedrag voor personen jonger dan 18 jaar.
Het in de eerste volzin genoemde bedrag is gebaseerd op een macroverzekerdenaantal dat als volgt is bepaald.
Uitgegaan wordt van de opgave van de ziekenfondsen en uitvoeringsorganen op de formulieren tweede kwartaal.
Deze aantallen worden opgehoogd met de geraamde stijging van de gemiddelde stand van de bevolking in 1994 ten opzichte van 1993 in de CBS-bevolkingsprognose (midden-variant).
De budgetten van de uitvoeringsorganen worden voor alle onder 1 genoemde verstrekkingen en vergoedingen verdeeld door toepassing voor 100% van normatieve criteria. Geen enkel deel van het macro-verstrekkingenbudget wordt op andere gronden of wijze verdeeld.
De Ziekenfondsraad bepaalt op grond van haar ter beschikking staande gegevens per verzekerde een normatief bedrag op basis van leeftijd en geslacht. Onderscheiden naar ziekenfondsen en overige uitvoeringsorganen wordt hierop een correctiefactor toegepast, zodanig dat de verdeling van het macrobudget plaatsvindt per onderscheiden verzekeringsvorm naar rato van door de Ziekenfondsraad geraamde aandelen in de betreffende verstrekkingen.
Op de besteedbare middelen, bedoeld sub A, vindt volledige herrekening plaats met betrekking tot het verschil tussen het werkelijke verzekerdenaantal in 1994 en het geraamde verzekerdenaantal dat ten grondslag heeft gelegen aan de berekening van het macro-verstrekkingenbudget. Deze herrekening geschiedt op basis van de normatieve bedragen per verzekerde (op basis van leeftijd, geslacht en verzekeringsvorm).
Per verzekeraar wordt ten behoeve van verevening en nacalculatie de bruto schade bepaald. Onder bruto schade wordt verstaan de werkelijke kosten van verstrekkingen en vergoedingen, vermeerderd met een bedrag per verzekerde waarvoor de verzekeraar kan aantonen dat een algemeen eigen risico, binnen de wettelijke mogelijkheden, van een minimaal bedrag ten laste van de verzekerde is overeengekomen voor alle kosten welke betrekking hebben op 1994. Dit algemene eigen risico dient betrekking te hebben op tenminste de verstrekkingen hulpmiddelen en farmaceutische hulp. Voor personen van 18 jaar of ouder worden de werkelijke kosten vermeerderd met f 125 per verzekerde met een eigen risico van tenminste f 200. Voor personen jonger dan 18 jaar worden de werkelijke kosten vermeerderd met f 42 per verzekerde met een eigen risico van tenminste f 67.
Vervolgens wordt een verevening van 75% toegepast op het verschil tussen enerzijds de budgetten per uitvoeringsorgaan, bepaald op basis van C en anderzijds de budgetten zoals die zouden gelden bij een verdeling waarbij verzekeraars op basis van de bruto schade zoals berekend onder D, per premie-equivalent een gelijk bedrag tekort zouden komen c.q. zouden overhouden.
Vervolgens vindt nacalculatie plaats ter grootte van 85% van het verschil tussen enerzijds alle desbetreffende werkelijke en naar het oordeel van de Ziekenfondsraad verantwoorde kosten van verstrekkingen en vergoedingen in 1994, verhoogd met de bedragen voor aangeboden algemene eigen risico's zoals genoemd onder D en anderzijds het ingevolge E aangepaste bedrag van de bedoelde besteedbare middelen.
Nadat de nacalculatie ingevolge het hierboven gestelde heeft plaatsgevonden, resteert het definitieve macro-budget aan besteedbare middelen. Dit bedrag, alsmede de wijze waarop dit tot stand is gekomen, wordt schriftelijk door de Ziekenfondsraad aan de ondergetekende medegedeeld.
Onder kosten van verstrekkingen en vergoedingen wordt in deze aanwijzing verstaan de kosten van verstrekkingen en vergoedingen onder aftrek van de door de ziekenfondsen, ziektekostenverzekeraars en uitvoerende organen te innen nominale premies, de te innen eigen bijdragen, alsmede onder aftrek van de opbrengst van verhaal van kosten van verstrekkingen en vergoedingen op derden. Voor de toepassing van de vorige volzin wordt onder de opbrengst van de nominale premie verstaan de opbrengst van de nominale premie, berekend op basis van de sub 2A genoemde nominale premiebedragen. De in 1994 nagekomen kosten van verstrekkingen en vergoedingen over eerdere jaren worden aangemerkt als kosten van verstrekkingen en vergoedingen voor 1994.