Besluit:
De verklaring van een arts of een verloskundige, bedoeld in artikel 19e, achtste lid, van Boek 1 van het Burgerlijk Wetboek, wordt opgemaakt door invulling van een formulier ingericht overeenkomstig het als bijlage 1 aangehechte model (formaat A4, 297 × 210 mm). Het formulier wordt vervaardigd als doordrukformulier met twee kopieën, waarvan de ene door de arts of de verloskundige kan worden gehouden en de andere aan de moeder of de aangever kan worden uitgereikt.
De in artikel 27, tweede lid, van het Besluit burgerlijke stand bedoelde enveloppe is ingericht overeenkomstig het als bijlage 2 aangehechte model (formaat A5, 162 × 229 mm).
Indien de Wet van 14 oktober 1993 tot herziening van Titel 4 van Boek 1 van het Burgerlijk Wetboek en wijziging van enige andere bepalingen van Boek 1 van dat wetboek, het Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering en het Wetboek van Strafvordering in werking treedt, treedt deze regeling op dezelfde datum in werking.
Deze regeling zal met de toelichting in de Staatscourant worden geplaatst.
Datum en tijdstip van geboorte:
Geboorteplaats: ...
Geslacht: ...
Geslachtsnaam: ...
Voornamen: ...
Geboortedatum: ...
Woonplaats en adres: ...
De ondergetekende verklaart:
wel/niet 1doorhalen wat niet van toepassing is bij de geboorte aanwezig te zijn geweest;
op grond van de hem bekende feiten en omstandigheden
overtuigd te zijn van de juistheid van de hiervoor vermelde gegevens;1doorhalen wat niet van toepassing is
niet overtuigd te zijn van de juistheid van de onder ...... 2aangeven op welke gegevens de mededeling betrekking heeft vermelde gegevens;1doorhalen wat niet van toepassing is
onbekend te zijn met de onder ...... 2aangeven op welke gegevens de mededeling betrekking heeft bedoelde gegevens. 1doorhalen wat niet van toepassing is
Opgemaakt op ... (datum)
door ... (geslachtsnaam en voorletters)
bevoegd: arts/verloskundige 1doorhalen wat niet van toepassing is
Bereikbaar op (adres) ...
te: ...
telefoon: ...
... (handtekening)
N.B. zie de aanwijzingen op de achterzijde
Het originele exemplaar van de verklaring dient u in de door de ambtenaar van de burgerlijke stand verstrekte, daarvoor bestemde enveloppe aan de moeder of de aangever te overhandigen na deze enveloppe te hebben gesloten. De aangever dient namelijk de verklaring in de gesloten enveloppe aan de ambtenaar van de burgerlijke stand over te leggen.
Eén kopie van de verklaring is voor u bestemd. U bent niet verplicht deze kopie te bewaren. Wel kan het zinvol zijn haar gedurende enige tijd (bijvoorbeeld zes weken) te bewaren, voor het geval het originele exemplaar zoekraakt of onleesbaar wordt gemaakt, dan wel in verband met eventuele navraag door de ambtenaar van de burgerlijke stand of door het openbaar ministerie. De tweede kopie kan aan de moeder of de aangever worden uitgereikt.
Voor het opmaken van de verklaring is niet vereist dat u zich een identiteitsbewijs van de moeder laat overleggen. U vermeldt de gegevens waarover u zelf beschikt omtrent de identiteit van de moeder. Indien u twijfelt aan de juistheid van de daaromtrent gedane opgaven of bepaalde daarvan, of indien u bepaalde gegevens onbekend zijn, dient u dit op het formulier aan te geven.
Het onder 3. vermelde geldt ook met betrekking tot het kind. Indien u niet bij de geboorte aanwezig was en twijfelt over de juistheid van mededelingen van de moeder of derden, dient u dit op het formulier aan te geven.
De verklaring strekt ertoe met een redelijke graad van zekerheid vast te stellen dat het kind wiens geboorte wordt aangegeven, uit de als moeder opgegeven persoon is geboren. U dient te vermelden hetgeen u redelijkerwijs uit eigen waarneming kan constateren. Van u wordt bijvoorbeeld niet verwacht dat u een genetisch onderzoek laat uitvoeren of navraag doet bij derden.
|
inhoud: verklaring van de geboorte in gesloten enveloppe over te leggen |
|
|
Aan de ambtenaar van de burgerlijke stand van de gemeente .............................. .. |
|