Aanwijzing macro-verstrekkingenbudget ziekenfondsverzekering 1997

1

De besteedbare middelen, genoemd in artikel 1, worden verdeeld in:

• a.

  een macro-deelbudget variabele kosten ziekenhuisverpleging ad. f 4.021.151.000.

• b.

  een macro-deelbudget vaste kosten ziekenhuisverpleging ad. f 7.607.111.000.

• c.

  een macro-deelbudget overige verstrekkingen ad. f 9.070.738.000.

2

Voor de verdeling van de verstrekkingen naar de verschillende macro-deelbudgetten wordt aangesloten bij het Jaaroverzicht Zorg 1997 (JOZ 1997), waarbij tevens – onder het voorbehoud van de tijdige inwerkingtreding van de betreffende maatregelen – rekening wordt gehouden met de uitkomsten van de herstructurering ZFW/reparatie Wet Van Otterloo en de financiering van de lumpsum van medische specialisten in algemene ziekenhuizen.

De macro-deelbudgetten variabele kosten ziekenhuisverpleging en vaste kosten ziekenhuisverpleging (totale kosten ziekenhuisverpleging) omvatten de verstrekkingen die ten grondslag liggen aan de raming van de kosten voor algemene, categorale en academische ziekenhuizen en overige voorzieningen curatieve zorg in het JOZ 1997, echter exclusief In Vitro Fertilisatie.

Het macro-deelbudget overige verstrekkingen omvat alle overige ZFW-verstrekkingen die niet zijn opgenomen in de macro-deelbudgetten variabele kosten ziekenhuisverpleging en vaste kosten ziekenhuisverpleging.

3

Het macro-deelbudget, bedoeld in het eerste lid, onder a, wordt verdeeld in een budget voor elk ziekenfonds. De verdeling geschiedt aan de hand van de produktie-indicatoren verpleegdag, opname, dagverpleging en eerste polikliniekbezoek. Bij de verdeling wordt uitgegaan van de in tabel 1 geraamde macro-omvang van de produktie-indicatoren voor ziekenfondsverzekerden voor 1997.

	Algemene ziekenhuizen	Categorale ziekenhuizen	Academische ziekenhuizen	Totaal
Verpleegdag	9.572.324	318.152	1.377.998	11.268.474
Opname	1.056.715	27.274	146.353	1.230.342
Dagverpleging	450.124	7.580	38.155	495.859
1e polikliniekbezoek	4.377.416	103.067	504.483	4.984.966

Aan de produktie-indicatoren worden de in tabel 2 genoemde prijzen gekoppeld.

Verpleegdag	f 124,16
Opname	f 1495,78
Dagverpleging	f 509,14
1e polikliniekbezoek	f 185,46

Bij de verdeling worden voorts de verzekerdenaantallen gesplitst naar de criteria ’leeftijd’, ’geslacht’, ’regio’ en ’arbeidsongeschiktheid’. Aan de onderscheiden criteria worden gewichten toegekend. Bij de toepassing van de arbeidsongeschiktheidsfactor wordt onderscheid gemaakt naar leeftijd. Bij de verdeling van het macro-deelbudget wordt uitgegaan van de arbeids-ongeschiktheidsfactor zoals vermeld in tabel 3.

	niet arbeidsongeschikt	arbeids- ongeschikt
15-34 jaar	0,962	2,337
35-44 jaar	0,905	2,141
45-54 jaar	0,861	1,725
55-64 jaar	0,862	1,365
overig	1,000	1,000

Op deze gewichten zal nog een herrekening plaatsvinden, op basis van de bij de Ziekenfondsraad ter beschikking staande gegevens, naar het totale ziekenfondsverzekerdenbestand.

Voor toepassing van de regiofactor wordt per ziekenfonds het aantal verzekerden geïnventariseerd per 4-cijferig postcodegebied. Deze verzekerden worden vervolgens ondergebracht in een vijftal klassen van stedelijkheid. Dit vindt plaats op basis van de door het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) hiervoor gehanteerde maatstaf: de gemeentelijke omgevingsadressendichtheid (OAD). Voor de vijf verschillende OAD-klassen worden de gewichten per produktie-indicator gebruikt zoals opgenomen in tabel 4.

OAD klasse	Verpleegdagen	Opnamen	Dagverpleging	1e polikliniekbezoek
1	1,096	1,054	0,868	1,055
2	1,054	1,028	1,012	1,036
3	1,021	1,021	1,142	1,031
4	0,929	0,960	1,011	0,953
5	0,898	0,934	0,958	0,923

Voor de vijf verschillende OAD-klassen worden de gewich-ten per produktie-indicator gebruikt zoals opgenomen in tabel 4.

Op deze gewichten zal nog een herre-kening plaatsvinden, op basis van de bij de Ziekenfondsraad ter beschikking staande gegevens, naar het totale ziekenfondsverzekerdenbestand.

4

Het macro-deelbudget, bedoeld in het eerste lid, onder b, wordt verdeeld in een budget voor elk ziekenfonds op basis van historische kosten (1995). Voor een nieuw ziekenfonds, dat geen rechtsopvolger van een of meer reeds bestaande ziekenfondsen is, kan worden uitgegaan van een andere basis.

5

Het macro-deelbudget, bedoeld in het eerste lid, onder c, wordt verdeeld in een budget voor elk ziekenfonds. De verzekerdenaantallen worden gesplitst naar de criteria ’leeftijd’, ’geslacht’, ’regio’ en ’arbeidsongeschiktheid’. Aan de onderscheiden criteria worden gewichten toegekend. De gewichten van de toegepaste arbeidsonge-schiktheidsfactoren zijn opgenomen in tabel 3.

Op deze gewichten zal nog een herrekening plaatsvinden, op basis van de bij de Ziekenfondsraad ter beschikking staande gegevens, naar het totale ziekenfondsverzekerdenbestand. Voor toepassing van de regiofactor wordt per ziekenfonds het aantal verzekerden geïnventariseerd per 4-cijferig postcodegebied.

Deze verzekerden worden vervolgens ondergebracht in een vijftal klassen van stedelijkheid. Dit vindt plaats op basis van de door het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) hiervoor gehanteerde maatstaf: de gemeentelijke omgevingsadressendichtheid (OAD). Voor de vijf verschillende OAD-klassen worden de volgende gewichten gebruikt: de klassen 1 - 2 - 3 - 4 en 5 krijgen respectievelijk de gewichten 1,020 - 1,010 - 1,019 - 0,983 - 0,952.

6

Bij de bepaling van het aantal ingeschreven verzekerden laat de Ziekenfondsraad de inschrijving buiten beschouwing van verzekerden ten aanzien van wie de kosten van verstrekkingen en vergoedingen ingevolge artikel 4 ten laste van de Algemene Kas middelen besteedbaar worden gesteld naar het werkelijke bedrag van die kosten. De eerste volzin is van overeenkomstige toepassing voor inschrijvingen met terugwerkende kracht, voorzover het betreft de periode waarover de inschrijving terugwerkt.

7

Van het totaal van de in het eerste lid, onder a en c, genoemde macro-deelbudgetten wordt een gedeelte, tot een maximum van drie procent op jaarbasis, in verband met het verlenen van flexibele zorg vervangen door een door de Ziekenfondsraad vastgestelde subsidie.

8

Voor de toepassing van de artikelen 3 en volgende wordt de in het zevende lid bedoelde subsidie aangemerkt als onderdeel van de in het eerste lid, onder a en c, genoemde macro-deel-budgetten.

1

Ter vaststelling van de voor ieder ziekenfonds afzonderlijk ten laste van de Algemene Kas besteedbare middelen herrekent de Ziekenfondsraad na ommekomst van het jaar 1997 de door hem vastgestelde budgetten, bedoeld in artikel 2. Deze herrekening vindt als volgt plaats:

• a.

  De verzekerdenaantallen, uitgesplitst naar leeftijd, geslacht, regio en arbeidsongeschiktheid worden op basis van de werkelijke verzekerdenaantallen over 1997 opnieuw bepaald. Met deze aantallen worden de budgetten, bedoeld in artikel 2, herrekend.

• b.1.

  Binnen het macro-deelbudget variabele kosten ziekenhuisverpleging vindt een specifieke verevening plaats overeenkomstig het tweede lid.

• b.2.

  Vervolgens wordt voor het macro-deelbudget variabele kosten ziekenhuisverpleging voor 30% verevening toegepast op het verschil tussen de werkelijke, naar het oordeel van de Ziekenfondsraad verantwoorde kosten van het deelbudget variabele kosten ziekenhuisverpleging en het ingevolge de onderdelen a. en b.1. herrekende deelbudget. De werkelijke variabele kosten ziekenhuisverpleging worden bepaald door het werkelijke aantal verpleegdagen, opnamen, dagen dagverpleging en eerste polikliniekbezoeken te vermenigvuldigen met de prijs per productie-indicator zoals gebruikt bij de verdeling van het macro-deelbudget, bedoeld in artikel 2, eerste lid, onder a, overeenkomstig artikel 2, derde lid.

• b.3.

  Ten slotte vindt nacalculatie plaats ter grootte van 25% van het verschil tussen de werkelijke, naar het oordeel van de Ziekenfondsraad verantwoorde kosten van het macro-deelbudget variabele kosten ziekenhuisverpleging en het ingevolge hierboven, onder b.2, beschreven aangepaste macro-deelbudget.

• c.

  Voor het macro-deelbudget vaste kosten ziekenhuisverpleging vindt nacalculatie plaats ter grootte van 95% van het verschil tussen de werkelijke, naar het oordeel van de Ziekenfondsraad verantwoorde kosten van het deelbudget vaste kosten ziekenhuisverpleging en het ingevolge onderdeel a herrekende deelbudget. De werkelijke vaste kosten ziekenhuisverpleging worden bepaald door de werkelijke kosten ziekenhuisverpleging te verminderen met de werkelijke variabele kosten ziekenhuisverpleging zoals berekend in onderdeel b vóór toepassing van verevening en nacalculatie.

• d.1.

  Binnen het macro-deelbudget overige verstrekkingen vindt een specifieke verevening plaats overeenkomstig het tweede lid.

• d.2.

  Vervolgens wordt voor het macro-deelbudget overige verstrekkingen voor 30% verevening toegepast op het verschil tussen de werkelijke, naar het oordeel van de Ziekenfondsraad verantwoorde kosten van het deelbudget overige verstrekkingen, en het ingevolge de onderdelen a. en d.1. herrekende deelbudget.

• d.3.

  Ten slotte vindt nacalculatie plaats ter grootte van 25% van het verschil tussen de werkelijke, naar het oordeel van de Ziekenfondsraad verantwoorde kosten van het macro-deelbudget en het ingevolge hierboven, onder d.2, beschreven aangepaste macro-deelbudget.

2

De specifieke verevening bedoeld in het eerste lid, onder b.1. en d.1, is opgebouwd uit de volgende componenten:

• I.

  Per ziekenfonds wordt ten laste van een pool gebracht 90% van de naar het oordeel van de Ziekenfondsraad verantwoorde kosten van individuele verzekerden voorzover deze kosten de grens van f 4500 overschrijden. Deze grens geldt voor de werkelijke variabele kosten ziekenhuisverpleging en kosten overige verstrekkingen tezamen;

• II.

  Per ziekenfonds wordt ten gunste van de onder I bedoelde pool gebracht een percentage van de variabele deelbudgetten ziekenhuisverpleging en overige verstrekkingen. Dit percentage wordt bepaald als de verhouding tussen het totaal van de op grond van I ingebrachte bedragen enerzijds en de omvang van de macro-deelbudgetten variabele kosten ziekenhuisverpleging en overige verstrekkingen, zoals berekend op grond van het eerste lid, onder a anderzijds;

• III.

  Per ziekenfonds worden de uitkomsten van I en II in de vorm van een herrekening toegepast op de individuele budgetten variabele kosten ziekenhuisverpleging en overige verstrekkingen.

3

Bij toepassing van de verevening en nacalculatie bij het eerste lid, onder b en d, wordt onder de werkelijke kosten verstaan de kosten onder aftrek van de door de ziekenfondsen te innen nominale premies en de opbrengst van verhaal van kosten op derden. Daarbij wordt gerekend met een nominale rekenpremie van f 157 per volwassen verzekerde per jaar. De aftrek van de te innen nominale premie en opbrengst verhaal vindt plaats naar rato van het aandeel van de kosten van het variabele deel ziekenhuis-

verpleging of overige verstrekkingen binnen het totaal van de kosten van het variabele deel ziekenhuisverpleging en overige verstrekkingen.

4

Voor de toepassing van dit artikel blijven buiten beschouwing de kosten van verstrekkingen en vergoedingen waarvoor ingevolge artikel 4 ten laste van de Algemene Kas middelen besteedbaar worden gesteld naar het werkelijke bedrag van die kosten alsmede de opbrengsten van vorderingen op grond van artikel 22 van het Inschrijvingsbesluit ziekenfondsverzekering.

1

Voor de navolgende kosten van verstrekkingen en vergoedingen zijn voor de ziekenfondsen ten laste van de Algemene Kas middelen besteedbaar naar het werkelijke bedrag van die kosten:

• a.

  kosten krachtens artikel 29 van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering in nader door de Ziekenfondsraad vast te stellen gevallen;

• b.

  kosten die met toepassing van verdragsregelingen worden gemaakt in nader door de Ziekenfondsraad vast te stellen gevallen;

• c.

  kosten van de verplichtingen aan het goodwillfonds.

2

Bij de toepassing van het eerste lid worden door de Ziekenfondsraad vast te stellen opbrengsten, waaronder begrepen nominale premies en bedragen waarmee nominale premies worden verhoogd, die samenhangen met de gevallen, bedoeld in het eerste lid, onder a en b, op de in dat lid bedoelde kosten in mindering gebracht. Op die kosten worden verder in mindering gebracht de opbrengsten op grond van artikel 22 van het Inschrijvingsbesluit ziekenfondsverzekering.

3

Indien de opbrengsten, bedoeld in het tweede lid, hoger zijn dan de kosten, bedoeld in het eerste lid, wordt het verschil in mindering gebracht op de in totaal voor het jaar 1997 besteedbare middelen.

4

Kosten die naar het oordeel van de Ziekenfondsraad niet verantwoord zijn blijven buiten beschouwing. De opbrengsten worden bepaald op het bedrag van de werkelijke opbrengsten. Indien dat bedrag lager is dan het bedrag dat bij een naar het oordeel van de Ziekenfondsraad verantwoorde uitvoering van de wettelijke regelingen als opbrengsten zou hebben gegolden, worden de opbrengsten op het hogere bedrag bepaald.