Aanwijzing macro-verstrekkingenbudget ziekenfondsverzekering 1998

1

De besteedbare middelen, genoemd in artikel 1, worden verdeeld in:

• a.

  een macro-deelbudget variabele kosten ziekenhuisverpleging (inclusief kosten specialistische hulp) ad. f 5.421.739.000,-, bestaande uit:

  • a.1.

    een macro-deelbudget variabele kosten ziekenhuisverpleging (exclusief kosten specialistische hulp) ad. f 3.546.722.000,-;

  • a.2.

    een macro-deelbudget kosten specialistische hulp ad. f 1.875.017.000;

• b.

  een macro-deelbudget vaste kosten ziekenhuisverpleging ad. f 8.196.543.000,-;

• c.

  een macro-deelbudget kosten overige verstrekkingen ad. f 7.907.918.000,-.

2

Voor de verdeling van de verstrekkingen naar de verschillende macro-deelbudgetten wordt aangesloten bij het Jaaroverzicht Zorg 1998 (JOZ 1998), waarbij tevens rekening wordt gehouden met de effecten van de herstructurering van de Ziekenfondswet 1998, alsmede met het ter beschikking stellen van een bedrag ad f 30.000.000,-voor de oplossing van de wachtlijstproblematiek bij de ziekenhuizen.

De macro-deelbudgetten variabele kosten ziekenhuisverpleging en vaste kosten ziekenhuisverpleging (totale kosten ziekenhuisverpleging) omvatten de verstrekkingen die ten grondslag liggen aan de raming van de kosten voor algemene, categorale en academische ziekenhuizen, specialistische hulp, en overige voorzieningen curatieve zorg in het JOZ 1998, echter exclusief In Vitro Fertilisatie.

Het macro-deelbudget kosten overige verstrekkingen omvat alle overige ZFW-verstrekkingen die niet zijn opgenomen in de macro-deelbudgetten variabele kosten ziekenhuisverpleging en vaste kosten ziekenhuisverpleging.

3

Het macro-deelbudget, bedoeld in het eerste lid, onder a, wordt verdeeld in een budget voor elk ziekenfonds

A. Verdeling macro-deelbudget variabele kosten ziekenhuisverpleging (exclusief kosten specialistische hulp)

Het macro-deelbudget, genoemd in het eerste lid, onder a.1., wordt verdeeld in een budget voor elk ziekenfonds. De verdeling geschiedt aan de hand van de productie-indicatoren verpleegdag, opname, dagverpleging en eerste polikliniekbezoek. Bij de verdeling wordt uitgegaan van de in tabel 1 geraamde macro-omvang van de productie-indicatoren voor ziekenfonds-verzekerden voor 1998.

	Algemene ziekenhuizen	Categorale ziekenhuizen	Academische ziekenhuizen	Totaal
Verpleegdag	8.441.365	322.869	1.264.558	10.028.792
Opname	964.714	26.665	134.441	1.125.820
Dagverpleging	471.981	6.656	41.832	520.469
1e polikliniek-
bezoek	4.817.295	96.675	579.779	5.493.749

Aan de productie-indicatoren worden de in tabel 2 genoemde prijzen gekoppeld.

Verpleegdag	f 98,66
Opname	f 1.469,77
Dagverpleging	f 498,90
1e polikliniekbezoek	f 179,41

Bij de verdeling worden voorts de verzekerdenaantallen gesplitst naar de criteria ’leeftijd’, ’geslacht’, ’regio’ en ’arbeidsongeschiktheid’. Aan de onderscheiden criteria worden gewichten toegekend. Bij de toepassing van de arbeids-ongeschiktheidsgewichten wordt onderscheid gemaakt naar leeftijd.

Bij de verdeling van het macro-deelbudget wordt uitgegaan van de arbeids-ongeschiktheidsgewichten zoals vermeld in tabel 3.

	Niet arbeidsongeschikt	Arbeidsongeschikt
15-34 jaar	0,962	2,337
35-44 jaar	0,905	2,141
45-54 jaar	0,861	1,725
55-64 jaar	0,862	1,365
overig	1,000	1,000

Op deze gewichten zal nog een herrekening plaatsvinden, op basis van de bij de Ziekenfondsraad ter beschikking staande gegevens, naar het totale ziekenfondsverzekerdenbestand.

Voor toepassing van de regiofactor wordt per ziekenfonds het aantal verzekerden geïnventariseerd per 4-cijferig postcodegebied. Deze verzekerden worden vervolgens ondergebracht in een vijftal klassen van stedelijkheid. Dit vindt plaats op basis van de door het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) hiervoor gehanteerde maatstaf: de gemeentelijke omgevingsadressendichtheid (OAD). Voor de vijf verschillende OAD-klassen worden de gewichten per productie-indicator gebruikt zoals opgenomen in tabel 4.

Tabel 4. Regiogewichten macro-deelbudget variabele kosten ziekenhuisverpleging exclusief kosten specialistische hulp

OAD-klasse	Verpleegdagen	Opnamen	Dagverpleging	1e polikliniek bezoek
1	1,096	1,054	0,868	1,055
2	1,054	1,028	1,012	1,036
3	1,021	1,021	1,142	1,031
4	0,929	0,960	1,011	0,953
5	0,898	0,934	0,958	0,923

Op deze gewichten zal nog een herrekening plaatsvinden, op basis van de bij de Ziekenfondsraad ter beschikking staande gegevens, naar het totale ziekenfondsverzekerdenbestand.

B. Verdeling budgetonderdeel kosten specialistische hulp

Het macro-deelbudget, genoemd in het eerste lid, onder a.2., wordt verdeeld in een budget voor elk ziekenfonds. Bij de verdeling worden de verzekerdenaantallen gesplitst naar de criteria ’leeftijd’ en ’geslacht’. Aan de onderscheiden criteria worden gewichten toegekend.

4

Het macro-deelbudget, bedoeld in het eerste lid, onder b, wordt verdeeld in een budget voor elk ziekenfonds op basis van historische kosten (1996). Voor een nieuw ziekenfonds, dat geen rechtsopvolger van een of meer reeds bestaande ziekenfondsen is, kan worden uitgegaan van een andere basis.

5

Het macro-deelbudget, bedoeld in het eerste lid, onder c, wordt verdeeld in een budget voor elk ziekenfonds. De verzekerdenaantallen worden gesplitst naar de criteria ’leeftijd’, ’geslacht’, ’regio’ en ’arbeidsongeschiktheid’.

Aan de onderscheiden criteria worden gewichten toegekend. De gewichten van de toegepaste arbeidsongeschikt-heidsfactoren zijn opgenomen in tabel 3.

Op deze gewichten zal nog een herrekening plaatsvinden, op basis van de bij de Ziekenfondsraad ter beschikking staande gegevens, naar het totale ziekenfondsverzekerdenbestand. Voor toepassing van de regiofactor wordt per ziekenfonds het aantal verzekerden geïnventariseerd per 4-cijferig postcodegebied. Deze verzekerden worden vervolgens ondergebracht in een vijftal klassen van stedelijkheid. Dit vindt plaats op basis van de door het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) hiervoor gehanteerde maatstaf: de gemeentelijke omgevingsadressendichtheid (OAD). Voor de vijf verschillende OAD-klassen worden de volgende gewichten gebruikt: de klassen 1 - 2 - 3 - 4 en 5 krijgen respectievelijk de gewichten 1,012 / 1,016 / 1,018 / 0,984 / 0,959.

6

De Ziekenfondsraad bepaalt per macro-deelbudget het gewicht van de onderscheiden criteria.

7

Bij de bepaling van het aantal ingeschreven verzekerden laat de Ziekenfondsraad de inschrijving buiten beschouwing van verzekerden aan wie de kosten van verstrekkingen en vergoedingen ingevolge artikel 4 ten laste van de Algemene Kas middelen besteedbaar worden gesteld naar het werkelijke bedrag van die kosten. De eerste volzin is van overeenkomstige toepassing voor inschrijvingen met terugwerkende kracht, voorzover het betreft de periode waarover de inschrijving terugwerkt.

8

Van het totaal van de in het eerste lid genoemde macro-deelbudgetten wordt een gedeelte, tot een maximum van drie procent op jaarbasis van de in het eerste lid, onder a en c, genoemde macro-deelbudgetten, in verband met het verlenen van flexibele zorg vervangen door een door de Ziekenfondsraad vastgestelde subsidie.

9

Voor de toepassing van artikel 3 wordt de in het achtste lid bedoelde subsidie aangemerkt als onderdeel van:

• enerzijds het deelbudget vaste kosten ziekenhuisverpleging en anderzijds de deelbudgetten variabele kosten ziekenhuisverpleging (inclusief kosten specialistische hulp) en kosten overige verstrekkingen, indien het flexibele zorg betreft die in de plaats komt van ziekenhuisverpleging en/of medisch specialistische hulp volgens de in het tiende lid opgenomen verdeelsleutel;

• het deelbudget kosten overige verstrekkingen, indien het flexibele zorg betreft die niet in de plaats komt van ziekenhuisverpleging en/of medisch specialistische hulp.

10

De verdeling, bedoeld in het vorige lid, is gelijk aan de verhouding tussen enerzijds de deelbudget vaste kosten ziekenhuisverpleging en anderzijds de deelbudgetten variabele kosten ziekenhuisverpleging (inclusief kosten specialistische hulp) en kosten overige verstrekkingen, die kan worden berekend overeenkomstig het eerste lid.

1

Ter vaststelling van de voor ieder ziekenfonds afzonderlijk ten laste van de Algemene Kas besteedbare middelen herrekent de Ziekenfondsraad na ommekomst van het jaar 1998 op onderstaande wijze de door hem vastgestelde budgetten, bedoeld in artikel 2.

• a.

  Op basis van de werkelijke verzekerdenaantallen, uitgesplitst naar leeftijd, geslacht, regio en arbeidsongeschiktheid worden de budgetten, bedoeld in artikel 2, herrekend.

• b.1

  De werkelijke variabele kosten ziekenhuisverpleging (exclusief kosten specialistische hulp) worden bepaald door het werkelijke aantal verpleegdagen, opnamen, dagen dagverpleging en eerste polikliniekbezoeken te vermenigvuldigen met de prijs per productie-indicator zoals gebruikt bij de bepaling van het macro-deelbudget, bedoeld in artikel 2, eerste lid, onder a.1. De werkelijke kosten variabele kosten ziekenhuisverpleging (inclusief kosten specialistische hulp) zijn gelijk aan de werkelijke kosten variabele kosten ziekenhuisverpleging (exclusief kosten specialistische hulp) plus het budget voor kosten specialistische hulp.

  Binnen het macro-deelbudget variabele kosten ziekenhuisverpleging (exclusief kosten specialistische hulp) vindt een specifieke verevening plaats overeenkomstig het bepaalde in het tweede lid.

• b.2.

  Vervolgens wordt voor het macro-deelbudget variabele kosten ziekenhuisverpleging (inclusief kosten specialistische hulp) voor 30% verevening toegepast op het verschil tussen de werkelijke, naar het oordeel van de Ziekenfondsraad verantwoorde kosten van het deelbudget variabele kosten ziekenhuisverpleging (inclusief kosten specialistische hulp) en het ingevolge onderdeel b.1. herrekende deelbudget.

• b.3.

  Tenslotte vindt nacalculatie plaats ter grootte van 25% van het verschil tussen de werkelijke, naar het oordeel van de Ziekenfondsraad verantwoorde kosten van het macro-deelbudget variabele kosten ziekenhuisverpleging (inclusief kosten specialistisch hulp) en het ingevolge onderdeel b.2 herre-kende macro-deelbudget.

• c.

  Voor het macro-deelbudget vaste kosten ziekenhuisverpleging vindt nacalculatie plaats ter grootte van 95% van het verschil tussen de werkelijke, naar het oordeel van de Ziekenfondsraad verantwoorde kosten van het deelbudget vaste kosten ziekenhuisverpleging en het ingevolge onderdeel a. herrekende deelbudget. De werkelijke vaste kosten ziekenhuisverpleging worden bepaald door de werkelijke kosten ziekenhuisverpleging (inclusief kosten specialistische hulp) te verminderen met de werkelijke variabele kosten ziekenhuisverpleging (inclusief kosten specialistische hulp) zoals berekend overeenkomstig onderdeel b vóór toepassing van verevening en nacalculatie.

• d.1.

  Binnen het macro-deelbudget kosten overige verstrekkingen vindt een specifieke verevening plaats overeenkomstig het bepaalde in het tweede lid.

• d.2.

  Vervolgens wordt voor het macro-deelbudget kosten overige verstrek-kingen voor 30% verevening toegepast op het verschil tussen de werkelijke en naar het oordeel van de Ziekenfondsraad verantwoorde kosten van het deelbudget kosten overige verstrekkingen en het ingevolge onderdeel d.1. herrekende macro-deelbudget.

• d.3.

  Tenslotte vindt nacalculatie plaats ter grootte van 15% van het verschil tussen de werkelijke, naar het oordeel van de Ziekenfondsraad verantwoorde kosten van het macro-deelbudget en het ingevolge onderdeel d.2 herrekende macro-deelbudget.

2

De specifieke verevening bedoeld in het eerste lid, onder b.1 en d.1, is opgebouwd uit de volgende compo-nenten:

• I.

  Per ziekenfonds wordt ten laste van een pool gebracht 90% van de naar het oordeel van de Ziekenfondsraad verantwoorde kosten van individuele verzekerden voorzover deze kosten de grens van f 4500,- overschrijden. Deze kosten betreffen de werkelijke variabele kosten ziekenhuisverpleging (exclusief kosten specialistische hulp) en kosten overige verstrekkingen tezamen, zonder aftrek van nominale premie en verhaal;

• II.

  Per ziekenfonds wordt ten gunste van de onder I bedoelde pool gebracht een percentage van de variabele deelbudgetten ziekenhuisverpleging (exclusief kosten specialistische hulp) en overige verstrekkingen. Dit percentage wordt op een nader door de Ziekenfondsraad aan te geven wijze vastgesteld.

• III.

  Per ziekenfonds worden de uitkomsten van I en II in de vorm van een herrekening toegepast op de individuele budgetten variabele kosten ziekenhuisverpleging (exclusief kosten specialistische hulp) en kosten overige verstrekkingen.

3

Bij toepassing van de verevening en nacalculatie overeenkomstig het eerste lid, onder b en d, wordt onder de werkelijke kosten verstaan de kosten onder aftrek van de door de ziekenfondsen te innen nominale premies en tweederde deel van de opbrengst van verhaal van kosten op derden. Bij de bepaling van de te innen nominale premies wordt gerekend met een nominale rekenpremie van f 157,- per volwassen verzekerde per jaar. De aftrek van de te innen nominale premie en opbrengst verhaal vindt plaats naar rato van het aandeel van de kosten van het variabele deel ziekenhuisverpleging (exclusief specialistisch hulp) en kosten overige verstrekkingen binnen het totaal van de kosten van het variabele deel ziekenhuisverpleging (exclusief kosten specialistische hulp) en kosten overige verstrekkingen.

4

Voor de toepassing van dit artikel blijven buiten beschouwing de kosten van verstrekkingen en vergoedingen waarvoor ingevolge artikel 4 ten laste van de Algemene Kas middelen besteedbaar worden gesteld naar het werkelijke bedrag van die kosten alsmede de opbrengsten van vorderingen op grond van artikel 22 van het Inschrijvingsbesluit ziekenfondsverzekering en van de algemene eigen bijdragenregeling ingevolge de artikelen 2a tot en met 2d van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering.

1

Voor de navolgende kosten van verstrekkingen en vergoedingen zijn voor de ziekenfondsen ten laste van de Algemene Kas middelen besteedbaar naar het werkelijke bedrag van die kosten:

• a.

  kosten krachtens artikel 29 van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering in nader door de Ziekenfondsraad vast te stellen gevallen;

• b.

  kosten die met toepassing van verdragsregelingen worden gemaakt in nader door de Ziekenfondsraad vast te stellen gevallen;

• c.

  kosten van de verplichtingen aan het goodwillfonds.

2

Bij de toepassing van het eerste lid worden door de Ziekenfondsraad vast te stellen opbrengsten, waaronder begrepen nominale premies en bedragen waarmee nominale premies worden verhoogd, die samenhangen met de gevallen, bedoeld in het eerste lid, onder a en b, op de in dat lid bedoelde kosten in mindering gebracht. Op die kosten worden verder in mindering gebracht de opbrengsten op grond van artikel 22 van het Inschrijvingsbesluit ziekenfondsverzekering.

3

Indien de opbrengsten, bedoeld in het tweede lid, hoger zijn dan de kosten, bedoeld in het eerste lid, wordt het verschil in mindering gebracht op de in totaal voor het jaar 1998 besteedbare middelen.

4

Kosten die naar het oordeel van de Ziekenfondsraad niet verantwoord zijn blijven buiten beschouwing. De opbrengsten worden bepaald op het bedrag van de werkelijke opbrengsten. Indien dat bedrag lager is dan het bedrag dat bij een naar het oordeel van de Ziekenfondsraad verantwoorde uitvoering van de wettelijke regelingen als opbrengsten zou hebben gegolden, worden de opbrengsten op het hogere bedrag bepaald.