Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 9 november 1998, VPZ/F-983309, houdende vaststelling van de besteedbare middelen ten behoeve van verstrekkingen en vergoedingen ziekenfondsverzekering 1999

1

De besteedbare middelen, genoemd in artikel 1, worden verdeeld in:

• a.

  een macro-deelbudget ziekenhuisverpleging en specialistische hulp ad f 14.188.526.000.-, bestaande uit:

  • a.1

    een macro-deelbudget ziekenhuisverpleging variabel ad f3.312.339.000,-;

  • a.2

    een macro-deelbudget specialistische hulp ad f 2.267.318.000,- ;

  • a.3

    een macro-deelbudget ziekenhuisverpleging vast ad f 8.608.869.000,-;

• b.

  een macro-deelbudget overige verstrekkingen ad f 8.002.774.000,-.

2

Voor de verdeling van de verstrekkingen naar de verschillende macro-deelbudgetten wordt aangesloten bij het Jaaroverzicht Zorg 1999 (JOZ 1999), met uitzondering van kosten van specialisten in loondienst. Deze worden niet zoals in het JOZ beschouwd als kosten ziekenhuisverpleging maar als kosten specialistische hulp. Het macro-deelbudget ziekenhuisverpleging en specialistische hulp omvat de verstrekkingen die ten grondslag liggen aan de raming van de kosten voor algemene, categorale en academische ziekenhuizen, specialistische hulp, en overige voorzieningen curatieve zorg in het JOZ 1999, echter exclusief In Vitro Fertilisatie. Het macro-deelbudget overige verstrekkingen omvat alle overige ZFW-verstrekkingen die niet zijn opgenomen in het macro-deelbudget ziekenhuisverpleging en specialistische hulp.

3

Het macro-deelbudget, bedoeld in het eerste lid, onder a.1, wordt verdeeld in budgetten voor elk ziekenfonds. De verdeling geschiedt aan de hand van de productie-indicatoren verpleegdag, opname, dagverpleging en eerste polikliniekbezoek. Bij de verdeling wordt uitgegaan van de in Tabel 1 geraamde macro-omvang van de productie-indicatoren voor ziekenfondsverzekerden voor 1999.

	Totaal
Verpleegdag	9.871.425
Opname	1.117.117
Dagverpleging	556.219
1e polikliniekbezoek	5.356.057

Aan de productie-indicatoren worden de in Tabel 2 genoemde prijzen gekoppeld.

Verpleegdag	f 106,36
Opname	f 1520,90
Dagverpleging	f 518,00
1e polikliniekbezoek	f 186,19

Bij de verdeling van de besteedbare middelen wordt rekening gehouden met de verzekerdenaantallen naar ’leeftijd’, ’geslacht’, ’verzekeringsgrond’ en ’regio’. Aan deze onderscheiden criteria worden gewichten toegekend. Bij de toepassing van het verzekeringsgrondcriterium wordt onderscheid gemaakt naar leeftijd. Bij de verdeling van het macro-deelbudget wordt uitgegaan van de verzekeringsgrondgewichten zoals vermeld in Tabel 3.

Verzekeringsgrond	0-14 jaar	15-34 jaar	35-44 jaar	45-54 jaar	55-64 jaar	alle leeftijden
AOW (hoofd- en medeverzekerden)						0,998
Arbeidsongeschikte hoofdverzekerden		2,585	2,443	1,888	1,413
Loondienst en VUT (hoofd- en mede- verzekerden) 1 Inclusief medeverzekerden zeelieden	0,980	0,922	0,827	0,755	0,734
ABW/IOAW/IOAZ (hoofd- en medever- zekerden)	1,035	1,088	1,198	1,176	0,996
WW, ANW en overige uitkeringsgerechtigden (hoofd- en medever- zekerden), en mede- verzekerden van arbeidsongeschikten	1,086	1,060	0,993	0,932	0,874

Voor toepassing van de regiofactor wordt per ziekenfonds het aantal verzekerden geïnventariseerd per 4-cijferig postcodegebied. Deze verzekerden worden vervolgens ondergebracht in een vijftal klassen van stedelijkheid. Dit vindt plaats op basis van de door het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) hiervoor gehanteerde maatstaf: de omgevingsadressendichtheid van postcodes (OAD). Voor de vijf verschillende OAD-klassen worden de gewichten gebruikt zoals opgenomen in Tabel 4.

OAD-klasse
1	1,042
2	1,037
3	1,016
4	0,974
5	0,946

4

Het macro-deelbudget, genoemd in het eerste lid, onder a.2, wordt verdeeld in budgetten voor elk ziekenfonds. Bij de verdeling van de besteedbare middelen wordt rekening gehouden met de verzekerdenaantallen naar ’leeftijd’, ’geslacht’, ’verzekeringsgrond’ en ’regio’. Bij de toepassing van het verzekeringsgrondcriterium wordt onderscheid gemaakt naar leeftijd. Bij de verdeling van het macro-deelbudget wordt uitgegaan van de verzekeringsgrondgewichten zoals vermeld in Tabel 5. Voor toepassing van de regiofactor wordt per ziekenfonds het aantal verzekerden geïnventariseerd per 4-cijferig postcodegebied. Deze verzekerden worden vervolgens ondergebracht in een vijftal klassen van stedelijkheid. Dit vindt plaats op basis van de door het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) hiervoor gehanteerde maatstaf: de omgevingsadressendichtheid van postcodes (OAD). Voor de vijf verschillende OAD-klassen worden de gewichten gebruikt zoals opgenomen in Tabel 6.

Verzekeringsgrond	0-14 jaar	15-34 jaar	35-44 jaar	45-54 jaar	55-64 jaar	alle leeftijden
AOW (hoofd- en mede- verzekerden)						0,998
Arbeidsongeschikte hoofdverzekerden		2,382	2,228	1,784	1,376
Loondienst en VUT (hoofd- en medever- zekerden)1 Inclusief medeverzekerden zeelieden	0,964	0,915	0,841	0,777	0,753
ABW/IOAW/IOAZ (hoofd- en medever- zekerden)	1,099	1,233	1,286	1,255	1,058
WW, ANW en overige uitkeringsgerechtigden (hoofd- en medever- zekerden), en medever- zekerden van arbeids- ongeschikten	1,127	1,067	0,985	0,909	0,855

OAD-klasse
1	1,190
2	1,036
3	0,984
4	0,937
5	0,893

5

Het macro-deelbudget, bedoeld in het eerste lid, onder a.3, wordt verdeeld in budgetten voor elk ziekenfonds op basis van totale historische kosten ziekenhuisverpleging (1997). Voor een nieuw ziekenfonds, dat geen rechtsopvolger van een of meer reeds bestaande ziekenfondsen is, kan worden uitgegaan van een andere basis.

6

Het macro-deelbudget, bedoeld in het eerste lid, onder b, wordt verdeeld in budgetten voor elk ziekenfonds. Bij de verdeling van de besteedbare middelen wordt rekening gehouden met de verzekerdenaantallen naar ’leeftijd’, ’geslacht’, ’verzekeringsgrond’ en ’regio’. Bij de toepassing van het verzekeringsgrondcriterium wordt onderscheid gemaakt naar leeftijd. Bij de verdeling van het macro-deelbudget wordt uitgegaan van de verzekeringsgrondgewichten zoals vermeld in Tabel 3. Voor toepassing van de regiofactor wordt per ziekenfonds het aantal verzekerden genventariseerd per 4-cijferig postcodegebied. Deze verzekerden worden vervolgens ondergebracht in een vijftal klassen van stedelijkheid. Dit vindt plaats op basis van de door het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) hiervoor gehanteerde maatstaf: de omgevingsadressendichtheid van postcodes (OAD). Voor de vijf verschillende OAD-klassen worden de gewichten gebruikt zoals opgenomen in Tabel 7.

OAD-klasse
1	1,017
2	1,011
3	1,018
4	1,007
5	0,956

7

Op de in Tabel 3 tot en met Tabel 7 opgenomen gewichten zal nog een herrekening plaatsvinden, op basis van de bij de Ziekenfondsraad ter beschikking staande gegevens, naar het totale ziekenfondsverzekerdenbestand. De Ziekenfondsraad bepaalt per macro-deelbudget het gewicht van de onderscheiden criteria.

8

Bij de bepaling van het aantal ingeschreven verzekerden laat de Ziekenfondsraad de inschrijving buiten beschouwing van verzekerden voor wier kosten van verstrekkingen en vergoedingen ingevolge artikel 4 ten laste van de Algemene Kas middelen besteedbaar worden gesteld naar het werkelijke bedrag van die kosten. De eerste volzin is van overeenkomstige toepassing voor inschrijvingen met terugwerkende kracht, voorzover het betreft de periode waarover de inschrijving terugwerkt.

9

Voor de toepassing van de artikelen 3 en volgende wordt van het totaal van de in het eerste lid genoemde macro-deelbudgetten een gedeelte, tot een maximum van drie procent op jaarbasis van de in het eerste lid, onder a.1, a.2, en b, genoemde macro-deelbudgetten, in verband met de bestrijding van de kosten van flexibele zorg, alsmede coördinatie- en organisatiekosten van activiteiten gericht op zorgvernieuwing betrekking hebbend op de periode 1 oktober 1996 tot en met 31 december 1999, vervangen door door de Ziekenfondsraad vastgestelde subsidies.

10

• a.

  Voor de toepassing van de artikelen 3 en volgende wordt de in het negende lid bedoelde subsidie aangemerkt als onderdeel van:

  • de deelbudgetten ziekenhuisverpleging vast, specialistische hulp, ziekenhuisverpleging variabel en overige verstrekkingen, indien het flexibele zorg betreft die in de plaats komt van ziekenhuisverpleging en/of medisch specialistische hulp volgens de in het elfde lid opgenomen verdeelsleutel;

  • het deelbudget overige verstrekkingen, indien het flexibele zorg betreft die niet in de plaats komt van ziekenhuisverpleging en/of medisch specialistische hulp.

• b.

  De kosten van flexibele zorg, alsmede de coördinatie- en organisatiekosten van zorgvernieuwing betrekking hebbend op de periode van 1 oktober 1996 tot en met 31 december 1999 worden aangemerkt als kosten van verstrekkingen en vergoedingen in het kader van de Ziekenfondswet, en komen ten laste van de deelbudgetten overeenkomstig de wijze van het aanmerken van de hiervoor beschikbaar gestelde subsidie als onderdeel van de deelbudgetten, bedoeld onder a.

11

De verdeelsleutel, bedoeld in het vorige lid, is gelijk aan de verhouding tussen de deelbudgetten ziekenhuisverpleging vast, specialistische hulp, ziekenhuisverpleging variabel en overige verstrekkingen, die wordt berekend overeenkomstig het eerste lid.

1

Ter vaststelling van de voor ieder ziekenfonds afzonderlijk ten laste van de Algemene Kas besteedbare middelen herrekent de Ziekenfondsraad na ommekomst van het jaar 1999 de door hem vastgestelde budgetten, bedoeld in artikel 2.

• a

  Op basis van de werkelijke verzekerdenaantallen, uitgesplitst naar leeftijd, geslacht, verzekeringsgrond, en regio, worden de budgetten, bedoeld in artikel 2, herrekend.

• b.1

  Bij de bepaling van de variabele kosten ziekenhuisverpleging worden per ziekenfonds de aantallen verpleegdagen, opnamen, dagen dagverpleging en eerste polikliniekbezoeken vermenigvuldigd met de prijs per productie-indicator zoals gebruikt bij de bepaling van het macro-deelbudget, bedoeld in artikel 2, eerste lid, onder a.1. Daarbij wordt het werkelijke aantal eerste polikliniekbezoeken voor ieder ziekenfonds berekend op basis van het werkelijke aantal eerste polikliniekbezoeken naar leeftijd en geslacht van elk ziekenfonds in het jaar 1998.

• b.2

  Binnen het macro-deelbudget ziekenhuisverpleging variabel vindt een specifieke verevening plaats overeenkomstig het bepaalde in het tweede lid.

• b.3

  Vervolgens wordt voor het macro-deelbudget ziekenhuisverpleging variabel voor 30% verevening toegepast op het verschil tussen de naar het oordeel van de Ziekenfondsraad verantwoorde variabele kosten ziekenhuisverpleging en het ingevolge onderdeel b.2 herrekende deelbudget.

• b.4

  Tenslotte vindt nacalculatie plaats ter grootte van 25% van het verschil tussen de naar het oordeel van de Ziekenfondsraad verantwoorde kosten van het macro-deelbudget ziekenhuisverpleging variabel en het ingevolge onderdeel b.3 herrekende macrodeelbudget.

• c.1

  Bij de de bepaling van de kosten specialistische hulp worden naast de kosten van vrijgevestigde specialisten de kosten van specialisten in loondienst betrokken. De kosten van specialisten in loondienst worden bepaald aan de hand van het aantal verpleegdagen per instelling, en een per instelling berekende en door de Ziekenfondsraad bekend gemaakte specifieke loonkostencomponent per verpleegdag.

• c.2

  Voor het macro-deelbudget specialistische hulp vindt nacalculatie plaats ter grootte van 95% van het verschil tussen de werkelijke, naar het oordeel van de Ziekenfondsraad verantwoorde kosten specialistische hulp en het ingevolge onderdeel a. herrekende deelbudget specialistische hulp.

• d.1

  De vaste kosten ziekenhuisverpleging worden bepaald door de kosten ziekenhuisverpleging en specialistische hulp te verminderen met de variabele kosten ziekenhuisverpleging en kosten specialistische hulp zoals berekend overeenkomstig de onderdelen b.1 en c.1 vóór toepassing van verevening en nacalculatie.

• d.2

  Voor het macro-deelbudget ziekenhuisverpleging vast vindt nacalculatie plaats ter grootte van 95% van het verschil tussen de werkelijke, naar het oordeel van de Ziekenfondsraad verantwoorde vaste kosten ziekenhuisverpleging en het ingevolge onderdeel a. herrekende deelbudget.

• e.1

  Binnen het macro-deelbudget overige verstrekkingen vindt een specifieke verevening plaats overeenkomstig het bepaalde in het tweede lid.

• e.2

  Vervolgens wordt voor het macro-deelbudget overige verstrekkingen voor 30% verevening toegepast op het verschil tussen de werkelijke en naar het oordeel van de Ziekenfondsraad verantwoorde kosten overige verstrekkingen en het ingevolge onderdeel e.1 herrekende macro-deelbudget.

2

De specifieke verevening bedoeld in het eerste lid, onder b.2 en e.1, is opgebouwd uit de volgende componenten:

• I.

  Per ziekenfonds wordt ten laste van een pool gebracht 90% van de naar het oordeel van de Ziekenfondsraad verantwoorde kosten van individuele verzekerden voorzover deze kosten de grens van f 7.500,- overschrijden. Deze kosten betreffen de variabele kosten ziekenhuisverpleging, met uitzondering van de door het College voor zorgverzekeringen vast te stellen kosten die zijn gerelateerd aan de in onderdeel b.1, tweede volzin, vastgestelde aantallen eerste polikliniekbezoeken, en kosten overige verstrekkingen tezamen, zonder aftrek van nominale premie en opbrengsten van verhaal.

• II.

  Per ziekenfonds wordt ten gunste van de onder I bedoelde pool gebracht een percentage van de deelbudgetten ziekenhuisverpleging variabel en overige verstrekkingen. Dit percentage wordt op een nader door de Ziekenfondsraad aan te geven wijze vastgesteld.

• III.

  Per ziekenfonds worden de uitkomsten van I en II in de vorm van een herrekening toegepast op de individuele budgetten ziekenhuisverpleging variabel en overige verstrekkingen.

3

In het eerste lid, onder b.3, b.4, d.1, en e.2 worden met variabele kosten ziekenhuisverpleging, kosten ziekenhuisverpleging en specialistische hulp, en kosten overige verstrekkingen slechts die kosten bedoeld die geacht worden ten laste te komen van de desbetreffende budgetten bedoeld in het eerste lid, onder a. Ter bepaling van deze kosten worden nominale rekenpremies alsmede tweederde deel van de opbrengst van verhaal van kosten op derden in mindering gebracht op de door ziekenfondsen gemaakte variabele kosten ziekenhuisverpleging en kosten overige verstrekkingen naar rato van het aandeel van de ingevolge het eerste lid herrekende macro-deelbudgetten ziekenhuisverpleging variabel en overige verstrekkingen binnen het totaal van deze twee deelbudgetten. De nominale rekenpremie bedraagt f 296,- per volwassen verzekerde per jaar.

4

Voor de toepassing van dit artikel blijven buiten beschouwing de kosten van verstrekkingen en vergoedingen waarvoor ingevolge artikel 4 ten laste van de Algemene Kas middelen besteedbaar worden gesteld naar het werkelijke bedrag van die kosten alsmede de opbrengsten van vorderingen op grond van artikel 22 van het Inschrijvingsbesluit ziekenfondsverzekering.

1

Voor de navolgende kosten van verstrekkingen en vergoedingen zijn voor de ziekenfondsen ten laste van de Algemene Kas middelen besteedbaar naar het werkelijke bedrag van die kosten:

• a.

  kosten krachtens artikel 29 van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering in nader door de Ziekenfondsraad vast te stellen gevallen;

• b.

  kosten die met toepassing van verdragsregelingen worden gemaakt in nader door de Ziekenfondsraad vast te stellen gevallen;

• c.

  kosten van de verplichtingen aan het goodwillfonds.

2

Bij de toepassing van het eerste lid worden door de Ziekenfondsraad vast te stellen opbrengsten, waaronder begrepen nominale premies en bedragen waarmee nominale premies worden verhoogd, die samenhangen met de gevallen, bedoeld in het eerste lid, onder a en b, op de in dat lid bedoelde kosten in mindering gebracht. Op die kosten worden verder in mindering gebracht de opbrengsten op grond van artikel 22 van het Inschrijvingsbesluit ziekenfondsverzekering.

3

Indien de opbrengsten, bedoeld in het tweede lid, hoger zijn dan de kosten, bedoeld in het eerste lid, wordt het verschil in mindering gebracht op de in totaal voor het jaar 1999 besteedbare middelen.

4

Kosten die naar het oordeel van de Ziekenfondsraad niet verantwoord zijn blijven buiten beschouwing. De opbrengsten worden bepaald op het bedrag van de werkelijke opbrengsten. Indien dat bedrag lager is dan het bedrag dat bij een naar het oordeel van de Ziekenfondsraad verantwoorde uitvoering van de wettelijke regelingen als opbrengsten zou hebben gegolden, worden de opbrengsten op het hogere bedrag bepaald.