Regeling vaststelling van de besteedbare middelen ten behoeve van verstrekkingen en vergoedingen ziekenfondsverzekering 2000

1

Het bedrag, genoemd in artikel 1, tweede volzin, wordt verdeeld in:

• a.

  een macro-deelbudget ziekenhuisverpleging variabel ad f 4.073.158.000,-;

• b.

  een macro-deelbudget ziekenhuisverpleging vast ad f 9.718.881.000,-;

• c.

  een macro-deelbudget specialistische hulp ad f 2.390.026.000,- ;

• d.

  een macro-deelbudget overige verstrekkingen ad f 10.324.235.000,-.

2

Het College voor zorgverzekeringen (hierna aan te duiden als: het College) verdeelt de in het eerste lid genoemde macro-deelbudgetten volgens het derde tot en met achtste lid elk in deelbudgetten voor ieder ziekenfonds. De som van de aan elk ziekenfonds toegedeelde deelbudgetten wordt besteedbaar gesteld ten laste van de Algemene Kas, behoudens de geraamde opbrengsten van nominale rekenpremie en tweederde deel van de geraamde opbrengsten van verhaal. Het College stelt het budget voor elk ziekenfonds vast en geeft daarbij aan welk deel daarvan ten laste van de Algemene Kas besteedbaar is.

Verdeling van het macro-deelbudget ziekenhuisverpleging variabel

3

De verdeling van het macro-deelbudget ziekenhuisverpleging variabel, verminderd met een bedrag van f 2.892.000,- , geschiedt als volgt.

Het College verdeelt 30% van het in de eerste volzin bedoelde bedrag op basis van de aantallen productie-indicatoren verpleegdag, opname, dagverpleging en eerste polikliniekbezoek in de periode van 1996 tot en met 1998, per verzekerdenjaar en per ziekenfonds. Het College kan bij de hiertoe te hanteren historische reeksen per ziekenfonds correctiegewichten toepassen voor verschuivingen van verzekerdenaantallen naar ’leeftijd’, ’geslacht’, ’verzekeringsgrond’ en ’regio’ voor elk jaar in de periode van 1996 tot en met 1998, ten opzichte van het jaar 2000.

Het College verdeelt 70% van het in de eerste volzin bedoelde bedrag aan de hand van de verzekerdenaantallen naar ’leeftijd’, ’geslacht’, ’verzekeringsgrond’ en ’regio’. Het College kent aan de twee eerstgenoemde criteria gewichten toe, en gaat daarbij uit van de geraamde macro-omvang van de productie-indicatoren verpleegdag, opname, dagverpleging, en eerste polikliniekbezoek voor ziekenfondsverzekerden voor het jaar 2000, zoals weergegeven in Tabel 1, en de bijbehorende prijscomponenten zoals weergegeven in Tabel 2, en hanteert daarbij de correctiefactoren, zoals weergegeven in Tabel 3.

	Totaal
Verpleegdag	9.323.811
Opname	1.070.791
Dagverpleging	596.022
1e Polikliniekbezoek	5.288.518

Verpleegdag	f 113,85
Opname	f 1.562,88
Dagverpleging	f 535,82
1e Polikliniekbezoek	f 192,09

Leeftijdsklasse	Vrouw	Man
0 - 4	1,0490	1,0470
5 - 9	1,0552	1,0563
10 - 14	1,0437	1,0453
15 - 19	1,0629	1,0491
20 - 24	1,0692	1,0538
25 - 29	1,0721	1,0507
30 - 34	1,0691	1,0522
35 - 39	1,0508	1,0363
40 - 44	1,0283	1,0101
45 - 49	1,0123	1,0000
50 - 54	1,0002	0,9863
55 - 59	0,9813	0,9728
60 - 64	0,9694	0,9498
65 - 69	0,9609	0,9417
70 - 74	0,9551	0,9382
75 - 79	0,9624	0,9436
80 - 84	0,9664	0,9525
85 - 89	0,9743	0,9734
>= 90	0,9929	0,9956

Voorts gaat het College uit van de verzekeringsgrondgewichten, zoals vermeld in Tabel 4.

Verzekeringsgrond	0-14 jaar	15-34 jaar	35-44 jaar	45-54 jaar	55-64 jaar	alle leeftijden
AOW (hoofd- en medeverzekerden)						0,9983
Arbeidsongeschikte hoofdverzekerden		2,2160	2,1642	1,7702	1,3788
Loondienst, zelfstandigen en VUT (hoofd- en mede-verzekerden) en medeverzekerden van zeelieden	0,9828	0,9386	0,8562	0,7880	0,7609
ABW/IOAW/IOAZ (hoofd- en mede-verzekerden)	1,0459	1,0754	1,1796	1,1608	0,9962
WW, ANW en overige uitkeringsgerechtigden (hoofd- en medeverzekerden), en medeverzekerden van arbeidsongeschikten	1,0607	1,0637	1,0242	0,9535	0,8868

Voor de toepassing van de regiofactor inventariseert het College per ziekenfonds het aantal verzekerden per 4-cijferig postcodegebied. Deze verzekerden worden vervolgens ondergebracht in een vijftal klassen van stedelijkheid. Dit vindt plaats op basis van de door het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) hiervoor gehanteerde maatstaf: de omgevingsadressendichtheid van postcodes (OAD). Voor de vijf verschillende OAD-klassen gaat het College uit van de gewichten, zoals opgenomen in Tabel 5.

OAD-klasse	gewicht
1	1,0264
2	1,0355
3	1,0179
4	0,9713
5	0,9497

De verdeling van het in de eerste volzin genoemde bedrag van f 2.892.000,- geschiedt naar rato van de omvang van het voor ieder ziekenfonds ingevolge dit artikellid berekende deelbudget ziekenhuisverpleging variabel.

4

Het College verdeelt het macro-deelbudget ziekenhuisverpleging vast in deelbudgetten voor elk ziekenfonds op basis van de totale historische kosten ziekenhuisverpleging in het jaar 1998 per verzekerde per ziekenfonds.

5

Het College verdeelt het macro-deelbudget specialistische hulp op basis van de verzekerdenaantallen naar ’leeftijd’, ’geslacht’, ’verzekeringsgrond’ en ’regio’. Het College kent aan de twee eerstgenoemde criteria gewichten toe.

Voorts gaat het College uit van de verzekeringsgrondgewichten, zoals vermeld in Tabel 6.

Verzekeringsgrond	0-14 jaar	15-34 jaar	35-44 jaar	45-54 jaar	55-64 jaar	alle leeftijden
AOW (hoofd- en medeverzekerden)						0,9978
Arbeidsongeschikte hoofdverzekerden		2,3544	2,1935	1,7801	1,3860
Loondienst, zelfstandigen en VUT (hoofd- en mede-verzekerden) en medeverzekerden van zeelieden	0,9651	0,9168	0,8434	0,7797	0,7563
ABW/IOAW/IOAZ (hoofd- en mede-verzekerden)	1,1214	1,2408	1,2827	1,2558	1,0606
WW, ANW en overige uitkeringsgerechtigden (hoofd- en medeverzekerden), en medeverzekerden van arbeidsongeschikten	1,1053	1,0743	1,0101	0,9190	0,8548

Voor de toepassing van de regiofactor inventariseert het College per ziekenfonds het aantal verzekerden per 4-cijferig postcodegebied. Deze verzekerden worden vervolgens ondergebracht in een vijftal klassen van stedelijkheid. Dit vindt plaats op basis van de door het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) hiervoor gehanteerde maatstaf: de omgevingsadressendichtheid van postcodes (OAD). Voor de vijf verschillende OAD-klassen gaat het College uit van de gewichten, zoals opgenomen in Tabel 7.

OAD-klasse	gewicht
1	1,1651
2	1,0271
3	0,9900
4	0,9424
5	0,8953

6

Het College verdeelt 30% van het macro-deelbudget overige verstrekkingen op basis van de historische kosten van overige verstrekkingen in de periode van 1996 tot en met 1998, per verzekerdenjaar per ziekenfonds. Het College kan bij de hiertoe te hanteren historische kostenreeksen per ziekenfonds correctiegewichten hanteren voor verschuivingen van verzekerdenaantallen naar ’leeftijd’, ’geslacht’, ’verzekeringsgrond’ en ’regio’ per jaar in de periode van 1996 tot en met 1998 ten opzichte van het jaar 2000.

Het College verdeelt 70% van het macro-deelbudget overige verstrekkingen aan de hand van de verzekerdenaantallen naar ’leeftijd’, ’geslacht’, ’verzekeringsgrond’ en ’regio’. Het College kent aan de twee eerstgenoemde criteria gewichten toe, en gaat daarbij uit van de correctiefactoren, zoals weergegeven in Tabel 8.

Leeftijdsklasse	Vrouw	Man
0 - 4	1,0108	1,0014
5 - 9	1,0168	1,0057
10 - 14	0,9860	0,9760
15 - 19	1,0265	0,9832
20 - 24	1,0431	1,0050
25 - 29	1,0455	1,0144
30 - 34	1,0392	0,9965
35 - 39	1,0237	0,9767
40 - 44	1,0145	0,9758
45 - 49	1,0086	0,9863
50 - 54	1,0076	0,9815
55 - 59	1,0032	0,9833
60 - 64	0,9980	0,9777
65 - 69	0,9971	0,9720
70 - 74	0,9930	0,9653
75 - 79	0,9958	0,9637
80 - 84	0,9971	0,9680
85 - 89	1,0006	0,9775
>= 90	1,0117	0,9939

Voorts gaat het College uit van de verzekeringsgrondgewichten, zoals vermeld in Tabel 4. Voor de toepassing van de regiofactor inventariseert het College per ziekenfonds het aantal verzekerden per 4-cijferig postcodegebied. Deze verzekerden worden vervolgens ondergebracht in een vijftal klassen van stedelijkheid. Dit vindt plaats op basis van de door het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) hiervoor gehanteerde maatstaf: de omgevingsadressendichtheid van postcodes (OAD). Voor de vijf verschillende OAD-klassen gaat het College uit van de gewichten, gebruikt zoals opgenomen in Tabel 9.

OAD-klasse	gewicht
1	1,1651
2	1,0271
3	0,9900
4	0,9424
5	0,8953

7

Het College past een inschaling toe op de in de tabellen 4 tot en met 7, en 9 opgenomen gewichten betreffende de toepassing van de criteria ’verzekerdenaantallen naar verzekeringsgrond’ en ’verzekerdenaantallen naar regio’ op basis van de haar ter beschikking staande gegevens, naar het totale ziekenfondsverzekerdenbestand. Het College stelt per macro-deelbudget de gewichten van de in de eerste volzin genoemde criteria vast.

8

Bij de bepaling van het aantal ingeschreven verzekerden laat het College de inschrijving buiten beschouwing van verzekerden voor wier kosten van verstrekkingen en vergoedingen ingevolge artikel 5 ten laste van de Algemene Kas middelen besteedbaar worden gesteld naar het werkelijke bedrag van die kosten. De eerste volzin is van overeenkomstige toepassing op inschrijvingen met terugwerkende kracht, voorzover het betreft de periode waarover die inschrijvingen terugwerken.

1

Het College herrekent na ommekomst van het jaar 2000 het voor ieder ziekenfonds afzonderlijk door hem ingevolge artikel 2, tweede lid, derde volzin, vastgestelde budget, met inachtneming van de volgende bepalingen.

• a.

  Het College bepaalt de verdeling van de macro-deelbudgetten, die berekend zijn op basis van de aantallen productie-indicatoren in de periode van 1996 tot en met 1998, respectievelijk de kosten per verzekerdenjaar per ziekenfonds in dezelfde periode, opnieuw op grond van gecorrigeerde historische reeksen per ziekenfonds.

• b.

  Op basis van de werkelijke verzekerdenaantallen, uitgesplitst naar leeftijd, geslacht, verzekeringsgrond, en regio, worden de budgetten herrekend.

• c.

  1. Bij de berekening van de variabele kosten ziekenhuisverpleging bepaalt het College voor ieder ziekenfonds het werkelijk aantal eerste polikliniekbezoeken op grond van het werkelijk aantal eerste polikliniekbezoeken naar leeftijd en geslacht van elk ziekenfonds in het jaar 1998.

c.2. Vervolgens worden per ziekenfonds de werkelijke aantallen verpleegdagen, opnamen, dagen dagverpleging, en eerste polikliniekbezoeken vermenigvuldigd met de prijs per productie-indicator, zoals weergegeven in Tabel 2.

c.3. Voorts vindt een specifieke verevening plaats overeenkomstig het tweede lid.

c.4. Tenslotte vindt nacalculatie plaats ter grootte van 25% van het verschil tussen de werkelijke, naar het oordeel van de Commissie toezicht uitvoeringsorganisatie, bedoeld in artikel 1u van de Ziekenfondswet (hierna aan te duiden als: de Commissie), verantwoorde variabele kosten ziekenhuisverpleging en het ingevolge de onderdelen a tot en met c.3 herrekende macro-deelbudget.

d.1. De vaste kosten ziekenhuisverpleging worden bepaald door de totale kosten van ziekenhuisverpleging, waarop de overeenkomstig onderdeel e.1 toegerekende kosten van specialisten in loondienst reeds in mindering zijn gebracht, te verminderen met de variabele kosten ziekenhuisverpleging, zoals berekend overeenkomstig de onderdelen c.1 en c.2.

d.2. Vervolgens vindt nacalculatie plaats ter grootte van 95% van het verschil tussen de werkelijke, naar het oordeel van de Commissie verantwoorde vaste kosten ziekenhuisverpleging en het ingevolge onderdeel b. herrekende deelbudget ziekenhuisverpleging vast.

e.1. Bij de bepaling van de kosten specialistische hulp worden naast de kosten van vrijgevestigde specialisten de kosten van specialisten in loondienst betrokken. De kosten van specialisten in loondienst worden bepaald aan de hand van het aantal verpleegdagen per instelling, en een per instelling berekende en door het College bekend gemaakte specifieke loonkostencomponent per verpleegdag.

e.2. Vervolgens vindt nacalculatie plaats ter grootte van 95% van het verschil tussen de werkelijke, naar het oordeel van de Commissie verantwoorde kosten specialistische hulp en het ingevolge onderdeel b. herrekende deelbudget specialistische hulp.

f.1. Met betrekking tot het deelbudget overige verstrekkingen vindt een specifieke verevening plaats overeenkomstig het tweede lid.

2

De specifieke verevening, bedoeld in het eerste lid, onder c.3 en f.1, geschiedt als volgt:

• a.

  per ziekenfonds wordt ten laste van een pool gebracht 90% van de naar het oordeel van de Commissie verantwoorde kosten van individuele verzekerden, voorzover deze kosten de grens van f 10.000,- op jaarbasis overschrijden. Deze kosten betreffen de werkelijke variabele kosten ziekenhuisverpleging, met uitzondering van de door het College voor zorgverzekeringen vast te stellen kosten die zijn gerelateerd aan de in onderdeel b.1, tweede volzin, vastgestelde aantallen eerste polikliniekbezoeken, en de werkelijke kosten overige verstrekkingen tezamen;

• b.

  per ziekenfonds wordt ten gunste van de onder a. bedoelde pool gebracht een percentage van de deelbudgetten ziekenhuisverpleging variabel en overige verstrekkingen. Dit percentage wordt door het College vastgesteld;

• c.

  per ziekenfonds worden de uitkomsten van a. en b. in de vorm van een herrekening op de deelbudgetten ziekenhuisverpleging variabel en overige verstrekkingen voor ieder ziekenfonds toegepast.

3

De som van de aan elk ziekenfonds toebedeelde herrekende deelbudgetten wordt onder verrekening met de ingevolge artikel 2, tweede lid, toegekende middelen, besteedbaar gesteld uit de Algemene Kas, met dien verstande dat op dat bedrag in mindering wordt gebracht:

• a.

  de toegerekende opbrengsten nominale rekenpremie;

• b.

  tweederde deel van de werkelijke opbrengsten van verhaal;

• c.

  de subsidies bedoeld in artikel 4, eerste lid;

• d.

  de door het College ten behoeve van verzekerden van het betreffende ziekenfonds aan het buitenland vergoede bedragen, bedoeld in artikel 4, tweede lid.

4

Voor de toepassing van dit artikel blijven buiten beschouwing de kosten van verstrekkingen en vergoedingen waarvoor ingevolge artikel 5 ten laste van de Algemene Kas middelen besteedbaar worden gesteld naar het werkelijke bedrag van die kosten, alsmede de opbrengsten van vorderingen op grond van artikel 22 van het Inschrijvingsbesluit ziekenfondsverzekering.

1

Voor de navolgende kosten van verstrekkingen en vergoedingen zijn voor de ziekenfondsen ten laste van de Algemene Kas middelen besteedbaar naar het werkelijke bedrag van die kosten:

• a.

  kosten krachtens artikel 29 van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering in nader door het College vast te stellen gevallen;

• b.

  kosten die met toepassing van verdragsregelingen worden gemaakt in nader door het College vast te stellen gevallen;

• c.

  kosten van de verplichtingen aan het goodwillfonds voor huisartsen.

2

Bij de toepassing van het eerste lid worden door het College vast te stellen opbrengsten, waaronder begrepen nominale premies en bedragen waarmee nominale premies worden verhoogd, die samenhangen met de gevallen, bedoeld in het eerste lid, onder a en b, op de in dat lid bedoelde kosten in mindering gebracht. Op die kosten worden verder in mindering gebracht de opbrengsten op grond van artikel 22 van het Inschrijvingsbesluit ziekenfondsverzekering.

3

Indien de opbrengsten, bedoeld in het tweede lid, hoger zijn dan de kosten, bedoeld in het eerste lid, wordt het verschil in mindering gebracht op de in totaal voor het jaar 2000 besteedbare middelen.

4

Kosten die naar het oordeel van de Commissie niet verantwoord zijn blijven buiten beschouwing. De opbrengsten worden bepaald op het bedrag van de werkelijke opbrengsten. Indien dat bedrag lager is dan het bedrag dat bij een naar het oordeel van de Commissie verantwoorde uitvoering van de wettelijke regelingen als opbrengsten zou hebben gegolden, worden de opbrengsten op het hogere bedrag bepaald.