Besluit van het Productschap Pluimvee en Eieren van 14 april 2005 houdende uitvoeringsvoorschriften voor ondernemers terzake van de monitoring op Aviaire influenza (Besluit uitvoering monitoring Aviaire influenza (PPE) 2005)

In te vullen door het laboratorium

Datum

Tijd

Locatie

Paraaf

Aantal bloedmonsters:

Uitpakken

inzend-nummer:

Inschrijven

Autoriseren

Ondernemer (pluimveehouder):

UBN:

Adres:

Rel.nr.:

Postcode + plaats:

Tel.:

Dierenarts/praktijk:

Nr.:

Plaats:

Tel.:

*) Inzender is:

□

pluimveehouder

□

dierenarts

*) Uitslag naar:

□

pluimveehouder

□

dierenarts

*) Rekening naar:

□

pluimveehouder

*) Afkomstig van:

Soort pluimvee

Koppelgegevens

Monstergegevens

Type pluimvee

Legkip

Vleeskip

Kalkoen

Vleeseend

Koppelgrootte:

Geboortedatum:

Fok

□

□

□

□

Hoknummer:

Datum monstername:

Opfok vermeerd.

□

□

□

□

Koppelgrootte:

Datum verzonden:

Vermeerdering

□

□

□

□

Geboortedatum:

Aantal:

Vlees

□

□

□

Ras/merk:

Opfok leg

□

Aantal hokken:

Leg zonder uitloop

□

Leg met uitloop

□