Deze regeling is van toepassing op zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de AWBZ of de Zvw en wordt geleverd door zorgaanbieders die geneeskundige zorg leveren zoals medisch specialisten die bieden (voor zover het psychiaters betreft), zorgaanbieders die zorg leveren zoals psychotherapeuten die bieden, ziekenhuizen (voor zover het de psychiatrische afdelingen betreft), zorgaanbieders die zijn toegelaten voor zorg aan verzekerden met een psychiatrische aandoening of zorgaanbieders van wie de zorgverlening is gericht op verzekerden met een psychiatrische aandoening.
Artikel
2
Begripsbepalingen
In het vervolg van deze regeling wordt verstaan onder:
2.1 AO/IC
Administratieve organisatie en interne controle registratie en facturering dbc ggz.
2.2 Zorgaanbieder
De natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent, als bedoeld in artikel 1 van deze regeling.
2.3 Zelfstandig gevestigde psychiater
Medisch specialist niet verbonden aan een zorgaanbieder voor zover het psychiater betreft die geneeskundige zorg levert.
2.4 Zelfstandig psychotherapeut
Zorgaanbieder die zorg levert zoals psychotherapeuten die bieden en die niet is verbonden aan een instelling.
2.5 DBC
Diagnose behandeling combinatie: het geheel van prestaties van zorgaanbieders voortvloeiend uit de zorgvraag waarvoor een cliënt de zorgaanbieders consulteert.
2.6 DBC Validatie
Zorgaanbieders zijn ten behoeve van de registratie en declaratie van DBC’s gehouden in hun software een validatie-module op te nemen. Deze dient als instrument om de betrouwbaarheid van DBC’s te toetsen en de juistheid van de registratie te verifiëren.
Artikel
3
Doel
Het doel van de regeling is regels te stellen aan de administratieve organisatie en interne controle van zorgaanbieders ter waarborging van de betrouwbaarheid van het dbc-systeem in de geestelijke gezondheidszorg.
Artikel
4
Minimum eisen AO/IC
4.1 Administratieve organisatie
De zorgaanbieder draagt zorg voor een beschrijving van de administratieve organisatie, gebaseerd op de volgende elementen:
1
Functiescheiding tussen beschikken (hoofdbehandelaars), registreren, en controleren. Deze functiescheiding komt tot uitdrukking in de beschrijving van functies, taken en verantwoordelijkheden
2
Een beschrijving van procedures incl. werkbeschrijvingen
3
Periodieke instructie van behandelaars en medewerkers
4
Toetsing en controle op de naleving van de voorschriften ten aanzien van de AO
5
Rapportage aan het management over de uitgevoerde controle
Voor een betrouwbare DBC-registratie is vereist dat de essentiële verrichtingen die zich voordoen bij de dbc’s juist en volledig worden vastgelegd. De administratieve organisatie wordt zo opgezet dat een zogenaamde audit-trail mogelijk is.
4.2 Interne controle
Naast het opzetten, het in stand houden, en het doorlopend goed laten werken van de administratieve organisatie zorgt de zorgaanbieder middels de interne controle ervoor dat de risico’s die samenhangen met het bedrijfsproces beheerst kunnen worden. Binnen de interne controle wordt onderscheid gemaakt tussen de controle die plaats vindt binnen het primaire proces en de controle door de interne controle functie.
4.2.1 Controles in het primaire proces
Tijdens en na de DBC-registratie dient een aantal controles te worden uitgevoerd dat het registratieproces van de DBC op systematiek controleert. Deze controles kunnen in de DBC-validatiemodule ingebouwd worden opdat deze geautomatiseerd uitgevoerd worden. Daar waar de registratie op papier gebeurt, zullen de controles handmatig uitgevoerd moeten worden. Het betreft de hiernavolgende controles:
1
Controleren op juistheid van openen van een nieuwe DBC;
2
Controleren of machtigingen zijn afgegeven door de zorgverzekeraar daar waar nodig;
3
Sluiten van DBC na 365 dagen en openen vervolg DBC indien nodig. Signaleringslijst laten autoriseren door de hoofdbehandelaar;
Controle juistheid combinaties van meerdere DBC’s;
9
Controle op lokale normaantal verrichtingen per DBC;
10
Controle juistheid DBC typering bij sluiting;
11
Controle volledigheid DBC registratie op basis van niet aan een DBC te relateren afspraak, behandeling, verblijfdag, dagbesteding, aanvullend onderzoek en/of geneesmiddel.
12
Afwikkeling van de signaallijsten alsmede de afwijkingen zoals geconstateerd in de controle bevindingen.
4.2.2 Controles door de interne controle functie
Het beleggen van een interne controlefunctie dient te zorgen voor een goede monitoring en periodieke optimalisatie van de DBC-registratie. De controle richt zich zowel op het signaleren van verschillen tussen de DBC typering en de uitgevoerde verrichtingen, als op de procedurele afspraken rondom de DBC-registratie.
Voor de controle op juiste typering is het uitgangspunt om te werken met goed opgeleide codeurs. Hierbij kan de omvang van de steekproef worden bepaald op basis van de controletolerantie uit het Protocol Rechtmatigheidsonderzoek 2004 (CVZ).
De controles door de interne controle functie omvatten het volgende
1
Controle op een juiste, volledige en tijdige vastlegging van de DBC’s
2
Controle op een juiste, volledige en tijdige vastlegging van de essentiële verrichtingen
3
Controle op de juistheid van de definitieve DBC typering
4
Controle op een juiste, volledige en tijdige facturering door de instelling aan de zorgverzekeraars op basis van de afgesloten DBC’s
5
Controle op een reële verhouding tussen de beschikbare tijd van behandelaars ten opzichte van de geregistreerde tijd van behandelaars
6
Oplevering periodieke controlerapportages aan het lijnmanagement over de uitgevoerde controles (zie hoofdstuk 2)
7
Het systematisch vastleggen van gesignaleerde (mogelijke) fouten, de terugkoppeling hiervan naar de (hoofd)behandelaars en het uitvoeren van eventuele correcties in de DBC registratie
8
De rapportage over de opzet, het bestaan en voortdurende goede werking van de AO/IC aan het management, is zodanig dat de Raad van Bestuur op basis hiervan een verklaring af kan geven over de DBCregistratie en de DBC-facturering (=productie).
4.2.3 Zelfstandig gevestigde psychiaters en psychotherapeuten
Zelfstandig gevestigde psychiaters en psychotherapeuten kunnen niet aan de eisen van artikel 4.2, lid 2, voldoen vanwege onder andere het ontbreken van functiescheiding zoals daarvan sprake is bij zorginstellingen. Dit neemt echter niet weg dat de bedoeling van deze regeling, het voeren van een juiste en volledige DBC- registratie en declaratie, onverkort van toepassing is op zelfstandig gevestigde psychiaters en psychotherapeuten. Zelfstandig gevestigde psychiaters en psychotherapeuten dienen daartoe een actuele beschrijving beschikbaar te hebben op welke wijze de DBC-registratie wordt gevoerd, declaratie plaatsvindt en op welke wijze invulling wordt gegeven aan de controle daarvan. Deze beschrijving dient op verzoek ter beschikking te worden gesteld aan verzekeraars en/of NZa. In het kader van de handhaving kan de NZa een nader onderzoek instellen.
Artikel
5
5.1 Verklaring zorgaanbieder
Het bestuur van de zorgaanbieder legt jaarlijks voor 1 maart op het daartoe bestemde formulier een verklaring af over de juistheid en de volledigheid van de gerealiseerde productie over het voorafgaande jaar. Daarbij wordt aangegeven in welke mate is voldaan aan de voorwaarden van deze regeling. Indien niet of niet volledig aan de voorwaarden van deze regeling is voldaan, geeft het bestuur aan welke onderdelen dit betreft, wat de reden is waarom op deze onderdelen niet is voldaan aan de regeling en welke maatregelen zijn getroffen om de werking van de AO/IC op deze onderdelen te verbeteren.
5.2 Verklaring externe accountant
De accountant legt jaarlijks voor 1 maart op basis van zijn controle een verklaring af van zijn oordeel over het totaalbedrag van de over het voorafgaande jaar gefactureerde DBC’s. De controle van de accountant is zodanig gepland en uitgevoerd dat een redelijke mate van zekerheid wordt verkregen dat het totaalbedrag van de in het voorafgaande jaar gefactureerde DBC’s geen onjuistheden van materieel belang bevat.
Artikel
6
Slotbepaling
De regeling kan worden aangehaald als ‘Regeling AO/IC DBC GGZ’.
Deze Regeling treedt in werking met ingang van de tweede dag na de dagtekening van de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst en is van toepassing op de AO/IC DBC GGZ vanaf 1 januari 2007.
Met de inwerkingtreding van deze Regeling wordt de Regeling kaderregeling GGZ administratieve organisatie en interne controle inzake DBC-registratie en facturering met nummer GG/NR 100.018 beëindigd.