De Nederlandse Zorgautoriteit,
Gelet op artikel 36, derde lid, artikel 37 en 68, eerste lid, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg);
Stelt de volgende regeling vast:
Deze regeling is van toepassing op de zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) en wordt geleverd door zorgaanbieders die zijn toegelaten voor de functies persoonlijke verzorging, verpleging, ondersteunende begeleiding, activerende begeleiding, behandeling of verblijf als omschreven in het Besluit zorgaanspraken AWBZ.
In deze regeling wordt verstaan onder:
Administratieve organisatie en interne controle.
Zorgaanbieder als omschreven in artikel 1 van deze regeling.
Een zorgproduct dat een toegelaten AWBZ-zorgaanbieder aan een geïndiceerde AWBZ-cliënt mag leveren.
Het zorgplan beschrijft de aard en omvang van de werkzaamheden ten behoeve van de cliënt, alsook de afspraken met de cliënt omtrent de uitvoering daarvan.
Het CIZ is een door de overheid aangewezen uitvoerder van de indicatiestelling voor onder andere de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten.
In een indicatiebesluit, dat door het CIZ wordt vastgesteld, staat op cliëntniveau het type AWBZ-zorg , de zorgvraag, de zorgduur en de geldigheidsduur van de zorg vermeld. In het indicatiebesluit wordt de benodigde zorg vastgelegd in zorgfuncties en klassen of in zorgzwaartepakketten.
De AWBZ-gefinancierde zorgprestatie die de zorgaanbieder aan de AWBZ-cliënt heeft geboden op grond van het indicatiebesluit.
De door de zorgaanbieder vastgelegde en gecontroleerde registratie van de geleverde zorg.
Een door de hulpverlener ingericht dossier met betrekking tot de behandeling van de cliënt waarin aantekening wordt gehouden van de gegevens omtrent de gezondheid van de cliënt en de te diens aanzien uitgevoerde verrichtingen. In het dossier zullen ook zaken als verwijzing, indicatiebesluit en zorgplan moeten worden vastgelegd. Verder moeten alle gegevens worden opgenomen die noodzakelijk zijn voor een goede hulpverlening.
Declareren is het verstrekken van een overzicht van de geleverde zorgprestaties over een bepaalde periode door een zorgaanbieder aan het zorgkantoor. Dit overzicht kan verstrekt worden op cliëntniveau of op productniveau, afhankelijk van de gemaakte afspraken hierover.
Factureren komt overeen met declareren maar hierbij zijn de overeengekomen tarieven / prijzen vermeld. Tevens wordt het totaalbedrag van de geleverde zorg berekend.
Er is sprake van onderaanneming cq uitbesteding wanneer een door het zorgkantoor gecontracteerde zorgaanbieder de gecontracteerde zorg laat uitvoeren door een andere zorgaanbieder (uitzendbureaus, bemiddelingsbureaus, zzp’ers), als bedoeld in artikel 1 sub c, onderdeel 1 van de Wmg.
Bij aanbesteding wordt bij het criterium economisch meest voordelige (zorg)aanbieding de keus bepaald op grond van een weging van de scores die zijn gekregen op meer gunningcriteria. Gunningcriteria betreffen aspecten zoals bijvoorbeeld prijs, kwaliteit en levertijd. De wegingsfactoren worden in volgorde van belangrijkheid vooraf bekend gemaakt zodat potentiële inschrijvers precies zien aan welke aspecten de aanbestedende dienst (het zorgkantoor) veel waarde hecht. Indien mogelijk wordt het relatieve gewicht van de verschillende criteria aangegeven.
Doel van deze nadere regeling is het stellen van voorschriften met betrekking tot de administratieve organisatie en de interne controle van een zorgaanbieder ten behoeve van de inzichtelijkheid en toegankelijkheid van de administratie. Tevens heeft deze regeling tot doel de betrouwbaarheid van de aan de AWBZ-verzekeraar en NZa te verstrekken gegevens te borgen.
De volgende cliëntgegevens worden in het cliëntdossier vastgelegd:
NAW-gegevens
cliëntnummer
indicatiebesluit van het CIZ
verwijzing zorgkantoor / huisarts
verzekeringsgegevens
De zorgaanbieder legt vast hoe, in en welke mate AWBZ-zorg wordt uitbesteed aan een andere zorgaanbieder of zelfstandige zonder personeel (zzp’er) die uiteindelijk de zorg verleent. Indien gewenst geeft de zorgaanbieder dat inzicht aan NZa of AWBZ-verzekeraar.
Zorgaanbieders factureren de geleverde zorg (schriftelijk of elektronisch) periodiek (per maand of per vier weken) aan het zorgkantoor. Hierbij moet de met het zorgkantoor overeengekomen informatie worden meegezonden volgens de declaratiestandaard: een gespecificeerde factuur met informatie per cliënt.
De zorgaanbieder voert een interne controle uit op de gevoerde zorgadministratie. De controle richt zich zowel op zorginhoudelijke aspecten als op de procedurele vereisten volgens deze regeling met betrekking tot de verplichte administratievoorschriften.
Voor de controle op de definitieve productieregistratie wordt gebruik gemaakt van een controlemix waarvan statistische analyse, cijferbeoordeling en deelwaarnemingen onderdeel uitmaken. De interne controle moet zijn gebaseerd op een risicoanalyse waarbij wordt getoetst in hoeverre de risico’s door de interne beheersing zijn afgedekt en aanvullende controles worden verricht op posten waar nog een resterend risico aanwezig is.
Bij de bepaling van het aantal deelwaarnemingen wordt gebruik gemaakt van de betrouwbaarheids- en nauwkeurigheidseisen zoals opgenomen in de Regeling Administratie en Controle AWBZ-verzekeraars.
De interne controlefunctie omvat de controle op:
een juiste, volledige en tijdige vastlegging van de productie;
een juiste, volledige en tijdige vastlegging van essentiële informatie in de cliëntdossiers;
een juiste, volledige en tijdige facturering van de productie door de instelling aan het zorgkantoor;
oplevering periodieke controlerapportages aan het lijnmanagement over de uitgevoerde controles;
het systematisch vastleggen van gesignaleerde (mogelijke) fouten, de terugkoppeling hiervan naar de zorgmedewerkers/behandelaars en het uitvoeren van eventuele correcties in de productieregistratie;
In het budgetverzoek voor jaar t en de verantwoording van de productie van jaar t-1 van de toegelaten AWBZ-zorgaanbieder wordt gevraagd naar de werking van de AO/IC. Door ondertekening van dit budgetverzoek en verantwoording van de productie verklaart de bestuurder van de zorgaanbieder tevens of de AO/IC van de toegelaten zorgaanbieder voldoet aan de eisen van het in deze Regeling gestelde.
Indien de zorgaanbieder niet voldoet aan het in deze Regeling gestelde, verklaart de zorgaanbieder op welke punten niet wordt voldaan aan het in deze Regeling gestelde en waarom daar niet aan wordt voldaan.
De zorgaanbieder laat een accountant een juistheidverklaring afgeven bij de over jaar t-1 gefactureerde productie. De accountant zal vanwege de rol van zijn verklaring in de controleketen uitgaan van de nauwkeurigheids- en betrouwbaarheidseisen zoals geformuleerd in de Regeling Administratie en Controle AWBZ-verzekeraars.
Deze regeling kan worden aangehaald als ‘Regeling AO/IC AWBZ-zorgaanbieders’.
Met de inwerkingtreding van deze Regeling wordt de Beleidsregel Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle AWBZ productieregistratie en facturering met nummer II-722/III-908 beëindigd en komt de Regeling CA/NR-100.053 te vervallen.
Deze Regeling treedt in werking met ingang van de tweede dag na de dagtekening van de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst en is van toepassing op de AO/IC vanaf 1 januari 2007.