Regeling administratie- en declaratievoorschrift prestatiebekostiging farmaceutische zorg

2.1

In deze regeling wordt verstaan onder:

• a.

  verzekeraar: ziektekostenverzekeraar zoals bedoeld in artikel 1 van de Wet marktordening gezondheidszorg;

• b.

  consument: consument zoals bedoeld in artikel 1 van de Wet marktordening gezondheidszorg;

• c.

  voorschrift: de hoeveelheid, respectievelijk het aantal van elke afzonderlijke toedieningsvorm van één – al dan niet samengesteld – geneesmiddel, voorgeschreven op één receptbriefje ten behoeve van één patiënt. Onder een equivalent voorschrift wordt verstaan elke aflevering conform het voorschrift, maar dan zonder receptbriefje;

• d.

  uitgifte: het bereiden, klaarmaken en ter hand stellen van een voorgeschreven UR-geneesmiddel aan een consument met de medicatiebewaking, medicatiebegeleiding en voorlichting die daarbij hoort, alsmede het registreren van afgeleverde geneesmiddelen en van zorginterventies, conform de vigerende algemene kwaliteitseisen zoals de Inspectie voor de Gezondheidszorg die hanteert;

• e.

  weekuitgifte: een uitgifte van UR-geneesmiddelen in weekdoseerverpakking aan consumenten thuis of wonend bij zorgaanbieders die zijn toegelaten voor de functie verblijf en niet voor behandeling als omschreven in het Besluit Zorgaanspraken AWBZ voor consumenten met een somatische dan wel psychogeriatrische aandoening of beperking en voor consumenten met een psychosociaal probleem (voormalig verzorgingstehuis);

• f.

  standaarduitgifte: een uitgifte die geen weekuitgifte is;

• g.

  basisprestatie: een weekuitgifte of een standaarduitgifte;

• h.

  eerste uitgifte: er is sprake van een eerste uitgifte indien een UR-geneesmiddel met dezelfde werkzame stof, sterkte en toedieningsvorm niet eerder aan de consument is uitgegeven of 12 maanden of langer geleden voor het laatst aan de consument is uitgegeven. Er is ook sprake van een eerste uitgifte indien een zorgaanbieder een eerste-uitgiftebegeleiding doet als niet objectief vastgesteld kan worden of aan de consument het UR-geneesmiddel eerder is uitgegeven in de twaalf maanden daarvoor;

• i.

  ANZ-recept: indien de zorgaanbieder het recept ontvangt

  • –

    na 18.00 uur, of

  • –

    voor 08.00 uur, of

  • –

    tussen 08.00 uur en 18.00 uur op een zondag, of

  • –

    tussen 08.00 uur en 18.00 uur op een algemeen erkende feestdag of gelijkgestelde dag in de zin van de Algemene Termijnenwet,

  • –

    en als bovendien de zorgaanbieder het geneesmiddel ter hand stelt binnen 8 uur na ontvangst van het recept,

  dan is sprake van een ANZ-recept;

• j.

  bijzondere magistrale bereiding: indien voor een voorgeschreven geneesmiddel

  • –

    geen equivalent geneesmiddel (combinatie van werkzame stof, dosering en toedieningsvorm) in de handel verkrijgbaar is, en

  • –

    voor de bereiding van het geneesmiddel aseptische handelingen nodig zijn of gewerkt moet worden met risicovolle stoffen, die zodanige randvoorwaarden (inrichting zoals veiligheidswerkbank, apparatuur, deskundigheid, ervaring) vereisen dat het uit oogpunt van kwaliteit of doelmatigheid wenselijk is het geneesmiddel alleen in gespecialiseerde apotheken te bereiden,

  dan is sprake van een bijzondere magistrale bereiding;

• k.

  reguliere magistrale bereiding: indien voor een voorgeschreven geneesmiddel

  • –

    geen equivalent geneesmiddel (combinatie van werkzame stof, dosering en toedieningsvorm) in de handel verkrijgbaar is, en

  • –

    er geen sprake is van een bijzondere magistrale bereiding,

  dan is sprake van een reguliere magistrale bereiding;

• l.

  aanvullende prestatie: een eerste uitgifte, een ANZ-recept, een bijzondere magistrale bereiding of een reguliere magistrale bereiding;

• m.

  onderlinge dienstverlening: indien meerdere zorgaanbieders gezamenlijk en in onderlinge afstemming een van bovengenoemde prestaties binnen de farmaceutische zorg leveren, dan is sprake van onderlinge dienstverlening.

3.1

De administratievoorschriften hebben tot doel dat de NZa per prestatie een passend maximumtarief kan vaststellen.

3.2

De declaratievoorschriften hebben tot doel het mogelijk maken van inzichtelijke, rechtmatige declaraties en het voorkomen van dubbele declaraties.

5.1

Algemeen

• a.

  Zorgaanbieders zoals bedoeld in artikel 1 van deze regeling maken bij declaraties aan verzekeraars en bij declaraties aan consumenten in de declaratie duidelijk zichtbaar welke afzonderlijke prestaties in rekening worden gebracht en welk tarief daarbij wordt gehanteerd.

5.2

Basis- en aanvullende prestaties

• a.

  De voorschriften op het recept van de arts zijn bepalend voor de declaratie van de zorgaanbieder met betrekking tot het afl everen van geneesmiddelen. De zorgaanbieder mag noch op eigen initiatief noch op initiatief van de consument bij het splitsen van een voorschrift in deelvoorschriften per deelvoorschrift het tarief per voorschrift in rekening brengen, tenzij minstens één van de volgende situaties zich voordoet:

  • –

    de houdbaarheid van het geneesmiddel betreft een kortere periode dan de periode waarvoor in het voorschrift het geneesmiddel is voorgeschreven;

  • –

    een recept lijkt op een iteratierecept;

  • –

    er is een uitdrukkelijk advies van de Inspectie voor de Gezondheidszorg om per keer minder af te leveren dan het voorschrift aangeeft;

  • –

    met de verzekeraar is overeengekomen om een voorschrift te splitsen in deelvoorschriften.

• b.

  De basisprestaties sluiten elkaar uit; ‘standaarduitgifte’ en ‘weekuitgifte’ mogen niet bij dezelfde uitgifte in rekening worden gebracht.

• c.

  De basisprestatie weekuitgifte mag niet frequenter dan één keer per week en per voorschrift niet vaker dan het aantal weken waarop het betreffende voorschrift betrekking heeft, gedeclareerd worden.

• d.

  De aanvullende prestaties kunnen niet op zichzelf staand in rekening worden gebracht. Zij moeten altijd gekoppeld aan een basisprestatie waarop zij betrekking hebben gedeclareerd worden.

• e.

  Er kunnen meerdere verschillende aanvullende prestaties bij een basisprestatie in rekening worden gebracht. Per basisprestatie mag er van de aanvullende prestaties, per aanvullende prestatie maximaal één in rekening worden gebracht.

• f.

  De aanvullende prestaties ‘Bijzondere magistrale bereiding’ en ‘Reguliere magistrale bereiding’ sluiten elkaar uit; zij mogen niet bij dezelfde basisprestatie in rekening worden gebracht.

5.3

Onderlinge dienstverlening

• a.

  Indien sprake is van onderlinge dienstverlening, mag de zorgaanbieder die de prestatie levert, het tarief uitsluitend in rekening brengen aan de zorgaanbieder die de prestatie heeft aangevraagd.