Regeling van e Staatssecretaris van Economische Zaken van 18 oktober 2009, nr. WJZ/9155615, tot vaststelling van de aanvraag- en veilingprocedure voor vergunningen voor frequentieruimte in de 2,6 GHz-band ten behoeve van mobiele communicatie-toepassingen (Regeling aanvraag- en veilingprocedure vergunningen 2,6 GHz)

Regeling aanvraag- en veilingprocedure vergunningen 2,6 GHz

De Staatssecretaris van Economische Zaken,

Besluit:

§

1

Begripsbepalingen

Artikel

1

In deze regeling wordt verstaan onder:

  • a.

    aanvrager: degene die een aanvraag heeft ingediend;

  • b.

    biedronde: een primaire biedronde, de aanvullende biedronde of de toewijzingsbiedronde;

  • c.

    onderband: het frequentiebereik van 2500–2565 MHz;

  • d.

    bovenband: het frequentiebereik van 2620–2685 MHz;

  • e.

    vergelijkbare frequentieruimte: frequentieruimte binnen het frequentiebereik van 880–914 MHz, 925–959 MHz, 1710–1782,5 MHz, 1805–1877,5 MHz, 1900–1980 MHz, 2019,7–2025 MHz en 2110–2170 MHz;

  • f.

    deelnemer:

    • 1°.

      in de artikelen 9 en 10, in bijlage II, in de primaire biedronden en in de aanvullende biedronde: de aanvrager die voldoet aan de in artikel 6 gestelde eisen en wiens aanvraag voldoet aan de in de artikelen 3 tot en met 5 gestelde eisen en aan wie is meegedeeld dat hij is toegelaten tot de veiling;

    • 2°.

      in de toewijzingsbiedronde: de aanvrager, bedoeld onder 1°, wiens bieding onderdeel uitmaakt van de combinatie van winnende biedingen, bedoeld in artikel 26;

  • g.

    winnende deelnemer:

    • 1°.

      in bijlage III: de deelnemer wiens bieding deel uitmaakt van de combinatie van winnende biedingen, bedoeld in artikel 26;

    • 2°.

      in de toewijzingsbiedronde, bijlage IV en in artikel 38: de deelnemer wiens bieding deel uitmaakt van de finale combinatie van winnende biedingen, bedoeld in artikel 35;

  • h.

    groep: groep in de zin van artikel 24b van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek;

  • i.

    rente: de volgens actual/360 berekende rente op basis van de door de Europese Centrale Bank vastgestelde Euro Overnight Index Average, minus 4 basispunten;

  • j.

    werkdagen: maandag tot en met vrijdag, niet zijnde een feestdag;

  • k.

    winnende bieding:

    • 1°.

      in de aanvullende biedronde en bijlage III: de bieding die deel uitmaakt van de combinatie van winnende biedingen, bedoeld in artikel 26;

    • 2°.

      in de toewijzingsbiedronde: de bieding die deel uitmaakt van de finale combinatie van winnende biedingen, bedoeld in artikel 35;

  • l.

    vertrouwelijke informatie: informatie over een aanvrager die niet openbaar is en die, wanneer kenbaar gemaakt aan een andere aanvrager diens beslissingen met betrekking tot de veiling beïnvloedt of kan beïnvloeden.

§

2

Beschikbare vergunningen

Artikel

2

(beschikbare frequentieruimte)

§

3

Vergunningaanvraag en zekerheidstelling (inschrijvingsfase)

Artikel

3

(aanvraag)

Artikel

4

(indienen aanvraag)

Artikel

5

(verzuimherstel)

Artikel

6

(aanvrager)

§

4

Vaststellen noodzaak tot veilen

Artikel

7

Artikel

8

§

5

Toelating tot de veiling

Artikel

9

(toelating tot de veiling)

Artikel

10

(waarborgsom/bankgarantie)

§

6

Algemene bepalingen omtrent de veiling

Artikel

11

(vertrouwelijkheid en samenspanning)

Artikel

12

Artikel

13

(noodrem)

Artikel

14

(biedronden; biedingen; afrondingen)

Artikel

15

(eisen aan een bieding)

Artikel

16

(toestemming schriftelijk bieding)

Artikel

17

(activiteitsniveau en activiteitspunten)

Artikel

18

(verlengingen)

§

7

De hoofdfase van de veiling: de primaire biedronden en de aanvullende biedronde

§

7.1

Primaire biedronden

Artikel

19

Artikel

20

(informatie voorafgaand aan en na een primaire biedronde)

Artikel

21

(rondeprijzen)

Artikel

22

(einde van de primaire biedronden)

§

7.2

Aanvullende biedronde

Artikel

23

Artikel

24

Artikel

25

(informatie voorafgaand aan de aanvullende biedronde)

Artikel

26

(bepaling combinatie van winnende biedingen)

Artikel

27

(vaststelling van de basisprijzen van de winnende biedingen)

Artikel

28

(mededeling combinatie winnende biedingen en basisprijzen)

Artikel

29

(vergunning A)

Artikel

30

(1 winnaar voor vergunningen B of C)

§

8

De tweede fase van de veiling: de toewijzingsbiedronde

Artikel

31

Artikel

32

(infoverstrekking aan deelnemers)

Artikel

34

(geen biedingen)

Indien voor een alternatief voor frequentieruimte als bedoeld in artikel 33 geen bieding wordt ontvangen, wordt voor dat alternatief uitgegaan van een biedbedrag van nul euro.

Artikel

35

(bepaling finale combinatie van winnende biedingen)

Artikel

36

(bepaling extra prijzen en totaalprijs)

Artikel

37

(mededeling extra prijzen en totaalprijzen en informatie over biedingen)

De minister deelt de deelnemers zo spoedig mogelijk na het bepalen van de extra prijzen, bedoeld in artikel 36, eerste lid, en het bepalen van de totaalprijzen, bedoeld in artikel 36, derde lid, mee:

  • a.

    dat de veiling is afgelopen;

  • b.

    de identiteit van de winnende deelnemers en de door hen gewonnen vergunningen, en

  • c.

    de totaalprijzen die op grond van artikel 36 zijn vastgesteld, inclusief een overzicht van basisprijzen en extra prijzen.

§

9

Vergunningverlening na veiling

Artikel

38

(verlening vergunningen)

§

10

Terugstorting waarborgsommen & teruggave bankgaranties

Artikel

39

(terugstorting waarborgsommen & teruggave bankgaranties)

§

11

Overgangs- en slotbepalingen

Artikel

41

(inwerkingtreding)

Deze regeling treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst.

Artikel

42

(citeertitel)

Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling aanvraag- en veilingprocedure vergunningen 2,6 GHz.

Deze regeling zal met de bijlagen en de toelichting in de Staatscourant worden geplaatst.

Den Haag
De Staatssecretaris van Economische Zaken, F.Heemskerk

Bijlage

I

als bedoeld in artikel 3, vierde lid

– Model aanvraagformulier –

A.1

Algemeen

Naam onderneming:

......

Rechtsvorm:

.....

.....

Vestigingsplaats:

.....

Faxnummer:

.....

.....

En als deze vestigingsplaats niet dezelfde is als de statutaire zetel van het hoofdbestuur

Plaats statutaire zetel:

.....

Plaats zetel hoofdbestuur:

.....

Het telefoonnummer waarop in geval van ‘bijzondere omstandigheden’ als bedoeld in artikel 12, derde lid, de vertegenwoordigingsbevoegde tijdens de veiling bereikbaar is:

.....

.....

Recent uittreksel uit het handelsregister

  • □

    Een recent uittreksel, niet ouder dan een maand gerekend vanaf de datum van indiening van de aanvraag, van het handelsregister is bijgevoegd.

Dit uittreksel mag in afwijking van artikel 3, vijfde lid, in een van de officiële talen van de Europese Unie of de Europese Economische Ruimte worden gesteld. In dat geval dient een Nederlandse vertaling van dit uittreksel te worden bijgevoegd (artikel 3, zevende lid).

Vertegenwoordigingsbevoegdheid

Lijst van degenen die bevoegd zijn om de onderneming rechtsgeldig te vertegenwoordigen. Met daarbij vermeld de beperkingen die eventueel met betrekking tot de vertegenwoordigingsbevoegdheid gelden:

1. .....

handtekening

.....

2. ....

handtekening

.....

3. ....

handtekening

.....

4. .....

handtekening

......

Indien de vertegenwoordigingsbevoegdheid niet blijkt uit het handelsregister, maar uit een volmacht, moet een kopie van de volmacht worden bijgevoegd.

A.2

Eigendomsverhoudingen

Beschrijving van de grootte van het aandelenkapitaal, de samenstelling in soorten aandelen, zoals gewone, preferente, converteerbare of prioriteitsaandelen, en de verdeling over de aandeelhouders:

.....

.....

.....

.....

Indien u meer ruimte nodig heeft kunt u een bijlage gebruiken. Zo mogelijk bewijsstukken bijvoegen.

Beschrijving van de zeggenschapsverhoudingen en van alle overeenkomsten die deze verhoudingen beïnvloeden:

.....

.....

.....

.....

Indien u meer ruimte nodig heeft kunt u een bijlage gebruiken. Zo mogelijk bewijsstukken bijvoegen.

Beschrijving van de groep waarvan de aanvrager deel uitmaakt:

.....

.....

.....

.....

Indien u meer ruimte nodig heeft kunt u een bijlage gebruiken. Zo mogelijk bewijsstukken bijvoegen.

A.3

Overeenkomsten met derden

Beschrijving van alle bestaande en voorgenomen strategische overeenkomsten met derden:

.....

.....

.....

.....

Indien u meer ruimte nodig heeft kunt u een bijlage gebruiken. Zo mogelijk bewijsstukken bijvoegen.

Juridisch organogram

  • □

    Een juridisch organogram van de organisatie van de aanvrager is bijgevoegd. Hieruit blijkt hoe de eigendoms- en zeggenschapsverhoudingen zijn tussen de constituerende vennootschappen.

A.4

Schriftelijke verklaring omtrent de juistheid van gegevens

  • 1.

    De onderneming is een rechtspersoon, opgericht in overeenstemming met het recht van een van de lidstaten van de Europese Unie of een van de overige staten die partij zijn bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte en heeft zijn statutaire zetel, zijn hoofdbestuur of zijn hoofdvestiging binnen de Europese Economische Ruimte.

  • 2.

    De onderneming verkeert wel/niet1Doorhalen wat niet van toepassing is. in staat van faillissement.

  • 3.

    Aan de onderneming is wel/geen1Doorhalen wat niet van toepassing is. surseance van betaling verleend.

  • 4.

    De onderneming heeft wel/geen1Doorhalen wat niet van toepassing is. surseance van betaling aangevraagd.

  • 5.

    Er is wel/geen1Doorhalen wat niet van toepassing is. substantieel beslag gelegd op bedrijfsmiddelen van de onderneming.

Indien er beslag is gelegd op bedrijfsmiddelen van de onderneming:

Omvang beslag:

.....

Verklaring notaris

Ondergetekende, notaris te ..... (plaatsnaam)

verklaart zonder voorbehoud dat de informatie die in deze aanvraag is verstrekt onder A.1en A.4 onder 1 en 2, door hem is geverifieerd en juist en volledig is bevonden, en verklaart zonder voorbehoud dat de informatie die in deze aanvraag is verstrekt onder A.2, A.3 en A.4 onder 3, 4 en 5, door hem naar beste kunnen is geverifieerd en naar zijn oordeel juist en volledig is.

Naam:

.....

.....

Plaats:

.....

.....

Datum:

.....

.....

Handtekening

.....

.....

De verklaring van de notaris mag desgewenst door middel van een bijlage worden verstrekt.

B.1

Vergunningen waarop de aanvraag betrekking heeft

Ik vraag een aantal vergunningen als bedoeld in artikel 2 aan ter grootte van ....... activiteitspunten en vraag bij het verkrijgen van de frequentieruimte 2610–2615 MHz tevens vergunning D aan en bij het verkrijgen van 2680–2685 MHz tevens vergunning E aan.

Toelichting:

Op grond van artikel 2, tweede tot en met het zevende lid van de regeling is het maximale aantal te verwerven vergunningen gerelateerd aan het aantal activiteitspunten. De som van de activiteitspunten mag niet hoger zijn dan 8.

Voor het bieden op vergunning A is één activiteitspunt vereist;

Voor het bieden op een vergunning B van 2 × 5 MHz zijn twee activiteitspunten vereist;

Voor het bieden op een vergunning C is één activiteitspunt vereist, met dien verstande dat in deze aanvraag een voorkeur voor nul of ten minste twee vergunningen C moet worden aangegeven en steeds op nul of ten minste twee vergunningen C geboden moet worden. Met de extra vergunning C (de guardband) wordt interferentie voorkomen. Gelet op de functie als guardband is deze extra vergunning beperkt bruikbaar. Het voorgaande betekent dat indien u 6 vergunningen C aanvraagt, 1 van deze vergunningen zal dienen als guardband (zie voorts artikel 17, eerste lid, onder c, van de regeling).

Voor het bepalen van het aantal activiteitspunten kan de volgende tabel een hulpmiddel zijn:

Vergunning A

vermenigvuldigen met 1

Vergunning B

vermenigvuldigen met 2

Vergunning C

minus 1 (aftrekken)

Totale aantal activiteitspunten (sommatie)

B.2

Voorkeur ten behoeve van schaarstebepaling

Geef een keuze hoeveel en welke vergunningen u wilt verwerven, indien vergunningverlening plaatsvindt op grond van artikel 7, derde lid. De voorkeur is onherroepelijk en bindend voor de schaarstebepaling.

▪ Vergunning A

wel/geen1Doorhalen wat niet van toepassing is. voorkeur

▪ Vergunning B

voorkeur aantal vergunningen .....

▪ Vergunning C

voorkeur aantal vergunningen ..... (NB: U dient ten minste een voorkeur voor twee vergunningen C uit te spreken.)
  • □

    Ik heb voorkeur voor een specifieke plaats in de frequentieband.

  • □

    Ik heb geen voorkeur voor een specifieke plaats in de frequentieband.

Ondertekening

De bestuurder verklaart zonder voorbehoud dat de informatie die in deze aanvraag is verstrekt juist en volledig is.

Naam:

.....

.....

Plaats:

.....

.....

Datum:

.....

.....

Handtekening

Bijlage

II

als bedoeld in artikel 10, eerste lid

– Model bankgarantie –

  • I.

    De ondergetekende .... (naam van een bank die is gevestigd in een van de lidstaten van de Europese Unie of in een van de overige staten die partij zijn bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte)1Hetgeen in het bovenstaande cursief is gedrukt moet door de Bank worden ingevuld. , gevestigd te ...., mede kantoorhoudende te ....., hierna te noemen: ‘de Bank’;

    In aanmerking nemende:

    • A.

      dat artikel 3.3, eerste lid, van de Telecommunicatiewet bepaalt dat voor het gebruik van frequentieruimte een vergunning is vereist van de Minister van Economische Zaken (hierna: ‘de Minister’);

    • B.

      dat .......... (naam deelnemer), rechtspersoon naar .......... (het recht van een van de lidstaten van de Europese Unie of van een van de overige staten die partij zijn bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte) recht, waarvan de zetel is gevestigd te .........., kantoorhoudende te .........., hierna te noemen: ‘de Deelnemer’, voornemens is een bieding in de veiling uit te brengen teneinde een vergunning als bedoeld in artikel 3.3, eerste lid, van de Telecommunicatiewet te verwerven;

    • C.

      dat de Minister met betrekking tot de verlening van een vergunning regels heeft gesteld. Deze regels zijn vastgelegd in de Regeling aanvraagprocedure en veiling vergunningen frequentieruimte voor mobiele communicatietoepassingen;

    • D.

      dat de Minister op grond van deze regels van de Deelnemer verlangt dat deze een bankgarantie doet stellen ter zekerheid van al hetgeen de Deelnemer ter zekerheid verschuldigd is, hierna te noemen: ‘de Vordering’, aan de Staat der Nederlanden, rechtspersoon naar Nederlands recht, waarvan de zetel is gevestigd te ’s-Gravenhage, hierna te noemen: ‘de Staat’;

    • E.

      dat de Deelnemer de Bank heeft verzocht een onherroepelijke en onafhankelijke bankgarantie te stellen ten behoeve van de Staat, welke op eerste verzoek van de Staat betaalbaar is;

  • II.

    Verbindt zich tot het navolgende:

    • 1.

      De Bank stelt zich bij wijze van zelfstandige verbintenis tot een bedrag van ..... (zegge: .....), onherroepelijk garant jegens de Staat voor de betaling van al hetgeen de Staat blijkens een schriftelijke verklaring van de Staat ter zake van de Vordering van de Deelnemer te vorderen heeft, aldus dat de Bank zich verbindt het gevorderde bedrag als eigen verplichting aan de Staat te voldoen.

    • 2.

      De Bank verbindt zich om als eigen schuld op eerste verzoek en op de enkele schriftelijke mededeling van de Staat zonder overlegging van enig ander document of opgaaf van redenen te verlangen, aan de Staat te voldoen het bedrag dat de Staat verklaart ter zake van de Vordering van de Deelnemer te vorderen te hebben, met dien verstande dat de Bank nimmer gehouden is aan de Staat meer te voldoen dan het hiervoor vermelde maximumbedrag.

    • 3.

      Deelberoepen onder deze bankgarantie zijn mogelijk. Het maximumbedrag van deze bankgarantie wordt met een bedrag gelijk met dat van elk deelberoep verlaagd.

    • 4.

      Deze bankgarantie vervalt na ontvangst door de Bank van een per aangetekende brief gezonden schriftelijke verklaring van de Staat dat de bankgarantie vervalt en in ieder geval één jaar na datum van ondertekening van deze garantie, tenzij de Bank ten minste één maand voor de einddatum van de garantie per aangetekende brief een schriftelijke verklaring van of namens de Minister heeft ontvangen dat deze bankgarantie niet vervalt, in welk geval de garantie telkens voor een nieuwe termijn van een jaar geldig is.

    • 5.

      Deze bankgarantie wordt beheerst door Nederlands recht. Geschillen ter zake van deze bankgarantie kunnen uitsluitend worden voorgelegd aan de bevoegde Nederlandse rechter te ’s-Gravenhage.

    • 6.

      Na verval van deze bankgarantie kan de Staat geen enkele aanspraak meer maken jegens de Bank uit hoofde van deze bankgarantie tenzij de Bank voorafgaande aan het moment waarop deze bankgarantie zou vervallen een mededeling ontving als bedoeld onder 2 waaraan de Bank nog niet voldeed. Op verzoek van de Bank zal de Staat deze bankgarantie nadat deze is vervallen retourneren aan de Bank.

Plaats:

.....

.....

Datum:

.....

......

Naam Bank en ondertekening

.....

......

Bijlage

III

als bedoeld in artikel 27, eerste lid

– Basisprijzen –

Door toepassing van artikel 26 zijn n winnende biedingen wb1, wb2, wb3, ..., wbn bepaald, uitgebracht door de deelnemers w1, w2, w3, ..., wn. Voor een winnende bieding wbi is de prijs pi geboden. De totale opbrengst van de winnende biedingen wb1, wb2, wb3, ..., wbn is gelijk aan T, ofwel T =

De basisprijs wordt vastgesteld overeenkomstig het bepaalde onder 1 en 2:

  • 1.

    Voor elke winnende bieding wbi wordt een basisprijs bi bepaald, die aan de volgende voorwaarden voldoet:

    • a.

      bi is groter dan of gelijk aan de som van de prijzen van vergunningen zoals vastgesteld in artikel 24 waarop de bieding wbi betrekking heeft;

    • b.

      bi is kleiner dan of gelijk aan pi, en

    • c.

      de verzameling {b1, b2, b3, ..., bn} voldoet aan de volgende voorwaarde: als bij ongewijzigde biedingen van de deelnemers die geen winnende bieding hebben uitgebracht alle biedingen van een winnende deelnemer wi worden verlaagd met (pi – bi), voor i = 1, 2, ..., n, leidt toepassing van artikel 26, tweede lid, onderdelen a en b, niet tot een andere bieding of een andere combinatie van biedingen die een hogere opbrengst heeft dan wb1, wb2, wb3, ..., wbn;

    • d.

      de verzameling {b1, b2, b3, ..., bn} heeft de laagst mogelijke opbrengst, ofwel de som van de basisprijzen

      is minimaal.

  • 2.

    Indien meer verzamelingen {b1, b2, b3, ..., bn} aan de onder 1 gestelde voorwaarden voldoen, wordt uit deze verzamelingen de verzameling basisprijzen gekozen met de laagste opportuniteitskostenvariantie OV. De opportuniteitskostenvariantie OV is de som van de kwadratische verschillen tussen de basisprijzen en de bijbehorende opportuniteitskosten, ofwel OV =

    met dien verstande dat:

    • a.

      Oi de opportuniteitskosten zijn van de winnende bieding wbi, bepaald door:

      Oi = pi –T + Zi en

    • b.

      Zi de totale opbrengst is van de overeenkomstig artikel 26 bepaalde combinatie van winnende biedingen, indien deelnemer wi niet aan de veiling zou hebben deelgenomen.

Bijlage

IV

als bedoeld in artikel 36, eerste lid, van de regeling aanvraag- en veiling procedure vergunningen 2,6 ghz

– Extra prijzen –

Door toepassing van artikel 35 zijn n winnende biedingen wb1, wb2, wb3, ..., wbn bepaald, uitgebracht door de deelnemers w1, w2, w3, ..., wn. Voor een winnende bieding wbi is de prijs pi geboden. De totale opbrengst van de winnende biedingen wb1, wb2, wb3, ..., wbn is gelijk aan T, ofwel T =

De extra prijs wordt vastgesteld overeenkomstig het bepaalde onder 1 en 2:

  • 1.

    Voor elke winnende bieding wbi wordt een extra prijs ebi bepaald, met dien verstande dat aan de volgende voorwaarden wordt voldaan:

    • a.

      ebi is gelijk aan of groter dan 0;

    • b.

      ebi is kleiner dan of gelijk aan pi, en

    • c.

      de verzameling {eb1, eb2, eb3, ..., ebn} voldoet aan de volgende voorwaarde: als alle biedingen in de toewijzingsbiedronde van een winnende deelnemer

      • –

        worden verlaagd met (pi – ebi), voor i = 1, 2, ..., n, en

      • –

        niet verder dan tot nul worden verlaagd,

      leidt toepassing van artikel 35, tweede lid, onderdeel a, niet tot een andere bieding of een andere combinatie van biedingen die een hogere opbrengst heeft dan wb1, wb2, wb3, ..., wbn;

    • d.

      de verzameling {eb1, eb2, eb3, ..., ebn} heeft de laagst mogelijke opbrengst, ofwel de som van de extra prijzen

      is minimaal.

  • 2.

    Indien meer verzamelingen {eb1, eb2, eb3, ..., ebn} aan de onder 1 gestelde voorwaarden voldoen, wordt uit deze verzamelingen de verzameling extra prijzen gekozen met de laagste opportuniteitskostenvariantie OV. De opportuniteitskostenvariantie OV is de som van de kwadratische verschillen tussen de extra prijzen en de bijbehorende opportuniteitskosten, ofwel OV =

    met dien verstande dat:

    • a.

      Oi de opportuniteitskosten zijn van de winnende bieding wbi , bepaald door:

      Oi = pi – T + Zi. en

    • b.

      Zi de totale opbrengst is van de overeenkomstig artikel 35 bepaalde finale combinatie van winnende biedingen, indien deelnemer wi € 0,00 had uitgebracht voor alle mogelijke combinaties van biedingen.

Bijlage

V

als bedoeld in artikel 15, vierde lid onder b, van de regeling aanvraag- en veiling procedure vergunningen 2,6 ghz.

– Biedkaart –

Instructies

  • –

    Een bieding wordt uitgebracht in eenheden van duizend Euro

  • –

    Een bieding wordt uitgebracht door middel van deze biedkaart

  • –

    Het bedrag van elke bieding wordt in cijfers en letters geschreven

  • –

    Indien op een vergunning geen bieding wordt uitgebracht dit aankruisen onder ‘geen bieding’

  • –

    De biedkaart wordt in het Nederlands ingevuld

  • –

    De biedkaart wordt door een vertegenwoordigingsbevoegde ondertekend

Niet in te vullen door de deelnemer:

Informatie ronde: Primaire biedronde/Aanvullende biedronde/Toewijzingsbiedronde

Biedronde nr:

Datum:

Tijdstip: van ..... uur tot ..... uur

Activiteitsniveau deelnemer in deze biedronde:

Verlenging op grond van artikel 18, tweede lid, onder b, voor de periode:

dag ..... uur ..... tot ..... dag ..... uur.

Handtekening(en) en na(a)m(en) vertegenwoordigingsbevoegde(n):