Artikel
1
Reikwijdte
Deze regeling is van toepassing op de zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) die wordt geleverd door zorgaanbieders als bedoeld in artikel 1, onder c, Wmg.
Regeling Administratieve Organisatie en Interne Controle AWBZ-zorgaanbieders
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa),
Gelet op de artikelen 36, derde lid, 61 en 68, eerste lid, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg);
Stelt de volgende regeling vast:
Artikel
2
Doel
Het doel van deze regeling is het borgen van de juistheid, betrouwbaarheid, inzichtelijkheid en toegankelijkheid van de administratie en interne controle van de zorgaanbieder en van de door de zorgaanbieder aan het zorgkantoor te verstrekken (productie)gegevens, mede ten behoeve van de formele en materiële controles van zorgkantoren.
Artikel
3
Begripsbepalingen
Voor definiëring van zorggerelateerde begrippen wordt verwezen naar de Beleidsregel definities AWBZ.
Artikel
4
Vastlegging van de zorgprestaties
1
De vastlegging van de zorgprestaties in de administratie van de leverende zorgaanbieder is volledig, juist en actueel.
Artikel
5
Gegevens in het cliëntdossier
De zorgaanbieder neemt de volgende gegevens van de individuele cliënt op in het cliëntdossier:
-
•
NAW-gegevens;
-
•
burgerservicenummer;
-
•
indicatiebesluit;
-
•
verwijzing zorgkantoor;
-
•
verzekeringsgegevens;
-
•
datum geplande aanvang zorgverlening;
-
•
datum aanvang zorgverlening;
-
•
afdeling/behandelaar;
-
•
zorgplan/zorgzwaarte;
-
•
omvang en aard geleverde zorgprestaties;
-
•
mutaties in de zorgverlening.
Artikel
6
Vastlegging van onderaanneming c.q. uitbesteding
De zorgaanbieder legt vast of, en zo ja in welke mate er sprake is van onderaanneming c.q. uitbesteding van AWBZ-zorg. De zorgaanbieder verstrekt deze informatie aan het zorgkantoor.
Artikel
7
Interne controle
1
De zorgaanbieder voert een interne controle uit op de gevoerde administratie. De controle richt zich op de vereisten zoals die in deze regeling met betrekking tot de verplichte administratie zijn gesteld.
2
De interne controlefunctie omvat de controle op:
-
a.
de juistheid van de gedeclareerde productie, waarbij wordt vastgesteld dat:
-
i.
De gedeclareerde zorg feitelijk is geleverd aan de cliënt;
-
ii.
De gedeclareerde zorg binnen de bandbreedte van het indicatiebesluit is geleverd.
-
i.
-
b.
het gedeclareerde tarief overeenkomt met het door partijen contractueel overeengekomen en door de NZa vastgestelde tarief.
3
De interne controle moet zijn gebaseerd op een risicoanalyse waarbij wordt getoetst in hoeverre de risico’s door de interne beheersing zijn afgedekt. Aanvullende controles moeten worden verricht op posten waar nog een resterend risico aanwezig is.
4
De zorgaanbieder mag bij de interne controlefunctie gebruikmaken van statistische technieken, waarbij een betrouwbaarheid van 95% en een nauwkeurigheid van 99% de uitgangspunten vormen. Bij de uitvoering van de controle of de gedeclareerde zorg daadwerkelijk aan de cliënt is geleverd en of deze zorg, gelet op het indicatiebesluit, voor de cliënt passend is, kan worden volstaan met een nauwkeurigheid van 95%.
Artikel
8
Accountantsverklaring
De zorgaanbieder stelt de verantwoording op over het totaalbedrag van de gerealiseerde productie overeenkomstig het door de NZa voorgeschreven nacalculatieformulier.
De zorgaanbieder geeft een accountant als bedoeld in artikel 393 van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek opdracht tot het uitvoeren van een accountantsonderzoek naar de juistheid van deze verantwoording. De accountant voert zijn onderzoek uit op basis van de voorschriften van het bij deze regeling behorende Controleprotocol nacalculatie. De accountant geeft een accountantsverklaring1Met ingang van 15 december 2010 hanteert het NIVRA in plaats van het in deze regeling gehanteerde begrip ‘accountantsverklaring’ het begrip ‘controleverklaring’.af bij het nacalculatieformulier. De zorgaanbieder stuurt het nacalculatieformulier met de bijbehorende accountantsverklaring aan het zorgkantoor.
Voor de precieze procesgang rondom de verantwoording via het nacalculatieformulier wordt verwezen naar het Controleprotocol nacalculatie en de Beleidsregel nacalculatie.
Artikel
9
Intrekking van de regeling
Met de inwerkingtreding van deze Regeling wordt de Regeling CA/NR-100.092 ingetrokken.
Artikel
10
Overgangsbepaling
De Regeling Administratieve Organisatie en Interne Controle AWBZ-zorgaanbieders met kenmerk CA-NR-100.092, blijft van toepassing op besluiten en aangelegenheden die hun grondslag vinden in die regeling en die betrekking hebben op de periode waarvoor die regeling gold.
Artikel
11
Inwerkingtreding en citeertitel
Deze regeling treedt in werking met ingang van 1 januari 2011. Indien de Staatscourant waarin deze regeling wordt geplaatst, wordt uitgegeven na 31 december 2010, treedt de regeling in werking met ingang van de tweede dag na de dagtekening van de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst en werkt zij terug tot en met 1 januari 2011.
Deze regeling kan worden aangehaald als ‘Regeling Administratieve Organisatie en Interne Controle AWBZ-zorgaanbieders’.
De Raad van Bestuur van de Nederlandse Zorgautoriteit,
C.C. van
Beek MCM,
Plv. voorzitter.