Regeling spoorwegpersoneel 2011

Voor de bepaling van de gezichtsscherpte mag alleen gebruik gemaakt worden van de Landolt-C visuskaart onder de juiste condities.

Voor de bepaling van het kleurenonderscheidingsvermogen mag alleen gebruik gemaakt worden van de Ishihara-test, 38 platen-editie; bij de afname van de Ishihara-test is het gebruik van gekleurde glazen of lenzen niet toegestaan.

Voor de bepaling van het gezichtsveld volstaan de anamnese (centrale defecten) en de confrontatiemethode volgens Donders (perifere defecten).

NB: Indien de vereiste gezichtsscherpte alleen met behulp van een bril of contactlenzen gehaald kan worden dient op de keuringsuitslag vermeld te worden: ‘Geschikt met verplichte bril of contactlenzen’.

Indien tijdens de dienstbetrekking met optimale correctie aan deze eisen niet meer kan worden voldaan: nadere beoordeling door de arts-deskundige.

De contrastgevoeligheid wordt anamnestisch bepaald en moet goed zijn.

Indien uit de anamnese blijkt dat er sprake is van een verminderd vermogen om details waar te nemen of van de continue aanwezigheid van een grijze waas met een verminderde kleurperceptie dient men bedacht te zijn op het bestaan van een verminderde contrastgevoeligheid.

Indien tijdens de dienstbetrekking aan deze eis niet meer kan worden voldaan: nadere beoordeling door de arts-deskundige.

Niveau 1

Geen eisen

Niveau 2

Geschikt indien maximaal 3 fouten (13/16 goed)

Bij >3 fouten (<13/16 goed) nadere beoordeling door de arts-deskundige

Niveau 1

Anamnestisch geen uitval, binoculair gezichtsveld tenminste 140° continu.

Niveau 2

Volledig

Indien tijdens de dienstbetrekking een gezichtsvelddefect of monoculus: nadere beoordeling door de arts-deskundige.

Geschikt indien anamnestisch geen klachten m.b.t. donkeradaptatie, verblindingsgevoeligheid en nachtmyopie

Indien tijdens de dienstbetrekking aan deze eis niet meer kan worden voldaan: nadere beoordeling door de arts-deskundige.

Ongeschikt bij het bestaan van dubbelbeelden (diplopie)

Indien de storing van het binoculaire zien is ontstaan tijdens de dienstbetrekking: nadere beoordeling door de arts-deskundige.

Niet toegestaan

Indien de progressieve oogziekte is ontstaan tijdens de dienstbetrekking: nader onderzoek door de arts-deskundige.

Er bestaat een verplichting tot overleg met en/of nadere beoordeling door de arts-deskundige in geval van:

Evaluatie door de arts-deskundige kan bestaan uit beoordeling van functietests met gebruik van model signaal-ruis en multidisciplinaire bespreking.

Factoren zoals achtergrondrumoer en stress of emotie zijn van invloed op het adequaat kunnen verrichten van veiligheidstaken en kunnen bij de beoordeling meegewogen worden. Ook ervaring speelt hierbij een belangrijke rol.

Om te beoordelen of een persoon voldoet aan de auditieve normen dient er een audiogram te worden gemaakt.

• •

  Bij een hoortoestel drager

• •

  Bij een somverlies aan het beste oor bij 1,2 en 4Khz van ≥80dB

• •

  Bij een somverlies aan het slechtste oor bij 1,2 en 4Khz van ≥100dB

• •

  Bij een verschil in somscores tussen rechter en linkeroor groter dan 60dB

Bij een somverlies bij 1,2 en 4Khz van het beste oor (met of zonder hoortoestel) dat 120dB overschrijdt. Nader overleg met de arts-deskundige is aangewezen indien er aanwijzingen zijn dat de hoorrevalidatie niet optimaal lijkt (niet optimaal ingesteld hoortoestel, niet optimale medische behandeling).

De machinist met een hartaandoening moet bij de eerste signalen van een dreigende handelingsonbekwaamheid de trein stilzetten. Er moet een zeker ziekte inzicht c.q. capaciteit om adequaat te handelen aanwezig zijn.

Voor een goede beoordeling van de veiligheidsgeschiktheid van de persoon met een hartaandoening zijn een aantal basisgegevens nodig.

Deze basisgegevens zijn: Diagnose van de aandoening, de uitwendige belastbaarheid, de hartfunctie, de aan of afwezigheid van ischemie, de aan of afwezigheid van ritmestoornissen, klachten, co-morbiditeit (Diabetes), familiaire belasting, lengte, gewicht, vetspectrum, rookgedrag, bloeddruk, ecg en medicatie. Indien een persoon met een van onderstaande aandoeningen geschikt is, zal er jaarlijks een evaluatie moeten plaatsvinden.

Ongeschikt indien:

• •

  Klachten, NYHA klasse 2–4

• •

  Slechte hartfunctie, EF < 40%

• •

  Verminderde belastbaarheid: < 7 MET

• •

  Bloeddruk > 140/90

• •

  Aanwezigheid van (stille) ischemie bij inspanning

• •

  Stenose in de hoofdstam of proximaal in de LAD > 50% of 70% in de andere vaten

• •

  Het risicoprofiel op basis van de risicofactoren kan meewegen bij de geschiktheidbeoordeling. Indien het risico door deze factoren groter dan 2% per jaar is, kan dit doorslaggevend zijn. Vooral roken zal snel tot ongeschiktheid leiden daar naast het lange termijn effect van roken op de arteriosclerose er ook sprake is van acute effecten op de coronaire doorbloeding, endotheelfunctie, bloeddruk en hartritme.

• •

  Andere diskwalificerende factoren, bijv. ritmestoornissen, etc.

Indien de persoon op grond van bovenstaande criteria niet ongeschikt is, kan er een beoordeling worden gevraagd van de arts-deskundige.

De bloeddruk moet lege artis worden gemeten. Bij te hoge bloeddruk moeten er minstens drie metingen worden verricht. De systolische bloeddruk wordt zwaarder gewogen dan de diastolische bloeddruk.

• •

  Direct ongeschikt bij bloeddruk ≥ 200/110

• •

  Ongeschikt bij bloeddruk > 140/90 indien door combinatie van de andere risicofactoren de 10 jaar’s mortaliteit > 10% is¹Zie risicotabellen in de Multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair risicomanagement 2006. www.cbo.nl.

• •

  Ongeschikt bij een geïsoleerde hypertensie ≥ 180/110 tenzij de bloeddruk binnen 3 maanden door adequate behandeling < 150/95 is geworden en er wordt voldaan aan de onder punt 2 genoemde eisen

• •

  Ongeschikt bij bloeddruk > 140/90 in combinatie met orgaanschade of bij andere hartaandoeningen

Indien na verbetering van bovenstaande situaties de persoon geschikt wordt, dient de bloeddruk halfjaarlijks te worden gecontroleerd.

Bij een adequate behandeling, een goede leefstijl en therapietrouw is de verwachting dat de ongeschiktheid t.g.v. hypertensie slechts van tijdelijke aard is.

Ongeschikt indien:

• •

  Er onderliggende pathologie wordt gevonden (cardiomyopathieën)

• •

  Bloeddruk ≥ 140/90

• •

  Bij repolarisatiestoornissen op het ecg

Er kan een indicatie bestaan voor aanvullend onderzoek zoals Holter onderzoek om complexe ventriculaire ritmestoornissen uit te sluiten.

Ongeschikt indien:

• •

  Klachten, NYHA klasse 2–4

• •

  EF < 40%

• •

  Belastbaarheid ≤ 7 MET

• •

  Positief iecg

• •

  (Orthostatische) hypotensie

• •

  Verhoogde BNP waarden

• •

  Op de Holter registratie complexe ventriculaire ritmestoornissen worden gevonden

• •

  De oorzaak van het hartfalen kan een reden voor ongeschiktheid zijn

Indien de persoon op grond van bovenstaande criteria niet ongeschikt is, kan er een evaluatie worden gevraagd aan de arts-deskundige.

Er moet jaarlijkse een evaluatie plaatsvinden van bovengenoemde criteria.

Ongeschikt

In lichte gevallen kan er een beoordeling worden gevraagd van de arts-deskundige.

Ongeschikt

In lichte gevallen kan er een beoordeling worden gevraagd van de arts-deskundige.

Ongeschikt

Ongeschikt indien:

• •

  NYHA klasse 2–4

• •

  Belastbaarheid < 7 MET

• •

  Verminderde hemodynamiek

• •

  EF < 40%

• •

  Schade aan de linker ventrikel (LVH, dilatatie, hartfunctie)

• •

  Ritmestoornissen

• •

  Abnormale bloeddruk

• •

  Bij cerebrale complicaties

• •

  Bij pulmonale hypertensie

Indien de persoon op grond van bovenstaande criteria niet ongeschikt is, kan er een evaluatie worden gevraagd aan de arts-deskundige.

Ongeschikt indien:

• •

  Diameter van aneurysma > 5 cm

• •

  Positieve familie anamnese van aneurysma ruptuur

• •

  Bloeddruk >140/90

• •

  Roken

Ongeschikt indien:

• •

  Aanwezigheid van klachten

• •

  Bewustzijnsstoornissen

• •

  Verminderde hartfunctie (EF < 40%)

• •

  Verminderde belastbaarheid (< 7 MET)

• •

  Bij onderliggend hartlijden

De volgende vragen moeten beantwoord en beoordeeld zijn door de arts-deskundige:

• •

  Wat is de specifieke diagnose?

• •

  Zijn eventuele klachten gecorreleerd aan de ritmestoornis?

• •

  Is er een specifieke provocatie?

• •

  Wat is de kans op optreden van de ritmestoornis?

• •

  Wat is de kans op handelingsonbekwaamheid bij het optreden van de ritmestoornis?

• •

  Wat is de kans op een ongeval bij handelingsonbekwaamheid?

• •

  Wat is de kans over langere tijd?

In het algemeen is een RBTB bij een in principe gezonde persoon geen reden voor verder onderzoek, dit in tegenstelling tot een LBTB, een tweede graads AV Block type Mobitz 2 en een derde graads AV Block. Hierbij moet altijd in overleg met de arts-deskundige verder onderzoek worden verricht.

Ongeschikt bij pacemakerafhankelijkheid

Indien er bij dragers van pacemakers geen pacemakerafhankelijkheid bestaat moet er een beoordeling worden gevraagd van de arts-deskundige.

Ongeschikt

Ongeschikt bij:

• •

  Brugada syndroom

• •

  Lange QT syndroom

• •

  Pulmonale hypertensie

• •

  Arytmogene rechter ventrikeldysplasie (ARVD)

Door neurologische aandoeningen kunnen stoornissen ontstaan in het bewustzijn, coördinatievermogen, spierkracht, spier- en bewegingscontrole, mobiliteit, geheugen, oordeelsvorming, concentratie en gedrag, welke allen een belemmering van de veiligheidsgeschiktheid kunnen veroorzaken.

Indien niet wordt voldaan aan vastgestelde normen, of er twijfel is over de functiegeschiktheid bij een initiële of periodieke keuring, dient de keurend arts contact op te nemen voor advies door de arts-deskundige.

Dit geldt vooral voor het ‘grijze gebied’ tussen geschikt en twijfel over geschiktheid, maar ook indien de keurend arts en/of werkgever wenst af te wijken van de norm, en ook als er sprake is van een voorgestelde aangepaste functie-inhoud of werktijd.

Speciale aandacht behoeft het gebruik van al dan niet voorgeschreven medicatie. Deze kan leiden tot de veiligheidsgeschiktheid beïnvloedende (bij)werkingen, soms ook door interactie met andere medicatie.

De machinist met neurologische aandoeningen moet instructies krijgen om bij de eerste tekenen van dreigende oordeels- of handelingsonbekwaamheid de trein stil te zetten. Er moet een zeker ziekte-inzicht c.q. capaciteit om adequaat te handelen aanwezig zijn. Bij neurologische aandoeningen waarbij cognitieve stoornissen kunnen ontstaan zal dit gegeven extra aandacht gegeven moeten worden.

Na een TIA, RIND of CVA is een persoon per definitie ongeschikt voor een periode van 5 jaar. Indien na deze periode na beoordeling door de arts-deskundige blijkt dat betrokkene vrij is van lichamelijke of geestelijke functiestoornissen en het cardiovasculaire risico kleiner of gelijk is dan 2% per jaar zal er een gericht neuropsychologisch onderzoek verricht moeten worden door een neuropsycholoog, met kennis van spoorwegveiligheid, om tot een oordeel over de geschiktheid te komen.

• •

  Zenuw en spierziekten zoals MS, Dystrofieën, Myasthenie, M.Alzheimer, Dementie en de ziekte van Parkinson

• •

  Intracraniële of intrathecale tumoren

• •

  Schedel-hersenletsels zoals een contusio cerebri en andere letsels

• •

  Een ongecompliceerde commotio cerebri zal over het algemeen niet leiden tot langdurige of blijvende ongeschiktheid.

• •

  Pijnsyndromen die de aandacht verstoren zodat de veiligheid daardoor gevaar loopt

• •

  Stationaire defecttoestanden, zoals (traumatische) dwarslaesie, spasticiteit, resttoestanden na hemiplegie, hyperkinetische syndromen, enz.

Bij twijfel kan overlegd worden met de arts-deskundige.

De persoon is (in overeenstemming met de aanbevelingen van de Gezondheidsraad) met een cerebraal aneurysma of vergelijkbare vaatafwijking in principe ongeschikt.

Indien symptoomloos én (dus) ‘bij toeval’ ontdekt én < 5 mm én niet op een riskante plaats zoals uit beeldvormend neurologisch onderzoek blijkt, kan betrokkene geschikt worden geacht.

Indien operatief behandeld én direct zonder neurologische restverschijnselen, is hij na 6 maanden weer geschikt.

Indien geopereerd, doch met aanvankelijk wel restverschijnselen die pas later verdwijnen, kan betrokkene indien er 5 jaar geen restverschijnselen meer (geweest) zijn, opnieuw beoordeeld worden. Indien na beoordeling door de arts-deskundige blijkt dat betrokkene vrij is van lichamelijke of geestelijke functiestoornissen en het cardiovasculaire risico kleiner of gelijk is dan 2% per jaar zal er een gericht neuropsychologisch onderzoek verricht moeten worden door een neuropsycholoog, met kennis van spoorwegveiligheid, om tot een oordeel over de geschiktheid te komen.

De machinist met een endocrinologische aandoening moet bij de eerste signalen van een dreigende handelingsongeschiktheid de trein stilzetten. Er moet een zeker ziekte inzicht c.q. capaciteit om adequaat te handelen aanwezig zijn.

Geschikt indien:

Er sprake is van een klachtenvrije, behandelde primaire schildklierstoornis met een klinisch-chemische euthyreoidie en er geen sprake is van stoornissen van aandacht, concentratie, geheugen, reactievermogen en snelheid van informatieverwerking en stemming. Het is voldoende om laatstgenoemde voorwaarden anamnestisch te screenen.

Bij twijfel over het cognitief functioneren of aanwezigheid van een stemmingsstoornis zal er een gericht neuropsychologisch onderzoek verricht moeten worden door een neuropsycholoog, met kennis van spoorwegveiligheid, om tot een oordeel over de geschiktheid te komen.

Dit zou aangevuld kunnen worden met een praktijktest waar de direct leidinggevende betrokken is. In deze praktijktest kunnen (routine-)taken worden verricht binnen de relevante context.

De machinist met syncopes moet instructies krijgen om bij de eerste signalen van een dreigende handelingsongeschiktheid de trein stil te zetten. Er moet een zeker ziekte inzicht c.q. capaciteit om adequaat te handelen aanwezig zijn.

• 1.

  Onverklaarde syncopes maken een machinist ongeschikt gedurende 1 maand.

• 2.

  Indien er wel een oorzaak wordt gevonden is de geschiktheid afhankelijk van deze oorzaak. Op basis van de oorzaak en de recidiefkans wordt de geschiktheid beoordeeld.

• 3.

  Indien er in de werkuitvoering provocerende factoren voor de syncope aanwezig zijn is betrokkene ongeschikt.

• 4.

  Betrokkene is drie maanden ongeschikt na een vasovagale syncope tijdens zitten.

• 1.

  Onverklaarde syncopes maken een machinist ongeschikt totdat duidelijkheid is over de oorzaak. Op basis van de oorzaak en de recidiefkans wordt de geschiktheid beoordeeld. Indien geschikt pas na 3 maanden aanvalsvrij.

• 2.

  Ongeschikt bij onbekende of onbehandelbare oorzaak. Pas geschikt na 1 jaar aanvalsvrij.

• 3.

  In ieder geval onderzoek naar cardiologische, neurologische en endocriene oorzaken.

Bij twijfel kan beoordeling gevraagd worden aan de arts-deskundige.

De persoon met een OSA moet instructies krijgen om bij recidief slaperigheid geen veiligheidstaken uit te voren. Er moet een zeker ziekte inzicht zijn om therapietrouw te garanderen. Bij het vermoeden op een slaapapnoe syndroom moet er eerst specialistisch onderzoek worden gedaan. (zowel polysomnografisch als wel onderzoek naar cognitief functioneren)

Ongeschikt indien:

• 1.

  de diagnose is gesteld, bij een AHI > 30

• 2.

  er klachten zijn van slaperigheid of herhaalde kortstondige aandachtsvermindering overdag

N.B. Na behandeling met CPAP en bij gebleken therapietrouw is de machinist geschikt.

Het is van belang dat de bloeddruk < 140/90 is en de BMI 30 < kg/m².

Voor de beoordeling van veiligheidsgeschiktheid is het van belang te weten of de persoon al dan niet regelmatig gebruik maakt van geneesmiddelen die de rijgeschiktheid nadelig kunnen beïnvloeden. Het dient bedrijfsbeleid te zijn (en dus bekend bij management en personen met een veiligheidsfunctie) dat geneesmiddelengebruik bij de bedrijfsarts moet worden gemeld, zodat deze over de veiligheidsgeschiktheid kan adviseren. Vooral medicatie die een dempende of stimulerende werking heeft op het centrale zenuwstelsel, maar ook antihistaminica en andere geneesmiddelen kunnen belemmerend en gevaarlijk zijn.

Speciale aandacht behoeven combinatie en mogelijke interacties van meerdere geneesmiddelen die elkaar, ook in hun bijwerkingen, kunnen beïnvloeden.

Ook de combinatie van geneesmiddelen en alcohol en/of drugs kan een extra negatief effect op de rijvaardigheid geven.

• •

  Indien medicatie de veiligheidsgeschiktheid kan beïnvloeden, zal veelal een gele (‘kan het reactievermogen verminderen’) sticker op de verpakking worden geplakt door de apotheek (dit is echter geen verplichting!). Deze sticker en informatie uit het Farmacotherapeutisch Kompas (www.fk.cvz.nl) of www.geneesmiddeleninhetverkeer.nl kunnen dergelijke beïnvloeding aannemelijk maken.

• •

  Als eerste moet de bedrijfsarts zich een beeld vormen over de reden voor verstrekking, de gezondheidstoestand van de medewerker, die op zich (met of zonder medicatie) al een reden tot beperkte geschiktheid of ongeschiktheid kan zijn.

• •

  Vervolgens beoordeelt de bedrijfsarts of de medicatie de veiligheidsgeschiktheid negatief kan beïnvloeden.

• •

  Speciale aandacht behoeven hierbij de volgende categorieën:

  • ○

    Amfetaminen

  • ○

    Analgetica en NSAID’s

  • ○

    Antidepressiva

  • ○

    Anti-emetica en reisziektemedicatie

  • ○

    Anti-epileptica

  • ○

    Antihistaminica

  • ○

    Antihypertensiva en andere cardiovasculaire geneesmiddelen

  • ○

    Anxiolytica

  • ○

    Bloedsuikerverlagende middelen

  • ○

    Parkinsonmedicatie

  • ○

    Psychostimulantia

Indien medicatie is voorzien van een gele sticker, of medicatie is voorgeschreven waarbij in de bijsluiter staat dat het ‘kan leiden tot verminderd reactie- en concentratievermogen’ of dat het ‘de rijvaardigheid kan beïnvloeden’, moet de bedrijfsarts een uitspraak doen over de veiligheids- en dus functiegeschiktheid. Om een goed advies te geven kan een (bedrijfs)arts vanaf eind mei 2008 gebruik maken van de KNMP-WINAp informatie betreffende ‘Contra-indicatie Verkeersdeelname’, te vinden op www.geneesmiddeleninhetverkeer.nl die per geneesmiddel meer en gerichter informatie geeft dan het Farmacotherapeutisch Kompas.

Indien daarover gegevens bekend zijn, kan de bedrijfsarts uit de combinatie van de halfwaardetijd en de verwachte beïnvloeding het effect van een geneesmiddel inschatten.

Bij twijfel is beoordeling noodzakelijk door de arts-deskundige.

Beoordeling kan op indicatie en advies van de arts-deskundige mede geschieden door het doen verrichten van een valide psychologisch veiligheidsgeschiktheidsonderzoek gericht op aandacht, concentratie en geheugen.

Er kan met enige terughoudendheid rekening worden gehouden met een zekere gewenning aan het geneesmiddel. Hierbij is van belang dat de objectieve beleving van gewenning vooral tot uiting komt in vermindering van sufheid en loom gevoel en toename van het reactievermogen. Subjectief treedt echter slechts weinig gewenning op met betrekking tot vigilantietaken. Dit gegeven maakt dat een subjectieve gewenning van de patiënt geen garantie biedt voor geschiktheid voor veiligheidstaken! Bij sommige geneesmiddelen (en b.v. alcohol) zal zelfs overschatting optreden van de door betrokkene zelf ervaren rijgeschiktheid.

Aangetoond overmatig alcoholgebruik c.q. misbruik, alsmede druggebruik, leidt altijd tot (tijdelijke) ongeschiktheid. Geschiktverklaring na behandeling vindt plaats na beoordeling van het behandelingsresultaat en het terugvalrisico.

Voor het goed en voldoende veilig kunnen functioneren als treindienstleider moeten eisen worden gesteld aan de volgende modaliteiten van het zien:

Gezichtsscherpte (inclusief sommige correctiemiddelen), gezichtsvelden, contrastgevoeligheid, kleurenzien, de binoculaire functies en progressieve oogziekten.

Voor nacht- en schemerzien, stereoscopisch zien en verblindingsgevoeligheid hoeven geen keuringscriteria worden vastgesteld omdat deze modaliteiten geen rol spelen bij de uitoefening van de functie van treindienstleider, zoals is gebleken uit de werkplekbezoeken en de gesprekken met de treindienstleiders.

Voor de bepaling van de gezichtsscherpte mag iedere gangbare optotypenkaart worden gebruikt onder de juiste condities; de Landolt-C kaart verdient echter de voorkeur.

Voor de bepaling van de gezichtsvelden wordt de confrontatiemethode volgens Donders en de anamnese gebruikt.

Voor de bepaling van het kleurenonderscheidingsvermogen mag alleen gebruik gemaakt worden van de Ishihara-test, 38 platen-editie; bij de afname van de Ishihara-test is het gebruik van gekleurde glazen of lenzen niet toegestaan.

Indien met optimale correctie aan deze eisen niet kan worden voldaan: nader onderzoek door de arts-deskundige.

NB: Indien de vereiste gezichtsscherpte alleen met behulp van een bril of contactlenzen gehaald kan worden dient op de keuringsuitslag vermeld te worden: ‘Geschikt met verplichte bril of contactlenzen’.

Indien tijdens de dienstbetrekking de maximaal toegestane sterkte van de bril wordt overschreden: nader onderzoek door de arts-deskundige.

In geval van een (vermoeden van een) gezichtsvelddefect of monoculus (bij een in dienst zijnde treindienstleider): perimetrisch onderzoek en nader onderzoek door de arts-deskundige.

Anamnestisch bepalen van mogelijke complicaties (verblindingsgevoeligheid, halo’s, contrastgevoeligheid, strooilichteffecten of andere klachten).

In geval van afakie, klachten of onvoldoende gezichtsvermogen, ontstaan tijdens de dienstbetrekking: nader onderzoek door de arts-deskundige.

Bij > 3 fouten (< 13/16 goed): een praktijktest op de (toekomstige) werkplek; bij twijfel met betrekking tot de veiligheidsgeschiktheid: nader onderzoek door de arts-deskundige.

Onderzoek van de binoculaire gezichtsscherpte; de stand van de ogen, oogbewegingen en de anamnese.

Indien de storing van het binoculaire zien is ontstaan tijdens de dienstbetrekking: nader onderzoek door de arts-deskundige.

Ongeschikt

Bij twijfel of indien de progressieve oogziekte is ontstaan tijdens de dienstbetrekking: nader onderzoek door de arts-deskundige.

Onderzoek van de gezichtsscherpte en de anamnese. In geval van een voldoende gezichtsscherpte zonder visuele klachten kan ervan worden uitgegaan dat de contrastgevoeligheid goed is.

Indien uit de anamnese bijvoorbeeld blijkt dat er sprake is van een verminderd vermogen om details waar te nemen in de schemering of het donker of van de continue aanwezigheid van een minder contrastrijk beeld met een verminderde kleurperceptie dient men bedacht te zijn op het bestaan van een verminderde contrastgevoeligheid

Onderzoek met leeskaartje en meetlint of visustest nabij (bijvoorbeeld Fits indicator) alleen bij treindienstleiders vanaf 40 jaar:

Het onderzoek naar het auditief vermogen zal vooral gericht moeten zijn op het spraakverstaan. Het horen van een signaal is eveneens een eis, maar zal in de praktijk geen probleem opleveren. Richtinghoren is nauwelijks relevant.

Een KNO anamnese en audiometrie moeten worden verricht.

Er bestaat twijfel over het auditieve vermogen als bij de frequenties 0.5, 1, 2 en 4kH meer dan 40 dB verlies is. Een praktijkbeoordeling is onlosmakelijk verbonden met deze screening. Is betrokkene in staat te telefoneren? Bij onvoldoende resultaat is overleg aangewezen met arts-deskundige van PMA. Indien betrokkene hoortoesteldrager is moet een expertise plaatsvinden.

Expertise vindt plaats bij twijfel, hoortoesteldragers of onvoldoende resultaat in de basale keuring.

Minimumeisen auditief functioneren treindienstleider bij expertiseonderzoek

Bij een aantal cardiale aandoeningen zal er na overleg met de door IVW aangewezen arts-deskundige een neuropsychologisch onderzoek (NPO) moeten plaatsvinden door een neuropsycholoog, bekend met de functie. Om tot dit besluit te komen is er een aantal cardiale criteria geformuleerd die de basis vormen voor de indicatie voor een NPO. Deze zijn in de desbetreffende hoofdstukken terug te vinden.

De initiële keuring hoort te bestaan uit:

• 1.

  Anamnese:

  • a.

    Is of was er sprake van een hartaandoening?

  • b.

    Angineuze klachten, dyspnoe klachten, moeheidklachten, hartkloppingen, duizeligheid, syncopes

  • c.

    Medicijngebruik

  • d.

    Roken, alcohol, bewegingsactiviteiten, familie anamnese (voorkomen van hartaandoeningen in de eerste graads familie voor het 60^ste levensjaar

• 2.

  Bloeddrukmeting. Bij te hoge bloeddruk meerdere metingen

• 3.

  Lichamelijk onderzoek: ictus, souffles, oedemen, lever

• 4.

  Een volledig vetspectrum (totaal cholesterol, HDL, LDL en triglyceriden) en glucose moet worden bepaald bij:

  • a.

    ischemische hartaandoeningen

  • b.

    hypertensie

  • c.

    een leeftijd > 60 jaar

  • d.

    rokende mannen > 50 jaar

  • e.

    rokende vrouwen > 55 jaar

  • f.

    mannen en vrouwen > 45 jaar met een belaste familie anamnese.

  Op grond hiervan kan het cardiovasculair risico worden bepaald. Bij een, volgens de CBO richtlijn CVRM gemeten, cardiovasculair risico >10% moet er overleg plaats vinden met de arts-deskundige om te evalueren of een NPO geïndiceerd is.

• 5.

  Een ecg moet worden gemaakt bij:

  • •

    elke bestaande hartaandoening

  • •

    klachten

  • •

    afwijkingen bij het lichamelijk onderzoek

  • •

    hypertensie

  • •

    cardiovasculair risico > 10%

  • •

    mannen > 40 jaar en vrouwen > 50 jaar

Het periodiek onderzoek bestaat uit:

• 1.

  Anamnese (zie bij initiële keuring).

• 2.

  Bloeddruk meting. Bij te hoge bloeddruk meerdere metingen.

• 3.

  Ecg: Bij mannen > 40 jaar en vrouwen > 50 jaar.

Verder onderzoek als bij initiële keuring.

Indien er sprake is van in dit hoofdstuk genoemde aandoeningen dan moet er overleg worden gepleegd met de arts-deskundige.

Harde indicatie voor een neuropsychologisch onderzoek bij:

• •

  Hartfalen

• •

  Status na reanimatie

Relatieve indicatie voor een neuropsychologisch onderzoek bij:

• •

  Hypertensie met secundaire orgaanschade.

• •

  Bij hartritmestoornissen bij mensen > 60 jaar.

• •

  Bij ischemische hartaandoeningen met een cardiovasculair risico >10% .

Elke treindienstleider met een hart-vaataandoening moet instructies krijgen om bij het optreden van acute klachten het werk direct over te dragen aan collega’s. Hiertoe moet er sprake zijn van een zeker ziekte-inzicht. Daarnaast blijkt uit onderzoek dat veel hartpatiënten moeite hebben met de voorgeschreven medicatie. Het hoort bij de eigen verantwoordelijkheid van de treindienstleider dat hij therapietrouw is en dit is als een voorwaarde voor veiligheidsgeschiktheid te beschouwen.

Bij een cardiovasculair risico > 10% mortaliteit in 10 jaar (CBO richtlijn) moet er overleg plaatsvinden met de arts-deskundige om te bepalen of verder onderzoek (bijv. een NPO) geïndiceerd is.

NYHA klasse III en IV zijn ongeschikt.

Afkapwaarden hypertensie per meetmethode. Uit CBO richtlijn Cardiovasculair Risico Management 2010

SBD = systolische bloeddruk

DBD = diastolische bloeddruk

Bij een lege artis vastgestelde hypertensie met een cardiovasculair risico >10% of bij secundaire orgaanschade moet er overleg plaats vinden met de arts-deskundige om te om te bepalen of verder onderzoek (bijv. een NPO) geïndiceerd is.

NYHA klasse III en IV zijn ongeschikt.

Hartfalenpatiënten in NYHA klasse I en II moeten worden verwezen naar de arts-deskundige en er moet een NPO plaatsvinden.

Een cardiomyopathie is geen reden voor ongeschiktheid voor treindienstleider. Indien de cardiomyopathie gepaard gaat met hartfalen, ritmestoornissen of andere ernstige klachten dan wordt naar het desbetreffende hoofdstuk verwezen voor verder beleid.

In principe is een klepafwijking geen contraindicatie voor de functie van treindienstleider, tenzij er sprake is van situaties, genoemd in de hoofdstukken hartfalen, geopereerde congenitale afwijkingen en/of ritmestoornissen.

Meestal zullen geopereerde congenitale aandoeningen een rol spelen bij de initiële keuring en zal er extra aandacht gegeven moeten worden aan het reguliere psychologische onderzoek. Daar deze groep in het verloop van het leven een grotere kans heeft op het optreden van ritmestoornissen zal er, in tegenstelling tot de normale gang van zaken, periodiek ook op jonge leeftijd geëvalueerd moeten worden middels anamnese en ecg.

Overlevers van een hartstilstand moeten worden verwezen naar de arts-deskundige om te evalueren of een NPO geïndiceerd is.

De meeste hartritmestoornissen hebben geen consequenties voor de uitvoering van de veiligheidskritische taken. Treindienstleiders met hartritmestoornissen moeten wel de instructie krijgen dat er tijdens het optreden van hartritmestoornissen, die niet direct tot een collaps leiden, maar wel op dat moment de cognitie kunnen beïnvloeden, geen veiligheidskritische activiteiten mogen worden uitgevoerd. Treindienstleiders met atriumfibrillatie die ouder zijn dan 60 jaar moeten worden verwezen naar de arts-deskundige.

Pacemakers die goed functioneren zijn geen belemmering voor de functie van treindienstleider. Wel is het aan te bevelen om communicatieapparatuur (telefoons) op 40 cm van de pacemaker te houden. Dat betekent dat de telefoon niet aan de kant van de geïmplanteerde pacemaker gehouden moet worden. Bij problemen t.g.v. de onderliggende pathologie zullen die mede beoordeeld moeten worden.

Het hebben van een ICD is meestal geen belemmering voor de functie van treindienstleider.

Wel is het aan te bevelen om communicatieapparatuur (telefoons) op 40 cm van de ICD te houden. Dat betekent dat de telefoon niet aan de kant van de geïmplanteerde ICD gehouden moet worden. Bij problemen t.g.v. de onderliggende pathologie zullen die mede beoordeeld moeten worden.

Voor cardiale aandoeningen, hier niet genoemd, zoals bijv. het Brugada-syndroom, lange QT syndroom, pulmonale hypertensie, een status na harttransplantatie enz. zal er overleg moeten plaatsvinden met de arts-deskundige.

Neurologische aandoeningen kunnen een negatieve invloed uitoefenen op cognitieve functies, in het bijzonder aandacht, concentratie maar ook op fysieke handelingsbekwaamheid.

Doel van zowel het primaire als het periodieke vervolgonderzoek is het vaststellen of uitsluiten van neurologische aandoeningen die de veiligheidsgeschiktheid negatief kunnen beïnvloeden.

Zowel bij de initiële keuring, als na elk grand mal insult, moet er een neuropsychologisch onderzoek plaatsvinden om de cognitieve vaardigheden te laten (her)beoordelen om vast te stellen of betrokkene aan de veiligheidseisen voldoet. Ook minder opvallende epileptische fenomenen zoals ‘absences’ (kortdurende epilepsieaanvallen met bewustzijnsdaling of -verlies zonder trekkingen) zijn riskant omdat ze niet direct opvallen en toch kunnen leiden tot niet tijdig en adequaat waarnemen en reageren op veiligheidskritische signalen, waardoor riskante situaties op het spoor kunnen ontstaan. Omdat absences zich feitelijk altijd al in de jeugd manifesteren zal dit gegeven bekend worden tijdens afname van de anamnese (Wegrakingen gehad?). Het beleid is conform het algemene beleid bij epilepsie.

Naast deze diagnosegebonden twijfel over veiligheidsgeschiktheid voor de functie van treindienstleider, is het bij epilepsie gebruikelijk medicatie voor te schrijven ter beteugeling van insulten. Alle medicijnen in dit domein vallen onder de ICADTS categorieën II of III (zie hoofdstuk Geneesmiddelen, alcohol en drugs), met effect op de veiligheidsgeschiktheid vergelijkbaar met een alcohol niveau van resp 0,5–0,8 en >0,8 promille alcohol. Gebruik van medicatie vallend onder ICADTS categorie III is onverenigbaar met de functie van treindienstleider.

De combinatie van epilepsie behandeld met medicatie vallend onder categorie II maakt betrokkene bij een initiële veiligheidskeuring ongeschikt. Bij een periodieke keuring kan hiervan worden afgeweken, mits betrokkene bij het dan ook verplicht te herhalen PO goed scoort. Indien ondanks de medicatie epileptische aanvallen optreden moet advies gevraagd worden aan de arts-deskundige.

• •

  Betrokkene is minstens een jaar ongeschikt voor veiligheidskritische activiteiten

• •

  Na een jaar herbeoordeling van resterende afwijkingen/klachten die indicatief kunnen zijn voor blijvende ongeschiktheid

• •

  Zo niet, dus indien min of meer restloos genezen:

• •

  Informatie inwinnen bij behandelend neuroloog

• •

  Verzamelen gegevens mbt cardiovasculair risico: ECG, tensie, vetspectrum, BMI, familieanamnese, rookgedrag, lichamelijke activiteiten

• •

  Met deze gegevens verwijzen voor advies van de arts-deskundige

• •

  Neuropsychologisch onderzoek

Een (aspirant) treindienstleider is in principe ongeschikt indien een vaatanomalie zoals een aneurysma symptomatisch is, wat het geval kan zijn bij grotere of ongunstig liggende aneurysma’s.

Veel aneurysma’s zijn symptoomloos (ongeveer 2% van de normale populatie blijkt een aneurysma te hebben) en worden ‘bij toeval’ gevonden. In dat geval is een aneurysma met een diameter van < 5 mm, mits symptoomloos en niet op een riskante plaats, indien het specialistisch onderzoek gunstig is, geen reden betrokkene af te keuren.

Indien een patiënt aan een aneurysma is geopereerd (meestal middels clipping of een endovasculaire coil), zal deze, indien er geen neurologische functiestoornissen meer zijn, moeten worden verwezen naar de arts-deskundige, die mede aan de hand van eventuele cardiovasculaire risico’s en een neuropsychologisch onderzoek kan adviseren over veiligheidsgeschiktheid.

De meeste patiënten die lijden aan chronische of progressieve neurologische aandoeningen zullen door duidelijk duidbare beperkingen niet voldoen aan de veiligheidseisen voor de functie van treindienstleider. Patiënten met ernstige stationaire defecttoestanden, zoals hersenletsel na trauma capitis, (traumatische) dwarslaesie, spasticiteit, resttoestanden na hemiplegie, hyperkinetisch syndromen, Parkinson enz. zijn in de regel ongeschikt. Indien de beperkingen gering zijn en inzet wordt overwogen moet altijd de arts-deskundige geraadpleegd worden.

Bij migraine is men alleen ongeschikt voor de veiligheid tijdens een aura en een aanval (per definitie variërend van 4–72u).

Endocrinologische aandoeningen kunnen dusdanig van invloed zijn op het cognitieve handelen en waarnemen dat het veiligheidsrisico onacceptabel toeneemt.

Endocrinologische aandoeningen kunnen leiden tot acute of chronische stoornissen in het bewustzijn, coördinatievermogen, spierkracht, spier- en bewegingscontrole, mobiliteit en cognitieve functies zoals aandacht, waarnemingsvermogen, oordeelsvorming, concentratie, geheugen en gedrag. Allen zijn het aspecten die de veiligheidsgeschiktheid in negatieve zin kunnen beïnvloeden.

De veiligheidsgeschiktheid van treindienstleiders met Diabetes Mellitus kan door verschillende factoren negatief beïnvloed worden:

• •

  Hyperglycemie

• •

  Hypoglycemie

• •

  Hypoglycemia unawareness

Ongeschikt indien;

• •

  Onbehandelde Diabetes Mellitus

• •

  Ongecontroleerde hyperglycemie (een patroon van structureel verhoogde bloedsuikers > 15 mmol/l)

• •

  Hypoglycemia unawareness

Geschikt indien;

• •

  Geen Diabetes Mellitus of gestoorde glucosetolerantie

• •

  Goed ingestelde en behandelde Diabetes Mellitus

• •

  Goed ziekte-inzicht en therapietrouw

• •

  Betrouwbaar, spontaan melden bij bedrijfsarts van wijzigingen (van medicatie en/of klachten)

De aanpak bij een syncope is gericht op het vaststellen of de syncope een gevolg is van afwijkingen die naast het veroorzaken van syncopes ook cognitieve stoornissen kunnen veroorzaken. In ieder geval moet onderzoek gedaan worden naar cardiologische, neurologische en endocriene oorzaken. Bij twijfel kan beoordeling gevraagd worden aan de arts-deskundige.

Als het duidelijk een vasovagale collaps of reflexsyncope is, is betrokkene als de mogelijke oorzaak is weggenomen (angst, warmte, ...), in principe kort na de syncope, maar meestal uiterlijk de volgende dag weer functie- en arbeidsgeschikt.

Als dat niet duidelijk is, maakt de syncope een treindienstleider ongeschikt totdat er wel duidelijkheid is over de oorzaak. Zodra deze is vastgesteld wordt op basis van die oorzaak, de mogelijke invloed daarvan op het cognitief functioneren en de recidiefkans de geschiktheid beoordeeld.

Indien geen medische oorzaak is vast te stellen is overleg met de arts-deskundige gewenst. Een neuropsychologisch onderzoek kan dan worden overwogen, zeker bij frequent optredende syncopes.

De syncope is een gezondheidsgebeurtenis die bij een eerste keuring (sollicitant) alleen kan blijken uit de anamnese. Als een of meerdere syncopes worden gemeld, moet achterhaald worden welke oorzaak of aanleiding tot de syncope heeft geleid. Afhankelijk van de uitkomst daarvan dient bij het desbetreffende orgaansysteem vastgesteld worden of andere uitingsvormen van die ‘oorzaak’ zouden kunnen leiden tot onveilig gedrag, bijvoorbeeld als gevolg van cognitieve stoornissen.

• •

  Algemene oriëntatie d.m.v. de anamnese:

  • •

    Houdingsafhankelijk

  • •

    Orthostatisch

  • •

    Hoesten of verslikken

  • •

    Mictie

  • •

    Cardiaal

  • •

    Neurologisch

  • •

    Hyperventilatie

  • •

    Vertigo c.q. evenwichtsstoornissen

  • •

    Diabetes Mellitus

  • •

    Alcohol/drugs/medicijngebruik

  • •

    Eetpatroon

  • •

    Slaapstoornissen (denk aan relatie met onregelmatige dienst)

  • •

    Prodromen

  • •

    Klachten in herstelperiode

  • •

    Amnesie

• •

  Onderzoek:

  • •

    Bloeddruk liggend en staand

  • •

    Auscultatie hart en longen

  • •

    Rust-ECG

  • •

    Bloedglucose

Men spreekt van een obstructief slaapapnoesyndroom als er een abnormaal adempatroon is tijdens de slaap waardoor deze herhaaldelijk wordt verstoord. Het syndroom kan er toe leiden dat men overdag slaperig is, met verminderde vigilantie en cognitief functioneren.

De diagnostiek van OSAS berust op de anamnese, een aantal mogelijke indicatieve onderzoeken en specialistisch onderzoek.

Anamnese:

• •

  vermoeidheid en slaapaanvalletjes overdag

• •

  verminderde concentratie

• •

  snurken

• •

  niet-verfrissende slaap

• •

  verstikkingsgevoel tijdens de slaap

• •

  apnoes (hetero-anamnestisch)

• •

  onrustige slaap of herhaald nachtelijk ontwaken

• •

  prikkelbaarheid of verandering in de persoonlijkheid

• •

  nycturie

• •

  verminderde libido

De Epworth Sleepiness Scale (ESS vragenlijst) kan worden gebruikt.

Indicatieve onderzoeken die het vermoeden op OSAS kunnen ondersteunen:

Halsomtrek:

• •

  Meet de halsomtrek in centimeters

• •

  Indien sprake is van hypertensie, tel daar 4 cm bij op

• •

  Indien er sprake is van snurken, tel daar 3 centimeter bij op

• •

  Indien er sprake is van choking of gasping, tel er nogmaals 3 centimeter bij op

Interpretatie:

• •

  < 43 cm : kleine kans op OSAS

• •

  43–48 cm : matige kans op OSAS

• •

  > 48 cm : grote kans op OSAS

STOP-assessment:

• •

  Is er sprake van Snoring?

• •

  Is de patiënt Tired?

• •

  Zijn er Observaties van ademhalingsstops?

• •

  Is er sprake van high bloodPressure?

Bij twee of meer keer ‘Ja’ gecombineerd met één of meer van onderstaande:

• •

  Hoge BMI

• •

  Leeftijd > 50 jr

• •

  Nekomtrek > 40cm en mannelijk geslacht

• •

  Is er grote kans op OSAS

Specialistisch onderzoek:

Polysomnografie/ambulante monitoring ter bepaling van AHI’s

Bij het vermoeden op OSAS op basis van de anamnese, ondersteund door een of meer van de indicatieve metingen, moet specialistisch onderzoek worden gedaan (zowel polysomnografisch of ambulant). Na behandeling moeten de metingen worden herhaald en moet ter uitsluiting van cognitieve stoornissen een neuropsychologisch onderzoek gedaan worden.

De geschiktheidcriteria bij OSAS zijn:

• •

  Ongeschikt indien:

• •

  De diagnose is gesteld bij een AHI > 30

• •

  ESS > 11

• •

  Slaperigheid of herhaalde kortstondige aandachtsvermindering overdag

• •

  Na behandeling geschikt indien:

• •

  Behandeld (bij voorkeur met CPAP) en bij gebleken therapietrouw, en

• •

  AHI < 15, en

• •

  Positief neuropsychologisch onderzoek, en

• •

  Begeleid gestreefd wordt naar een ‘normale’ bloeddruk (≤140/90) en BMI (< 30 kg/m²)

Medicatie, alcohol en drugs kunnen acuut of bij voortduring aanleiding geven tot bewustzijns-stoornissen of -verlies, vermindering van de waakzaamheid of het concentratievermogen, handelingsonbekwaamheid, verlies van het evenwichts- of coördinatievermogen en verlies van waarnemingsvermogen. De functie van treindienstleider omvat veel van deze elementen en is dus ‘at risk’ bij medicijn- of drugsgebruik.

Voor de beoordeling van veiligheidsgeschiktheid is het van belang te weten of de (aspirant) treindienstleider al dan niet regelmatig gebruik maakt van geneesmiddelen die de veiligheidsgeschiktheid nadelig kunnen beïnvloeden. Het is raadzaam (of bij voorkeur verplicht te stellen) dat geneesmiddelengebruik bij de bedrijfsarts wordt gemeld, zodat deze over de veiligheidsgeschiktheid en dus inzetbaarheid kan adviseren. Vooral medicatie die een dempende of stimulerende werking heeft op het centrale zenuwstelsel, maar ook antihistaminica en andere geneesmiddelen kunnen belemmerend en gevaarlijk zijn. Speciale aandacht behoeft een combinatie en daardoor mogelijke interactie van meerdere geneesmiddelen die elkaar, ook in hun bijwerkingen, kunnen beïnvloeden.

Ook de combinatie van geneesmiddelen en alcohol en/of drugs kan een extra negatief effect op de veiligheidsgeschiktheid geven. Indien medicatie de veiligheidsgeschiktheid kan beïnvloeden, zal veelal een gele (‘kan het reactievermogen verminderen’) sticker op de verpakking worden geplakt door de apotheek.

Deze stickers en informatie uit het Farmacotherapeutisch Kompas (www.fk.cvz.nl), uit ‘Contra-indicatie Verkeersdeelname’ van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, KNMP (www.geneesmiddeleninhetverkeer.nl) en van de International Council on Alcohol, Drugs and Traffic Safety (ICADTS – www.icadts.nl/reports/medicinaldrugs2.pdf) kunnen beïnvloeding aannemelijk maken.

• •

  Als eerste moet de bedrijfsarts vaststellen of er sprake is van voorgeschreven of zelfverschaft medicijngebruik.

• •

  Vervolgens moet de bedrijfsarts zich een beeld vormen over de reden voor verstrekking of gebruik en de gezondheidstoestand van de medewerker, die op zich (met of zonder medicatie) ook al aanleiding tot beperkte geschiktheid of ongeschiktheid kan zijn.

• •

  Belangrijk, maar niet bepalend is de vraag naar mogelijk ervaren bijwerkingen. Indien die aanwezig zijn zal dat het oordeel en advies mede beïnvloeden.

• •

  Indien er meerdere medicijnen worden gebruikt moet gelet worden op mogelijke interacties die extra risico kunnen opleveren en dus tot ongeschiktheid kunnen leiden.

• •

  Aan de hand van bovenvermelde gegevens beoordeelt de bedrijfsarts of de medicatie de veiligheidsgeschiktheid negatief kan beïnvloeden.

• •

  Speciale aandacht behoeven hierbij de volgende categorieën:

  • •

    Amfetaminen

  • •

    Analgetica en NSAID’s

  • •

    Antidepressiva

  • •

    Anti-emetica en reisziektemedicatie

  • •

    Anti-epileptica

  • •

    Antihistaminica

  • •

    Antihypertensiva en andere cardiovasculaire geneesmiddelen

  • •

    Anxiolytica

  • •

    Bloedsuikerverlagende middelen

  • •

    Parkinsonmedicatie

  • •

    Psychostimulantia

Een goede actuele informatiebron is de eerder genoemde KNMP-WINAp informatie betreffende ‘Contra-indicatie Verkeersdeelname’ (www.geneesmiddeleninhetverkeer.nl) die per geneesmiddel meer en gerichtere informatie geeft dan het Farmacotherapeutisch Kompas, en die ten aanzien van zijn informatie en advisering is gelieerd aan de gegevens van de ICADTS. Medicijnen worden ten aanzien van rijgevaarlijke effecten ingedeeld in drie categorieën, op basis van het (acute) effect op de rijvaardigheid (aandacht, concentratie, reactievermogen) bij het starten van een geneesmiddel. Hierbij is uitgegaan van een normale, therapeutische dosering voor volwassenen bij de hoofdindicatie.

Categorie I: Weinig negatieve invloed op de rijvaardigheid. Dit is vergelijkbaar met een bloedalcoholconcentratie van < 0,5 g/l (< 0,5‰).

Categorie II: Licht tot matig negatieve invloed op de rijvaardigheid. Dit is vergelijkbaar met een bloedalcoholconcentratie van 0,5 tot 0,8 g/l (0,5–0,8‰).

Categorie III: Ernstige of potentieel gevaarlijke invloed op de rijvaardigheid. Dit is vergelijkbaar met een bloedalcoholconcentratie van > 0,8 g/l (> 0,8‰).

Ter vergelijking: de limiet voor deelname aan het verkeer is voor alcohol 0,5‰ (0,2‰ voor de beginnende bestuurder).

Indien daarover gegevens bekend zijn, kan de bedrijfsarts uit de combinatie van de halfwaardetijd en de verwachte beïnvloeding het effect van een geneesmiddel inschatten. Denk aan interacties. Bij twijfel is overleg noodzakelijk met een arts-deskundige. Beoordeling kan op indicatie en advies van de arts-deskundige mede geschieden door het doen verrichten van een valide psychologisch veiligheidsgeschiktheidsonderzoek gericht op aandacht, concentratie, geheugen en reactievermogen. Indien de voorgeschreven medicatie de veilige inzetbaarheid van de treindienstleider belemmert, is overleg met de voorschrijvende instantie gewenst om de medicatie zo mogelijk aan te passen en uitval te voorkomen of te beperken.

De halfwaardetijd maakt een beoordeling mogelijk van de werkingsduur en een mogelijk stapelingseffect. Inname met een tussentijd van ongeveer de halfwaardetijd leidt tot een feitelijke dosis van 1,5 maal de ingenomen dosis. Inname met een tussentijd van de halve halfwaardetijd leidt tot een feitelijke dosis van 2,5 maal de ingenomen dosis.

Voorbeeld:

dosis inname 1 dd 10 mg met een T1/2 van 15–25 uur > feitelijke dosis is 15 mg

dosis inname 2 dd 10 mg met een T1/2 van 15–25 uur > feitelijke dosis is 25 mg

Er kan met enige terughoudendheid rekening worden gehouden met een zekere gewenning aan het geneesmiddel. Hierbij is van belang dat de objectieve beleving van gewenning vooral tot uiting komt in vermindering van sufheid en loom gevoel en toename van het reactievermogen. Subjectief treedt echter slechts weinig gewenning op met betrekking tot vigilantie-taken. Dit gegeven maakt dat een subjectieve gewenning van de patiënt geen garantie biedt voor geschiktheid voor veiligheidstaken! Bij sommige geneesmiddelen (en b.v. alcohol) zal zelfs overschatting optreden van de door betrokkene zelf ervaren (rij)geschiktheid.

Aangetoond overmatig alcoholgebruik c.q. misbruik, alsmede druggebruik, leidt tot ongeschiktheid voor veiligheidsdienst. Vermoeden op alcohol/drugafhankelijkheid kan blijken uit de (hetero)anamnese. Indien betrokkene aannemelijk of aantoonbaar is gestopt met misbruik, dient een recidiefvrije periode van een jaar te zijn gepasseerd voordat deze door middel van een herkeuring – op basis van een specialistisch rapport – geschikt kan worden geacht. Een strenge opstelling van de keurend arts is aangewezen, gezien de gevaren die het gebruik van deze middelen opleveren voor de spoorwegveiligheid. Indien betrokkene bij verdenking op alcohol/drugafhankelijkheid ontkent, kan volgens de door het CBR ontwikkelde methodiek een (poli)klinische beoordeling volgen. Deze beoordeling houdt een gestructureerde psychiatrische beoordeling in, alsmede bloedonderzoek naar leverfuncties en CDT.

Psychiatrische aandoeningen kunnen treindienstleiders belemmeren in adequaat handelen. In de praktijk zijn twee situaties denkbaar.

• 1.

  De treindienstleider ervaart beperkingen in aandacht en concentratie en heeft zich om die reden ziekgemeld.

  De beoordeling en begeleiding van de inzetbaarheid wordt door de eigen bedrijfsarts gedaan. Tijdens de reïntegratie dient de leidinggevende toezicht te houden op adequaat functioneren. Bij twijfel is een psychologisch onderzoek aangewezen.

• 2.

  De treindienstleider heeft een psychiatrische aandoening met beperkingen in het persoonlijk functioneren, in het bijzonder aandacht- en concentratiestoornissen, maar doet zijn taken. Het uitvoeren van die taken kan disfunctioneel zijn. Het gaat hierbij om fouten in veiligheidkritische situaties. Bij het signaleren van dergelijke situaties is een psychologisch onderzoek aangewezen.

• –

  Vrij van progressieve afwijkingen

• –

  Gezonde oogleden/traanwegen

• –

  Geen dubbelbeelden

• –

  Geen afakie

• –

  (Gecorrigeerd) beide ogen tenminste : 0,8

• –

  (Gecorrigeerd) minste oog tenminste : 0,2

• –

  Tenminste 80°T & 60°N.

• –

  Geen beperkingen

(test volgens Ishihara):

• –

  16/16–11/16 (0 t/m 5 fouten): geschikt

• –

  10/16–4/16 (6 t/m 12 fouten): nader oordeel

• –

  3/16–0/16 (> 12 fouten): ongeschikt

Indien een veiligheidsfunctie alleen buiten lichtseingebied wordt uitgeoefend, dan hoeft niet aan bovenstaande eis te worden voldaan. Echter om andere redenen dan veiligheid kan het gewenst zijn dat de treindienstleider toch goed kleuronderscheidingsvermogen bezit (in verband met kleursignalering op de monitor). In dat geval moet wel voldaan worden aan de bovenstaande normen.

• –

  Ongestoord.

• –

  Kleuren zien

• –

  Afwijkingen gezichtsvelden

• –

  Intra-oculaire lenzen

• –

  Gestoorde adaptatie

• –

  Oogoperatie in anamnese

Er zijn geen cardiologische aandoeningen die betrokkene onvoorwaardelijk ongeschikt maken voor deze functie.

Bij niet te beïnvloeden tensiewaarden ≥ 180/110 is betrokkene ongeschikt.

Overleg met de aangewezen gespecialiseerde keuringsarts is noodzakelijk.

Het betreft ziekten/afwijkingen die de aandacht/concentratie kunnen verstoren, veelal onaangekondigd en daarmee leidend tot risico's voor betrokkene, bedrijf en derden.

• –

  Hypertrofische cardiomyopathie

• –

  Ritmestoornissen:

• –

  3e graads AV-block

• –

  Ventrikeltachycardie

Ten aanzien van aangeboren hartafwijkingen en (verworven) klepgebreken, moet beoordeeld zijn of er een te objectiveren verstoring is van de haemodynamische toestand (Linker Ventrikel-functie, drukgradiënt c.q. mate van insufficiëntie).

• –

  LBTB, afhankelijk van de oorzaak

• –

  WPW-syndroom, afhankelijk van het aanwezig zijn van klachten en de duur van de refractaire periode van de accessoire bundel

• –

  Paroxysmale supraventriculaire tachycardie en Atriumfibrilleren, continue of paroxysmaal, afhankelijk van de oorzaak, klachten en prognose.

Bij tensiewaarden > 160/95 (lege artis bepaald, gemiddelde van tenminste 3 metingen, eventueel door de huisarts gemeten) moet secundaire orgaanschade uitgesloten worden (hart, nieren, oog).

Bij orgaanschade wordt de arts-deskundige geraadpleegd.

Bij coronairlijden, al dan niet na infarcering is raadpleging van de arts-deskundige nodig. De geschiktheid hangt af van de belastbaarheid (minimaal 7 MET's (zuurstoftransportcapaciteit, overeenkomend met 3,5 ml O2/kg/minuut), goede hartfunctie, normale bloeddruk in rust en bij inspanning) en inschatting van risico's voor met name het optreden van ritmestoornissen en/of (recidief-)infarcering. Angiografische en andere specialistische gegevens moeten voorhanden zijn.

Beoordeling vindt plaats door bepaling van de bloedglucosewaarde.

Van Diabetes is sprake bij een niet-nuchtere waarde van ≥ 11,1 of nuchter ≥ 6,7.

Een gestoorde glucose tolerantie wordt niet als diabetes beschouwd (niet-nuchtere waarden van 7,8 tot en met 11 en nuchter boven de 5,5 en beneden de 6,7).

Complicaties (zoals bijvoorbeeld visus-afname) worden aan de hand van de desbetreffende functie-eisen beoordeeld.

Onbehandelde schildklierstoornissen beïnvloeden de belastbaarheid voor deze functie nadelig en leiden dus meestal tot ongeschiktheid.

Een keurling moet (al dan niet behandeld) euthyreotisch zijn. Is iemand anderhalf jaar medicamenteus stabiel ingesteld en zijn er met name geen cardiovasculaire complicaties opgetreden, dan moet hij als sollicitant normaal belastbaar worden geacht, ook voor lichamelijk zwaar werk.

Indien de laatste bepaling van de TSH en de T4 bij schildklierpatiënten langer dan een half jaar geleden is verricht, dient deze in verband met de keuring opnieuw te worden bepaald.