Regeling medisch specialistische zorg

5.1

De registratie van het zorgtraject start op het moment dat een patiënt zich met een nieuwe zorgvraag bij de medisch specialist meldt óf, indien dat eerder is, op het moment dat de eerste zorgactiviteit plaatsvindt in het kader van deze nieuwe zorgvraag.

5.2

Wanneer er bij de behandeling van de zorgvraag van de patiënt meer poortspecialismen zijn betrokken als hoofdbehandelaar, opent elk poortspecialisme, waarvoor sprake is van een eigen zorgvraag, diagnosestelling én behandeling, een eigen zorgtraject.

5.3

De daadwerkelijke verleende zorg wordt vastgelegd⁴Onder vastleggen wordt hier mede begrepen, het op een juiste manier vertalen van lokale verrichtingen naar zorgactiviteiten.in door de NZa vastgestelde zorgactiviteiten.

5.4

Indien meerdere specialismen bijdragen aan het uitvoeren van één unieke zorgactiviteit, mag deze zorgactiviteit slechts eenmaal voor de afleiding van een DBC-zorgproduct worden benut.

5.5

De poortspecialist⁵Zie de definitie van poortspecialist.is verantwoordelijk voor de juiste registratie van het zorgtype, de zorgvraag en de diagnose volgens de door de NZa vastgestelde typeringslijsten.

5.6

De administratieve organisatie dient zodanig ingericht te zijn dat een audit-trail mogelijk is. De zorgautoriteit en de zorgverzekeraar moeten te allen tijde de mogelijkheid hebben om typeringen en vastlegging van de uitgevoerde zorgactiviteiten op juistheid te controleren.

5.7

Add-ons kunnen uitsluitend geregistreerd worden in combinatie met een subtraject. Dit geldt niet voor een add-on intensive care, met zorgtype 52.

5.8

De zorgaanbieder draagt er zorg voor dat de zorgactiviteiten in de declaratiedataset die aan een grouper wordt aangeboden (naast de andere data elementen) uitsluitend die zorgactiviteiten bevat die zijn uitgevoerd ter beantwoording van de zorgvraag waarop het subtraject betrekking heeft.

5.9

Een uitgevoerde zorgactiviteit mag slechts aan één subtraject worden gekoppeld.

5.10

Het is niet toegestaan om binnen 28 dagen na afsluiten van een DBC (openingsdatum in 2011) een subtraject te openen (openingsdatum in 2012) met eenzelfde zorgtype en diagnose, tenzij artikelen 6 tot en met 9 anders voorschrijven.

8.1

Een subtraject met een ZT 11 of 21 (initiële of vervolgbehandeling) wordt gesloten:

• a.

  Bij een klinisch subtraject met ZT11 en 21:

  • –

    Op de 42e dag na ontslagdatum.⁷In deze regeling wordt met ontslagdatum bedoeld de datum van de dag dat de opname-indicatie afloopt en het registreren van verpleegdagen stopt. Het werkelijke ontslag kan een later moment betreffen indien er bijvoorbeeld sprake is van ‘verkeerde bed’.

  • –

    Wanneer binnen deze 42-dagen periode na (de laatste) ontslagdatum nog een dagverpleging (1 of meer) of operatieve ingreep (1 of meer) plaatsvindt, dan wordt toch afgesloten op de 42e dag na ontslag uit de kliniek.

  • –

    Wanneer binnen deze 42-dagen periode een klinische (her) opname plaatsvindt dan wordt afgesloten op de 42e dag na de ontslagdatum van de laatste klinische opname.

• b.

  Bij een niet-klinisch subtraject (dagverpleging of polikliniek) met operatieve ingrepen, met ZT11 en 21:

  • –

    Op de 42e dag na de datum waarop de operatieve ingreep heeft plaatsgevonden.

  • –

    Wanneer binnen deze 42 dagen de patiënt opnieuw een operatieve ingreep ondergaat dan wordt afgesloten op de 42e dag na de datum van de laatste ingreep.

• c.

  Bij een niet-klinisch subtraject (dagverpleging of polikliniek) met een conservatieve (= niet-operatieve) behandeling:

  • –

    met ZT11: op de 90e dag na de opening van het subtraject;

  • –

    met ZT21: op de 365e dag na de opening van het subtraject.

• d.

  Op de 365e dag indien het subtraject na 365 dagen nog open staat. Eventueel kan op de volgende dag een volgend subtraject worden geopend.

• e.

  Bij het afsluiten van het zorgtraject: (zie artikel 9)

  • –

    Een subtraject met ZT13 (intercollegiaal consult) wordt afgesloten wanneer het bijbehorende zorgtraject wordt afgesloten.

  • –

    Een subtraject met ZT41 (bij levering van een overig product (OVP) door een poortspecialist op verzoek van de eerstelijn of een specialisme werkzaam binnen dezelfde instelling, waarvoor de DBC-systematiek niet geldt, bv. kaakchirurgie), wordt afgesloten wanneer het bijbehorende zorgtraject wordt afgesloten.

  • –

    Een subtraject met ZT51 en 52 met betrekking tot de opname op een IC-afdeling, wordt afgesloten wanneer het bijbehorende IC-zorgtraject wordt afgesloten. Een subtraject met ZT51 met betrekking tot het leveren van zorg in het kader van ondersteuning aan de hoofdbehandelaar, wordt afgesloten wanneer het bijbehorende zorgtraject wordt afgesloten.

8.2

Van de in artikel 8.1 vermelde algemene afsluitregels mag uitsluitend worden afgeweken indien zich één of meer van de in dit artikel opgesomde uitzonderingen voordoen. Dan geldt de genoemde afsluitingsregel.⁸Het nummer achter de uitzonderingregel correspondeert met het registratieaddendum van DBC-Onderhoud.

• a.

  Sluitingsregels voor medicinale oncologische behandelingen, te weten (1.0000.1):

  • –

    chemo-immunotherapie;

  • –

    immunotherapie;

  • –

    chemotherapie bij acute leukemie;

  • –

    chemotherapie bij gemetastaseerde tumoren;

  • –

    chemotherapie bij niet gemetastaseerde tumoren;

  • –

    hormonale therapie bij gemetastaseerde tumoren;

  • –

    hormonale therapie bij niet gemetastaseerde tumoren.

  • –

    Behandeling binnen een klinisch subtraject:

  Een klinisch subtraject met een medicinale oncologische behandeling per infuus of injectie wordt bij élke nieuwe toediening afgesloten (behalve bij acute leukemie).

  Dit betekent dat een subtraject afgesloten wordt bij:

  • –

    een nieuwe toediening tijdens dezelfde klinische opname;

  • –

    een nieuwe toediening tijdens een heropname binnen 42 dagen na ontslag uit de voorgaande opname;

  • –

    een nieuwe toediening in een niet klinische setting (dagverpleging of polikliniek) binnen 42 dagen na ontslag uit kliniek.

  Het subtraject wordt in deze situaties één dag voor de datum van de nieuwe toediening gesloten en aansluitend wordt een nieuw subtraject geopend.

  Toelichting Voor het afsluiten van een klinisch subtraject met medicinale behandeling per infuus of injectie – behalve bij acute leukemie – waarbij géén nieuwe toediening binnen 42 dagen na ontslag plaatsvindt gelden de algemene afsluitregels.

  Voor orale oncologische medicatie geldt de algemene regel dat het subtraject 42 dagen na ontslag uit de kliniek afgesloten wordt. Alleen bij overgang naar een andere soort orale medicinale oncologische behandeling of een toediening per infuus of injectie wordt het subtraject een dag voor de start van de andere therapie/toedieningsvorm gesloten en aansluitend een nieuw subtraject geopend. Bijvoorbeeld als een hormonale therapie wordt vervolgd door een chemotherapie of wanneer van orale chemotherapie wordt overgegaan op chemotherapie per infuus of injectie.

  Dus afsluiten 42 dagen na ontslag uit de kliniek tenzij:

  • –

    een overgang naar een ander soort orale medicinale oncologische behandeling tijdens dezelfde klinische opname;

  • –

    een overgang naar een ander soort orale medicinale oncologische behandeling tijdens een heropname binnen 42 dagen na ontslag van de voorgaande opname;

  • –

    een overgang naar een ander soort orale medicinale oncologische behandeling in een niet klinische setting (dagverpleging of polikliniek) binnen 42 dagen na ontslag uit de kliniek;

  • –

    een toediening per infuus of injectie tijdens dezelfde klinische opname;

  • –

    een toediening per infuus of injectie tijdens een heropname binnen 42 dagen na ontslag van de voorgaande opname;

  • –

    een toediening per infuus of injectie in een niet klinische setting (dagverpleging of polikliniek) binnen 42 dagen na ontslag uit de kliniek.

  Behandeling binnen een niet klinisch subtraject:

  • –

    Een niet klinisch subtraject met een medicinale oncologische behandeling per infuus of injectie wordt 42 dagen na toediening per infuus of injectie afgesloten (behalve bij acute leukemie). Dit geldt niet indien er een nieuwe toediening per infuus of injectie binnen 42 dagen plaatsvindt, ongeacht of dit klinisch of niet klinisch gebeurt. Het subtraject wordt in die situatie één dag voor de datum van de nieuwe toediening gesloten en er wordt aansluitend een nieuw subtraject geopend.

  • –

    Voor orale oncologische medicatie geldt dat het subtraject 42 dagen na de uitvoerdatum van de eerste begeleidingszorgactiviteit⁹Zoals omschreven in registratieaddendum DBC-Onderhoud. binnen het subtraject afgesloten wordt. Alleen bij overgang naar een andere soort orale medicinale oncologische behandeling of na een toediening per infuus of injectie wordt het subtraject een dag voor de start van de andere therapie/toedieningsvorm gesloten en aansluitend een nieuw subtraject geopend. Bijvoorbeeld als een hormonale therapie wordt vervolgd door een chemotherapie of wanneer van orale chemotherapie wordt overgegaan op chemotherapie per infuus of injectie.

  Sluitingsregels voor medicinale oncologische behandeling per infuus of injectie van acute leukemie:

  • –

    Bij een medicinale oncologische behandeling van acute leukemie per infuus of injectie wordt het subtraject gesloten op iedere 30ste behandeldag (klinische dag respectievelijk dagverplegingdag in combinatie met verstrekkingscode⁹Zoals omschreven in registratieaddendum DBC-Onderhoud.) of 42 dagen na de laatste behandeldag indien er minder dan 30 behandeldagen zijn geweest.

  Toelichting Voor de bepalingen in artikel 8.2a geldt: – Indien medicinale oncologische behandeling ter voorbereiding op een stamceltransplantatie plaatsvindt, dient voor het stamceltransplantatietraject een parallel zorg/subtraject met dezelfde diagnose te worden geopend. – De regels voor medicinale oncologische behandelingen zijn niet van toepassing op blaasspoelingen bij Urologie (zie artikel 8.2.e).

• b.

  Bij chronische zorg met thuisbeademing wordt telkens na een periode van 30 dagen afgesloten.

  Het zorgprofiel bevat tenminste één van de zorgactiviteiten voor thuisbeademing. De voorbereidingsfase wordt afgesloten op de dag voor de start van de chronische thuisbeademing tenzij deze niet leidt tot chronische thuisbeademing. In het laatste geval gelden de algemene regels voor afsluiting als vermeld in artikel 8.1 (1.0000.2).

• c.

  Chronische zorg met hemodialyse wordt afgesloten telkens na een periode van zeven dagen. Het zorgprofiel bevat tenminste één van de zorgactiviteiten voor hemodialyse (1.0000.3).

• d.

  Bij niet-klinische subtrajecten Urologie voor behandeling met blaasspoelingen bij interstitiële cystitis wordt het subtraject telkens na 90 dagen afgesloten (1.0306.1).

• e.

  Bij niet-klinische subtrajecten Urologie voor behandeling met blaasspoelingen bij blaascarcinomen wordt het subtraject telkens na 90 dagen afgesloten (1.0306.2).

• f.

  Bij niet-klinische subtrajecten Urologie voor behandeling met APD- of andere bisfosfonaat infusen wordt het subtraject telkens na 90 dagen afgesloten (1.0306.3).

• g.

  Bij prenatale diagnostiek en intra-uteriene ingrepen (diagnosen V31 t/m V35¹⁰Zie bijlage 2, typeringslijst Gynaecologie.) wordt het subtraject Gynaecologie afgesloten één dag voor de andere prenatale diagnostiek of intra-uteriene ingreep, of conform de algemene regel als vermeld in artikel 8.1 indien de andere diagnostiek of ingreep later dan dit moment start (1.0307.1).

• h.

  Een subtraject Neonatologie wordt afgesloten op de dag van ontslag (ontslagdatum) van de neonaat uit het ziekenhuis (1.0316.1).

• i.

  Voor het specialisme Cardiologie worden subtrajecten afgesloten (1.0320.1):

  • –

    Indien bij initiële en vervolgsubtrajecten (ZT 11 en 21) de patiënt uit controle of behandeling wordt ontslagen c.q. komt te overlijden.

  • –

    Indien bij initiële en vervolgsubtrajecten (ZT 11 en 21) de patiënt met een aantoonbaar andere, nieuwe zorgvraag komt en voor deze zorgvraag een nieuw zorgtraject (diagnosestelling/behandeling) noodzakelijk is. Dit geldt ook wanneer de patiënt op de SEH komt voor een andere, nieuwe zorgvraag. In deze situaties wordt serieel een nieuw zorgtraject geopend.

  • –

    Indien bij initiële subtrajecten (ZT 11) sprake is van ontslag uit de kliniek of dagverpleging, behalve bij ontslag na een opname in het kader van diagnostiek of cardioversie.

  • –

    Indien bij initiële subtrajecten (ZT 11) de diagnose is gesteld en een medicamenteuze behandeling ingezet wordt.

  • –

    Indien bij initiële subtrajecten (ZT 11) de behandeling is afgerond (in geval van invasieve therapie) en er een langdurig controletraject met de patiënt wordt afgesproken.

• j.

  Wanneer bij exacerbatie van COPD een heropname plaatsvindt binnen 42 dagen na ontslag van de voorgaande opname, wordt het subtraject Longgeneeskunde afgesloten en een nieuw subtraject geopend. Moment van afsluiten is één dag voor de start van de nieuwe klinische opname. Indien de heropname plaatsvindt na de 42e dag na ontslag, gelden de algemene regels (1.0322.1).

• k.

  Indien bij een vervolgbehandeling reumatologie (ZT21) de behandelsetting wijzigt, wordt het subtraject Reumatologie afgesloten en mag een nieuw subtraject worden geopend.

  Moment van afsluiten is één dag voor de start van de behandeling in de nieuwe setting of conform de algemene regel (genoemd in artikel 8.1), indien de behandeling in nieuwe setting later dan dit moment start.

  Echter, indien logischerwijs de behandeling in tempi wordt uitgevoerd gelden de algemene regels. Voorbeelden in tempi: het meer malen toedienen van Remicade of APD- of andere bisfosfonaat infusen (1.0324.1).

• l.

  Daarnaast geldt voor de Specialistische Revalidatie Behandeling (SRB) de uitzondering dat het subtraject wordt afgesloten één dag voor de start van de nieuwe SRB behandeling of conform de algemene regel indien de nieuwe behandeling later dan dit moment start. Een SRB behandeling is nooit de primaire behandelvorm en wordt altijd geregistreerd als een parallel zorgtraject naast een reeds lopend zorgtraject (1.0327.1).

  Voor het registratiejaar 2012 geldt voor de Revalidatiegeneeskunde de bestaande uitzonderingsregel zoals geformuleerd in de specialisme specifieke toelichting (1.0327.2).

• m.

  Indien er bij de behandeling Klinische Geriatrie een verergering van het probleem ontstaat waarvoor (opnieuw) een Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) noodzakelijk is, wordt het subtraject afgesloten. Vervolgens wordt een nieuw subtraject geopend. Het moment van afsluiten is één dag voor de start van de nieuwe behandeling of conform de algemene regel indien de nieuwe behandeling later dan dit moment start (1.0335.1).

• n.

  Bij de hierna volgende in tempi behandelingen van diverse specialismen mag het subtraject na elke deelbehandeling worden afgesloten. Wachten op het algemeen geldende sluitmoment als omschreven in artikel 8.1 (42, 90 of 365 dagen) is hier niet nodig. Wanneer de volgende deelbehandeling eerder start dan het in artikel 8.1 voorgeschreven afsluitmoment, dan mag het subtraject worden afgesloten één dag voor de dag dat de volgende deelbehandeling start. Wanneer de volgende deelbehandeling later dan de algemeen geldende sluitmoment als omschreven in artikel 8.1 start geldt deze algemene regel.

  Stamceltransplantatie (2.0000.1)

  Voor stamceltransplantatie (bij ontvanger) wordt een zorg/subtraject geopend (zo nodig parallel aan het medicinale (cytostatica) behandeltraject).

  De volgende drie fasen worden bij stamceltransplantatie onderscheiden:

  • –

    Fase 1: selectie/afname;

  • –

    Fase 2: transplantatie;

  • –

    Fase 3: nazorg (posttransplantatie).

  Na iedere fase van de behandeling wordt het subtraject afgesloten op het bij artikel 8.2.n genoemde moment.

  Transplantatiezorg (2.0000.2)

  Voor de begeleiding van ontvangers rond darm-, eilandjes-, (partiele) lever-, nier, nier-en pancreas, en pancreas transplantaties wordt door de specialismen inwendige geneeskunde, MDL en kindergeneeskunde een eigen (eventueel) Parallel) Zorg/Subtraject geopend. Hierbij worden drie fasen van behandeling onderscheiden:

  • –

    Fase 1: pretransplantatie fase/screening ontvangers;

  • –

    Fase 2: transplantatiefase ontvangers;

  • –

    Fase 3: postransplantatie fase/nazorg ontvangers.

  Na iedere fase van de behandeling die wordt gevolgd door een nieuwe/andere fase, maar ook bij het opnieuw starten van fase 1 of fase 2, wordt het voorafgaande transplantatie begeleidings subtraject afgesloten op het bij artikel 8.2.n genoemde moment.

  Voor de begeleiding van donoren rond darm-, eilandjes-, (partiele) lever-, nier, nier-en pancreas, en pancreas transplantaties wordt door de specialismen inwendige geneeskunde, MDL en kindergeneeskunde een eigen (eventueel) Parallel) Zorg/Subtraject geopend. Hierbij worden drie fasen van behandeling onderscheiden:

  • –

    Fase 1: pretransplantatie fase/screening donoren;

  • –

    Fase 2: transplantatiefase donoren;

  • –

    Fase 3: postransplantatie fase/nazorg donoren.

  Na iedere fase van de behandeling die wordt gevolgd door een nieuwe/andere fase, maar ook bij het opnieuw starten van fase 1, wordt het voorafgaande transplantatie begeleidings subtraject afgesloten op het bij artikel 8.2.n genoemde moment.

  Oogheelkunde (2.0301.1)

  Bij behandeling met intravitreale injecties (diagnose 503, 609, 652, 655, 657, 659, 704, 705, 707, 709, 754, 755, 757 en 759) wordt per intravitreale injectie een subtraject geopend. Wanneer de behandeling met intravitreale injecties eerder start dan het in artikel 8.1 voorgeschreven afsluitmoment, dan mag het subtraject worden afgesloten één dag voor de dag dat de volgende intravitreale injectie plaatsvindt.

  Oogheelkunde (2.0301.2)

  Bij behandeling van (sub)retinale pathologie (diagnose 659 en 704) met fotodynamische therapie wordt per fotodynamische therapie een subtraject geopend. Wanneer de fotodynamische therapie bij (sub)retinale pathologie eerder start dan het in artikel 8.1 voorgeschreven afsluitmoment, dan mag het subtraject worden afgesloten één dag voor de dag dat de volgende fotodynamische therapie plaatsvindt.

  Oogheelkunde (2.0301.3)

  Wanneer de operatieve tempi behandeling van strabismus (diagnosecodes 204, 205, 209) eerder start dan het in artikel 8.1 voorgeschreven afsluitmoment, dan mag het subtraject worden afgesloten één dag voor de dag dat de volgende strabismus operatie plaatsvindt.

  Oogheelkunde (2.0301.4)

  Wanneer de operatieve tempi behandeling van retina defect/-retinaloslating (diagnosecodes 654) eerder start dan het in artikel 8.1 voorgeschreven afsluitmoment, dan mag het subtraject worden afgesloten één dag voor de dag dat de volgende operatieve behandeling van het retina defect/retinaloslating.

  Plastische chirurgie (2.0304.1)

  Bij mammareconstructie vindt afsluiting van het subtraject na iedere operatieve tempi behandeling plaats op het bij artikel 8.2.n genoemde moment.

  Plastische chirurgie (2.0304.2)

  Bij meer transplantatiesessies bij de behandeling van uitgebreide (brand)wonden wordt na iedere transplantatiesessie het subtraject afgesloten op het bij artikel 8.2.n genoemde moment.

  Urologie (2.0306.1)

  Bij niet-klinische ESWL behandeling van urinewegstenen wordt per ESWL behandeling een subtraject geopend. Wanneer de volgende ESWL behandeling eerder start dan het in artikel 8.1 voorgeschreven moment dan mag het subtraject worden afgesloten één dag voor de dag dat de volgende ESWL behandeling plaatsvindt. Dit geldt ook wanneer een niet-klinische ESWL gevolgd wordt door een operatieve ingreep voor urinewegstenen.

  Gynaecologie (2.0307.1)

  De subtrajecten bij diagnose F21 ‘gespecialiseerde technieken’ voor stimulatie respectievelijk de IUI/IVF/ICSI technieken en ovulatie-inductie met gonadotrofines worden per cyclus geopend en gesloten (dus 1 subtraject per cyclus). Indien de behandeling in meer ziekenhuizen (transport-IVF/ICSI) plaatsvindt opent ieder ziekenhuis de (deel)behandeling die daar wordt uitgevoerd.

  Gynaecologie/obstetrie (2.0307.2)

  In de registratie bij obstetrie zijn drie fasen te onderscheiden; diagnosen V11/V21/V41/V42 voor zwangerschapbegeleiding, diagnose V51 voor begeleiding partus met nazorg en nacontrole, en diagnosen V60/V61 voor complicaties na partus uit de eerste/tweedelijn. Bij de overgang naar een andere fase kan het subtraject worden afgesloten op het bij artikel 8.2.n genoemde moment.

  Radiotherapie (2.0361.1)

  Bij behandeling van metastaseringen of recidief wordt na elke behandeling het subtraject afgesloten op het bij artikel 8.2.n genoemde moment.

10.1

Afsluiting in 2011 van in 2012 voort te zetten behandeling

Lopende behandelingen ‘complex chronisch longfalen’ gestart in 2011 moeten voor 1 januari 2012 worden vastgelegd in termen van de in 2011 geldende prestaties en tarieven.

10.2

Openen in 2012 van uit 2011 voortdurende behandelingen

Lopende behandelingen ‘complex chronisch longfalen’ gestart in 2011 (en op grond van artikel 10.1 deels geregistreerd), moeten per 1 januari 2012 worden vastgelegd in termen van DBC-zorgproducten en bijbehorende maximumtarieven zoals weergegeven in de DBC-zorgproductgroep ‘complex chronisch longfalen’ (990022). Als openingsdatum van deze zorgtrajecten moet 1 januari 2012 worden gebruikt.

10.3

Opening nieuwe behandelingen gestart in 2012

Nieuwe behandelingen ‘complex chronisch longfalen’ gestart in 2012, worden vastgelegd in termen van DBC-zorgproducten en bijbehorende maximumtarieven zoals weergegeven in de DBC-zorgproductgroep ‘complex chronisch longfalen’ (990022). Als openingsdatum van deze zorgtrajecten moet een datum vanaf 2 januari 2012 worden gebruikt.

10.4

Indien de daartoe aangewezen instellingen DBC-zorgproducten vanuit de zorgproductgroep ‘990022 – Complex chronisch longfalen’ declareren, dan mag er parallel aan het te declareren DBC-zorgproduct geen ander DBC-zorgproduct worden gedeclareerd.

10.5

Toepassing inclusiecriteria per module

Een behandelmodule mag alleen worden ingezet indien de patiënt voldoet aan de inclusiecriteria die voor de module gelden.

10.6

Expliciete besluitvorming over inzet modulen

De beslissing om een module in te zetten dient genomen te worden door de verantwoordelijke arts en dient expliciet vastgelegd te worden.

10.7

Modulen waartoe niet expliciet besloten is door de arts mogen geen deel uitmaken van het zorgprofiel dat aan een grouper wordtaangeboden.

10.8

Indien gekozen wordt voor een klinische behandeling dient de overweging om klinisch te behandelen expliciet vastgelegd te worden.

10.9

Indien gedurende de klinische behandeling wordt besloten om het programma verder in een dagbehandeling of poliklinische setting te vervolgen, dan dienen deze beslissing en de overweging daarbij expliciet vastgelegd te worden.

11.1

De zorgaanbieder gebruikt voor de afleiding uitsluitend een grouper waarvan is gegarandeerd dat deze een 100% betrouwbare, juiste en verifieerbare afleiding verzorgt op basis van de op het moment van opening van het subtraject geldende DOT boomstructuur, -tabellen, en -afsluitregels.

11.2

Een grouper als bedoeld in het vorige lid, voldoet aantoonbaar aan de volgende voorwaarden en specificaties:

• a.

  Een grouper komt alleen tot afleiding als de input valide is.¹²Onder input worden de data verstaan welke aan een grouper worden aangeboden, zoals subtraject en zorgactiviteiten.

• b.

  Een grouper past geen zorgactiviteiten of typeringen van subtrajecten aan.

• c.

  Een grouper verwijdert de informatie bij een declaratieaanvraag nadat de aanvraag volledig behandeld is.

• d.

  De gegevensverwerking van door zorgaanbieders aangeleverde data door een grouper mag niet worden gelogd (er mag uitsluitend meta-informatie worden bewaard) en is voor personen buiten de zorgaanbieder niet reproduceerbaar.

• e.

  Er bestaat toegankelijk inzicht in de algoritmen van een grouper, aan de hand waarvan achteraf de afleiding van het zorgproduct kan worden gereproduceerd.

• f.

  Een grouper voorziet in een functionaliteit om proefaanleveringen en bepalingen van onderhanden werk te onderscheiden van aanleveringen ten behoeve van declaratie aan zorgverzekeraars.

• g.

  Er bestaat een formele gestandaardiseerde procedure voor de communicatie en uitlevering van nieuwe versies van stamtabellen of softwarespecificaties. Hierin is te allen tijde inzichtelijk welke stamtabellen en specificaties toegepast zijn.

11.3

Van een aan een zorgverzekeraar gedeclareerd DBC-zorgproduct moet te allen tijde, middels een hash-functionaliteit, traceerbaar zijn dat het is afgeleid door een bepaalde grouper.

11.4

Op eerste verzoek wordt er middels een audit aangetoond dat er wordt voldaan aan de specificaties, zoals genoemd in artikel 11.1 t/m 11.3.

12.1

De zorginstelling declareert in één integrale declaratie het totale tarief van het zorgproduct, inclusief het honorarium voor de in de instelling werkzame specialisten. Intramurale vrijgevestigd medisch specialisten declareren de honorariumbedragen aan of via de zorginstelling met inachtneming van de regeling ‘Beheersmodel honoraria vrijgevestigd medisch specialisten’.

12.2

Het in het voorgaande lid bedoelde honorarium mag uitsluitend via de zorginstelling worden betaald.

12.3

De zorgaanbieder (niet een grouper) als bedoeld in artikel 2 is verantwoordelijk voor de juiste declaratie van een DBC-zorgproduct en/of overig zorgproduct.

12.4

Indien sprake is van onderlinge dienstverlening, kan de dienstverlenende instelling de vergoeding daarvoor uitsluitend in rekening brengen aan de (medisch specialist binnen de) instelling die de prestatie bij de uitvoerder heeft aangevraagd.

13.1

De startdatum van het DBC-zorgproduct bepaalt bij welke zorgverzekeraar wordt gedeclareerd.¹³Indien ten tijde van de openingsdatum van het DBC-zorgproduct de patiënt onverzekerd was of er op dat moment geen aanspraak was, zal het DBC-zorgproduct bij de patiënt worden gedeclareerd.

13.2

Een zorgaanbieder mag een DBC-zorgproduct alleen declareren indien de prestatie is vastgelegd volgens de door de NZa vastgestelde registratiebepalingen.

13.3

Bij declaratie van een DBC-zorgproduct vermeldt de zorgaanbieder het subtrajectnummer.

13.4

Declaratie van parallelle DBC-zorgproducten is niet toegestaan indien de onderliggende diagnoses voorkomen in de diagnose-combinatietabel.

13.5

De declaratie van een DBC-zorgproduct moet een zegel (hash-code) hebben waaruit blijkt dat deze door een grouper is afgeleid.

13.6

Het tarief voor uitname van een orgaan bij een levende orgaandonor, wordt in rekening gebracht bij de verzekeraar van en op naam van de ontvanger.

14.1

De uitvoeringsdatum van het overige zorgproduct bepaalt bij welke zorgverzekeraar wordt gedeclareerd.¹⁴Indien ten tijde van de uitvoeringsdatum van het overige zorgproduct de patiënt onverzekerd was of er op dat moment geen aanspraak was, zal het overige zorgproduct bij de patiënt worden gedeclareerd.

14.2

De add-on (zorgactiviteit met de indicatie add-on) mag tussentijds, dat wil zeggen ‘na uitvoering’ en ‘los van het zorgproduct’ worden gedeclareerd.

14.3

Bij declaratie van een add-on wordt het subtrajectnummer van het zorgproduct waarop het betrekking heeft meegestuurd. Indien er sprake is van een IC met zorgtype 52 wordt het (eigen) subtrajectnummer meegestuurd.¹⁵Dit artikellid is niet van toepassing op add-ons die behoren bij een DBC met openingsdatum in 2011.

14.4

Een overig zorgproduct (zoals een add-on) wordt gedeclareerd bij de zorgverzekeraar waar de verzekering liep ten tijde van de uitvoerdatum van het overige zorgproduct.

14.5

Een ondersteunend product (OP) kan alleen in rekening worden gebracht als er sprake is van:

• a.

  Een verzoek voor het uitvoeren van dit overige zorgproduct van de eerstelijn, waarbij dit overige zorgproduct niet leidt tot een zorgtraject, of

• b.

  Een verzoek voor het uitvoeren van dit overige zorgproduct van een specialisme werkzaam binnen dezelfde instelling, waarvoor de DBC-systematiek niet geldt, of

• c.

  Verpleging in de thuissituatie, noodzakelijk in verband met Medisch-specialistische zorg zoals beschreven in de beleidsregel ‘Verpleging in de thuissituatie, noodzakelijk in verband met Medisch-specialistische zorg’, of

• d.

  Directe toegang tot ergotherapie, fysiotherapie, logopedie, dieetadvisering, of orthoptie, waarbij betreffende zorgactiviteiten niet uitgevoerd worden in het kader van een zorgtraject of op aanvraag van een hoofdbehandelaar.

14.6

Een overig product (OVP) kan alleen in rekening worden gebracht als er sprake is van:

• a.

  Een verzoek voor het uitvoeren van dit overige zorgproduct van de eerstelijn, waarbij dit overige zorgproduct niet leidt tot een zorgtraject, of;

• b.

  Een verzoek voor het uitvoeren van dit overige zorgproduct van een specialisme werkzaam binnen dezelfde instelling, waarvoor de DBC-systematiek niet geldt, of;

• c.

  Directe toegang tot prenatale screening, waarbij betreffende zorgactiviteiten niet uitgevoerd worden in het kader van een zorgtraject of op aanvraag van een hoofdbehandelaar.

14.7

Indien er sprake is van onderlinge dienstverlening kan door de dienstverlenende instelling geen DBC-zorgproduct of overig zorgproduct worden gedeclareerd. Alleen door de instelling waar de patiënt als eigen patiënt onder behandeling is, wordt een DBC-zorgproduct of overig zorgproduct in rekening gebracht. Deze bepaling is niet van toepassing op WBMV-zorg. In dat geval mag de uitvoerende instelling wel een DBC-zorgproduct in rekening brengen en een zorgtraject openen volgens de algemeen geldende regels.

14.8

Overige trajecten worden los per dag gedeclareerd. Deze overige trajecten kunnen naast een DBC-zorgproduct gedeclareerd worden.

14.9

Naast de hier vermelde declaratiebepalingen gelden voor overige zorgproducten tevens de bij de desbetreffende prestatieomschrijvingen¹⁶Deze zijn te vinden in de Beleidsregel prestaties en tarieven medisch specialistische zorg.vermelde specifieke declaratiebepalingen.

14.10

Voor productie in het kader van de eerstelijn geldt voor de prestaties Klinisch-chemische en microbiologische onderzoeken (070001 t/m 079996) dat de kostenbedragen gedeclareerd kunnen worden, onafhankelijk van de uitvoerder (klinisch chemicus, hematoloog, medische microbioloog).

15.1

Een zorgaanbieder mag een DBC-zorgproduct, waarvoor hij geen overeenkomst¹⁷Onder overeenkomst wordt verstaan: een overeenkomst voor de levering van (bepaalde) zorg.heeft met de zorgverzekeraar, vóór de op grond van in artikel 8.1 beschreven sluitingsregels vastgestelde sluitingsdatum declareren indien is voldaan aan elk van de onderstaande voorwaarden:

• a.

  De behandelend specialist heeft vastgesteld dat de feitelijke behandeling in het kader van het betreffende subtraject is beëindigd; en

• b.

  Alle registratieregels zijn in acht genomen (met dien verstande dat de sluitingsdatum een toekomstige datum is); en

• c.

  Er is geen sprake van uitzonderingen op de afsluitregels, zoals genoemd in artikel 8.2.

15.2

Het in het voorgaande lid beschreven recht vervalt met terugwerkende kracht indien de onder a bedoelde behandeling vóór de onder b bedoelde toekomstige sluitingsdatum wordt hervat.

16.1

Informatieverplichting bij declaratie van DBC-zorgproducten

Een declaratie vermeldt minimaal de navolgende gegevens:

• a.

  DBC-zorgproduct startdatum: Er wordt onderscheid gemaakt tussen initiële subtrajecten en vervolg subtrajecten. Een subtraject wordt afgeleid tot een DBC-zorgproduct en heeft een eigen startdatum.

• b.

  DBC-zorgproduct einddatum: Er wordt onderscheid gemaakt tussen initiële subtrajecten en vervolg subtrajecten. Een subtraject wordt afgeleid tot een afzonderlijk DBC-zorgproduct en heeft een eigen einddatum.

• c.

  (Typerende) Diagnose: De (typerende) diagnose is de diagnose waarmee de geleverde zorg over de te declareren periode (is het subtraject) is getypeerd.

• d.

  DBC-declaratiecode: 6-cijferige code waarmee een relatie wordt gelegd tussen het zorgproduct en het gereguleerde tarief of de afgesproken prijs van het DBC-zorgproduct.

  In het A-segment wordt aan elk DBC-zorgproduct een DBC-declaratiecode uit de NZa-tariefgroep 14 (verzekerde zorg) en / of 16 (niet verzekerde zorg) gekoppeld. Aan elk individueel DBC-zorgproduct in het B-segment wordt een DBC-declaratiecode uit de NZa-tariefgroep 15 (verzekerde zorg) en / of 17 (niet verzekerde zorg) gekoppeld.

• e.

  Subtrajectnummer: Een uniek nummer waarmee het subtraject binnen de instelling wordt geïdentificeerd.

• f.

  Hash-code ¹⁸ Indien er tussen de zorgaanbieder en zorgverzekeraar afspraken zijn vastgelegd om het gebruik van een grouper te borgen, is het vermelden van de hash-code bij de declaratie niet verplicht. : Een code welke aangeeft dat de prestatie door een bepaalde grouper is afgeleid.

• g.

  Kostenbedrag en honorariumbedrag: op de declaratie dient het totale DBC-zorgproduct tarief uitgesplitst te zijn in een kostenbedrag voor de zorginstelling, en één of meer bedragen voor de honoraria voor de medisch specialistische zorg. Daarbij dient duidelijk herkenbaar te zijn welk deel van het tarief honorarium van vrijgevestigd medisch specialisten betreft.

  Het totaalbedrag voor de honoraria voor de medisch specialistische zorg dient gelijk te zijn aan de optelling van dehonorariumbedragen per specialisme.

• h.

  DBC-zorgproductcode: De DBC-zorgproductcode is opgebouwd uit een DBC-zorgproductgroepcode (zes posities) aangevuld met de code van het DBC-zorgproduct binnen de groep (drie posities).

• i.

  AGB-code uitvoerend specialisme: De AGB-code van het specialisme wordt weergegeven middels de AGB-subberoepsgroep indeling (de AGB-code van de hoofdbehandelaar is hierbij leidend). Deze AGB-code bestaat uit 4 postities.

• j.

  Consumentenomschrijving (lekenomschrijving): op de declaratie van de zorginstelling aan de patiënt dient voor DBC-zorproducten de zogenaamde zorgproduct consumentenomschrijving te worden opgenomen.

• k.

  Type verwijzer: op de declaratie dient het type verwijzer vermeld te worden naar onderstaande classificatie:

  • 1.

    Zelfverwijzer SEH (een patiënt die zich meldt bij de SEH zonder verwijzing).

  • 2.

    Zelfverwijzer niet-SEH (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek zonder verwijzing).

  • 3.

    Verwezen patiënt SEH (Een patiënt die zich meldt bij de SEH met een verwijzing).

  • 4.

    Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing vanuit de eerstelijn).

  • 5.

    Verwezen patiënt niet-SEH vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van een ander medisch specialisme binnen dezelfde instelling).

  • 6.

    Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van andere instelling).

  • 7.

    Eigen patiënt (bijvoorbeeld ingeval vervolgtraject of nieuwe zorgvraag van eigen patiënt).

  • 8.

    Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code (bijvoorbeeld ingeval van optometristen).

• l.

  AGB-code verwijzer: Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder k3, k4, k5, k6 of k7 dient op de declaratie een AGB-code (8 posities) van de verwijzende zorgaanbieder vermeld te worden.

• m.

  AGB-code verwijzend specialisme: Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder k5, k6 of k7 dient op de declaratie ook een AGB-code (4 posities) van het specialisme vermeld te worden.

• n.

  Afsluitreden: De afsluitreden wordt gecodeerd volgens de afsluitreden tabel en geeft de reden van sluiting van het traject weer. De afsluitreden kan volledig automatisch door de lokale ziekenhuisapplicaties worden afgeleid.

• o.

  Indicatie machtiging: middels ‘ja’ of ‘nee’ wordt op de nota aangegeven of de declaratie zorgactiviteiten bevat waarvoor een machtiging is vereist.

16.2

Informatieverplichting bij declaratie van overige zorgproducten

Bij het declareren wordt de voorgeschreven wijze van codering toegepast. Declaraties vermelden indien van toepassing de in dit artikel vermelde gegevens. In artikel 15.3 wordt per soort overig zorgproduct middels een ‘x’ aangegeven welk van de onderstaande onderdelen a t/m i minimaal moeten worden vermeld bij de declaratie van het overige zorgproduct.

• a.

  Uitvoerdatum:De uitvoerdatum van de zorgactiviteit.

• b.

  Subtrajectnummer:Een uniek nummer waarmee het subtraject binnen de instelling wordt geïdentificeerd. Dit nummer kan automatisch worden gegenereerd door het registratiesysteem.

• c.

  Aantal gebruikte eenheden: De gedeclareerde hoeveelheid.

• d.

  DBC-zorgproductcode:De zorgproductcode is de zorgactiviteitcode (zes posities).

• e.

  AGB-code uitvoerend specialisme:De AGB-code van het specialisme wordt weergegeven middels de AGB-subberoepsgroep indeling (de AGB-code van de hoofdbehandelaar is hierbij leidend). Deze AGB-code bestaat uit 4 posities.

• f.

  Type verwijzer:op de declaratie dient het type verwijzer vermeld te worden naar onderstaande classificatie:

  • 1.

    Zelfverwijzer SEH (een patiënt die zich meldt bij de SEH zonder verwijzing).

  • 2.

    Zelfverwijzer niet-SEH (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek zonder verwijzing).

  • 3.

    Verwezen patiënt SEH (Een patiënt die zich meldt bij de SEH met een verwijzing).

  • 4.

    Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing vanuit de eerstelijn).

  • 5.

    Verwezen patiënt niet-SEH vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van een ander medisch specialisme binnen dezelfde instelling).

  • 6.

    Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van andere instelling).

  • 7.

    Eigen patiënt (bijvoorbeeld ingeval vervolgtraject of nieuwe zorgvraag van eigen patiënt).

  • 8.

    Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code (bijvoorbeeld ingeval van optometristen).

  • 9.

    Patiënt welke gebruik maakt van directe toegang tot paramedisch hulp (bijvoorbeeld directe toegang tot fysiotherapie).

• g.

  AGB-code verwijzer:Indien er sprake is van type verwijzer zoals genoemd onder f3, f4, f5, f6 of f7 dient op de declaratie een AGB-code van de verwijzende zorgaanbieder vermeld te worden.

16.3

Overzicht minimale informatieverplichting per soort overige zorgproduct

De minimale informatieverplichting bij declaratie per soort prestatie wordt weergegeven in onderstaande tabel. De letters in de kolommen corresponderen met de onderdelen van artikel 16.2.

Tabel 1. Informatieverplichting overige zorgproducten