Regeling Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (DM type 2, VRM, COPD)

4.1

Hoofdcontractant

De hoofdcontractant dient over de competenties te beschikken (c.q. deze competenties te hebben gecontracteerd) om basis huisartsgeneeskundige zorg te kunnen aanbieden.

4.2

Declaratiewijze zorg vallende binnen de te verzekeren prestaties Zvw en zorg vallende buiten de te verzekeren prestaties Zvw⁴In het rapport van CVZ ‘Zorgstandaarden, ketenzorg in de eerste lijn en de te verzekeren prestaties Zvw’ is meer duidelijkheid gegeven welke zorg te verzekeren prestaties betreffen en welke niet.

De declaratie van het tarief omvat twee vergoedingscomponenten:

• –

  Zorgonderdelen die vallen onder de te verzekeren prestaties op grond van de Zorgverzekeringswet

• –

  Zorgonderdelen die vallen buiten de te verzekeren prestaties op grond van de Zorgverzekeringswet

• 4.2.1

  Zorgonderdelen die vallen onder de te verzekeren prestaties op grond van de Zorgverzekeringswet

  De hoofdcontractant declareert de vergoedingscomponent die onder de te verzekeren prestatie(s) valt en welke vastgelegd is in de overeenkomst genoemd in art. 4.3, integraal aan de ziektekostenverzekeraar of de consument. Dit gedeelte van het tarief kan door de hoofdcontractant gedeclareerd worden voor alle patiënten vallende onder dit deel van de te verzekeren prestatie.

• 4.2.2

  Zorgonderdelen die vallen buiten de te verzekeren prestaties op grond van de Zorgverzekeringswet

  Hierbij zijn twee mogelijkheden:

  • –

    De hoofdcontractant declareert, naast de component als onder 1 gesteld, de vergoedingscomponent die buiten de te verzekeren prestaties valt aan de ziektekostenverzekeraar of consument indien en voor de duur dat de component geleverd wordt.

  • –

    Een tweede mogelijkheid is dat de zorgaanbieder die de deelprestatie levert, onafhankelijk van de hoofdcontractant, dit deel van de prestatie declareert bij de patiënt of de ziektekostenverzekeraar. In dit geval is declaratie alleen mogelijk middels reeds bestaande wet- en regelgeving (consulten, zittingen, etc.) en als er geen sprake is van samenloop van zorg danwel dubbele bekostiging.

4.3

Declaratie door hoofdcontractant

Om de onder 3.1 omschreven prestatie(s) te declareren dient er een schriftelijke overeenkomst te zijn gesloten tussen de hoofdcontractant en de ziektekostenverzekeraar.

In deze overeenkomst is tenminste opgenomen:

• –

  het overeengekomen tarief zoals beschreven onder 4.4;

• –

  de inhoud van de onder 3.1 van de beleidsregel omschreven prestatie(s);

• –

  de medisch specialistische zorg die geacht wordt onderdeel uit te maken van de onder de betreffende prestatie(s).

De prestatie als omschreven in artikel 3.1 van deze regeling wordt door de hoofdcontractant, met inachtneming van bovenstaande bepalingen, in rekening gebracht bij de zorgverzekeraar of de cliënt aan wie de prestatie is geleverd.

4.4

Tarief declaratie prestatie

De prestatie(s) als genoemd onder 3.1 worden integraal bekostigd. Voor de prestaties gelden vrije tarieven.

4.5

Moment van declareren van de prestatie

Wanneer de patiënt ‘in zorg’ is wordt de prestatie gedeclareerd;

Het overeengekomen tarief dient per kwartaal⁵Het kwartaaltarief is een kwart van het overeengekomen jaartarief. in rekening te worden gebracht;

Het tarief per kwartaal kan door de hoofdcontractant in rekening worden gebracht voor die patiënten die op de eerste dag van dat kwartaal in zorg zijn.

4.6

Onderlinge dienstverlening

• 4.6.1

  Hoofdcontractant

  Indien sprake is van onderlinge dienstverlening verdeelt de hoofdcontractant het overeengekomen tarief onder bij de keten betrokken zorgaanbieders, volgens de (contract)afspraken die hij met hen heeft gemaakt.

• 4.6.2

  Ondercontractant

  Indien sprake is van onderlinge dienstverlening met betrekking tot zorg behorende tot de te verzekeren prestaties Zorgverzekeringswet, dient de zorgaanbieder die de deelprestatie levert deze uitsluitend in rekening te brengen aan de hoofdcontractant die de prestatie als bedoeld onder 3.1 heeft gecontracteerd. Deze hoofdcontractant declareert bij de ziektekostenverzekeraar of patiënt.

  Indien de onderlinge dienstverlening zorg betreft buiten de te verzekeren prestaties Zorgverzekeringswet, kan de declaratie via de hoofdcontractant verlopen. Echter kan de zorgaanbieder die de deelprestatie levert in plaats daarvan ook zelfstandig de zorg in rekening brengen bij de patiënt of de ziektekostenverzekeraar. Indien de zorgaanbieder die de deelprestatie levert deze zelf declareert, is alleen declaratie middels reeds bestaande wet- en regelgeving mogelijk (consulten, zittingen, etc.).

• 4.6.3

  Tarief onderlinge dienstverlening

  De tarieven voor onderlinge dienstverlening zijn vrij.

6.1

Samenloop met de eerstelijns zorg

De zorg binnen de eerstelijn die geacht wordt onderdeel uit te maken van of gelijkwaardig te zijn aan de prestatie als bedoeld onder 3 van deze beleidsregel wordt niet naast eerdergenoemde prestatie voor dezelfde patiënt gedeclareerd.

6.2

Samenloop met innovatiemogelijkheden of eenzelfde soort prestatie

Op basis van onderstaande beleidsregels kan er niet naast de prestaties als genoemd in 3 van deze beleidsregel gedeclareerd worden indien het eenzelfde soort prestatie betreft:

• a.

  Beleidsregel Innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties;

• b.

  Beleidsregel Samenwerking ten behoeve van geïntegreerde eerstelijnszorgproducten (de zogenaamde ‘GEZ-module’);

• c.

  Module Modernisering & innovatie (als omschreven in de beleidsregel verrichtingenlijst module M&I) gebruikt voor (een onderdeel van) de prestaties als genoemd in de onderhavige beleidregel.

6.3

Eerder beëindigen Innovatie- experiment ten behoeve van nieuwe zorgprestaties

Hoofdcontractant en zorgverzekeraar mogen te allen tijde besluiten hun experiment, dat loopt op basis van Beleidsregel ‘Innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties’, eerder te beëindigen en volgens onderhavige beleidsregel de genoemde prestaties gaan bekostigen.

6.4

Samenloop prestatie met medisch specialistische zorg

• 6.4.1

  Vaststelling van medisch specialistische zorg als onderdeel van de prestatie

  Conform het gestelde in 4.3 spreken de hoofdcontractant en de ziektekostenverzekeraar af welke medisch specialistische zorg geacht wordt onderdeel uit te maken van de prestatie als omschreven onder 3.1.

  De zorg die geleverd wordt ten behoeve van de prestaties (de in de overeenkomst opgesomde medisch specialistische zorg) dient door de betreffende zorgaanbieders bij de hoofdcontractant van de prestatie in rekening te worden gebracht middels onderlinge dienstverlening.

• 6.4.2

  Medisch specialistische zorg die geen onderdeel is van de prestatie

  Medisch specialistische zorg welke geen onderdeel is van de zorg zoals omschreven in de zorgstandaard van een prestatie als genoemd in artikel 3.1 kan naast de bedoelde prestatie voor dezelfde patiënt gedeclareerd en bekostigd worden.

6.5

Samenloop prestaties voor multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen onderling

De prestatie 'multidisciplinaire zorgverlening voor de chronische aandoening VRM' omvat zorg die al een integraal onderdeel dient te zijn van zorg voor DM type 2 patiënten. Deze prestatie kan dus niet tegelijkertijd open staan met de prestatie 'multidisciplinaire zorgverlening voor de chronische aandoening DM type 2' voor eenzelfde patiënt.

6.6

Samenloop bij het stoppen met roken

Voor zover er ondersteuning bij het Stoppen-met-Roken wordt geleverd aan een cliënt die integraal bekostigde ketenzorg ontvangt vanwege een chronische aandoening, dan is de programmatische aanpak van zorg bij het Stoppen-met-Roken idealiter een integraal onderdeel van de zorg. Het is echter mogelijk af te wijken van integrale inkoop, levering en declaratie.

8.1

Zorgaanbieder

• 8.1.1

  Verplichting zorgaanbieder

  Een hoofdcontractant, welke de prestatie contracteert, levert en declareert bij de ziektekostenverzekeraar of de consument, maakt openbaar wat de aanbiederspecifieke invulling van de desbetreffende prestatie is. De hoofdcontractant zal dit conform de structuur van de standaard voor zorgstandaarden doen.

  De hoofdcontractant geeft aan dat prijsinformatie van de prestatie(s) terug te vinden is via de ziektekostenverzekeraar waar hij mee samenwerkt.

• 8.1.2

  Voorwaarden zorgaanbieder

  De in artikel 8.1.1 omschreven openbaarmaking voldoet aan de volgende voorwaarden:

  De informatie is voldoende toegankelijk voor consumenten; de informatie is daarom:

  • –

    zichtbaar aanwezig in de wachtruimte van de zorgaanbieder;

  • –

    via post te verkrijgen wanneer de consument daar om vraagt;

  • –

    op de website van de aanbieder te vinden wanneer deze een website heeft.

  De hoofdcontractant draagt er zorg voor dat de betrokken zorgaanbieders de benodigde informatie kunnen verstrekken aan consumenten op de bij 5a genoemde manieren.

  De informatie is tijdig beschikbaar voor de consument zodat deze in staat is de noodzakelijke keuzes te maken.

  De beschikbare informatie is actueel en vermeldt een ingangsdatum waarop deze in werking treedt. De ingangsdatum geldt voor alle onderdelen van de prestatie.

8.2

Ziektekostenverzekeraar

• 8.2.1

  Verplichting ziektekostenverzekeraar

  Een ziektekostenverzekeraar die de onder artikel 3.1 genoemde prestatie(s) contracteert, maakt op een voor de consument begrijpelijke manier prijsinformatie van de prestatie(s) openbaar.

  Bij deze openbaarmaking dient in ieder geval te worden opgenomen:

  • –

    prijs voor de consument en opbouw van het gedeelte dat buiten de basisverzekering valt.

  Bij de openbaarmaking wordt rekening gehouden met de door de ziektekostenverzekeraar aangeboden (aanvullende) verzekeringsvormen.

• 8.2.2

  Voorwaarden ziektekostenverzekeraar

  De in artikel 8.2.1 gevraagde openbaarmaking voldoet aan de volgende voorwaarden:

  De informatie is voldoende toegankelijk voor consumenten; de informatie moet daarom:

  • –

    Via post te verkrijgen zijn wanneer de consument daar om vraagt;

  • –

    Op de website vermeld zijn van de ziektekostenverzekeraar wanneer deze een website heeft.

  De opgevraagde informatie is tijdig beschikbaar om de noodzakelijke keuzes te kunnen maken. Dit betekent dat binnen 5 werkdagen na het verzoek om de informatie, de consument deze in handen heeft.

  De beschikbare informatie is actueel, bevat de meest recente prijzen en vermeldt een ingangsdatum waarop deze in werking treedt. De ingangsdatum geldt voor alle onderdelen van de prestatie.

  De prijs van de prestatie geldt voor de duur van het betreffende kalenderjaar.