Regeling medisch specialistische zorg

6.1

De registratie van het zorgtraject start op het moment dat een patiënt zich met een nieuwe zorgvraag bij de medisch specialist⁶Waar in de artikelen 6 tot en met 11 van deze regeling wordt gesproken over ‘medisch specialist’ kan daarmee ook worden bedoeld: de klinisch fysicus audioloog of de specialist ouderengeneeskunde. meldt óf, indien dat eerder is, op het moment dat de eerste zorgactiviteit plaatsvindt in het kader van deze nieuwe zorgvraag.

6.2

Wanneer er bij de behandeling van de zorgvraag van de patiënt meer poortspecialismen zijn betrokken als hoofdbehandelaar, opent elk poortspecialisme een eigen zorgtraject als sprake is van een eigen zorgvraag, diagnosestelling én behandeling.

6.3

De verleende zorg wordt vastgelegd⁷Onder vastleggen wordt hier ook een juiste vertaling van lokale verrichtingen naar zorgactiviteiten bedoeld. in door de NZa vastgestelde zorgactiviteiten.

6.4

Indien meerdere specialismen bijdragen aan het uitvoeren van één zorgactiviteit, mag deze zorgactiviteit eenmaal voor de afleiding van een DBC-zorgproduct worden benut.

6.5

De medisch specialist is verantwoordelijk voor het vaststellen of er bij de behandeling van een patiënt aan de medische indicatie vereisten wordt voldaan op basis van de Zorgverzekeringswet. De medisch specialist is ook verantwoordelijk om dit op een juiste wijze vast te leggen bij de registratie van de zorgactiviteit.

6.6

De poortspecialist is verantwoordelijk voor de juiste registratie van het zorgtype, de zorgvraag en de diagnose. Daarbij beperkt de specialist zich tot de typeringslijst die geldt voor dat specialisme of type van zorg.⁸Ieder specialisme heeft een eigen typeringslijst.

6.7

De administratieve organisatie is zo ingericht dat een audit-trail mogelijk is. De NZa en de zorgverzekeraar moeten altijd de mogelijkheid hebben om de typering en vastgelegde zorgactiviteiten op juistheid te controleren.

6.8

Een add-on kan uitsluitend worden geregistreerd in combinatie met een subtraject.⁹Deze voorwaarde is niet van toepassing als een geneesmiddel met een add-on declaratietitel in het buitenland wordt toegediend en de add-on in Nederland wordt gedeclareerd. Dit geldt niet voor een add-on intensive care, met zorgtype 52.

6.9

De zorgaanbieder zorgt ervoor dat de declaratiedataset die aan een grouper wordt aangeboden uitsluitend zorgactiviteiten bevat die zijn uitgevoerd ter beantwoording van de zorgvraag waarop het subtraject betrekking heeft.¹⁰Met inachtneming van de bepalingen van deze regeling.

6.10

Een uitgevoerde zorgactiviteit mag slechts aan één subtraject worden gekoppeld.

9.1

Een subtraject met een ZT11 of 21 (initiële of vervolgbehandeling) wordt gesloten:

• a.

  Bij een klinisch subtraject met ZT11 en 21:

  • –

    Op de 42e dag na ontslagdatum.¹⁵De ontslagdatum is de datum dat de laatste verpleegdag of IC-behandeldag is geregistreerd. Het werkelijke ontslag kan op een latere datum plaatsvinden, bijvoorbeeld indien er sprake is van ‘verkeerde bed’.

  • –

    Wanneer binnen deze 42-dagen periode na (de laatste) ontslagdatum nog een dagverpleging (1 of meer) of operatieve ingreep (1 of meer) plaatsvindt, dan wordt toch afgesloten op de 42e dag na ontslag uit de kliniek.

  • –

    Wanneer binnen deze 42-dagen periode een klinische (her) opname plaatsvindt dan wordt afgesloten op de 42e dag na de ontslagdatum van de laatste klinische opname.

• b.

  Bij een niet-klinisch subtraject (dagverpleging of polikliniek) met operatieve ingrepen, met ZT11 en 21:

  • –

    Op de 42e dag na de datum waarop de operatieve ingreep heeft plaatsgevonden.

  • –

    Wanneer binnen deze 42 dagen de patiënt opnieuw een operatieve ingreep ondergaat dan wordt afgesloten op de 42e dag na de datum van de laatste ingreep.

• c.

  Bij een niet-klinisch subtraject (dagverpleging of polikliniek) met een conservatieve (= niet-operatieve) behandeling:

  • –

    met ZT11: op de 90e dag na de opening van het subtraject;

  • –

    met ZT21: op de 365e dag na de opening van het subtraject.

• d.

  Op de 365e dag indien het subtraject na 365 dagen nog open staat. Eventueel kan op de volgende dag een volgend subtraject worden geopend.

9.2

Van de in artikel 9.1 vermelde algemene afsluitregels mag uitsluitend worden afgeweken indien zich één of meer van de in dit artikellid opgesomde uitzonderingen voordoen. Dan geldt de genoemde afsluitingsregel.¹⁶Het nummer achter de uitzonderingregel correspondeert met het registratieaddendum van DBC-Onderhoud (zie bijlage 2).

• a.

  Sluitingsregels voor medicinale oncologische behandelingen, te weten (1.0000.1):

  • –

    chemo-immunotherapie;

  • –

    immunotherapie;

  • –

    chemotherapie bij acute leukemie;

  • –

    chemotherapie bij gemetastaseerde tumoren;

  • –

    chemotherapie bij niet gemetastaseerde tumoren;

  • –

    hormonale therapie bij gemetastaseerde tumoren;

  • –

    hormonale therapie bij niet gemetastaseerde tumoren.

  Voor kinderoncologische behandelingen in een centrum voor Kindergeneeskunde Oncologische behandeling met SKION-stratificatie gelden andere sluitingsregels (zie 1.0316.2).

  Medicinale oncologische behandelingen binnen initiële (ZT11) subtrajecten

  Wanneer binnen een initieel (ZT11) subtraject besloten wordt tot een medicinale oncologische behandeling, dan wordt het subtraject afgesloten één dag voor de datum van de toediening per infuus of injectie en/of de begeleiding bij orale oncologische medicatie. Aansluitend wordt een nieuw subtraject geopend en gaan de regels voor medicinale oncologische behandelingen binnen vervolg (ZT21) subtrajecten gelden.

  Medicinale oncologische behandelingen binnen vervolg (ZT21) subtrajecten

  Behandeling binnen een klinisch subtraject:

  Een klinisch subtraject ZT21 met een medicinale oncologische behandeling per infuus of injectie wordt bij élke nieuwe toediening afgesloten (behalve bij acute leukemie).

  Dit betekent dat een subtraject afgesloten wordt bij:

  • –

    een nieuwe toediening tijdens dezelfde klinische opname;

  • –

    een nieuwe toediening tijdens een heropname binnen 42 dagen na ontslag uit de voorgaande opname;

  • –

    een nieuwe toediening in een niet klinische setting (dagverpleging of polikliniek) binnen 42 dagen na ontslag uit kliniek.

  Het subtraject wordt in deze situaties één dag voor de datum van de nieuwe toediening gesloten en aansluitend wordt een nieuw subtraject geopend.

  Toelichting

  Voor het afsluiten van een klinisch subtraject met medicinale behandeling per infuus of injectie – behalve bij acute leukemie – waarbij géén nieuwe toediening binnen 42 dagen na ontslag plaatsvindt gelden de algemene afsluitregels.

  Voor orale oncologische medicatie gelden de algemene regels voor het afsluiten van klinische subtrajecten ZT21 (zie artikel 9.1). Alleen bij overgang naar een andere soort orale medicinale oncologische behandeling of een toediening per infuus of injectie wordt het subtraject een dag voor de start van de andere therapie/toedieningsvorm gesloten en aansluitend een nieuw subtraject geopend. Bijvoorbeeld als een hormonale therapie wordt vervolgd door een chemotherapie of wanneer van orale chemotherapie wordt overgegaan op chemotherapie per infuus of injectie.

  Dus afsluiten 42 dagen na ontslag uit de kliniek tenzij:

  • –

    een overgang naar een ander soort orale medicinale oncologische behandeling tijdens dezelfde klinische opname;

  • –

    een overgang naar een ander soort orale medicinale oncologische behandeling tijdens een heropname binnen 42 dagen na ontslag van de voorgaande opname;

  • –

    een overgang naar een ander soort orale medicinale oncologische behandeling in een niet klinische setting (dagverpleging of polikliniek) binnen 42 dagen na ontslag uit de kliniek;

  • –

    een toediening per infuus of injectie tijdens dezelfde klinische opname;

  • –

    een toediening per infuus of injectie tijdens een heropname binnen 42 dagen na ontslag van de voorgaande opname;

  • –

    een toediening per infuus of injectie in een niet klinische setting (dagverpleging of polikliniek) binnen 42 dagen na ontslag uit de kliniek.

  Behandeling binnen een niet klinisch subtraject:

  Een niet klinisch subtraject ZT21 met een medicinale oncologische behandeling per infuus of injectie wordt 42 dagen na toediening per infuus of injectie afgesloten (behalve bij acute leukemie). Dit geldt niet indien er een nieuwe toediening per infuus of injectie binnen 42 dagen plaatsvindt, ongeacht of dit klinisch of niet klinisch gebeurt. Het subtraject wordt in die situatie één dag voor de datum van de nieuwe toediening gesloten en er wordt aansluitend een nieuw subtraject geopend.

  Voor orale oncologische medicatie geldt dat het subtraject ZT21 42 dagen na de uitvoerdatum van de eerste begeleidingszorgactiviteit¹⁷Zoals omschreven in registratieaddendum (zie bijlage 2). binnen het subtraject afgesloten wordt. Alleen bij overgang naar een andere soort orale medicinale oncologische behandeling of na een toediening per infuus of injectie wordt het subtraject een dag voor de start van de andere therapie/toedieningsvorm gesloten en aansluitend een nieuw subtraject geopend. Bijvoorbeeld als een hormonale therapie wordt vervolgd door een chemotherapie of wanneer van orale chemotherapie wordt overgegaan op chemotherapie per infuus of injectie.

  Sluitingsregels voor medicinale oncologische behandeling per infuus of injectie van acute leukemie:

  Bij een medicinale oncologische behandeling van acute leukemie per infuus of injectie wordt het subtraject ZT21 gesloten op iedere 30ste behandeldag (klinische dag respectievelijk dagverpleging dag) of 42 dagen na de laatste behandeldag indien er minder dan 30 behandeldagen zijn geweest.

  Toelichting

  Voor de bepalingen in artikel 9.2a geldt: – Indien medicinale oncologische behandeling ter voorbereiding op een stamceltransplantatie plaatsvindt, dient voor het stamceltransplantatietraject een parallel zorg/subtraject met dezelfde diagnose te worden geopend. – De regels voor medicinale oncologische behandelingen zijn niet van toepassing op blaasspoelingen bij urologie (zie artikel 9.2.e).

• b.

  Bij chronische zorg met thuisbeademing wordt telkens na een periode van 30 dagen afgesloten. Het zorgprofiel bevat tenminste één van de zorgactiviteiten voor thuisbeademing. De voorbereidingsfase wordt afgesloten op de dag voor de start van de chronische thuisbeademing tenzij deze niet leidt tot chronische thuisbeademing. In het laatste geval gelden de algemene regels voor afsluiting als vermeld in artikel 9.1. Voor chronische zorg met thuisbeademing wordt een apart zorgtraject geopend (zo nodig parallel aan de aandoening waarvoor de chronische thuisbeademing wordt gegeven) (1.0000.2).

• c.

  Chronische zorg met dialyse wordt afgesloten telkens na een periode van zeven dagen. Het zorgprofiel bevat tenminste één van de zorgactiviteiten voor dialyse. Voor chronische dialyse wordt een apart zorgtraject geopend (zo nodig parallel aan de aandoening waarvoor de dialyse wordt gegeven) (1.0000.3).

  Een zorgactiviteit voor dialyse mag maar eenmaal per dialyse worden geregistreerd. Deze zorgactiviteit wordt gekoppeld aan het zorgtraject waarvoor de dialyse wordt uitgevoerd. Indien de patiënt tijdelijk dialyseert in een andere instelling dan de instelling waar de patiënt regulier in behandeling is, mogen beide instellingen een eigen zorgtraject registreren.

• d.

  Bij niet-klinische subtrajecten urologie voor behandeling met blaasspoelingen bij interstitiële cystitis wordt het subtraject telkens na 90 dagen afgesloten (1.0306.1).

• e.

  Bij niet-klinische subtrajecten urologie voor behandeling met blaasspoelingen bij blaascarcinomen wordt het subtraject telkens na 90 dagen afgesloten (1.0306.2).

• f.

  Bij niet-klinische subtrajecten urologie voor behandeling met APD- of andere bisfosfonaat infusen wordt het subtraject telkens na 90 dagen afgesloten (1.0306.3).

• g.

  Bij prenatale diagnostiek en intra-uteriene ingrepen (diagnosen Z14, Z15 en Z16¹⁸Zie bijlage 2 bij de beleidsregel ‘prestaties en tarieven medisch specialistische zorg’, typeringslijst gynaecologie.) wordt het subtraject gynaecologie afgesloten één dag voor de andere prenatale diagnostiek of intra-uteriene ingreep, of conform de algemene regel als vermeld in artikel 9.1 indien de andere diagnostiek of ingreep later dan dit moment start (1.0307.1).

• h.

  Een subtraject neonatologie wordt afgesloten op de dag van ontslag (ontslagdatum) van de neonaat uit het ziekenhuis (1.0316.1). Zie voor kindergeneeskunde ook de overige uitzonderingen in dit artikellid.

• i.

  De looptijd van kinderoncologische subtrajecten in een centrum voor Kindergeneeskunde Oncologische behandeling met SKION stratificatie is altijd 365 dagen (1.0316.2). Zie voor kindergeneeskunde ook de overige uitzonderingen in dit artikellid.

• j.

  Voor het specialisme cardiologie gelden voor subtrajecten met ZT11 en ZT21 niet de algemene afsluitregels maar wordt het subtraject als volgt afgesloten (1.0320.1)¹⁹De algemene registratiebepalingen zoals beschreven in artikel 6 zijn voor alle specialismen van toepassing, waaronder cardiologie.:

  Bij opname in de kliniek of dagverpleging (geen hartrevalidatie) wordt het subtraject afgesloten:

  • –

    op datum van ontslag uit de kliniek of dagverpleging behalve bij vervolg subtrajecten (ZT21) op de dagverpleging in het kader van diagnostiek of elektrocardioversie;

  • –

    wanneer zich bij de patiënt een andere/nieuwe zorgvraag voordoet waarvoor een nieuw zorgtraject wordt geopend (vanwege niet toegestane parallelliteit).

  Bij een poliklinisch subtraject (geen hartrevalidatie) wordt het subtraject afgesloten:

  • –

    subtraject met ZT11: op de 90e dag na de opening van het subtraject; tenzij zich bij de patiënt een andere/nieuwe zorgvraag voordoet waarvoor een nieuw zorgtraject wordt geopend (vanwege niet toegestane parallelliteit). In dat geval wordt het subtraject één dag voor opening van het nieuwe zorgtraject afgesloten.

  • –

    subtraject met ZT21: op de 365e dag na de opening van het subtraject; tenzij zich bij de patiënt een andere/nieuwe zorgvraag voordoet waarvoor een nieuw zorgtraject wordt geopend (vanwege niet toegestane parallelliteit). In dat geval wordt het subtraject één dag voor opening van het nieuwe zorgtraject afgesloten

  Bij hartrevalidatie (diagnose 821) wordt het subtraject afgesloten:

  • –

    Op de 365e dag na de opening van het subtraject.

• k.

  Wanneer bij exacerbatie van COPD een heropname plaatsvindt binnen 42 dagen na ontslag van de voorgaande opname, wordt het subtraject longgeneeskunde afgesloten en een nieuw subtraject geopend. Moment van afsluiten is één dag voor de start van de nieuwe klinische opname. Indien de heropname plaatsvindt na de 42e dag na ontslag, gelden de algemene regels (1.0322.1).

• l.

  Indien bij een vervolgbehandeling reumatologie (ZT21) de behandelsetting wijzigt, wordt het subtraject reumatologie afgesloten en mag per een daarop volgende dag een nieuw subtraject worden geopend.

  Moment van afsluiten is één dag voor de start van de behandeling in de nieuwe setting of conform de algemene regel (genoemd in artikel 9.1), indien de behandeling in nieuwe setting later dan dit moment start.

  Echter, indien logischerwijs de behandeling in tempi wordt uitgevoerd gelden de algemene regels. Voorbeelden in tempi: het meerdere malen toedienen van Remicade of APD- of andere bisfosfonaat infusen (1.0324.1).

• m.

  Voor revalidatiegeneeskunde (niet zijnde geriatrische revalidatiezorg) geldt dat subtrajecten worden afgesloten op de 42e dag na de datum waarop de laatste revalidatiegeneeskundige zorgactiviteit heeft plaatsgevonden. Indien binnen deze 42-dagen periode opnieuw een verrichting plaats vindt gaat de termijn van 42-dagen opnieuw lopen en wordt deze afgesloten op de 42e dag na de datum van de laatste verrichting (1.0327.3).

• n.

  Voor de geriatrische revalidatiezorg (GRZ) geldt dat de subtrajecten worden afgesloten op de 42e dag na de datum waarop de laatste geriatrische revalidatiezorg zorgactiviteit heeft plaatsgevonden. Indien binnen deze 42-dagen periode opnieuw een verrichting plaatsvindt gaat de termijn van 42 dagen opnieuw lopen en wordt deze afgesloten op de 42e dag na de datum van de laatste verrichting (1.8418.1).

  In bijzondere gevallen kan de zorgverzekeraar toestaan dat er langer dan zes maanden GRZ wordt geleverd. Deze situatie kan zich voordoen wanneer er sprake is van een nieuwe zorgvraag die ontstaat tijdens een lopend GRZ zorgtraject.

  Indien aan de volgende voorwaarden wordt voldaan, mag (vanwege niet toegestane parallelliteit) het lopende subtraject voor de oorspronkelijke zorgvraag (handmatig) afgesloten worden:

  • –

    De zorgverzekeraar heeft schriftelijk toestemming gegeven voor het openen van een nieuw zorgtraject voor de nieuwe zorgvraag, én;

  • –

    Het nieuwe zorgtraject wordt voorafgegaan aan een noodzakelijk ziekenhuisverblijf in verband met de nieuwe zorgvraag.

  Het moment van afsluiten van het lopende subtraject voor de oorspronkelijke zorgvraag, is de dag voorafgaand aan de eerste zorgactiviteit voor de nieuwe zorgvraag.

• o.

  Indien er bij de behandeling klinische geriatrie of ouderengeneeskunde een verergering van het probleem ontstaat waarvoor opnieuw een Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) noodzakelijk is, wordt het subtraject afgesloten. Vervolgens wordt aansluitend een nieuw subtraject geopend. Het moment van afsluiten is één dag voor de start van de nieuwe behandeling of conform de algemene regel indien de nieuwe behandeling later dan dit moment start (1.0000.8).

• p.

  Radiotherapie (2.0361.1)

  Van de algemene afsluitregels wordt afgeweken indien (zowel) een behandeling van metastaseringen of recidief wordt gestart, als er een subtraject van radiotherapie open staat. In dat geval is het moment van afsluiten van het openstaande subtraject één dag voor de start van de nieuwe behandeling, of conform de algemene regel (zie artikel 9.1) indien de behandeling later dan dit moment start. Een behandeling bevat alle bestralingen die onderdeel uitmaken van het behandelplan.

  Bij radiotherapie kunnen parallelle zorgtrajecten geopend worden bij:

  • –

    Combinatiebehandelingen

    Voor combinatiebehandelingen van tele-, brachytherapie en/of hyperthermie wordt per soort behandeling een afzonderlijk (parallel) zorgtraject geopend.

  • –

    Uitwendige bestraling

    Voor uitwendige bestraling geldt dat parallelle zorgtrajecten zijn toegestaan, voor zover er sprake is van meerdere doelgebieden die niet in één bestralingsplan te omvatten zijn. Behandeling van twee isocentra betekent twee zorgtrajecten.

• q.

  Klinische genetica (1.0390.1)

  Het gehele erfelijkheidsadviseringstraject valt binnen één subtraject. Op de 90e dag na opening wordt het subtraject afgesloten als er minimaal 1 zorgactiviteit voor erfelijkheidsadvisering geregistreerd is. Als dit niet het geval is dan blijft dit subtraject maximaal 365 dagen open, tenzij de zorgactiviteit ‘erfelijkheidsadvisering complex’ geregistreerd wordt. In dit laatste geval wordt het traject afgesloten op de dag van uitvoering van deze zorgactiviteit.

• r.

  Complex chronische longfalen (Longastma centra)

  Een subtraject voor complex chronisch longfalen (CLL) wordt afgesloten op de 42e dag na de datum waarop de laatste specifieke CCL zorgactiviteit (193200 t/m 193243, 193291 en 193293) heeft plaatsgevonden. Indien binnen deze 42-dagen periode opnieuw een verrichting plaatsvindt, gaat de termijn van 42 dagen opnieuw lopen en wordt afgesloten op de 42ste dag na de datum van de laatste CLL zorgactiviteit.

  De intake en assessment maken onderdeel uit van het subtraject waarbinnen de behandeling wordt uitgevoerd. Een subtraject met alleen intake, of intake en assessment (193290 en 193292) wordt daarom niet gesloten op de 42e dag na de datum waarop de intake of assessment zorgactiviteit heeft plaatsgevonden. Als na de intake, of intake en assessment wordt besloten geen behandeling te starten, wordt de zorgactiviteit voor afgebroken behandeling (193291) geregistreerd en wordt het subtraject gesloten op de 42e dag na de datum waarop deze zorgactiviteit is geregistreerd (1.0000.4).

• s.

  Incongruentie gender

  Voor het conservatieve deel van genderzorg wordt een apart (bij gynaecologie zo nodig parallel aan een operatief behandeltraject) zorgtraject geopend.

  De conservatieve behandeling bestaat uit 3 fasen:

  • –

    Fase 1: het screeningstraject

  • –

    Fase 2: de diagnostiek genderidentiteitsstoornis

  • –

    Fase 3: de real life of hormonale behandeling

  Binnen een subtraject voor fase 1 dient bij het eerste face-to-face contact met de medisch psycholoog de zorgactiviteit 194162 ‘Intake face-to-face medisch psycholoog’ geregistreerd te worden.

  Een subtraject voor fase 1 heeft een looptijd van 365 dagen, tenzij binnen 365 dagen de diagnostiek genderidentiteitsstoornis start. In dat geval wordt het subtraject afgesloten één dag voor de registratie van de zorgactiviteit 036870 ‘Tentatieve diagnostische fase genderincongruentie’.

  Een subtraject voor fase 2 heeft een looptijd van 365 dagen tenzij binnen 365 dagen de real life of hormoon behandeling start (fase 3). In dat geval wordt het subtraject afgesloten op de dag van registratie van de zorgactiviteit 19005 “MDO”.

  Een subtraject voor fase 3 sluit volgens de algemene regels en wordt vervolgd zolang patiënt onderbehandeling is (in principe levenslang) (1.0000.5).²⁰Voor subtrajecten voor de operatieve genderbehandelingen gelden de algemene afsluitregels.

• t.

  Bij de hierna volgende in tempi behandelingen van diverse specialismen mag het subtraject na één van de beschreven in tempi behandelingen worden afgesloten wanneer de volgende in tempi behandeling van start gaat. Wachten op het algemeen geldende sluitmoment als omschreven in artikel 9.1 (42, 90 of 365 dagen) is hier niet nodig. Wanneer de volgende deelbehandeling eerder start dan het in artikel 9.1 voorgeschreven afsluitmoment, dan mag het subtraject worden afgesloten één dag voor de dag dat de volgende deelbehandeling start. Wanneer de volgende deelbehandeling later dan het algemeen geldende sluitmoment, als omschreven in artikel 9.1, start geldt deze algemene regel.

  Stamceltransplantatie (2.0000.1)

  Voor stamceltransplantatie (bij ontvanger) wordt een zorg/subtraject geopend (zo nodig parallel aan het medicinale (cytostatica) behandeltraject).

  De volgende drie fasen worden bij stamceltransplantatie onderscheiden:

  • –

    Fase 1: selectie/afname;

  • –

    Fase 2: transplantatie;

  • –

    Fase 3: nazorg (posttransplantatie).

  Na iedere fase van de behandeling wordt het subtraject afgesloten op het bij artikel 9.2.t genoemde moment.

  Fase 3 wordt op de 365e dag na opening van het nazorgtraject afgesloten tenzij hertransplantatie (een nieuwe fase 1 en/of 2) plaatsvindt. In dat geval wordt het subtraject van fase 3 afgesloten één dag voor de dag dat fase 1 of fase 2 start.

  Begeleiding orgaantransplantatiezorg door beschouwende specialismen (2.0000.2)

  Voor de begeleiding van ontvangers rond orgaantransplantaties²¹Betreft transplantaties van darm, eilandjes, (partiële) lever, nier, pancreas en transplantaties van nier en pancreas. wordt door de specialismen cardiologie, inwendige geneeskunde, longgeneeskunde, MDL en kindergeneeskunde een eigen (eventueel) parallel) zorg/subtraject geopend. Hierbij worden drie fasen van behandeling onderscheiden:

  • –

    Fase 1: pretransplantatie fase/screening ontvangers;

  • –

    Fase 2: transplantatiefase ontvangers;

  • –

    Fase 3: posttransplantatie fase/nazorg ontvangers.

  Na iedere fase van de behandeling die wordt gevolgd door een nieuwe/andere fase, maar ook bij het opnieuw starten van fase 1 of fase 2, wordt het voorafgaande transplantatie begeleidings subtraject afgesloten op het bij artikel 9.2.t genoemde moment.

  Voor de begeleiding van donoren rond orgaantransplantaties wordt door de specialismen inwendige geneeskunde, MDL en kindergeneeskunde een eigen (eventueel) parallel) zorg/subtraject geopend. Hierbij worden drie fasen van behandeling onderscheiden:

  • –

    Fase 1: pretransplantatie fase/screening donoren;

  • –

    Fase 2: transplantatiefase donoren;

  • –

    Fase 3: posttransplantatie fase/nazorg donoren.

  Na iedere fase van de behandeling die wordt gevolgd door een nieuwe/andere fase, maar ook bij het opnieuw starten van fase 1, wordt het voorafgaande transplantatie begeleidings subtraject afgesloten op het bij artikel 9.2.t genoemde moment.

  Orgaantransplantatiezorg snijdende specialismen (2.000.3)

  Wanneer een hertransplantatie eerder uitgevoerd wordt dan het in artikel 9.1 voorgeschreven afsluitmoment, dan wordt het subtraject afgesloten één dag voor de dag dat de hertransplantatie plaatsvindt (dus op het in artikel 9.2.t genoemde moment).

  Toelichting Het plaatsen van een lange termijn steunhart wordt beschouwd als een (voortraject) orgaantransplantatie. Dus ook bij het vervangen van een steunhart geldt bovenstaande sluitregel.

  Oogheelkunde (2.0301.1)

  Bij behandeling met intravitreale injecties (diagnose 503, 609, 652, 655, 657, 659, 704, 705, 707, 709, 754, 755, 757 en 759) wordt per intravitreale injectie een subtraject geopend. Wanneer de behandeling met intravitreale injecties eerder start dan het in artikel 9.1 voorgeschreven afsluitmoment, dan mag het subtraject worden afgesloten één dag voor de dag dat de volgende intravitreale injectie plaatsvindt.

  Oogheelkunde (2.0301.2)

  Bij behandeling van (sub)retinale pathologie (diagnose 659 en 704) met fotodynamische therapie wordt per fotodynamische therapie een subtraject geopend. Wanneer de fotodynamische therapie bij (sub)retinale pathologie eerder start dan het in artikel 9.1 voorgeschreven afsluitmoment, dan mag het subtraject worden afgesloten één dag voor de dag dat de volgende fotodynamische therapie plaatsvindt.

  Oogheelkunde (2.0301.3)

  Wanneer de operatieve tempi behandeling van strabismus (diagnosecodes 204, 205, 209) eerder start dan het in artikel 9.1 voorgeschreven afsluitmoment, dan mag het subtraject worden afgesloten één dag voor de dag dat de volgende strabismus operatie plaatsvindt.

  Oogheelkunde (2.0301.4)

  Wanneer de operatieve tempi behandeling van retina defect/-retinaloslating (diagnosecodes 654) eerder start dan het in artikel 9.1 voorgeschreven afsluitmoment, dan mag het subtraject worden afgesloten één dag voor de dag dat de volgende operatieve behandeling van het retina defect/retinaloslating.

  Plastische chirurgie (2.0304.1)

  Bij mammareconstructie vindt afsluiting van het subtraject na iedere operatieve tempi behandeling plaats op het bij artikel 9.2.t genoemde moment.

  Plastische chirurgie (2.0304.2)

  Bij meer transplantatiesessies bij de behandeling van uitgebreide (brand)wonden wordt na iedere transplantatiesessie het subtraject afgesloten op het bij artikel 9.2.t genoemde moment.

  Urologie (2.0306.1)

  Bij niet-klinische ESWL behandeling van urinewegstenen wordt per ESWL behandeling een subtraject geopend. Wanneer de volgende ESWL behandeling eerder start dan het in artikel 9.1 voorgeschreven moment dan mag het subtraject worden afgesloten één dag voor de dag dat de volgende ESWL behandeling plaatsvindt. Dit geldt ook wanneer een niet-klinische ESWL gevolgd wordt door een operatieve ingreep voor urinewegstenen.

  Gynaecologie (2.0307.1)

  De subtrajecten bij diagnose F21 ‘gespecialiseerde technieken’ voor stimulatie respectievelijk de IUI/IVF/ICSI technieken en ovulatie-inductie met gonadotrofines worden per cyclus geopend en gesloten (dus 1 subtraject per cyclus). Indien de behandeling in meer ziekenhuizen (transport-IVF/ICSI) plaatsvindt opent ieder ziekenhuis de (deel)behandeling die daar wordt uitgevoerd. Het subtraject wordt gesloten op de 42e dag na de start van behandelcyclus tenzij binnen 42 dagen een nieuwe behandelcyclus start. Het subtraject wordt dan één dag voor de datum van start van de nieuwe behandelcyclus gesloten en aansluitend wordt een nieuw subtraject geopend.

  Kindergeneeskunde (2.0316.1)

  Voor de niet-klinische chronische verstrekking van geneesmiddelen per infuus of per injectie (voor niet oncologische indicatie), wordt per drie verstrekkingen een subtraject geopend. Wanneer de vierde verstrekking eerder plaatsvindt dan het in artikel 9.1 voorgeschreven afsluitmoment dan wordt het subtraject afgesloten één dag voor de dag dat de volgende verstrekking per infuus of injectie plaatsvindt (dus op het in artikel 9.2.t genoemde moment).

  Kindergeneeskunde (2.0316.2)

  Voor de niet-klinische behandeling met bloedtransfusies op niet oncologische indicatie wordt per drie bloedtransfusies een subtraject geopend. Wanneer de vierde bloedtransfusie eerder plaatsvindt dan het in artikel 8.s voorgeschreven afsluitmoment dan wordt het subtraject afgesloten één dag voor de dag dat de volgende bloedtransfusie gegeven wordt (dus op het in artikel 9.2.t genoemde moment).

  Kindergeneeskunde (2.0316.3)

  Voor de niet-klinische behandeling met bloedtransfusies op oncologische indicatie in centra zonder SKION stratificatie, wordt per bloedtransfusie een subtraject geopend. Wanneer de volgende bloedtransfusie eerder plaatsvindt dan het in artikel 9.1 voorgeschreven afsluitmoment dan wordt het subtraject afgesloten één dag voor de dag dat de volgende bloedtransfusie gegeven wordt (dus op het in artikel 9.2.t genoemde moment).

  Kindergeneeskunde (2.0316.4)

  Bij behandeling middels plasmafiltratie en LDL aferese wordt per drie behandelingen een subtraject geopend. Wanneer de vierde behandeling eerder plaatsvindt dan het in artikel 9.1 voorgeschreven afsluitmoment dan wordt het subtraject afgesloten één dag voor de dag dat de vierde behandeling plaatsvindt (dus op het in artikel 9.2.t genoemde moment). Zie voor kindergeneeskunde ook de overige uitzonderingen in dit artikellid.

9.3

Een subtraject met ZT13 (intercollegiaal consult) wordt afgesloten wanneer de klinische opname van het bijbehorende zorgtraject wordt beëindigd.

9.4

Een subtraject met ZT41 (bij levering van een overig zorgproduct door een poortspecialist op verzoek van de eerstelijn of een specialisme werkzaam binnen dezelfde instelling waarvoor de DBC-systematiek niet geldt) wordt afgesloten wanneer het bijbehorende zorgtraject wordt afgesloten.

9.5

Een subtraject met ZT51 en 52, met betrekking tot de opname op een IC-afdeling, wordt afgesloten wanneer het bijbehorende IC-zorgtraject wordt afgesloten. Een subtraject met ZT51 met betrekking tot het leveren van zorg in het kader van ondersteuning aan de hoofdbehandelaar, wordt afgesloten wanneer het bijbehorende zorgtraject wordt afgesloten.

12.1

De zorgaanbieder gebruikt voor de afleiding uitsluitend een grouper waarvan is gegarandeerd dat deze een 100% betrouwbare, juiste en verifieerbare afleiding verzorgt. De afleiding moet op basis van de beslisbomen, -tabellen, en -afsluitregels die gelden op het moment van opening van het subtraject.

12.2

Een grouper als bedoeld in het vorige lid, voldoet aantoonbaar aan de volgende voorwaarden en specificaties:

• a.

  Een grouper komt alleen tot afleiding als de input²²Onder input wordt de data verstaan die aan een grouper wordt aangeboden, zoals een subtraject en zorgactiviteiten. valide is.

• b.

  Een grouper past geen zorgactiviteiten of typeringen van subtrajecten aan.

• c.

  Een grouper verwijdert de informatie bij een declaratieaanvraag nadat de aanvraag volledig behandeld is.

• d.

  De gegevensverwerking (van door zorgaanbieders aangeleverde data) door een grouper mag niet worden gelogd (er mag uitsluitend meta-informatie worden bewaard) en is voor personen buiten de zorgaanbieder om niet reproduceerbaar.

• e.

  Er bestaat toegankelijk inzicht in de algoritmen van een grouper, zodat achteraf de afleiding van het zorgproduct kan worden gereproduceerd.

• f.

  Een grouper voorziet in een functionaliteit om proefaanleveringen en bepalingen van onderhanden werk te onderscheiden van aanleveringen ten behoeve van declaratie aan zorgverzekeraars.

• g.

  Er bestaat een formele gestandaardiseerde procedure voor de communicatie en uitlevering van nieuwe versies van stamtabellen of softwarespecificaties. Hierin is altijd inzichtelijk welke stamtabellen en specificaties toegepast zijn.

12.3

Van een gedeclareerd DBC-zorgproduct moet altijd, middels een hash-functionaliteit, traceerbaar zijn dat het is afgeleid door een bepaalde grouper.

12.4

Op eerste verzoek wordt er middels een audit aangetoond dat er wordt voldaan aan de specificaties, zoals genoemd in artikel 12.1 t/m 12.3.

13.1

De zorginstelling declareert in één integrale declaratie het totale tarief van het zorgproduct, inclusief het honorarium (indien van toepassing) voor specialisten werkzaam in de instelling. Intramurale vrijgevestigd medisch specialisten declareren de honorariumbedragen aan of via de zorginstelling volgens de regeling ‘Beheersmodel honoraria vrijgevestigd medisch specialisten’.

13.2

Het honorariumbedrag mag uitsluitend via de zorginstelling worden betaald.

13.3

De zorgaanbieder (niet een grouper) als bedoeld in artikel 2 is verantwoordelijk voor de juiste declaratie van een DBC-zorgproduct en/of overig zorgproduct.

13.4

Indien sprake is van onderlinge dienstverlening, kan de uitvoerder de vergoeding daarvoor uitsluitend in rekening brengen aan de (medisch specialist binnen de) instelling die de patiënt in behandeling heeft en de prestatie bij de uitvoerder heeft aangevraagd.

14.1

De startdatum van het DBC-zorgproduct bepaalt bij welke zorgverzekeraar wordt gedeclareerd.²³Indien op de openingsdatum van het DBC-zorgproduct de patiënt onverzekerd was of er op dat moment geen aanspraak was, zal het DBC-zorgproduct bij de patiënt worden gedeclareerd.

14.2

Een zorgaanbieder mag een DBC-zorgproduct alleen declareren indien de prestatie is vastgelegd volgens de in deze regeling vastgestelde registratiebepalingen.

14.3

Bij declaratie van een DBC-zorgproduct vermeldt de zorgaanbieder het subtrajectnummer.

14.4

Declaratie van parallelle DBC-zorgproducten is niet toegestaan indien de onderliggende diagnoses voorkomen in de diagnose-combinatietabel.

14.5

De declaratie van een DBC-zorgproduct moet een zegel (hash-code) hebben waaruit blijkt dat deze door een grouper is afgeleid.

14.6

Het tarief voor uitname van een orgaan bij een levende orgaandonor, wordt in rekening gebracht bij de verzekeraar van en op naam van de ontvanger van het orgaan.

14.7

Wanneer een cardioloog en een cardiochirurg samen een AICD-implantatie uitvoeren, dan kan hiervoor één DBC-zorgproduct worden gedeclareerd.

14.8

Een DBC-zorgproduct voor topreferente kinderoncologie (990116005, 990116009, 990116010, 990116014, 990116015, 990116016, 990116019, 990116020, 990116022, 990116023, 990116025, 990116027 en 990116029) kan niet in combinatie met een ander DBC-zorgproduct kindergeneeskunde (zorgproductgroep 990116) worden gedeclareerd.

14.9

Wanneer een kinderarts en een neuroloog samen een epilepsie behandeling (zorgproductgroep 69899) uitvoeren, dan kan hiervoor één DBC-zorgproduct uit de zorgproductgroep 69899 worden gedeclareerd.

14.10

Een DBC-zorgproduct voor multitrauma (199299002) mag per instelling door één specialisme worden gedeclareerd.

15.1

Een overig zorgproduct wordt gedeclareerd bij de zorgverzekeraar waar de verzekering liep op het moment van de uitvoerdatum van het overige zorgproduct.²⁴Indien op de uitvoeringsdatum van het overige zorgproduct de patiënt onverzekerd was of er op dat moment geen aanspraak was, zal het overige zorgproduct bij de patiënt worden gedeclareerd.

15.2

Een overig zorgproduct uit de categorieën eerstelijns diagnostiek en paramedische zorg en behandeling, kan alleen in rekening worden gebracht als er sprake is van:

• a.

  Een verzoek voor het uitvoeren van dit overige zorgproduct van de eerstelijn,²⁵Voor een overig zorgproduct spermaonderzoek (070801, 078012, 078013 en 078110) is een verwijzing van de eerstelijn niet noodzakelijk als dit onderzoek wordt uitgevoerd op verzoek van de gynaecoloog in het kader van een fertiliteitsspreekuur. Als een overig zorgproduct INR-bepaling (079995) wordt uitgevoerd in het kader van een reguliere controle bij een patiënt die al in behandeling is bij een trombosedienst, is geen nieuwe verwijzing nodig. Bij het initieel in behandeling nemen van de patiënt in een trombosedienst is wel een verwijzing nodig. waarbij dit overige zorgproduct niet binnen één week na uitvoering leidt tot opening van een zorgtraject, of

• b.

  Een verzoek voor het uitvoeren van dit overige zorgproduct van een specialisme werkzaam binnen dezelfde instelling, waarvoor de DBC-systematiek niet geldt, of

• c.

  Verpleging in de thuissituatie, noodzakelijk in verband met medisch specialistische zorg zoals beschreven in de beleidsregel ‘Verpleging in de thuissituatie, noodzakelijk in verband met Medisch-specialistische zorg‘, of

• d.

  Directe toegang tot ergotherapie, fysiotherapie, logopedie, dieetadvisering, orthoptie of prenatale screening, waarbij betreffende zorgactiviteiten niet uitgevoerd worden in het kader van een zorgtraject of op aanvraag van een hoofdbehandelaar.²⁶De zorgaanbieder moet altijd kunnen aantonen dat de uitgevoerde behandeling i.h.k.v. directe toegang niet voortvloeit uit de zorgvraag van een bestaand zorgtraject.

15.3

Indien er sprake is van onderlinge dienstverlening kan door de uitvoerende instelling geen DBC-zorgproduct of overig zorgproduct worden gedeclareerd. Alleen door de instelling waar de patiënt als eigen patiënt onder behandeling is, wordt een DBC-zorgproduct of overig zorgproduct in rekening gebracht. Deze bepaling is niet van toepassing op WBMV-zorg. In dat geval mag de uitvoerende instelling wel een DBC-zorgproduct in rekening brengen en een zorgtraject openen volgens de algemeen geldende regels.

15.4

Een add-on mag tussentijds, dat wil zeggen ‘na uitvoering’ en ‘los van het zorgproduct’ worden gedeclareerd.

15.5

Een add-on IC mag per kalenderdag worden gedeclareerd.

15.6

Een add-on dialyse toeslag op de IC (190156) mag alleen in combinatie met een IC-behandeldag (190153, 190154 of 190155) worden gedeclareerd. Een add-on dialysetoeslag mag dus niet in combinatie met een add-on voor de neonatale IC en de pediatrische IC (190150 of 190151) worden gedeclareerd.

15.7

Bij declaratie van een add-on wordt het subtrajectnummer van het zorgproduct waarop het betrekking heeft meegestuurd. Indien er sprake is van een IC met zorgtype 52 wordt het (eigen) subtrajectnummer meegestuurd.

15.8

Als er geen contractuele overeenkomst is tussen de instelling voor medisch specialistische zorg en de zorgverzekeraar, mag alleen de IC behandeldag ‘licht’ in rekening worden gebracht.

15.9

De toeslag ECMO kan alleen in rekening gebracht worden als op een kalenderdag op enig moment sprake is geweest van Extra Corporele Membraan Oxygenatie therapie bij een patiënt op neonatale IC of pediatrische IC. De therapie wordt uitgevoerd in aansluiting op een cardiale chirurgische of bij pulmonale of niet-operatieve cardiale problematiek waarbij de kwaliteitsindicator voorschrijft dat er minimaal 1x per maand een ECMO therapie op neonatale IC of pediatrische IC moet worden uitgevoerd. De therapie start bij de voorbereiding van de canulatie (12 uur voorafgaand aan ECMO) en eindigt 24 uur na decanulatie. De ECMO prestatie kan als zijnde een toeslag naast de Neonatale intensive care of Pediatrische intensive care gedeclareerd worden.

15.10

Een add-on weesgeneesmiddel mag alleen worden gedeclareerd indien geleverd door een daartoe in een tariefbeschikking aangewezen instelling.²⁷Deze declaratiebepaling is niet van toepassing op een add-on voor het weesgeneesmiddel lenalidomide (zorgproductcodes 194600 t/m 194603).

15.11

Een overig zorgproduct uit de categorie supplementaire producten kan naast een DBC-zorgproduct worden gedeclareerd.

15.12

Een overig zorgproduct (039702 t/m 039736, 039741 t/m 039752, 039760 t/m 039793, 039796 t/m 039806, 039863 en 039864) voor klinische neurofysiologie (KNF) mag naast een DBC-zorgproduct worden gedeclareerd, indien:

• –

  het overige zorgproduct wordt uitgevoerd door een klinisch neurofysioloog, en

• –

  het overig zorgproduct niet wordt uitgevoerd ten behoeve van een zorgtraject (en het bijbehorende DBC-zorgproduct) neurologie (0330), en

• –

  er sprake is van een substantiële afwijking van de inzet van de klinische neurofysioloog ten opzichte van het landelijk gemiddelde profiel, en

• –

  er een contractuele overeenstemming is tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar.

15.13

Een overig zorgproduct prenatale screening (037510, 037512, 037514, 037516 en 037521) mag los worden gedeclareerd en maakt geen onderdeel uit van het profiel van een DBC-zorgproduct.

15.14

Het overig zorgproduct injectiepen bij somatropine (199850) mag alleen worden gedeclareerd indien:

• –

  het overig zorgproduct in combinatie met een add-on duur geneesmiddel voor somatropine met als toedieningsvorm injectievloeistof wordt gedeclareerd, en

• –

  er een contractuele overeenstemming is tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar.

15.15

Voor een prestatie Klinisch-chemisch en microbiologisch onderzoek (070001 t/m 079996) in het kader van de eerstelijn kan het kostenbedrag, onafhankelijk van de uitvoerder (klinisch chemicus, hematoloog, medische microbioloog) worden gedeclareerd.

15.16

Het ordertarief klinisch-chemische en microbiologische laboratoriumonderzoeken (079991 en 079989) kan bij een INR bepaling (079995) niet in rekening worden gebracht. Deze declaratiebepaling is niet van toepassing op organisaties met een erkenning als trombosediensten zoals omschreven in de Wet toelating zorginstellingen (WTZi).

15.17

Het overig zorgproduct toeslag op ordertarief bij decentrale afname van patiëntmateriaal (079990) mag alleen in combinatie met het overig zorgproduct ordertarief klinisch-chemische en microbiologische laboratorium (079991) worden gedeclareerd. Deze prestatie mag niet in combinatie met het overig zorgproduct huisbezoek (079992) worden gedeclareerd.

15.18

Voor de SOA-tests voor Chlamydia, Gonorroe, Herpes Genitalis en Trichomoras mag alleen de prestatie DNA-amplificatie, kwalitatief, geautomatiseerd (070003) worden gedeclareerd. Hiervoor mogen niet de overige zorgproducten 070004, 070005 of 070006 worden gedeclareerd.

15.19

Bij de overige zorgproducten ten behoeve van de standaardprestatie rijbewijskeuring (119027 en 119028) kan de prestatie ‘toeslag rijbewijskeuring’ (119029 en 119030) in rekening worden gebracht, wanneer de patiëntgebonden tijd meer dan 15 minuten bedraagt. De standaardprestatie bestaat uit 15 minuten indirecte tijd en 15 minuten patiëntgebonden tijd. De zorgverlener dient de patiënt te informeren wanneer hij verwacht gebruik te maken van deze toeslag bovenop de standaardprestatie. Deze toeslagprestatie kan meerdere keren in rekening worden gebracht, per 15 minuten patiëntgebonden tijd dat de keuring langer duurt dan de standaardprestatie.

15.20

Naast de declaratiebepalingen voor een overig zorgproduct in deze regeling, gelden ook de specifieke prestatieomschrijvingen zoals vermeld in de Beleidsregel ‘prestaties en tarieven medisch specialistische zorg’.

16.1

Een zorgaanbieder mag een DBC-zorgproduct vóór de, algemene sluitingsregels uit artikel 9.1 declareren indien is voldaan aan onderstaande voorwaarden:

• a.

  De zorgaanbieder heeft geen overeenkomst²⁸Onder overeenkomst wordt verstaan: een overeenkomst voor de levering van (bepaalde) zorg. met een zorgverzekeraar, en

• b.

  De behandelend specialist heeft vastgesteld dat de feitelijke behandeling in het kader van het betreffende subtraject is beëindigd; en

• c.

  Alle registratieregels zijn in acht genomen (met dien verstande dat de sluitingsdatum een toekomstige datum is); en

• d.

  Er is geen sprake van uitzonderingen op de afsluitregels, zoals genoemd in artikel 9.2.

16.2

De terugvaloptie in artikel 16.1 vervalt met terugwerkende kracht als de onder b bedoelde behandeling vóór de onder c bedoelde toekomstige sluitingsdatum wordt hervat.

17.1

Informatieverplichting bij declaratie van DBC-zorgproducten

Een declaratie vermeldt minimaal de volgende gegevens:

• a.

  DBC-zorgproduct startdatum: Er wordt onderscheid gemaakt tussen initiële subtrajecten en vervolg subtrajecten. Een subtraject wordt afgeleid tot een DBC-zorgproduct en heeft een eigen startdatum.

• b.

  DBC-zorgproduct einddatum: Er wordt onderscheid gemaakt tussen initiële subtrajecten en vervolg subtrajecten. Een subtraject wordt afgeleid tot een afzonderlijk DBC-zorgproduct en heeft een eigen einddatum.

• c.

  Zorgtype: Het zorgtype is een component binnen de DBC-registratie waarmee het type subtraject wordt aangeduid. Er wordt onderscheid gemaakt tussen initiële subtrajecten (zorgtype 11), vervolg subtrajecten (zorgtype 21) en intercollegiale consulten (zorgtype 13).

• d.

  (Typerende) Diagnose: De (typerende) diagnose is de diagnose die de geleverde zorg over de te declareren periode (het subtraject) het beste typeert.

• e.

  DBC-declaratiecode: Een 6-cijferige code die het zorgproduct en het gereguleerde tarief of de afgesproken prijs van het DBC-zorgproduct weergeeft.

  In het gereguleerde segment wordt aan elk DBC-zorgproduct een DBC-declaratiecode uit de NZa-tariefgroep 14 (verzekerde zorg) en/of 16 (niet verzekerde zorg) gekoppeld. Aan elk DBC-zorgproduct in het vrije segment wordt een DBC-declaratiecode uit de NZa-tariefgroep 15 (verzekerde zorg) en/of 17 (niet verzekerde zorg) gekoppeld.

• f.

  Subtrajectnummer: Een uniek nummer waarmee het subtraject binnen de instelling wordt geïdentificeerd.

• g.

  Hash-code²⁹Indien er tussen de zorgaanbieder en zorgverzekeraar afspraken zijn vastgelegd om het gebruik van een grouper te borgen, is het vermelden van de hash-code bij de declaratie niet verplicht.: Een code welke aangeeft dat de prestatie door een grouper is afgeleid.

• h.

  Kostenbedrag en honorariumbedrag: Op de declaratie dient het totale DBC-zorgproduct tarief uitgesplitst te zijn³⁰De verplichting voor uitsplitsing geldt niet als het zorgproduct alleen een kostenbedrag (integrale tarieven) heeft zoals een groot deel van de producten voor (geriatrische) revalidatiegeneeskunde en klinische genetica. in een kostenbedrag voor de zorginstelling, en een bedrag voor de honoraria voor de medisch specialisten. Het totaalbedrag voor de honoraria voor de medisch specialisten dient gelijk te zijn aan de optelling van de honorariumbedragen per specialisme.

• i.

  DBC-zorgproductcode: De DBC-zorgproductcode is opgebouwd uit een DBC-zorgproductgroepcode (zes posities) aangevuld met de code van het DBC-zorgproduct binnen de groep (drie posities).

• j.

  AGB-code uitvoerend specialisme: De AGB-code van het uitvoerend specialisme wordt weergegeven middels de AGB-subberoepsgroep indeling (de AGB-code van de hoofdbehandelaar is hierbij leidend). Deze AGB-code bestaat uit 4 posities.

• k.

  Consumentenomschrijving (lekenomschrijving): Op de declaratie van de zorginstelling aan de patiënt dient voor DBC-zorgproducten de zogenaamde zorgproduct consumentenomschrijving te worden opgenomen.

• l.

  Type verwijzer: Op de declaratie dient het type verwijzer vermeld te worden naar onderstaande classificatie:

  • 1.

    Zelfverwijzer SEH (een patiënt die zich meldt bij de SEH zonder verwijzing).

  • 2.

    Zelfverwijzer niet-SEH (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek zonder verwijzing).

  • 3.

    Verwezen patiënt SEH (Een patiënt die zich meldt bij de SEH met een verwijzing).

  • 4.

    Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing vanuit de eerstelijn).

  • 5.

    Verwezen patiënt niet-SEH vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van een ander medisch specialisme binnen dezelfde instelling).

  • 6.

    Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van andere instelling).

  • 7.

    Eigen patiënt (bijvoorbeeld ingeval vervolg traject of nieuwe zorgvraag van eigen patiënt).

  • 8.

    Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code (bijvoorbeeld ingeval van optometristen).³¹Dit type verwijzer kan ook worden gebruikt voor een verwijzer uit het buitenland die geen AGB-code heeft.

• m.

  AGB-code verwijzer: Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder l3, l4 en l6 dient op de declaratie een AGB-code (8 posities) van de verwijzende zorgaanbieder (instelling/praktijk) of zorgverlener (natuurlijk persoon) vermeld te worden.

• n.

  AGB-code verwijzer: Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder l5 en l7 dient op de declaratie een AGB-code (8 posities) van de verwijzende zorgverlener (natuurlijk persoon) vermeld te worden.

• o.

  AGB-code verwijzend specialisme: Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder l5, l6 of l7 dient op de declaratie ook een AGB-code (4 posities) van het verwijzend specialisme vermeld te worden.

• p.

  Afsluitreden: De afsluitreden wordt gecodeerd volgens de afsluitreden tabel en geeft de reden van sluiting van het traject weer. De afsluitreden kan volledig automatisch door de lokale ziekenhuisapplicaties worden afgeleid.

• q.

  Indicatie machtiging: Middels ‘ja’ of ‘nee’ wordt op de nota aangegeven of de declaratie wel of geen zorgactiviteiten bevat waarvoor een machtiging is vereist.

• r.

  Zorgactiviteiten: Indien één van de in bijlage 3 genoemde zorgactiviteiten deel uit maakt van het lokale profiel van een DBC-zorgproduct geopend na 31 mei 2014, dient de code, omschrijving, aantal en de uitvoerdatum van deze zorgactiviteit te worden vermeld op de declaratie.

17.2

Informatieverplichting bij declaratie van overige zorgproducten

Een declaratie vermeldt minimaal de navolgende gegevens. In artikel 17.3 wordt per soort overig zorgproduct middels een ‘x’ aangegeven welk van de onderstaande onderdelen (a t/m j) minimaal moeten worden vermeld bij de declaratie van het overige zorgproduct.

• a.

  Uitvoerdatum: De uitvoerdatum van de zorgactiviteit.

• b.

  Subtrajectnummer: Een uniek nummer waarmee het subtraject binnen de instelling wordt geïdentificeerd. Dit nummer kan automatisch worden gegenereerd door het registratiesysteem.

• c.

  Aantal gebruikte eenheden: De gedeclareerde hoeveelheid.

• d.

  Zorgproductcode: De zorgproductcode is de zorgactiviteitcode (zes posities).

• e.

  AGB-code uitvoerend specialisme: De AGB-code van het uitvoerend specialisme wordt weergegeven middels de AGB-subberoepsgroep indeling (de AGB-code van de hoofdbehandelaar is hierbij leidend). Deze AGB-code bestaat uit 4 posities.

• f.

  Type verwijzer: Op de declaratie dient het type verwijzer vermeld te worden naar onderstaande classificatie:

  • 1.

    Zelfverwijzer SEH (een patiënt die zich meldt bij de SEH zonder verwijzing).

  • 2.

    Zelfverwijzer niet-SEH (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek zonder verwijzing).

  • 3.

    Verwezen patiënt SEH (Een patiënt die zich meldt bij de SEH met een verwijzing).

  • 4.

    Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing vanuit de eerstelijn).

  • 5.

    Verwezen patiënt niet-SEH vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van een ander medisch specialisme binnen dezelfde instelling).

  • 6.

    Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van andere instelling).

  • 7.

    Eigen patiënt (bijvoorbeeld ingeval vervolg traject of nieuwe zorgvraag van eigen patiënt).

  • 8.

    Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code (bijvoorbeeld ingeval van optometristen).

  • 9.

    Patiënt welke gebruik maakt van directe toegang tot ergotherapie, fysiotherapie, logopedie, dieetadvisering, orthoptie of prenatale screening.

• g.

  AGB-code verwijzer: Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder f3, f4 en f6 dient op de declaratie een AGB-code (8 posities) van de verwijzende zorgaanbieder (instelling/praktijk) of zorgverlener (natuurlijk persoon) vermeld te worden.

• h.

  AGB-code verwijzer: Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder f5 en f7 dient op de declaratie een AGB-code (8 posities) van de verwijzende zorgverlener (natuurlijk persoon) vermeld te worden.

• i.

  AGB-code verwijzend specialisme: Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder f5, f6 of f7 dient op de declaratie ook een AGB-code (4 posities) van het specialisme vermeld te worden.

• j.

  Kostenbedrag en honorariumbedrag: Op de declaratie dient het totale zorgproduct tarief uitgesplitst te zijn³²De verplichting voor uitsplitsing geldt niet als het overige zorgproduct alleen een kostenbedrag kent. in een kostenbedrag voor de zorginstelling en een bedrag voor de honoraria voor de medisch specialistische zorg. Daarbij dient duidelijk herkenbaar te zijn welk deel van het tarief honorarium van medisch specialisten betreft.

17.3

Overzicht minimale informatieverplichting per soort overige zorgproduct

De minimale informatieverplichting bij declaratie van overige zorgproducten wordt weergegeven in onderstaande tabel. Voor de add-on IC en add-on dure en weesgeneesmiddelen geldt een aanvullende informatieverplichting. De letters in de kolommen corresponderen met de onderdelen van artikel 17.2.