Regeling ‘Macrobeheersinstrument geriatrische revalidatiezorg en eerstelijnsverblijf’

Deze regeling is van toepassing op zorgaanbieders die zorg leveren als bedoeld in artikel 2.5c van het Besluit zorgverzekering (geriatrische revalidatiezorg).

Deze regeling is ook van toepassing op zorgaanbieders die zorg leveren als bedoeld in artikel 2.12 van het Besluit zorgverzekering voor zover het gaat om verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg.

Deze regeling is voorts van toepassing op zorgverzekeraars als bedoeld in artikel 3, onderdeel i.

Deze regeling is daarnaast van toepassing op degene die gegevens verzamelt, bewaart en bewerkt ten behoeve van zorgaanbieders of zorgverzekeraars zoals hierboven bedoeld, alsmede op de groep als bedoeld in artikel 24b van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek, indien zorgaanbieders of zorgverzekeraars daartoe behoren.

Deze regeling heeft tot doel uitvoering te geven aan het macrobeheersinstrument (MBI) betrekking hebbend op de geriatrische revalidatiezorg (grz) en eerstelijnsverblijf (elv) en daarbij de navolgende voorwaarden, voorschriften en/of beperkingen te stellen:

• –

  administratievoorschriften;

• –

  voorschriften met betrekking tot regelmatige gegevensverstrekking;

• –

  voorschriften met betrekking tot afdracht in verband met overschrijding van een grens als bedoeld in artikel 50, tweede lid, onder c, van de Wmg.

In deze regeling wordt verstaan onder:

• a.

  Algemeen gegevensbeheer code (AGB-code): unieke code die aan iedere zorgaanbieder wordt toegekend, waarmee deze kan worden geïdentificeerd;

• b.

  minister: de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport;

• c.

  zorgaanbieder: de natuurlijke persoon of rechtspersoon als bedoeld in artikel 1 aanhef en onder c Wmg én de houder is van de AGB-code die door de zorgverzekeraar aan de NZa is verstrekt ten behoeve van de uitvoering van het macrobeheersinstrument;

• d.

  geriatrische revalidatiezorg: revalidatiezorg zoals een specialist ouderengeneeskunde pleegt te bieden;

• e.

  DBC: Diagnose Behandeling Combinatie;

• f.

  DBC-zorgproduct: een DBC omvat het traject dat een patiënt doorloopt als hij zorg nodig heeft voor een specifieke diagnose, vanaf het eerste contact bij een GRZ-aanbieder tot en met de behandeling die hier eventueel uit volgt. De DBC vormt de basis voor de declaratie van deze geleverde zorg;

• g.

  eerstelijnsverblijf: verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg;

• h.

  prestaties eerstelijnsverblijf: de prestaties eerstelijnsverblijf als omschreven in artikel 4 van de beleidsregel ‘Eerstelijnsverblijf’.

• i.

  zorgverzekeraar: een verzekeraar als bedoeld in artikel 1, onder b, van de Zorgverzekeringswet;

• j.

  Zorgverzekeringsfonds: het fonds als bedoeld in artikel 39 van de Zorgverzekeringswet;

• k.

  budgettair kader zorg (BKZ): door het Ministerie van VWS jaarlijks vastgesteld macrokader dat de beschikbare middelen per jaar omvat voor een bepaald type zorg;

• l.

  macrobeheersinstrument (MBI): instrument waarmee op grond van de artikelen 35, zevende lid en artikel 50, tweede lid, van de Wmg, ontstane overschrijdingen op het BKZ achteraf kunnen worden geredresseerd;

• m.

  macro-omzetgrens: de bovengrens als bedoeld in artikel 50, tweede lid, onder c, van de Wmg;

• n.

  gerealiseerde omzet grz: DBC’s die in kalenderjaar t worden geopend en uiterlijk 1 december jaar t+1 zijn gehonoreerd, inclusief de correcties volgend uit de materiële controles tot 1 december jaar t+1;

• o.

  gerealiseerde omzet elv: De omzet in kalenderjaar t verkregen uit declaratie van de prestaties eerstelijnsverblijf die uiterlijk 1 december jaar t+1 zijn gehonoreerd, inclusief de correcties volgend uit de materiële controles tot 1 december jaar t+1.

De zorgverzekeraar richt haar administratie op een zodanige wijze in dat daaruit kan worden afgeleid:

• –

  de gerealiseerde omzet als bedoeld in artikel 3, onderdeel n en o, van de zorgaanbieder;

• –

  de AGB-zorginstellingscode behorend bij de gerealiseerde omzet.

Artikel 5 is niet van toepassing, indien door de NZa in een collectieve beschikking kenbaar is gemaakt dat de bovengrens met betrekking tot de grz en eerstelijnsverblijf niet is overschreden.

De zorgverzekeraar draagt er zorg voor dat een accountant als bedoeld in artikel 393 van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek de juistheid van de op grond van het artikel 5 verstrekte gegevens en inlichtingen vaststelt, overeenkomstig de wijze die is bepaald in de in artikel 5, derde en vierde lid, genoemde formulieren en het daarbij beschikbaar te stellen controleprotocol is aangegeven.

Deze regeling treedt in werking met ingang van 1 januari 2017.

Ingevolge artikel 20, tweede lid, onderdeel a, van de Wmg zal deze regeling in de Staatscourant worden geplaatst.

Deze regeling kan worden aangehaald als: regeling ‘Macrobeheersinstrument geriatrische revalidatiezorg en eerstelijnsverblijf’.