Regeling macrobeheersinstrument geriatrische revalidatiezorg, eerstelijnsverblijf en geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen 2020

In deze regeling wordt verstaan onder:

• a.

  Algemeen gegevensbeheer code (AGB-code): unieke code die aan iedere zorgaanbieder wordt toegekend, waarmee deze kan worden geïdentificeerd;

• b.

  minister: de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport;

• c.

  zorgaanbieder: de natuurlijke persoon of rechtspersoon als bedoeld in artikel 1 aanhef en onder c Wmg én de houder is van de AGB-code die door de zorgverzekeraar aan de NZa is verstrekt ten behoeve van de uitvoering van het macrobeheersinstrument;

• d.

  geriatrische revalidatiezorg: zorg als bedoeld in artikel 2.5c van het Besluit zorgverzekering;

• e.

  DBC: Diagnose Behandeling Combinatie;

• f.

  DBC-zorgproduct: een DBC omvat het traject dat een patiënt doorloopt als hij zorg nodig heeft voor een specifieke diagnose, vanaf het eerste contact bij een GRZ-aanbieder tot en met de behandeling die hier eventueel uit volgt. De DBC vormt de basis voor de declaratie van deze geleverde zorg;

• g.

  eerstelijnsverblijf: verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg;

• h.

  psychologische zorg binnen elv: zorg verleend door gedragsdeskundigen aan patiënten tijdens het eerstelijnsverblijf, passende bij de elv-indicatie, op verzoek van de huisarts of specialist ouderengeneeskunde of arts verstandelijk gehandicapten. Deze zorg valt onder de Zvw-prestatie ‘zorg zoals klinisch psychologen die plegen te bieden’, en wordt geleverd aan patiënten met (een vermoeden van) gedragsmatige en/of cognitieve problematiek, en niet zijnde (specialistische) geneeskundige geestelijke gezondheidszorg. De zorgverlener moet bevoegd en bekwaam zijn om de zorg voor patiënten met gedragsmatige en/of cognitieve problematiek te leveren.

• i.

  geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen: zorg zoals specialisten ouderengeneeskunde en artsen verstandelijk gehandicapten bieden bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw);

• j.

  prestaties eerstelijnsverblijf: de prestaties als omschreven in artikel 4 van de Beleidsregel eerstelijnsverblijf;

• k.

  prestaties geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen: de prestaties als omschreven in artikel 4 van de Beleidsregel geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen;

• l.

  prestaties proeftuin kortdurende zorg: de prestaties als omschreven in artikel 4 van de Beleidsregel proeftuin kortdurende zorg;

• m.

  zorgverzekeraar: een verzekeraar als bedoeld in artikel 1, onder b, van de Zorgverzekeringswet;

• n.

  Zorgverzekeringsfonds: het fonds als bedoeld in artikel 39 van de Zorgverzekeringswet;

• o.

  budgettair kader zorg (BKZ): door het Ministerie van VWS jaarlijks vastgesteld macrokader dat de beschikbare middelen per jaar omvat voor een bepaald type zorg;

• p.

  macrobeheersinstrument (MBI): instrument waarmee op grond van de artikelen 35, zevende lid en artikel 50, tweede lid, van de Wmg, ontstane overschrijdingen op het BKZ achteraf kunnen worden geredresseerd;

• q.

  macro-omzetgrens: de bovengrens als bedoeld in artikel 50, tweede lid, onder c, van de Wmg;

• r.

  gerealiseerde omzet grz: DBC’s die in kalenderjaar t worden geopend en uiterlijk 1 december jaar t+1 zijn gehonoreerd, inclusief de correcties volgend uit de materiële controles tot 1 december jaar t+1;

• s.

  gerealiseerde omzet elv: De omzet in kalenderjaar t verkregen uit declaratie van de prestaties eerstelijnsverblijf die uiterlijk 1 december jaar t+1 zijn gehonoreerd, inclusief de correcties volgend uit de materiële controles tot 1 december jaar t+1;

• t.

  gerealiseerde omzet gzsp: De omzet in kalenderjaar t verkregen uit declaratie van de prestaties geneeskundige zorg aan specifieke patiëntgroepen die uiterlijk 1 december jaar t+1 zijn gehonoreerd, inclusief de correcties volgend uit de materiële controles tot 1 december jaar t+1.

• u.

  gerealiseerde omzet proeftuin kortdurende zorg: De omzet in kalenderjaar t verkregen uit declaratie van de prestaties proeftuin kortdurende zorg die uiterlijk 1 december jaar t+1 zijn gehonoreerd, inclusief de correcties volgend uit de materiële controles tot 1 december jaar t+1.

Deze regeling heeft tot doel uitvoering te geven aan het macrobeheersinstrument (MBI) betrekking hebbend op de geriatrische revalidatiezorg (grz), eerstelijnsverblijf (elv) en geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen (gzsp) en daarbij de navolgende voorwaarden, voorschriften en/of beperkingen te stellen:

• –

  administratievoorschriften;

• –

  voorschriften met betrekking tot regelmatige gegevensverstrekking;

• –

  voorschriften met betrekking tot afdracht in verband met overschrijding van een grens als bedoeld in artikel 50, tweede lid, onder c, van de Wmg.

Deze regeling is van toepassing op zorgaanbieders die zorg leveren als bedoeld in artikel 2.5c van het Besluit zorgverzekering (geriatrische revalidatiezorg),

• •

  eerstelijnsverblijf en psychologische zorg binnen elv, zoals omschreven in artikel 1 van deze beleidsregel leveren, en/of

• •

  geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen, zoals omschreven in artikel 1 van deze beleidsregel leveren.

Deze regeling is voorts van toepassing op zorgverzekeraars als bedoeld in artikel 1, onderdeel m.

Deze regeling is daarnaast van toepassing op degene die gegevens verzamelt, bewaart en bewerkt ten behoeve van zorgaanbieders of zorgverzekeraars zoals hierboven bedoeld, alsmede op de groep als bedoeld in artikel 24b van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek, indien zorgaanbieders of zorgverzekeraars daartoe behoren.

De zorgverzekeraar richt haar administratie op een zodanige wijze in dat daaruit kan worden afgeleid:

• –

  de gerealiseerde omzet als bedoeld in artikel 1, onderdelen r, s, t en u van de zorgaanbieder;

• –

  de AGB-zorginstellingscode behorend bij de gerealiseerde omzet als bedoeld in artikel 1, onderdelen r, s, t en u.

Artikel 5 is niet van toepassing, indien door de NZa in een collectieve beschikking kenbaar is gemaakt dat de bovengrens met betrekking tot de grz, eerstelijnsverblijf en geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen niet is overschreden.

De zorgverzekeraar draagt er zorg voor dat een accountant als bedoeld in artikel 393 van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek de juistheid van de op grond van het artikel 5 verstrekte gegevens en inlichtingen vaststelt, overeenkomstig de wijze die is bepaald in de in artikel 5, derde en vierde lid, genoemde formulieren en het daarbij beschikbaar te stellen controleprotocol is aangegeven.

Deze regeling treedt in werking met ingang van 1 januari 2020.

Ingevolge artikel 20, tweede lid, onderdeel a, van de Wmg zal deze regeling in de Staatscourant worden geplaatst.

Deze regeling kan worden aangehaald als: Regeling macrobeheersinstrument geriatrische revalidatiezorg, eerstelijnsverblijf en geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen 2020.

Deze regeling wordt door de NZa vastgesteld onder voorbehoud van het ontvangen van een aanwijzing van de Minister voor Medische Zorg en Sport inzake geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen. Overeenkomstig de voorhangbrief van de Minister voor Medische Zorg en Sport aan de Eerste en Tweede Kamer betreffende ‘Overheveling geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen’ van 27 mei 2019 met kenmerk 1529733-190547-CZ en op grond van artikel 8 van de Wmg zal tot het geven van een aanwijzing niet eerder worden overgegaan dan nadat dertig dagen zijn verstreken na verzending van deze brief.