Regeling van de Raad van Bestuur van Zorginstituut Nederland van 26 mei 2020, referentie 2020002168, houdende regels met betrekking tot de structurele aanlevering van gegevens Zorgverzekeringswet 2020 en gegevens Wet langdurige zorg 2020 (Regeling structurele aanlevering gegevens Zorgverzekeringswet en Wet langdurige zorg 2020)
Regeling structurele aanlevering gegevens Zorgverzekeringswet en Wet langdurige zorg 2020
Accountantsprotocollen NZa: Het accountantsprotocol Verantwoordingen Zvw, het accountantsprotocol Gegevensvraag Wlz-gegevens en het protocol accountantsonderzoek Wlz-uitvoerders. Deze documenten van de NZa geven richtlijnen voor het door de accountant van de zorgverzekeraar, de Wlz-uitvoerder en het zorgkantoor uit te voeren onderzoek naar de juistheid van de gegevens in de verantwoordingen Zvw en Wlz die met accountantsproduct moeten worden aangeleverd. Tevens geven deze protocollen aanwijzingen voor het rapport van feitelijke bevindingen bij het uitvoeringsverslag Zvw;
–
add-on: een door de NZa beschreven overig zorgproduct op het terrein van de intensive care, dure geneesmiddelen of weesgeneesmiddelen, bestaande uit zorgactiviteiten behorende bij een dbc-zorgproduct;
formats: schematische ordening van de aan te leveren gegevens;
–
gegevens: feitelijke informatie over de aantallen en kosten van declaraties voor de Zvw en Wlz, en aanvullende informatie over de betreffende verzekerden en de aan hen verleende zorg;
–
Handboek Wlz: Handboek informatie-uitvraag Wlz 2020, een door het Zorginstituut opgesteld document dat informatie geeft over en een toelichting op de door de Wlz-uitvoerders en zorgkantoren aan te leveren gegevens;
–
Handboek Zvw: Handboek informatie Zorgverzekeringswet 2020, een door het Zorginstituut opgesteld document dat informatie geeft over en een toelichting op de door de zorgverzekeraars aan te leveren gegevens;
–
iWlz: iWlz is de iStandaard om cliënten in alle fasen van de Wlz-keten te volgen: van de indicatie via zorgtoewijzing en -levering tot de vaststelling van de eigen bijdrage en declaratie. Elke ketenpartij geeft via iWlz de informatie door die belangrijk is voor de volgende partij. Het informatieverkeer verloopt via elektronische berichten, en op basis van landelijk gemaakte afspraken en vastgestelde regels;
De zorgverzekeraar levert de in het onderstaande Schema Zvw bedoelde gegevens, alsmede de verlangde bestuursverklaringen en accountantsproducten, uiterlijk op de genoemde datum in 2020 aan, met uitzondering van de gegevens die zien op de Wlz. Voor de gegevens vierde kwartaalstaat is de aanleverdatum overeenkomstig onderstaand schema in 2021. De zorgverzekeraar dient de gegevens juist en volledig in bij het Zorginstituut, met inachtneming van de formats en record lay-outs, bedoeld in bijlagen 1 tot en met 6 van deze Regeling.
2
De in het onderstaande Schema Zvw bedoelde gegevensaanleveringen in de kwartaalstaten, onderdeel C voor Verpleging en Verzorging, Mondzorg en Geneeskundige Geestelijke Gezondheidszorg kan de zorgverzekeraar vervangen door de aanlevering van de declaratiegegevens via Vektis.
3
De Wlz-uitvoerder levert het elektronisch bestand Wlz-gegevens 2019 als bedoeld in het onderstaande Schema Zvw, alsmede de verlangde bestuursverklaring en het accountantsproduct, uiterlijk op 1 juni 2020 aan. De Wlz-uitvoerder dient de gegevens juist en volledig in bij het Zorginstituut met inachtneming van de record lay-out, bedoeld in bijlage 5 van deze regeling.
Schema Zvw
Het elektronische bestand jaarstaat Zvw 2019*, onderdeel A en C, met inachtneming van het format jaarstaat 2019, onderdelen A en C, en de record lay-out contractinformatie, bedoeld in respectievelijk bijlage 2 en bijlage 4 van deze Regeling
1 mei 2020
Het elektronische bestand kosten per verzekerde 2017* met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2020, risicoverevening, kosten per verzekerde 2017 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling
1 mei 2020
Het elektronische bestand kosten per verzekerde 2018** met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2020, risicoverevening, kosten per verzekerde 2018 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling en bestuursverklaring
1 mei 2020
Het elektronische bestand farmaciegegevens 2019* met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2020, risicoverevening, farmaciegegevens 2019 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling
1 juni 2020
Het elektronische bestand hulpmiddelengegevens 2019* met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2020, risicoverevening, hulpmiddelen 2019 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling
1 juni 2020
Het elektronische bestand DBC-gegevens 2018* met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2020, risicoverevening, DBC’s somatisch 2018 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling
1 juni 2020
De elektronische bestanden verzekerde periode en persoonskenmerken 2019* met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2020, risicoverevening, Verzekerde periode en persoonskenmerken 2019 bedoeld in bijlage 5 en het format in bijlage 6 van deze Regeling
1 juni 2020
Het elektronische bestand persoonskenmerken 1 mei 2020* met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2020, risicoverevening, Persoonskenmerken 2020 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling
1 juni 2020
Het elektronische bestand gegevens GGZ 2018* met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2020, risicoverevening, gegevens GGZ 2018 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling en bestuursverklaring
1 juni 2020
Het elektronische bestand add-on geneesmiddelen 2018* met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2020, risicoverevening, add-ons geneesmiddelen 2018 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling
1 juni 2020
Het elektronische bestand fysio- en oefentherapiegegevens 2019* met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2020, risicoverevening, fysio- en oefentherapiegegevens 2019 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling
1 juni 2020
Het elektronisch bestand Wlz-gegevens 2019* met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2020, risicoverevening, Wlz-gegevens 2019 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling
1 juni 2020
Het elektronische bestand Contractinformatie medisch specialistische zorg 2018 met inachtneming van de record lay-out contractinformatie, bedoeld in bijlage 4 van deze regeling
30 november 2020
Het elektronische bestand Contractinformatie medisch specialistische zorg 2019 met inachtneming van de record lay-out contractinformatie, bedoeld in bijlage 4 van deze regeling
30 november 2020
Het elektronische bestand kwartaalstaat Zvw, onderdeel A en C, 1e, 2e,3e en 4e kwartaal 2020 met inachtneming van het format kwartaalstaat 2020 (4e kwartaal contractinformatie met inachtneming van het format kwartaalstaat 2021), onderdelen A en C, en de record lay-out contractinformatie, in 2e kwartaal over 2020, in 4e kwartaal over 2021, bedoeld in respectievelijk bijlage 1 en bijlage 3 van deze Regeling
Respectievelijk 28 april 2020, 28 juli 2020, 28 oktober 2020 en 28 januari 2021
Het elektronische bestand kwartaalstaat Zvw 1e kwartaal verzekerdenstanden 2020** met inachtneming van het format kwartaalstaat 2020, onderdeel A ‘Verzekerdenstanden naar leeftijd en geslacht’ bedoeld in bijlage 1 van deze Regeling en bestuursverklaring bij de maartstand
7 maart 2020
* De met een sterretje aangeduide gegevens moeten met een accountantsproduct conform de accountantsprotocollen van de NZa en een bestuursverklaring aan het Zorginstituut worden aangeleverd.
** De met twee sterretjes aangeduide gegevens worden met alleen een bestuursverklaring aan het Zorginstituut geleverd.
Artikel
2a
1.
In aanvulling op de verplichtingen opgenomen in artikel 2 leveren de verzekeraars de in Bijlage 1a en 3a bedoelde gegevens aan op de gebruikelijke werkwijze.
2.
De zorgverzekeraar levert deze aanvullingen voor de 2e, 3e en 4e kwartaalstaat uiterlijk aan op respectievelijk 28 juli 2020, 28 oktober 2020 en 28 januari 2021.
Het zorgkantoor levert de in het onderstaande Schema Wlz bedoelde gegevens alsmede de verlangde bestuursverklaringen, uiterlijk op de genoemde datum in 2020 aan. Voor de gegevens vierde kwartaalstaat is de aanleverdatum overeenkomstig onderstaand schema in 2021.
2
De in het onderstaande Schema Wlz bedoelde aanlevering van de specificaties van kosten en productie van Wlz-zorg via de kwartaalstaten kan het zorgkantoor vervangen door aanlevering van de declaratiegegevens via Vektis.
3
De Wlz-uitvoerder met een of meer zorgkantoren levert de in het onderstaande Schema Wlz bedoelde gegevens alsmede de verlangde bestuursverklaring, uiterlijk op 12 augustus 2020 aan. De Wlz-uitvoerder dient de gegevens juist en volledig in bij het Zorginstituut, met inachtneming van het format, bedoeld in bijlage 8 van deze Regeling.
4
De Wlz-uitvoerder met een of meer zorgkantoren levert maandelijks (na de 7e dag van de maand) met behulp van het iWlz-bericht AW317 uitvoeringsgegevens uit de iWlz aan het Zorginstituut. De AW317 is een xml-bericht en maakt integraal deel uit van het iWlz berichtenverkeer en het onderliggende informatiemodel.
5
Indien een zorgkantoor van één of meerdere zorgaanbieders, met een jaaromzet groter dan € 1 miljoen (per zorgaanbieder) geen declaraties heeft ontvangen, dient het zorgkantoor het Zorginstituut te informeren over die tekortkoming met daarbij een Excel-bestand met een zo goed mogelijke schatting van de ontbrekende declaratie-informatie op prestatieniveau, met inachtneming van het format, bedoeld in bijlage 7 van deze Regeling.
Schema Wlz
De declaratiegegevens 1e, 2e, 3e en 4e kwartaal 2020 betreffende alle Wlz-prestaties die door de Wlz-zorgaanbieders worden gedeclareerd bij de zorgkantoren door middel van de EI standaard AW319, conform de geldende Wlz-regelgeving en het Declaratieprotocol Wlz.
Zorgkantoor
Respectievelijk 13 mei 2020, 12 augustus 2020, 12 november 2020 en 12 februari 2021
Het elektronische bestand kwartaalstaat Wlz 2e kwartaal aantal PGB-houders op 30 juni 2020* met inachtneming van het format kwartaalstaat 2020 ‘PGB’ bedoeld in bijlage 8 van deze Regeling
Zorgkantoor
12 augustus 2020
Het elektronische bestand kwartaalstaat Wlz 2e kwartaal aantal PGB-houders met huisbezoeken in 2019* met inachtneming van het format kwartaalstaat 2020 ‘PGB’ bedoeld in bijlage 8 van deze Regeling
Zorgkantoor
12 augustus 2020
Het elektronische bestand kwartaalstaat Wlz 4e kwartaal aantal PGB-houders met bewust-keuze gesprekken in 2020* met inachtneming van het format kwartaalstaat 2020 ‘PGB’ bedoeld in bijlage 8 van deze Regeling
Zorgkantoor
12 februari 2021
Het elektronische bestand kwartaalstaat Wlz Beheerskosten, met inachtneming van het format kwartaalstaat 2020 bedoeld in bijlage 8 van deze Regeling
Zorgkantoor
Respectievelijk 13 mei 2020, 12 augustus 2020, 12 november 2020 en 12 februari 2021
Het elektronische bestand kwartaalstaat Wlz 2e kwartaal verzekerdenstanden 2020* met inachtneming van het format kwartaalstaat 2020 ‘Specificatie van het totaal aantal Wlz verzekerden’ bedoeld in bijlage 8 van deze Regeling
Wlz-uitvoerder met een of meer zorgkantoren
12 augustus 2020
Uitvoeringsgegevens uit de iWlz, met behulp van het iWlz-bericht AW317
Wlz-uitvoerder met een of meer zorgkantoren
Maandelijks, na dag 7
* De met een sterretje aangeduide gegevens worden met een bestuursverklaring aan het Zorginstituut geleverd.
Artikel
4
Pseudonimisering
1
De zorgverzekeraar, het zorgkantoor en de Wlz-uitvoerder leveren persoonsidentificerende gegevens uitsluitend gepseudonimiseerd aan.
2
De zorgverzekeraar, het zorgkantoor en de Wlz-uitvoerder treffen technische en organisatorische voorzieningen op een passend niveau ter waarborging van de veiligheid en betrouwbaarheid van het informatieverkeer en ter bescherming van de persoonsgegevens die zij onder zich hebben.
Artikel
5
Verstrekken gegevens aan derden
1
Het Zorginstituut verstrekt de gegevens bedoeld in artikel 2 en artikel 3 op verzoek aan de NZa, voor zover de NZa onderbouwt dat die gegevens noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de Zvw of de Wlz door de NZa.
2
Het Zorginstituut verstrekt de kwartaal- en jaarstaten als bedoeld in artikel 2 en artikel 3 op verzoek aan het CAK, CBS, het CPB, DNB, VWS en ZN voor zover de betreffende verzoeker onderbouwt dat die informatie noodzakelijk is voor de wettelijke taak van die verzoeker.
Artikel
6
Inwerkingtreding
1
Deze regeling heeft betrekking op de gegevensaanlevering in de periode van 1 maart 2020 tot 1 maart 2021 en vervalt met ingang van 1 maart 2021, met dien verstande dat deze regeling van toepassing blijft voor de periode waarvoor zij gelding had.
2
Deze regeling treedt in werking met ingang van de dag na de datum van publicatie van de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst en werkt terug tot en met 1 maart 2020.
Artikel
7
Citeertitel
Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling structurele aanlevering gegevens Zorgverzekeringswet en Wet langdurige zorg 2020.
Deze regeling zal met de toelichting in de Staatscourant worden geplaatst.
Voorzitter Raad van BestuurS.Wijma
Bijlage
1
Format kwartaalstaat 2020, specifieke informatie A
Kostenverzamelstaat
Vervolg
Kosten naar deelbedragen
Vervolg
Verzekerdenstand naar leeftijd en geslacht
Instructie verantwoording kosten kwartaalstaat
Kolom 1: Lasten 2020 inclusief balanspost
In de eerste kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:
•
het totaal van de in de verslagperiode ontvangen declaraties voor in de verslagperiode aan verzekerden verleende zorg/in de verslagperiode geopende DBC-zorgproducten/DBC’s.
•
de balanspost over het hele jaar: de declaraties die na de verslagperiode zijn ontvangen en betrekking hebben op in de verslagperiode verleende zorg/geopende DBC-zorgproducten/DBC’s en de meest actuele raming van de over het hele jaar nog te ontvangen declaraties voor in de verslagperiode verleende zorg/geopende DBC-zorgproducten/DBC’s. Indien de zorgverzekeraar lumpsum- of plafondafspraken heeft gemaakt worden deze bedragen en de verwachte bijstelling hiervan verantwoord.
Kolom 2: Ontvangen en geaccepteerde declaraties t/m Xe kwartaal 2020
In de tweede kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:
•
het totaal van de in de verslagperiode ontvangen declaraties voor in de verslagperiode aan verzekerden verleende zorg/in de verslagperiode geopende DBC-zorgproducten/DBC’s.
Het verschil tussen kolom 1 en kolom 2 betreft dus de balanspost over het hele jaar.
Kolom 3: Lasten 2019 inclusief balanspost
In de derde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:
•
het totaal van de tot en met de verslagperiode (dus inclusief de in 2019) ontvangen declaraties met betrekking tot in 2019 aan verzekerden verleende zorg/in 2019 geopende DBC’s.
•
de balanspost: de declaraties die na de verslagperiode zijn ontvangen en betrekking hebben op de in 2019 verleende zorg/geopende DBC’s en de meest actuele schatting van de na de verslagperiode nog te ontvangen declaraties voor de in 2019 verleende zorg/in 2019 geopende DBC’s. Indien de zorgverzekeraar lumpsum- of plafondafspraken heeft gemaakt worden deze bedragen en de verwachte bijstelling hiervan verantwoord.
Kolom 4: Ontvangen en geaccepteerde declaraties m.b.t. 2019
In de vierde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:
•
het totaal van de tot en met de verslagperiode ontvangen declaraties met betrekking tot 2019 aan verzekerden verleende zorg/in 2019 geopende DBC’s.
Het verschil tussen kolom 3 en kolom 4 betreft dus de balanspost jaar 2019.
Kolom 5: Lasten 2018 en ouder inclusief balanspost
In de vijfde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:
•
het totaal van de tot en met de verslagperiode (dus inclusief de in 2019 en 2018) ontvangen declaraties met betrekking tot in 2018 aan verzekerden verleende zorg /in 2018 geopende DBC’s en tevens de in de verslagperiode ontvangen declaraties met betrekking tot de jaren ouder dan 2018.
•
de balanspost: de declaraties die na de verslagperiode zijn ontvangen en betrekking hebben op de in 2018 en ouder verleende zorg/geopende DBC’s en de meest actuele schatting van de na de verslagperiode nog te ontvangen declaraties voor de in 2018 en ouder verleende zorg/geopende DBC’s. Indien de zorgverzekeraar lumpsum- of plafondafspraken heeft gemaakt worden deze bedragen en de verwachte bijstelling hiervan verantwoord.
Kolom 6: Ontvangen en geaccepteerde declaraties m.b.t. 2018 en ouder
In de zesde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:
•
het totaal van de tot en met de verslagperiode (dus inclusief de in 2019 en 2018) ontvangen declaraties met betrekking tot in 2018 aan verzekerden verleende zorg/in 2018 geopende DBC’s en de in de verslagperiode ontvangen declaraties met betrekking tot de jaren ouder dan 2018.
Het verschil tussen kolom 5 en kolom 6 betreft dus de balanspost 2018 en ouder.
Het is niet toegestaan dat de zorgverzekeraar bij de lasten inclusief balanspost in de jaarstaat aansluit op de jaarrekening, als de afsluitdatum van de jaarrekening eerder is dan die van de jaarstaat en de ramingen in de jaarstaat niet meer actueel zijn.
Kolom 1: Lasten 2019 inclusief Balanspost
In de eerste kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:
•
het totaal van de tot en met 31 december 2019 ontvangen declaraties voor de in 2019 aan verzekerden verleende zorg /in 2019 geopende DBC’s.
•
de balanspost: de declaraties die na 31 december 2019 zijn ontvangen en betrekking hebben op de in 2019 verleende zorg/geopende DBC’s en de meest actuele raming van de na 31 december 2019 nog te ontvangen declaraties voor de in 2019 verleende zorg/in 2019 geopende DBC’s. Indien de zorgverzekeraar lumpsum- of plafondafspraken heeft gemaakt worden deze bedragen en de verwachte bijstelling hiervan verantwoord.
Kolom 2: Ontvangen en geaccepteerde declaraties m.b.t. 2019
In de tweede kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:
•
het totaal van de tot en met 31 december 2019 ontvangen declaraties voor de in 2019 aan verzekerden verleende zorg/in 2019 geopende DBC’s.
Het verschil tussen kolom 1 en kolom 2 betreft dus de balanspost.
Kolom 3: Lasten 2018 inclusief balanspost
In de derde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:
•
het totaal van de tot en met 31 december 2019 (dus inclusief de in 2018) ontvangen declaraties voor de in 2018 aan verzekerden verleende zorg /in 2018 geopende DBC’s.
•
de balanspost: de declaraties die na 31 december 2019 zijn ontvangen en betrekking hebben op de in 2018 verleende zorg/geopende DBC’s en de meest actuele schatting van de na 31 december 2019 nog te ontvangen declaraties voor de in 2018 verleende zorg/in 2018 geopende DBC’s. Indien de zorgverzekeraar lumpsum- of plafondafspraken heeft gemaakt worden deze bedragen en de verwachte bijstelling hiervan verantwoord.
Kolom 4: Ontvangen en geaccepteerde declaraties m.b.t. jaar 2018
In de vierde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:
•
het totaal van de tot en met 31 december 2019 (dus inclusief de in 2018) ontvangen declaraties voor de in 2018 aan verzekerden verleende zorg /in 2018 geopende DBC’s.
Het verschil tussen kolom 3 en kolom 4 betreft dus de balanspost.
Kolom 5: Ontvangen en geaccepteerde declaraties m.b.t 2017 en ouder
In de vijfde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:
•
het totaal van de tot en met 31 december 2019 (dus inclusief de in 2018 en de in 2017) ontvangen declaraties voor de in 2017 aan verzekerden verleende zorg /in 2017 geopende DBC’s. Indien de zorgverzekeraar lumpsum- of plafondafspraken heeft gemaakt dan wordt de (administratieve) verrekening met de zorgaanbieders verwerkt in de ‘ontvangen en geaccepteerde declaraties’.
•
en tevens de in 2019 ontvangen declaraties met betrekking tot jaren ouder dan 2017 (inclusief creditnota’s).
Kolom 5 bevat geen balanspost.
Bijlage
3
Format kwartaalstaat 2020, specifieke informatie C
Specificaties rubriek 01 Huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg
Bij de opgave contractinformatie per rubriek en bij de opgave contractinformatie medisch specialistische zorg per instelling, hanteert het Zorginstituut zowel in de kwartaal- als in de jaarstaat de volgende definities van de verschillende contractvormen:
•
Aanneemsommen: contracten waarbij de aanbieder tegen een vast bedrag voor het jaar de zorg levert;
•
Plafondcontracten: contracten die wel een maximumomzet maar geen minimumomzet kennen. Hieronder vallen contracten waarbij zowel de P als de Q is afgesproken. De som van de P*Q wordt dan hierbij opgenomen;
•
Nacalculatie bij aanneemsommen en plafondcontracten: dit betreft de 'open einden' die in de aanneemsomcontracten en plafondcontracten zijn opgenomen. Het afgegrensde deel is bij de contractvorm opgenomen en onder deze categorie alleen de inschatting van de uit de nacalculatie verwachte voortvloeiende kosten. Het betreft onder andere aanpassingen die niet leiden tot een aanpassing van een breder geldend plafond, omdat dit bijvoorbeeld de prikkel voor de zorginstelling verminderd. Mogelijk wordt in plaats daarvan juist meer ruimte op andere afspraken en/of extra middelen gehonoreerd. Deze bonusopbrengsten (of kortingen als een doel niet wordt gehaald) kunnen dan opgevat worden als nacalculatie. Voorbeelden zijn bonusregelingen als een zorginstelling een bepaalde voorwaarde haalt, bijvoorbeeld een (permanente) verbetering van de kwaliteit van de zorg, innovatieve kosten besparingen door verbeteringen in de planbare zorg of sturen op zinnige zorg en het behalen van substitutie of samenwerkingsdoelstellingen;
•
Open einde contracten: contracten die geen enkele beperking of garantie van de omzet kennen. Ook andere contractvormen neemt de zorgverzekeraar hier op.
Bij de betreffende contractvorm geeft de zorgverzekeraar de schade op zoals hij die verwacht voor het betreffende jaar, op basis van de gemaakte afspraken en aanvullende inzichten.
•
Totaal afgesproken maximumomzet plafondcontracten: de zorgverzekeraar geeft hier de som van alle plafonds op die zijn afgesproken.
Bij de verwachte schadelast ‘gecontracteerde zorg: plafond’ geeft de zorgverzekeraar aan welke schadelast Zvw hij daadwerkelijk verwacht bij de zorgaanbieders waarmee hij een plafondcontract heeft afgesproken. De verwachte schadelast is dus kleiner dan of gelijk aan de ‘totaal afgesproken maximumomzet plafondcontracten’ (de maximumomzet van het afgesproken plafond, dus exclusief de nacalculatieafspraken bij plafondcontracten).
Als het aandeel van de zorgverzekeraar in de afgesproken maximumomzet plafondcontracten niet bekend is, dan geeft de zorgverzekeraar hier nogmaals de verwachte schadelast ‘gecontracteerde zorg: plafond’ op. De verwachte schadelast ‘plafond’ is dan dus gelijk aan de maximumomzet ‘plafond’.
Bij de opgave contractinformatie medisch specialistische zorg per instelling geeft de zorgverzekeraar een specificatie per instelling van de opgave contractinformatie medisch specialistische zorg in de kwartaalstaat. Beide opgaven betreffen dezelfde zorgaanbieders. De zorgverzekeraar geeft de AGB-code op van de zorgaanbieder waarmee het contract is gesloten. Als een contract betrekking heeft op meerdere AGB-codes, dan neemt de zorgverzekeraar een apart detailrecord op met dezelfde gegevens per contract en tevens hetzelfde contractnummer.
Bijlage
3a
Aanvulling format kwartaalstaat 2020
Specifieke informatie C, contractinformatie
vervolg
vervolg
Bijlage
4
Format jaarstaat 2019, specifieke informatie C
Specificaties rubriek 01 Huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg
Verzekerde periode en persoonskenmerken 2019 verzekerden met BSN
Vervolg Verzekerde periode en Persoonskenmerken 2019
Farmaciegegevens 2019
Vervolg Farmacie gegevens 2019
DBC’s somatisch 2018
Vervolg DBC’s somatisch 2018
GGZ 2018
Vervolg GGZ 2018
Kosten per verzekerde 2017
Vervolg Kosten per verzekerde 2017
Kosten per verzekerde 2018
Vervolg Kosten per verzekerde 2018
Hulpmiddelengegevens 2019
Vervolg Hulpmiddelengegevens 2019
Add-on geneesmiddelen 2018
Vervolg Add-ons geneesmiddelen 2018
Fysio- en oefentherapiegegevens 2019
Vervolg Fysio- en oefentherapiegegevens 2019
Wlz gegevens 2019
Vervolg Wlz gegevens 2019
Instructie Afsluitdatum bestanden
In de bestanden Farmaciegegevens 2019, DBC-gegevens somatisch geopend in 2018, gegevens GGZ 2018, Hulpmiddelengegevens 2019, Add-ons geneesmiddelen 2018, fysiotherapie 2019 en Kosten per verzekerde 2018 betrekt de zorgverzekeraar alle op verzekerdenniveau ontvangen declaraties, die hij gegeven de aanleverdatum van het bestand kan meenemen. De zorgverzekeraar neemt geen raming op van nog te ontvangen declaraties.
In het bestand Kosten per verzekerde 2017 betrekt de zorgverzekeraar de tot en met 31 december 2019 ontvangen declaraties op verzekerdenniveau.
Instructie Kosten per verzekerde
In het definitieve bestand Kosten per verzekerde 2017 heeft de zorgverzekeraar de verrekeningen verwerkt tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder als gevolg van overeengekomen lumpsumfinanciering dan wel het overeengekomen plafondbedrag.
Voor de verrekeningen met de regionale ambulancevoorzieningen geldt dat de zorgverzekeraar zelf de kosten per verzekerde per zorgaanbieder volgens een logische verdeelsleutel corrigeert op basis van de informatie van de NZa over de verrekenbedragen per zorgaanbieder per zorgverzekeraar.
In het bestand Kosten per verzekerde 2017 neemt de zorgverzekeraar de volgende kosten niet mee: vaste zorgkosten en kosten van kwaliteitsgelden zoals verantwoord bij rubriek 16 in de jaarstaat.
Als kosten buitenland via Zorginstituut Nederland neemt de zorgverzekeraar mee de door hem goedgekeurde declaraties van kosten met transactiejaar 2017.
Bijlage
6
Format Opgave verzekerden zonder BSN en verzekerden zonder geverifieerd BSN 2019
Instructie verzekerden zonder (geverifieerd) BSN
De zorgverzekeraar ontvangt in beginsel uitsluitend een vereveningsbijdrage voor verzekerden met een geverifieerd BSN, die zijn opgenomen in het bestand Verzekerde periode en persoonskenmerken mét BSN over het vereveningsjaar T, aanleverdatum 1 juni T+1. De zorgverzekeraar moet zich inspannen om het BSN van een verzekerde tijdig te verkrijgen en te verifiëren zodat verzekerden volledig in de risicoverevening kunnen worden betrokken.
In theorie kunnen zich twee ‘problemen’ voordoen waardoor de zorgverzekeraar geen bijdrage ontvangt voor een verzekerde, namelijk als er bij aanlevering van het bestand Verzekerd periode en persoonskenmerken voor de betreffende verzekerde, die in jaar T verzekerd was
•
geen geverifieerd BSN is, of
•
geen BSN is.
Nadat de zorgverzekeraar de verzekeringsplicht heeft vastgesteld, is de zorgverzekeraar verplicht om een verzekerde zonder (geverifieerd) BSN wél te accepteren. Als er sprake is van een uitzonderingssituatie en is voldaan aan de voorwaarden, dan neemt de zorgverzekeraar de betreffende verzekerde op in het deelbestand ‘Verzekerde periode en persoonskenmerken, verzekerden zonder BSN en verzekerden zonder geverifieerd BSN’ over het vereveningsjaar T, aanleverdatum 1 juni T+1. Die verzekerden betrekt het Zorginstituut alsnog bij de risicoverevening, zij het met een bijdrage die uitsluitend gebaseerd is op de kenmerken leeftijd, geslacht en regio (indien woonachtig in Nederland).
Voorwaarden voor opname in het deelbestand
Opname in het bestand is uitsluitend mogelijk nadat de verzekeringsplicht voor de betreffende verzekerde is vastgesteld. Aangezien er geen (geverifieerd) BSN is, vraagt dit extra inspanning van de zorgverzekeraar. Ook de actualiteit van de verzekeringsplicht is van belang. Bijvoorbeeld: een verzekerde die in Nederland werkt en/of woont en gedurende een jaar ingeschreven staat, maar nog steeds geen (geverifieerd) BSN heeft; is er nog wel recht op inschrijving en zo ja, waarom is er nog steeds geen geverifieerd BSN?
Daarnaast moeten de zorgverzekeraars zich extra inspannen om ervoor te zorgen dat de juiste en bij die persoon horende gegevens worden verzameld en geregistreerd en actueel zijn. Dit is ook van belang bij de verificatie, als er wel een BSN is. Uit informatie van de Belastingdienst is gebleken dat de verificatie veelvuldig mislukt, omdat de door de zorgverzekeraar aangeleverde gegevens niet volledig en/of niet juist zijn. Als de verificatie mislukt, dient de zorgverzekeraar tijdig na te gaan of de aangeleverde gegevens juist en volledig waren.
Van de verzekerden die de zorgverzekeraar in het bestand opneemt moeten alle gevraagde gegevens zijn vermeld en moet de motivatie voldoende zijn.
De zorgverzekeraars doen er goed aan om
•
ingezetenen te wijzen op hun plicht om zich bij een gemeente in te schrijven (wat leidt tot opname in de Basisregistratie Personen en daarmee tot het toekennen van een BSN)
•
niet-ingezetenen die hier arbeid verrichten te wijzen op hun plicht om een sofinummer aan te vragen.
Het is niet toegestaan om in dit bestand pasgeborenen in Nederland op te nemen. De periode na afloop van het verzekeringsjaar tot de aanleverdatum van het bestand over dat jaar is ruim genoeg.
Verzekerden zonder BSN
Bij verzekerden zonder BSN zal er in vrijwel alle gevallen sprake zijn van ‘buitenlandsituaties’ of van een bijzondere omstandigheid bij Nederlands ingezetenen. Grofweg (niet limitatief) zijn er de volgende categorieën te onderscheiden waarin er sprake is van verzekeringsplicht en mogelijk geen BSN:
•
In het buitenland geboren, verzekeringsplichtige gezinsleden (kinderen) van naar het buitenland uitgezonden verzekeringsplichtige ambtenaren of van in het buitenland gedetacheerde, verzekeringsplichtige werknemers. Bij detachering geldt het volgende voor de verzekeringsplicht van gezinsleden:
–
detachering in een EU land waarmee Nederland een ziektekostenregeling heeft: bij verblijf korter dan één jaar, waarbij het blijven wonen in Nederland aannemelijk is, zijn gezinsleden verzekeringsplichtig,
–
detachering in een land waarmee Nederland een verdrag heeft zonder ziektekostenregeling: gezinsleden zijn verzekeringsplichtig afhankelijk van de afspraken in het verdrag met het betreffende land. Verzekeringsplicht is alleen geregeld in de verdragen met de landen Australië, Canada, inclusief Quebec, Israël, Verenigde Staten, Zuid Korea en India,
–
bij detachering in Noorwegen zijn gezinsleden verzekeringsplichtig;
•
Verzekeringsplichtige gezinsleden van in Nederland gedetacheerde werknemers. Echter, indien langdurig woonachtig in Nederland, ligt inschrijving in de Basisregistratie Personen en dus een BSN in de rede;
•
Baby’s die kort geleefd hebben;
•
Beschermd getuige: een verzekeringsplichtige die wel een BSN heeft maar dat niet kenbaar mag maken; in de praktijk is er dan geen BSN.
Verzekerden zonder (geverifieerd) BSN
Tijdelijk werknemer in Nederland, woonachtig in het buitenland, is verzekeringsplichtig en verplicht om een BSN aan te vragen. Bij kortdurende dienstverbanden kan het zijn dat een BSN niet tijdig is verkregen of geverifieerd en dat de zorgverzekeraar wel de verzekeringsplicht heeft vastgesteld. Bij een langere inschrijfduur moet de zorgverzekeraar nagaan of de verzekerde nog wel verzekeringsplichtig is: of hij nog in Nederland werkt en/of inmiddels in Nederland woont en zo ja waarom er dan nog steeds geen (geverifieerd) BSN is. Gezinsleden zijn niet verzekeringsplichtig.
Format kwartaalstaatWlz2020, specificaties PGB, beheerskosten en aantal Wlz verzekerden
Instructie aantal PGB-houders
De ingangsdatum en de beëindigingsdatum van het PGB zijn bepalend. Bijvoorbeeld:
•
Een cliënt waaraan op 15 juli een PGB is toegekend met als ingangsdatum 15 juni, telt op 30 juni mee als budgethouder
•
Een cliënt die op 25 juni overlijdt, telt op 30 juni niet mee als budgethouder. Dat is ook het geval als er na het overlijden van deze cliënt nog sprake is van beëindigingskosten
•
Een budgethouder telt na opname in een instelling nog twee maanden mee als budgethouder.
Instructie aantal PGB-houders met huisbezoek(en)
Een huisbezoek aan een budgethouder is een fysiek uitgevoerd huisbezoek (niet in combinatie met een bewuste-keuze gesprek) waarvan de uitkomsten voor 1 januari 2020 intern geadministreerd zijn.
Instructie aantal PGB-aanvragers met bewuste-keuze gesprek(ken)
Het zorgkantoor telt alle PGB-aanvragers met bewuste-keuze gesprek(ken), ongeacht of de aanvraag dan wel het bewuste-keuze gesprek tot toekenning van een PGB heeft geleid.
Instructie beheerskosten
De kosten van intern personeel betreffen salarissen, sociale lasten, pensioenen en personeelsvoorzieningen, zoals opleidingen. Kosten extern personeel zijn personeelslasten van werkzaamheden die het zorgkantoor aan externen heeft uitbesteed. Overige beheerskosten zijn beheerskosten die niet direct zijn toe te rekenen aan personeelslasten van intern of extern personeel, zoals doorbelaste kosten vanuit het concern.
