Regeling verpleging en verzorging

1

De registratie van de prestaties en tarieven in de administratie van de zorgaanbieder is volledig, juist en actueel. Aan zorgaanbieders die registreren en declareren volgens het principe van 'zorgplan = planning = realisatie, tenzij' kan voor deze verplichting worden aangesloten bij de (gecorrigeerde) planning. Tijdregistratie per cliënt tijdens de zorgverlening is in dat geval niet noodzakelijk.

In het kader van onderlinge dienstverlening is de opdrachtgevende zorgaanbieder er voor verantwoordelijk dat de uitvoerende zorgaanbieder beschikt over een volledige, juiste en actuele administratie met betrekking tot de zorg die door de uitvoerende zorgaanbieder is geleverd. Dit laat onverlet dat de uitvoerende zorgaanbieder hier ook zelf verantwoordelijk voor is.

Op verzoek van de opdrachtgevende zorgaanbieder, de NZa en/of de zorgverzekeraar zal de uitvoerende zorgaanbieder de administratie met betrekking tot de geleverde zorg te allen tijde inzichtelijk kunnen maken.

2

De administratieve organisatie dient zodanig ingericht te zijn dat een audit-trail mogelijk is.

In het kader van onderlinge dienstverlening is de opdrachtgevende zorgaanbieder er voor verantwoordelijk dat de administratieve organisatie zodanig ingericht is, dat te allen tijde een audit-trail mogelijk is met betrekking tot de zorg die door de uitvoerende zorgaanbieder is geleverd. Dit laat onverlet dat de uitvoerende zorgaanbieder hier ook zelf verantwoordelijk voor is.

De NZa en de zorgverzekeraar moeten te allen tijde de mogelijkheid hebben om de administratie met betrekking tot de geleverde zorgte controleren.

3

De zorgaanbieder registreert klachten, zoals bedoeld in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg, van cliënten en/of diens naasten over het minder of niet ontvangen van zorg, alsmede de afwikkeling van die klachten.

4

De geleverde zorg moet, als gevolg van het hiervoor genoemde audit-trail, navolgbaar zijn. Het verpleegkundig proces, het methodisch werken (anamnese, diagnose, planning, uitvoering en evaluatie) en de bijbehorende verslaglegging moet goed verankerd zijn binnen de organisatie. Dit betekent dat de geleverde zorg die valt onder directe contacttijd dan wel verplaatste directe contacttijd navolgbaar verantwoord wordt in het zorgplan, de planning en/of de voortgangsrapportage.

Aan zorgaanbieders die registreren en declareren volgens het principe van ‘zorgplan = planning = realisatie, tenzij’ wordt geen verantwoording gevraagd in het zorgplan, de voortgangsrapportage of op welke wijze dan ook, met feitelijk geleverde minuteninzet, buiten de (gecorrigeerde) planning, zie artikel 4.1.

1

De prestaties verpleging en verzorging als bedoeld in de Beleidsregel verpleging en verzorging en de prestaties in de Beleidsregel experiment cliëntprofielen verpleging en verzorging worden niet eerder in rekening gebracht dan nadat de zorg geleverd is.

2

Bij iedere declaratie moet een AGB-code vermeld worden.

3

De declaratie van de prestaties verpleging en verzorging, als bedoeld in de Beleidsregel verpleging en verzorging, vindt plaats op cliëntniveau. Dat houdt in dat de declaratie bestaat uit een overzicht van:

• –

  de prestatie(s) waar de declaratie betrekking op heeft;

• –

  het aantal geleverde prestaties (het aantal eenheden, bestaande uit directe zorgverlening);

• –

  het tarief per prestatie en het totaalbedrag per prestatie per declaratieperiode.

4

In afwijking van artikel 5.3 vindt de declaratie van de prestaties:

• –

  Organisatie en beschikbaarheid van onplanbare avond-, nacht- en weekendzorg;

• –

  Centrale coördinatie van zorg ten behoeve van herkenbare en aanspreekbare wijkverpleging; en

• –

  Ketenzorg dementie,

plaats op prestatieniveau. Dit houdt in dat de declaratie bestaat uit een overzicht van het aantal eenheden, het daarbij gehanteerde tarief en het totaalbedrag per prestatie per declaratieperiode. Zowel de eenheid als het gehanteerde tarief is vrij.

5

De declaratie van de prestatie Beloning op maat vindt plaats op cliëntniveau. De declaratie bestaat uit een overzicht van het aantal eenheden, het daarbij gehanteerde tarief en het totaalbedrag per prestatie per declaratieperiode. Zowel de eenheid als het gehanteerde tarief is vrij.

6

De declaratie van de prestaties in de Beleidsregel experiment cliëntprofielen verpleging en verzorging vindt plaats op cliëntniveau. De declaratie bestaat uit:

• –

  de prestatie(s) waar de declaratie betrekking op heeft;

• –

  het aantal geleverde prestaties (het aantal eenheden);

• –

  het tarief per prestatie en het totaalbedrag per prestatie per declaratieperiode.

7

Afronding tijdseenheid

Voor prestaties met een (maximum)tarief per uur geldt het volgende. Als er sprake is van prestaties gedurende een deel van een uur wordt het in rekening te brengen tarief naar evenredigheid berekend. De afronding vindt plaats per declaratieperiode. Als er voorafgaand aan de declaratie geen schriftelijke overeenkomst tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar aanwezig is over de werkwijze rondom de afronding van de geleverde zorg, wordt afgerond naar het dichtstbijzijnde veelvoud van vijf minuten. Het maakt daarbij geen verschil of de zorgaanbieder wel of niet voor de registratie en administratie via de methodiek van ‘zorgplan = planning = realisatie, tenzij’ werkt.

Dit betekent bijvoorbeeld dat voor dertien minuten geleverde zorg vijftien minuten worden gedeclareerd. Voor zes uur en twaalf minuten geleverde zorg wordt zes uur en tien minuten gedeclareerd. Wanneer de zorgverlener werkt volgens het principe ‘zorgplan = planning = realisatie, tenzij’, kunnen de (gecorrigeerde) planningen worden gebruikt ter verantwoording van de gedeclareerde zorg.

8

Afronding tijdseenheid advies, instructie en voorlichting in groepsverband

Voor zover de prestatie advies, instructie en voorlichting (AIV) niet individueel aan een cliënt wordt geleverd, maar aan een groep, wordt de werkelijke behandeltijd naar evenredigheid toegerekend aan de cliënten die deel uitmaken van de groep.

1

Reikwijdte

Naast de administratieverplichtingen uit artikel 4 en de declaratiebepalingen uit artikel 5, zijn de in dit artikel opgenomen administratie-, declaratie- en informatieverplichtingen van toepassing op zorgaanbieders die de volgende prestatiebeschrijvingen declareren, zoals vermeld in artikel 4, onderdelen f t/m j, van de Beleidsregel experiment cliëntprofielen verpleging en verzorging:

• –

  Verpleging en verzorging in combinatie met een cliëntprofiel, tarief per uur;

• –

  Verpleging en verzorging in combinatie met een cliëntprofiel, tarief per dag;

• –

  Verpleging en verzorging in combinatie met een cliëntprofiel, tarief per week;

• –

  Verpleging en verzorging in combinatie met een cliëntprofiel, tarief per maand;

• –

  Verpleging en verzorging in combinatie met een cliëntprofiel, tarief per kwartaal;

2

Het DKDL model

Wanneer de prestatiebeschrijvingen ‘Verpleging en verzorging in combinatie met een cliëntprofiel’ zoals vermeld in artikel 6.1 worden gedeclareerd, dient het DKDL model gebruikt te worden. Aan dit model ligt de vragenlijst zoals beschreven in artikel 6.4 ten grondslag. Op basis van de antwoorden op de vragenlijst wordt de cliënt ingedeeld in een cliëntprofiel uit het DKDL model.

In onderstaande figuur is het het DKDL model schematisch weergegeven.

3

De case-mix vragenlijst

De vragenlijst bestaat uit twee onderdelen. De vragenlijst start met drie initiële vragen (artikel 6.3.a). Een aantal antwoorden op deze vragen verwijst direct naar een cliëntprofiel zonder dat de DKDL vragen (artikel 6.3.b) hoeven te worden doorlopen. Welk profiel van toepassing is of welke vraag/vragen nog beantwoord dient/dienen te worden staat telkens aangegeven onder ’vervolg’ bij elke vraag.

In artikel 6.3.c is opgenomen welk profiel volgt uit de antwoorden op de initiële vragen en de DKDL vragen.

• a.

  Initiële vragen

  • 1.

    Medische kindzorg thuis

    Antwoordoptie 1)	De cliënt is 18 jaar of ouder.	Ga naar vraag 2 (Palliatief-terminale zorg <3 maanden)
    Antwoordoptie 2)	De cliënt is jonger dan 18 jaar.	Cliëntprofiel: ‘Medische kindzorg thuis’

  • 2.

    Palliatief-terminale zorg <3 maanden

    Antwoordoptie 1)	De cliënt ontvangt palliatief terminale zorg en heeft een levensverwachting van minder dan drie maanden.	Cliëntprofiel: ‘Palliatief-terminale zorg < 3 maanden’
    Antwoordoptie 2)	De cliënt ontvangt geen palliatief terminale zorg en heeft geen levensverwachting van minder dan drie maanden.	Ga naar vraag 3 (Beschikbaarheid DKDL)

  • 3.

    (Nog) geen DKDL beschikbaar

    Antwoordoptie 1)	DKDL informatie is beschikbaar.	Ga naar DKDL vragen
    Antwoordoptie 2)	DKDL informatie is nog niet beschikbaar en de verwachting is dat dit op korte termijn (max. 4 weken) beschikbaar komt.	Cliëntprofiel: ‘Tijdelijk profiel (DKDL in kaart brengen)’. Hierbij geldt dat dit profiel: – maximaal vier weken van toepassing kan zijn op een cliënt; – niet meer van toepassing is zodra een ander profiel geselecteerd wordt; dit nieuwe profiel is dan voorliggend en overschrijft het tijdelijke profiel
    Antwoordoptie 3)	DKDL informatie is niet beschikbaar, omdat er sprake is van: • Zorgmijding; • Een cliënt waarbij wijkverpleegkundige slechts 1 tot 2 keer op bezoek komt; • Inzet van gespecialiseerde verpleging waarbij het niet mogelijk/wenselijk is om het DKDL profiel in kaart te brengen, en waarbij er geen DKDL profiel beschikbaar is binnen de organisatie (bijvoorbeeld vanuit het wijkteam). Hieronder kan ook verpleegtechnische zorg vallen voor zover er daarbij geen sprake is van hoogcomplexe technische thuiszorg (in dat geval dienen de prestatiebeschrijvingen voor hoogcomplexe technische thuiszorg gedeclareerd te worden).	Cliëntprofiel: ‘Geen DKDL beschikbaar’

• b.

  DKDL vragen

  De DKDL vragen zijn ingedeeld in vragen betreffende draagkracht, draaglast en ondersteuningsbehoefte.

  Draagkracht

  • –

    Cliënten die op alle drie de draagkracht vragen optimaal scoren (goed functionerend geheugen, betekenisvolle contacten en geen psychische problematiek; alle drie de antwoordopties 1) worden ingedeeld in de groep ‘draagkrachtig’.

  • –

    Cliënten die op één of meer aspecten lager scoren (antwoordopties 2 en/of 3), worden ingedeeld in de groep ‘verminderd draagkrachtig’.

  • 1.

    Psychisch functioneren en gedrag

    Antwoordoptie 1)	De cliënt heeft geen psychische- of gedragsproblemen waarvan de cliënt zelf of zijn/haar omgeving problemen ondervindt in het dagelijks leven.
    Antwoordoptie 2)	De cliënt heeft één of meerdere lichte psychische- en/of gedragsproblemen waarvan de cliënt zelf of zijn/haar omgeving problemen ondervindt in het dagelijks leven (bijv. voorstadium van dementie, somberheid, zorgen maken, onrustig zijn).
    Antwoordoptie 3)	De cliënt heeft één of meerdere zware psychische- en/of gedragsproblemen waarvan de cliënt zelf of zijn/haar omgeving problemen ondervindt in het dagelijks leven (bijv. psychiatrische stoornis, zware depressie, dementie met gedragsproblematiek, zware verslaving, zorgmijding).

  • 2.

    Geheugen

    Antwoordoptie 1)	De cliënt heeft geen geheugenproblemen.
    Antwoordoptie 2)	De cliënt heeft soms geheugenproblemen (bijv. af en toe vergeetachtig ten gevolge van het ouder worden).
    Antwoordoptie 3)	De cliënt heeft vaak/altijd geheugenproblemen.

  • 3.

    Sociaal netwerk

    Antwoordoptie 1)	De cliënt heeft betekenisvolle sociale contacten.
    Antwoordoptie 2)	De cliënt heeft weinig betekenisvolle sociale contacten.
    Antwoordoptie 3)	De cliënt heeft geen betekenisvolle sociale contacten.

  Draaglast

  Een cliënt wordt standaard ingedeeld in de groep ‘geen verhoogde draaglast’, behalve in de volgende twee gevallen:

  • –

    wanneer er een verslechtering in de toestand wordt verwacht (antwoordoptie 3), ongeacht of de cliënt wel of geen mantelzorg ontvangt; of

  • –

    wanneer de toestand naar verwachting stabiel blijft (antwoordoptie 2) en de cliënt géén mantelzorg ontvangt (antwoordoptie 2).

  In deze gevallen spreken we van een ‘verhoogde draaglast’.

  • 1.

    Mantelzorg

    Het gaat hier om onbetaalde zorg door (een) naaste(n) van de cliënt. Het gaat hierbij enkel om of er mantelzorg aanwezig is, niet om de hoeveelheid mantelzorg.

    Antwoordoptie 1)	De cliënt ontvangt mantelzorg.
    Antwoordoptie 2)	De cliënt ontvangt geen mantelzorg.

  • 2.

    Verwachte verloop

    Antwoordoptie 1)	De toestand en/of zelfstandigheid van de cliënt zal naar verwachting verbeteren de komende maand.
    Antwoordoptie 2)	De toestand en/of zelfstandigheid van de cliënt blijft naar verwachting (relatief) stabiel de komende maand.
    Antwoordoptie 3)	De toestand en/of zelfstandigheid van de cliënt zal naar verwachting verslechteren de komende maand.

  Ondersteuningsbehoefte (OB)

  De ondersteuningsbehoefte wordt bepaald door het combineren van de volgende items:

  • –

    Continentie

  • –

    Wassen/douchen

  • –

    Medicatiegebruik

  • –

    Verpleegtechnische zorgvraag (laagcomplexe of complexe handeling)

  De ondersteuningsbehoefte is een som score van de vier scores op de items. De score loopt van 0 tot maximaal 18 punten.

  • –

    lage ondersteuningsbehoefte: score < 4

  • –

    gemiddelde ondersteuningsbehoefte: score 4 of 5

  • –

    hoge ondersteuningsbehoefte: score 6 of hoger

  • 1.

    Continentie

    Antwoordoptie 1)	De cliënt is volledig continent, zowel voor urine als voor ontlasting.	0
    Antwoordoptie 2)	De cliënt is incontinent voor urine.	1
    Antwoordoptie 3)	De cliënt is incontinent voor ontlasting.	1
    Antwoordoptie 4)	De cliënt is incontinent voor urine én ontlasting.	2

  • 2.

    Wassen/douchen

    Antwoordoptie 1)	De cliënt wast/doucht zich zelfstandig.	0
    Antwoordoptie 2)	De cliënt heeft gedeeltelijke hulp van derden nodig (bijv. aansporing, toezicht of fysieke ondersteuning) om zich te wassen/douchen.	2
    Antwoordoptie 3)	De cliënt moet volledig geholpen worden door derden om zich te wassen/douchen.	4

  • 3.

    Medicatiegebruik

    Het bestellen van medicatie valt hier niet onder.

    Antwoordoptie 1)	De cliënt heeft geen medicatie of neemt zijn/haar medicatie zelfstandig in.	0
    Antwoordoptie 2)	De cliënt heeft gedeeltelijke hulp van derden nodig (bijv. medicatie aanreiken of klaarzetten, medicatie deels toedienen, aansporing of toezicht) bij het nemen van (een deel van de) medicatie.	2
    Antwoordoptie 3)	Het toedienen van alle medicatie moet volledig worden overgenomen door derden.	2

  • 4.

    Verpleegtechnische zorgvraag

    De antwoordopties dienen ingevuld te worden onafhankelijk van of hierbij hulp nodig is van anderen/de zorg die wordt ingezet.

    Antwoordoptie 1)	De cliënt heeft geen verpleegtechnische zorgvraag.	0
    Antwoordoptie 2)	De cliënt heeft wel een verpleegtechnische zorgvraag, namelijk met betrekking tot (meerdere opties mogelijk): □ Zwachtelen (bijv. compressief zwachtelen) □ Complexe wond(en) (na circa 3 weken nog geen wondsluiting plaatsgevonden/verwacht) □ Sonde (bijv. sondevoeding toedienen) □ Eenmalige- of verblijfskatheter (bijv. blaaskatheterisatie uitvoeren, blaasspoeling) □ Overige blaas- en nierkatheterisatie (bijv. suprapubische katheterisatie, nefrostoma) □ Darmstoma (bijv. stomamateriaal verwisselen) □ Darmspoeling (bijv. structureel klysma toedienen, darmspoeling) □ Injecties (bijv. subcutaan of intramusculair injecteren) (N.b. subcutane injecties bij palliatieve sedatie of pijnbestrijding horen hier niet, deze zorg wordt gedeclareerd onder de prestatiebeschrijvingen voor de hoogcomplexe technische thuiszorg)	Voor Sonde en Darmspoeling geldt score 2. Voor de andere antwoordopties geldt score 1. De score op dit item (de verpleegtechnische zorgvraag) is een optelsom van de scores van de afzonderlijke antwoordopties. Wanneer alle verpleegtechnische zorgvragen voorkomen dient hier dus een score van 10 te worden opgenomen.

• c.

  De cliëntprofielen

  Uit de vragenlijst volgt of de cliënt valt in één van de initiële cliëntprofielen op basis van beantwoording van de drie initiële vragen (artikel 6.3.a). Dit zijn de volgende cliëntprofielen:

  • –

    Medische kindzorg thuis

  • –

    Palliatief-terminale zorg < 3 maanden

  • –

    Geen DKDL beschikbaar

  • –

    Tijdelijk profiel (DKDL in kaart brengen)

  Uit de DKDL vragen volgt dat de cliënt draagkrachtig of verminderd draagkrachtig is, wel of geen verhoogde draaglast heeft en een hoge, gemiddelde of lage ondersteuningsbehoefte heeft. Hieruit volgen de volgende DKDL cliëntprofielen:

  • –

    Profiel DKDL 1: draagkrachtig, geen verhoogde draaglast, lage ondersteuningsbehoefte

  • –

    Profiel DKDL 2: draagkrachtig, geen verhoogde draaglast, gemiddelde ondersteuningsbehoefte

  • –

    Profiel DKDL 3: draagkrachtig, geen verhoogde draaglast, hoge ondersteuningsbehoefte

  • –

    Profiel DKDL 4: draagkrachtig, verhoogde draaglast, lage ondersteuningsbehoefte

  • –

    Profiel DKDL 5: draagkrachtig, verhoogde draaglast, gemiddelde ondersteuningsbehoefte

  • –

    Profiel DKDL 6: draagkrachtig, verhoogde draaglast, hoge ondersteuningsbehoefte

  • –

    Profiel DKDL 7: verminderd draagkrachtig, geen verhoogde draaglast, lage ondersteuningsbehoefte

  • –

    Profiel DKDL 8: verminderd draagkrachtig, geen verhoogde draaglast, gemiddelde ondersteuningsbehoefte

  • –

    Profiel DKDL 9: verminderd draagkrachtig, geen verhoogde draaglast, hoge ondersteuningsbehoefte

  • –

    Profiel DKDL 10: verminderd draagkrachtig, verhoogde draaglast, lage ondersteuningsbehoefte

  • –

    Profiel DKDL 11: verminderd draagkrachtig, verhoogde draaglast, gemiddelde ondersteuningsbehoefte

  • –

    Profiel DKDL 12: verminderd draagkrachtig, verhoogde draaglast, hoge ondersteuningsbehoefte

4

Administratieverplichting

In de administratie van de zorgaanbieder worden per cliënt opgenomen:

• –

  de gekozen antwoordoptie(s) die volgen uit de initiële vragen van de case-mix vragenlijst (artikel 6.3.a);

• –

  indien uit de initiële vragen volgt dat de DKDL vragen ingevuld dienen te worden, de gekozen antwoordopties bij alle DKDL vragen van de case-mix vragenlijst (artikel 6.3.b).

• –

  het volgens het DKDL model naar voren gekomen cliëntprofiel.

Bovengenoemde onderdelen worden geadministreerd bij indicatie en bij herindicatie. Dat betekent dat wanneer er voor de betreffende cliënt wijzigingen optreden die aanleiding zijn voor een herindicatie, dit ook een aanleiding is om de gekozen antwoordopties bij de case-mix vragenlijst en een mogelijk gewijzigd cliëntprofiel te administreren.

5

Registratieverplichting

De zorgaanbieder registreert op grond van deze regeling per cliënt het uit het DKDL model naar voren gekomen cliëntprofiel van de cliënt.

Wanneer er voor de betreffende cliënt wijzigingen optreden die aanleiding zijn voor een herindicatie, is dit ook een aanleiding om een mogelijk gewijzigd cliëntprofiel te registreren.

6

Informatieverplichting bij declaratie

Bij de declaratie van de prestatiebeschrijvingen onder 6.1 van deze Regeling wordt het cliëntprofiel (artikel 6.3.c) dat op grond van artikel 6.5 is geregistreerd, vermeld.

7

Uitzondering in geval van privacy bezwaren

De informatieverplichting als genoemd in artikel 5.6 is niet van toepassing wanneer op initiatief van de cliënt en de zorgaanbieder gezamenlijk een privacyverklaring is ondertekend (bijlage 1 bij deze regeling). De zorgaanbieder houdt de privacyverklaring in zijn administratie en stelt die op verzoek van de zorgverzekeraar beschikbaar.