Besluit:
Het model van het formulier, bedoeld in artikel 26, tweede lid, van het Besluit afbreking zwangerschap is het model zoals dit in bijlage A bij dit besluit is opgenomen.
Het model van het formulier, bedoeld in artikel 27, tweede lid, van het Besluit afbreking zwangerschap is het model zoals dit in bijlage B bij dit besluit is opgenomen.
Het besluit van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 13 december 2010, nr. PG/E-3040158, houdende vaststelling model formulieren bedoeld in het Besluit afbreking zwangerschap (Stcrt. 2010, 20555) wordt ingetrokken.
Dit besluit treedt in werking met ingang van 1 januari 2024.
Dit besluit zal met de toelichting in de Staatscourant worden geplaatst.
Rapportageformulier bestemd voor de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd
Per vraag dient alleen die regel ingevuld te worden die van toepassing is
|
1. Naam instelling/huisarts |
|
|
1a. Plaats |
|
|
1b. ID code |
|
|
2. Naam invuller |
|
|
2a. Functie invuller |
|
|
2b. E-mailadres invuller |
|
|
2c. Telefoonnummer invuller |
|
|
3. Verslagperiode |
jaar 20..... |
|
3a. Totaal aantal zwangerschaps-afbrekingen uitgevoerd |
|
4. Tijdsverloop tussen datum eerste gesprek en behandeling |
|||||
|
Aantal |
Aantal |
aantal |
|||
|
0 dagen |
17 dagen |
34 dagen |
|||
|
1 dag |
18 dagen |
35 dagen |
|||
|
2 dagen |
19 dagen |
36 dagen |
|||
|
3 dagen |
20 dagen |
37 dagen |
|||
|
4 dagen |
21 dagen |
38 dagen |
|||
|
5 dagen |
22 dagen |
39 dagen |
|||
|
6 dagen |
23 dagen |
40 dagen |
|||
|
7 dagen |
24 dagen |
41 dagen |
|||
|
8 dagen |
25 dagen |
42 dagen |
|||
|
9 dagen |
26 dagen |
43 dagen |
|||
|
10 dagen |
27 dagen |
44 dagen |
|||
|
11 dagen |
28 dagen |
45 dagen |
|||
|
12 dagen |
29 dagen |
46 dagen |
|||
|
13 dagen |
30 dagen |
47 dagen |
|||
|
14 dagen |
31 dagen |
48 dagen |
|||
|
15 dagen |
32 dagen |
49 dagen |
|||
|
16 dagen |
33 dagen |
50 dagen |
|
> 50 dagen |
|
|
Niet volledig ingevuld, resp. niet te berekenen |
|
|
Totaal |
|
5. Leeftijd van de vrouw |
Aantal |
|
Jonger dan 15 jaar |
|
|
15 t/m 19 jaar |
|
|
20 t/m 24 jaar |
|
|
25 t/m 29 jaar |
|
|
30 t/m 34 jaar |
|
|
35 t/m 39 jaar |
|
|
40 t/m 44 jaar |
|
|
45 t/m 49 jaar |
|
|
50 jaar en ouder |
|
|
Niet ingevuld |
|
|
Totaal |
|
6. Leef- of woonsituatie |
aantal |
|
gehuwd of geregistreerd partnerschap |
|
|
Geen van beide |
|
|
Totaal |
|
7. Woonplaats in: |
|||
|
Provincie |
aantal |
Buitenland |
Aantal |
|
Groningen |
België |
||
|
Friesland |
Duitsland |
||
|
Drenthe |
Frankrijk |
||
|
Overijssel |
Ierland |
||
|
Gelderland |
Polen |
||
|
Flevoland |
Curaçao, Aruba, Sint Maarten |
||
|
Utrecht |
Ander land |
||
|
Noord-Holland |
Totaal buitenland |
||
|
Zuid-Holland |
|||
|
Zeeland |
|||
|
Noord-Brabant |
|||
|
Limburg |
|||
|
Bonaire, Sint Eustatius, Saba |
|||
|
Totaal Nederland |
|||
|
Niet ingevuld |
|||
|
totaal |
|
8. Aantal eerdere zwangerschappen |
Aantal |
|
0 |
|
|
1 |
|
|
2 |
|
|
3 |
|
|
4 |
|
|
5 |
|
|
6 |
|
|
7 |
|
|
8 |
|
|
9 |
|
|
10 |
|
|
Meer dan 10 |
|
|
Niet ingevuld |
|
|
Totaal |
|
9. Aantal eerdere zwangerschapsafbrekingen |
Aantal |
|
0 |
|
|
1 |
|
|
2 |
|
|
3 |
|
|
4 |
|
|
5 |
|
|
Meer dan 5 |
|
|
Niet ingevuld |
|
|
Totaal |
|
10. Aantal kinderen (incl. stief/adoptie/pleegkinderen) |
Aantal |
|
0 |
|
|
1 |
|
|
2 |
|
|
3 |
|
|
4 |
|
|
5 |
|
|
6 |
|
|
Meer dan 6 |
|
|
Niet ingevuld |
|
|
Totaal |
|
11. Graviditeit in weken IN AMENORROEWEKEN |
|||
|
Eerste trimester |
aantal |
Tweede trimester |
aantal |
|
4 weken |
14 weken |
||
|
5 weken |
15 weken |
||
|
6 weken |
16 weken |
||
|
7 weken |
17 weken |
||
|
8 weken |
18 weken |
||
|
9 weken |
19 weken |
||
|
10 weken |
20 weken |
||
|
11 weken |
21 weken |
||
|
12 weken |
22 weken |
||
|
13 weken |
23 weken |
||
|
Totaal 1e trimester |
Totaal 2e trimester |
|
12. Verwezen door |
Aantal |
|
Niet verwezen (vrouw kwam direct naar behandelcentrum/behandelend (huis)arts) |
|
|
(collega) huisarts |
|
|
Andere abortuskliniek |
|
|
Arts tweede of derde lijn |
|
|
Verlofkundige |
|
|
Keuzehulpaanbieder |
|
|
Andere verwijzer |
|
|
Niet ingevuld |
|
|
totaal |
|
13. Heeft de vrouw voorafgaande aan haar besluit voor een zwangerschapsafbreking overleg gehad met een andere professional? (naast de verwijzer of abortusarts) (meerder antwoorden mogelijk, het totaal aantal antwoorden kan hoger zijn dan het aantal behandelingen) |
|
|
Aantal |
|
|
Nee |
|
|
Maatschappelijk werker |
|
|
Psycholoog/psychiater |
|
|
Geestelijk raadspersoon |
|
|
Klinisch genetisch centrum |
|
|
(academisch) perinataal centrum |
|
|
Verpleegkundige seksuele gezondheid |
|
|
Verloskundige |
|
|
Keuzehulpaanbieder |
|
|
Andere deskundige |
|
|
Niet ingevuld |
|
|
Totaal |
|
14. Afbreking zwangerschap (mede) n.a.v. resultaten prenatale diagnostiek |
|
|
Aantal |
|
|
Ja |
|
|
Nee |
|
|
Onbekend |
|
|
Niet ingevuld |
|
|
totaal |
|
15. Behandelmethode |
|
|
Aantal |
|
|
Medicamenteus |
|
|
Instrumenteel |
|
|
Combinatie (medicamenteuze voorbehandeling) |
|
|
Niet ingevuld |
|
|
totaal |
|
16. Pijnstilling bij de behandeling |
|
|
Aantal |
|
|
Geen |
|
|
Paracetamol/NSAID |
|
|
Opiaten |
|
|
Lokaal |
|
|
Epiduraal |
|
|
Spinaal |
|
|
Sedatie |
|
|
Narcose |
|
|
Anders |
|
|
Niet ingevuld |
|
|
Totaal |
|
17a. Complicaties |
|
|
Aantal |
|
|
Geen |
|
|
Niet bekend op moment van invullen registratie |
|
|
Behandeld in behandelcentrum of bij behandelend arts |
|
|
Verwezen naar (ander) ziekenhuis |
|
|
Verwezen naar (andere) abortuskliniek |
|
|
Zelfstandig gemeld bij andere zorgverlener |
|
|
Niet ingevuld |
|
|
Totaal |
|
17b. Indien complicatie behandeld in behandelcentrum of bij behandelend (huis)arts Meerdere antwoorden mogelijk) |
|
|
Aantal |
|
|
Geschat bloedverlies > 1.000ml |
|
|
Incomplete abortus meer dan 1 week na een medicamenteuze behandeling |
|
|
Incomplete abortus na een instrumentele behandeling |
|
|
Ruptuur of perforatie van uterus |
|
|
Infectie |
|
|
Complicatie medicatie |
|
|
Complicatie sedatie/narcose |
|
|
Andere complicatie |
|
17c. Indien verwezen naar ander behandelcentrum of huisarts, reden: (Meerdere antwoorden mogelijk) |
|
|
Aantal |
|
|
Geschat bloedverlies > 1.000ml |
|
|
incomplete abortus meer dan 1 week na een medicamenteuze behandeling |
|
|
Incomplete abortus na een instrumentele behandeling |
|
|
Ruptuur of perforatie van uterus |
|
|
Infectie |
|
|
Complicatie medicatie |
|
|
Complicatie sedatie/narcose |
|
|
Andere complicatie |
|
18. Anticonceptie |
|
|
Aantal |
|
|
continuering reeds gebruikte anticonceptie |
|
|
(andere) anticonceptie voorgeschreven/geplaatst |
|
|
Verwijzing naar huisarts |
|
|
Verwijzing naar Nu Niet Zwanger |
|
|
Vervolgafspraak om op later moment te bespreken |
|
|
Geen anticonceptie gewenst |
|
|
Anticonceptie niet besproken |
|
|
Niet ingevuld |
|
|
Totaal |
|
19. Nacontrole afgesproken |
|
|
Aantal |
|
|
In behandelcentrum |
|
|
Bij huisarts |
|
|
Bij andere abortuskliniek |
|
|
Bij arts tweede of derde lijn |
|
|
Bij verloskundige |
|
|
Elders |
|
|
Geen nacontrole gewenst |
|
|
Niet ingevuld |
|
|
Totaal |
