Regeling multidisciplinaire zorg

1

Hoofdcontractant

• 1.1.

  De hoofdcontractant dient over de competenties te beschikken (c.q. deze competenties te hebben gecontracteerd) om de basisvoorziening huisartsgeneeskundige zorg te kunnen aanbieden. Bij prestaties c, d en e betreft dit ook de diëtetiek.

• 1.2.

  De hoofdcontractant dient een zorgprogramma te ontwikkelen aangepast op de lokale situatie gebaseerd op de vigerende zorgstandaard en de onderliggende standaarden en richtlijnen en dit schriftelijk vast te leggen.

• 1.3.

  De hoofdcontractant dient een kwaliteitsbeleid inclusief kwaliteitscyclus (PDCA-cyclus) op te zetten en te onderhouden voor de aanbieders binnen het multidisciplinaire samenwerkingsverband. Het kwaliteitsbeleid wordt jaarlijks onderhouden en is schriftelijk vastgelegd.

2

Declaratiewijze zorg vallende binnen de te verzekeren prestaties Zvw en zorg vallende buiten de te verzekeren prestaties Zvw ¹ In het rapport van CVZ ‘Zorgstandaarden, ketenzorg in de eerste lijn en de te verzekeren prestaties Zvw’ is meer duidelijkheid gegeven welke zorg te verzekeren prestaties betreft en welke niet.

De declaratie van het tarief omvat twee vergoedingscomponenten:

• •

  Zorgonderdelen die vallen onder de te verzekeren prestaties op grond van de Zorgverzekeringswet

• •

  Zorgonderdelen die vallen buiten de te verzekeren prestaties op grond van de Zorgverzekeringswet

• 2.1.

  Zorgonderdelen die vallen onder de te verzekeren prestaties op grond van de Zorgverzekeringswet

  De hoofdcontractant declareert de vergoedingscomponent die onder de te verzekeren prestatie(s) valt en welke, voorzover het de prestaties 1.1.a en 1.1.b betreft, is vastgelegd in de overeenkomst genoemd in art. 4.3, integraal aan de ziektekostenverzekeraar of de patiënt. Dit gedeelte van het tarief kan door de hoofdcontractant gedeclareerd worden voor alle patiënten vallende onder dit deel van de te verzekeren prestatie.

• 2.2.

  Zorgonderdelen die vallen buiten de te verzekeren prestaties op grond van de Zorgverzekeringswet

  Hierbij zijn twee mogelijkheden:

  • •

    De hoofdcontractant declareert, naast de component als onder 4.2.1 gesteld, de vergoedingscomponent die buiten de te verzekeren prestaties valt aan de ziektekostenverzekeraar of patiënt indien en voor de duur dat de component geleverd wordt.

  • •

    Een tweede mogelijkheid is dat de zorgaanbieder die de deelprestatie levert, onafhankelijk van de hoofdcontractant, dit deel van de prestatie declareert bij de patiënt of de ziektekostenverzekeraar. In dit geval is declaratie alleen mogelijk middels andere Wmg-regelgeving (consulten, zittingen, etc.) en als er geen sprake is van samenloop van zorg danwel dubbele bekostiging.

3

Declaratie door hoofdcontractant

Om de onder 1.1a en 1.1b omschreven prestatie(s) te declareren dient er een schriftelijke overeenkomst te zijn gesloten tussen de hoofdcontractant en de ziektekostenverzekeraar.

In deze overeenkomst is tenminste opgenomen:

• •

  het overeengekomen tarief;

• •

  de inhoud van de onder 1.1a en/of 1.1b van deze regel omschreven prestatie(s);

• •

  de medisch specialistische zorg die geacht wordt onderdeel uit te maken van de betreffende prestatie(s).

• •

  het aandeel van het totale tarief dat toe te rekenen is aan de drie volgende componenten: huisartsgeneeskundige zorg; niet-huisartsgeneeskundige zorg; overhead/coördinatiekosten.

De prestatie als omschreven in artikel 1.1a en 1.1b van deze regeling wordt door de hoofdcontractant, met inachtneming van bovenstaande bepalingen, in rekening gebracht bij de zorgverzekeraar of de patiënt aan wie de prestatie is geleverd.

4

Moment van declareren van de prestatie

Wanneer de patiënt ‘in zorg’ is wordt de prestatie gedeclareerd.

Het overeengekomen tarief dient per kwartaal²Het kwartaaltarief is een kwart van het overeengekomen jaartarief. in rekening te worden gebracht. Het tarief per kwartaal kan door de hoofdcontractant in rekening worden gebracht voor die patiënten die op de eerste dag van dat kwartaal in zorg zijn.

5

Onderlinge dienstverlening

• 5.1.

  Hoofdcontractant

  Indien sprake is van onderlinge dienstverlening, dan verdeelt de hoofdcontractant het tarief onder de zorgaanbieders die bij de keten betrokken zijn, volgens de (contract)afspraken die hij met hen heeft gemaakt.

• 5.2.

  Ondercontractant

  Indien sprake is van onderlinge dienstverlening met betrekking tot zorg behorende tot de te verzekeren prestaties Zorgverzekeringswet, dient de zorgaanbieder die de deelprestatie levert deze uitsluitend in rekening te brengen aan de hoofdcontractant die de prestatie als bedoeld onder 1.1 declareert bij de ziektekostenverzekeraar of patiënt.

  Indien de onderlinge dienstverlening zorg betreft buiten de te verzekeren prestaties Zorgverzekeringswet, kan de declaratie via de hoofdcontractant verlopen. De zorgaanbieder die de deelprestatie levert kan in plaats daarvan ook zelfstandig de zorg in rekening brengen bij de patiënt of de ziektekostenverzekeraar. Indien de zorgaanbieder die de deelprestatie levert deze zelf declareert, is alleen declaratie middels andere Wmg-regelgeving mogelijk (consulten, zittingen, etc.).

  Indien de declaratie via de hoofdcontractant loopt, dient/dienen de ondercontractant(en) de daarvoor benodigde persoonsgegevens aan de hoofdcontractant aan te leveren.

• 5.3.

  Tarief onderlinge dienstverlening

  De tarieven voor onderlinge dienstverlening zijn vrij.

1

Samenloop met de eerstelijnszorg

De zorg binnen de eerste lijn die geacht wordt onderdeel uit te maken van of gelijkwaardig te zijn aan de prestatie als bedoeld onder 1.1 van deze beleidsregel wordt niet naast eerdergenoemde prestatie voor dezelfde patiënt gedeclareerd.

2

Eerder beëindigen Innovatie- experiment ten behoeve van nieuwe zorgprestaties

Hoofdcontractant en zorgverzekeraar mogen in onderling overleg te allen tijde besluiten hun experiment, dat loopt op basis van Beleidsregel innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties, eerder te beëindigen en volgens de Beleidsregel huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg de genoemde prestaties gaan bekostigen.

3

Multimorbiditeit bij multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen

De prestaties zoals vermeld onder 1.1 a en b beschrijven een zorgtraject voor twee ziektebeelden die gezamenlijk bij één patiënt kunnen voorkomen. Het is zorgverzekeraars en zorgaanbieders toegestaan om een gedifferentieerd tarief af te spreken, bijvoorbeeld drie tarieven voor patiënten met de ene, de andere of beide ziektebeelden.

4

In die gevallen waar een contractuele relatie tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar ontbreekt (bij declaratie van de prestaties c, d en e zoals beschreven in artikel 1.1) zal de declarerende partij de patiënt, de zorgverzekeraar dan wel de NZa op verzoek duidelijk moeten maken welke onderaannemers betrokken zijn bij het samenwerkingsverband.

1

Minimale Dataset

De hoofdcontractant registreert, naast de administratievoorschriften als bedoeld in artikel 36, eerste lid, Wmg, de volgende gegevens volledig en naar waarheid:

De indicatorensets zoals deze worden gehanteerd bij de landelijke benchmark ketenzorg, een gezamenlijk initiatief van Ineen en Zorgverzekeraars Nederland. De landelijke benchmark meet zorginhoudelijke indicatoren voor de drie chronische aandoeningen DM2, COPD, VRM en Astma (vanaf 2015). De inhoud van de landelijke benchmark is gebaseerd op de landelijke indicatorensets van het NHG en de platforms voor zorgstandaarden. De indicatorensets uit de landelijke benchmark zijn te vinden op de website van InEen www.ineen.nl en bestaan uit proces- en uitkomstindicatoren.

2

Registratie contactmomenten

De hoofdcontractant draagt zorg voor registratie van de contactmomenten tussen huisartsgeneeskundige zorgverleners en patiënt, die zorginhoudelijk verband houden met de zorg die via de ketenprestatie is ingekocht. Dit biedt de zorgverzekeraar een mogelijkheid om te controleren of zorg die reeds via de keten wordt bekostigd niet separaat via de bekostigingssystematiek van de individuele zorgaanbieders in onderaannemerschap wordt gedeclareerd.

1

Zorgaanbieder

• 1.1.

  Verplichting zorgaanbieder

  Een hoofdcontractant, welke de prestatie contracteert, levert en declareert bij de ziektekostenverzekeraar of de patiënt, maakt openbaar wat de aanbiederspecifieke invulling van de desbetreffende prestatie is. De hoofdcontractant zal dit conform de structuur van de standaard voor zorgstandaarden doen.

  De hoofdcontractant geeft aan dat prijsinformatie van de prestatie(s) terug te vinden is via de ziektekostenverzekeraar waar hij mee samenwerkt.

• 1.2.

  Voorwaarden zorgaanbieder

  De in artikel 7.1.1 omschreven openbaarmaking voldoet aan de volgende voorwaarden:

  • •

    De informatie is voldoende toegankelijk voor consumenten. De informatie is daarom:

    • ○

      zichtbaar aanwezig in de wachtruimte van de zorgaanbieder;

    • ○

      via post te verkrijgen wanneer de consument daar om vraagt;

    • ○

      op de website van de aanbieder te vinden wanneer deze een website heeft.

  • •

    De hoofdcontractant draagt er zorg voor dat de betrokken zorgaanbieders de benodigde informatie kunnen verstrekken aan consumenten op de bij hierboven genoemde manieren.

  • •

    De informatie is tijdig beschikbaar voor de consument zodat deze in staat is de noodzakelijke keuzes te maken.

  • •

    De beschikbare informatie is actueel en vermeldt een ingangsdatum waarop deze in werking treedt. De ingangsdatum geldt voor alle onderdelen van de prestatie.

2

Ziektekostenverzekeraar

• 2.1.

  Verplichting ziektekostenverzekeraar

  Een ziektekostenverzekeraar die de onder artikel 1.1a en/of b genoemde prestatie(s) contracteert, maakt op een voor de consument begrijpelijke manier prijsinformatie van de prestatie(s) openbaar.

  Bij deze openbaarmaking dient in ieder geval te worden opgenomen:

  • •

    prijs van de prestatie en opbouw van het gedeelte dat buiten de basisverzekering valt.

  Bij de openbaarmaking wordt rekening gehouden met de door de ziektekostenverzekeraar aangeboden (aanvullende) verzekeringsvormen.

• 2.2.

  Voorwaarden ziektekostenverzekeraar

  De in artikel 7.2.1 gevraagde openbaarmaking voldoet aan de volgende voorwaarden:

  • •

    De informatie is voldoende toegankelijk voor consumenten. De informatie moet daarom:

    • ○

      Via post te verkrijgen zijn wanneer de consument daar om vraagt;

    • ○

      Op de website vermeld zijn van de ziektekostenverzekeraar wanneer deze een website heeft.

  • •

    De opgevraagde informatie is tijdig beschikbaar om de noodzakelijke keuzes te kunnen maken. Dit betekent dat binnen 5 werkdagen na het verzoek om de informatie, de consument deze in handen heeft.

  • •

    De beschikbare informatie is actueel, bevat de meest recente prijzen en vermeldt een ingangsdatum waarop deze in werking treedt. De ingangsdatum geldt voor alle onderdelen van de prestatie.

  • •

    De prijs van de prestatie geldt voor de duur van het betreffende kalenderjaar.