VERKLARING AFGEGEVEN KRACHTENS DE OVEREENKOMST ONDERTEKEND TE 'S-GRAVENHAGE, DE ACHTSTE SEPTEMBER 1982.
[dan volgen 16 vakjes zoals in Trb. 1982, 169]
De gegevens worden geschreven in Latijnse drukletters; zij kunnen bovendien worden geschreven in de lettertekens van de taal van de autoriteit die de verklaring afgeeft.
De data worden geschreven in Arabische cijfers; zij geven achtereenvolgens onder de symbolen Jo, Mo en An de dag, de maand en het jaar aan. De dag en de maand worden aangeduid door twee cijfers, het jaar door vier cijfers. De eerste negen dagen van de maand en de eerste negen maanden van het jaar worden aangeduid door de cijfers 01 tot en met 09.
De naam van iedere in de verklaring vermelde plaats wordt gevolgd door de naam van de Staat waarin deze plaats is gelegen, wanneer bedoelde Staat niet de Staat is waarvan de autoriteit de verklaring afgeeft.
Indien de autoriteit die de verklaring afgeeft een vakje of een gedeelte van een vakje niet kan invullen, wordt dat vakje of gedeelte van dat vakje door strepen onbruikbaar gemaakt.
Alle wijzigingen van het model van deze verklaringen en alle vertalingen moeten ter goedkeuring worden voorgelegd aan de Internationale Commissie voor de Burgerlijke Stand.