Aanvullend Accoord ter uitvoering van het Verdrag, ondertekend op 7 november 1949, betreffende sociale en medische bijstand verleend door de landen welke Partij zijn bij het Verdrag van Brussel

Supplementary Agreement to give effect to the Convention on Social and Medical Assistance signed on 7th November, 1949, between the Parties to the Brussels Treaty

The Governments of Belgium, France, Luxembourg, the Netherlands and the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland;

Being parties to the Treaty of Brussels signed on the 17th March, 1948;

Desiring to give effect to Article 9 of the Convention on Social and Medical Assistance signed at Paris on the 7th November, 1949 (hereinafter referred to as “the Convention”);

Have agreed as follows:

Article

1

Article

2

Article

3

Article

4

The commencing date of the period of five or ten years residence laid down in Article 4 of the Convention shall in each country be established, in the absence of evidence to the contrary, on the basis of evidence supplied by official investigation or by documents recognised by the law of the country as affording proof of residence. These documents are listed in Annex III.

Article

5

Since residence must be continuous, proof of this continuity may be shown by the production of any evidence acceptable in the country of residence and in particular by proof of occupational activity, the production of rent receipts, etc.

Article

6

Residence shall be regarded as continuous, notwithstanding periods of absence which are:

  • of short duration,

  • occasional,

  • undertaken without any intention by the person concerned to settle down in the country he is visiting.

Article

7

Where the person concerned has resided at intervals in the territory of the Contracting Party from which he is claiming assistance, the date of commencement of residence as laid down in Article 4 of the Convention will be the date when the person concerned last took up residence in the said territory.

Article

8

There shall be excluded in the calculation of length of residence periods during which the person concerned has been in receipt of assistance from public monies as laid down in the legislative measures mentioned in Annex I, except in the case of medical treatment for acute illness or short-term medical treatment.

Article

9

Consular Officials of the Contracting Parties shall make available to the responsible administrative bodies any information deemed suitable to facilitate enquiries and to establish the evidence required for the purposes of the present Agreement.

Article

10

The Contracting Parties undertake to help each other to recover the cost of assistance payments from persons who are legally liable to contribute towards the cost of maintenance of the assisted person, and who are in a position to do so, in whole or in part.

Article

11

Article

12

Article

13

Article

14

Article

15

The Contracting Parties will notify each other, through the diplomatic channel, and will also inform the Secretary-General of the Brussels Treaty Permanent Commission, of any subsequent amendment to internal legislative measures affecting Annexes I, II and III which show the laws and regulations in force.

Article

16

Any disagreement between two or more of the Contracting Parties arising out of the interpretation or implementation of the present Agreement shall be resolved in accordance with the procedure laid down in Article 10 of the Convention.

Article

17

The present Agreement shall, with respect to each Contracting Party, enter into force on the same date and remain in force for the same period as the Convention.

Article

18

The Contracting Parties may, by bilateral arrangement, take interim measures to deal with cases in which assistance was granted prior to the entry into force of the Convention and of the present Agreement.

Article

19

The Governments of Belgium, France, Luxembourg and the Netherlands will take the necessary measures to repeal, on the date on which the Convention enters into force:

  • the Reciprocal Assistance Convention, signed on 30th November, 1921, between Belgium and France;

  • the Reciprocal Assistance Convention, signed on 4th January, 1923, between France and Luxembourg;

  • the Reciprocal Assistance Convention, signed on 17th July, 1923, between Belgium and Luxembourg;

  • the Reciprocal Assistance Convention, signed on 15th May, 1936, between Belgium and the Netherlands.

In witness whereof the undersigned, duly authorised by their respective Governments, have signed the present Agreement.

Done at Brussels, this 17th day of April, 1950, in English and French, both texts being equally authoritative, in a single copy which shall be deposited in the archives of the Secretariat-General of the Brussels Treaty Permanent Commission and of which a certified copy shall be transmitted by the Secretary-General to each of the signatory Governments.

ANNEX

I

List of legislative measures regarding assistance referred to in Article 1

Belgium

Law of 27th November, 1891, concerning Public Assistance, amended by the laws dated 14th June, 1920, and 8th June, 1945.

France

Law of 15th July, 1893 (Free Medical Assistance).

Regulation of 31st October, 1945 (Anti-Tuberculosis Campaign).

Law of 30th June, 1838 (Assistance for the Insane).

Law of 14th July, 1905 (Assistance for the old, the infirm and the incurable).

Law of 2nd August, 1949 (Assistance for the blind and the seriously disabled in the part dealing with assistance and retraining).

Decree of 29th July, 1939, as amended (Assistance to Families).

Law of 14th April, 1943 (Assistance for young children).

Luxembourg

Law of 28th May, 1897, about settlement („sur le domicile de secours”).

Law of 7th August, 1923, rendering compulsory the training of the blind and the deaf and dumb.

Netherlands

Law of 27th April, 1912, concerning distressed persons.

United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland

  • 1.

    Great Britain

    • National Assistance Act, 1948.

    • National Health Service Acts, 1946 and 1949.

    • National Health Service (Scotland) Acts, 1947 and 1949.

  • 2.

    Northern Ireland

    • National Assistance Act (Northern Ireland) 1948.

    • Welfare Service Act (Northern Ireland) 1949.

    • Health Services Act (Northern Ireland) 1948.

    • Mental Health Act (Northern Ireland) 1948.

    • Public Health (Tuberculosis) Act (Northern Ireland) 1946.

ANNEX

II

List of persons regarded as „nationals or persons treated as nationals” within the meaning of the Convention

Belgium

Nationals of Belgium and of the Belgian Congo.

France

Nationals of Metropolitan France, of the Départements of Algeria and of the Overseas Départements and Territories („De nationalité française”).

Luxembourg

Persons having Luxembourg nationality („De nationalité luxembourgeoise”)

Netherlands

Persons having Netherlands nationality („Netherlands nationality”).

United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland

Citizens of the United Kingdom and Colonies.

NOTE. Terms placed in inverted commas reproduce the wording used on passports, etc.

ANNEX

III

List of documents recognised as affording proof of residence, referred to in Article 4

Belgium

Alien's Identity Card, or extract from the Register of Aliens, or from the Population Register.

France

Alien's ,,carte de séjour”.

Luxembourg

Alien's Identity Card.

Netherlands

Extract from the Register of Aliens or from the Population Register.

United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland

Extract from record in the Central Register of Aliens or endorsement in the passport or travel document of Aliens.

ANNEX

IV (a)

Notice of Repatriation

(This Notice provided for in Article 13 of the Supplementary Agreement to give effect to the Convention on Social and Medical Assistance signed on 7th November, 1949, by the five countries signatory to the Brussels Treaty must, if possible, reach the diplomatic or consular authorities of the country of origin three weeks before the date fixed for the repatriation.)

  • 1.

    Surname and Christian names of the assisted person:

  • 2.

    Date of birth of the assisted person:

  • 3.

    Place of birth:

  • 4.

    Country of origin:

  • 5.

    Present address of assisted person:

  • 6.

    Names of parents:

  • 7.

    Place and date of birth of father and mother of the assisted person:

  • 8.

    Civil status (unmarried, married or divorced):

  • 9.

    If the assisted person is married: place and date of marriage and, if later divorced, of the divorce:

  • 10.

    Name and Christian names of husband (or wife):

  • 11.

    Place and date of birth of husband (or wife):

  • 12.

    Children: names, dates and places of birth:

  • 13.

    Documents establishing the nationality of the assisted person (passport No. ..................., issued at ................... on ................... by .................. or certificate of registration):

  • 14.

    The assisted person has been living in the country of residence since: 1)The period of residence must be less than 5 years if the assisted person entered the country of residence before reaching the age of 55, and less than 10 years if he entered it after reaching this age. In the case of minors under 16, it will be sufficient if the father, mother, guardian or person in charge of the child fulfils these conditions of residence.

  • 15.

    Nature of the assistance granted to the assisted person:2)In the case of a sick person (in hospital, sanatorium, psychiatric hospital) or an infirm or incurable person, a detailed medical certificate should be attached, stating whether the assisted person can be moved, the nature of his illness and its probable duration.

  • 16.

    Amount of assistance granted (monthly allowance in the home or daily cost at a hospital or similar institution):

  • 17.

    Material conditions in which the assisted person must travel

    • (sitting

    • (lying down

    • (accompanied by .................... nurses

  • 18.

    State the day, time and place of handing over of the assisted person:

  • 19.

    Does repatriation apply to the husband (or wife) and children of the assisted person? If so, state the number of persons to be repatriated:

  • 20.

    Information about the financial resources of the assisted person and the persons obliged to supply him with sustenance:

  • 21.

    Brief statement of reasons for repatriation:

  • 22.

    Has the assisted person given his consent?:

  • 23.

    Has the assisted person any family connections in the country?:

At ................... on ....................

(Seal and signature of Authority requesting repatriation)

ANNEX

IV (b)

Notice of Transit of Indigent Person

(to be completed by the authorities of the country of origin and forwarded to the authorities of the transit countries)

(This Notice, provided for in Article 13 of the Supplementary Agreement to give effect to the Convention on Social and Medical Assistance signed on 7th November, 1949, by the five countries signatory to the Brussels Treaty, must, if possible, reach the diplomatic or consular authorities of the transit countries one week before the date fixed for the person being repatriated to cross the country in question.)

  • 1.

    Surname and Christian names of the assisted person:

  • 2.

    Date of birth of the assisted person:

  • 3.

    Coming from:

  • 4.

    Going to:

  • 5.

    State of health of the assisted person:

    • (physical illness

    • (mental illness

    • (tubercular1)Cross out words which do not apply.

  • 6.

    Material conditions in which the assisted person must travel:

    • (sitting

    • (lying down

    • (accompanied by ........... nurses1)Cross out words which do not apply.

    If the assisted person is accompanied by husband or wife state:

    • 7.

      Name and Christian names of husband (or wife):

    • 8.

      Place and date of birth of husband (or wife):

    If the assisted person is accompanied by his children state:

    • 9.

      Surname and Christian names, dates and places of birth of the children in question:

    • 10.

      Documents establishing the nationality of the assisted person (passport No ............ issued at ........... on ........... by ........... or certificate of registration):

    • 11.

      State the day, time and place of handing over the assisted person:

At .................. on ................

(Seal and signature of the competent authority of the country of origin)

ANNEX

IV (c)

Receipt of Notice of Repatriation

(to be completed by the authorities of the country of origin and returned to the authorities of the country of residence)

Sent by .................. Government

To the ................ Government

On ................

Concerning .................

Who will be handed over on ................

At the ................ railway station at ................. (time)

Accompanied by ................. 1)Husband, Wife, children.

Assisted by ..................... 2)Where necessary, number of nurses.

Material conditions in which the assisted person must travel:

  • (sitting

  • (lying down

  • (accompanied by .................. nurses 3)Cross out words which do not apply.

Done at ................... on ....................

(Seal and signature of the competent authority of the country of origin)

Aanvullend Accoord ter uitvoering van het Verdrag, ondertekend op 7 November 1949, betreffende sociale en medische bijstand verleend door de landen welke Partij zijn bij het Verdrag van Brussel

De Regeringen van België, Frankrijk, Luxemburg, Nederland en het Verenigd Koninkrijk van Groot-Britannië en Noord-Ierland;

Partij zijnde bij het Verdrag van Brussel, ondertekend op 17 Maart 1948;

Het wenselijk oordelende uitvoering te geven aan Artikel 9 van het Verdrag betreffende sociale en medische bijstand, ondertekend te Parijs op 7 November 1949 (hierna genoemd „het Verdrag”);

Zijn als volgt overeengekomen:

Artikel

1

Artikel

2

Artikel

3

Artikel

4

De begindatum van de verblijfsperiode van 5 of 10 jaar, bedoeld in Artikel 4 van het Verdrag, zal in ieder land worden vastgesteld — bij gebrek aan bewijs van het tegendeel — op basis van de bewijsvoering door officieel onderzoek of door middel van door de wetgeving van het land erkende bewijsstukken van verblijf. Deze stukken zijn opgesomd in Bijlage III.

Artikel

5

Aangezien het verblijf voortdurend moet zijn, kan het bewijs hiervan geleverd worden door het overleggen van elk voor het land van verblijf aanvaardbaar bewijsstuk en in het bijzonder het bewijs van beroepswerkzaamheden, het overleggen van huurkwitanties enz.

Artikel

6

Het verblijf zal als voortdurend worden beschouwd, ondanks perioden van afwezigheid, welke zijn:

  • van korte duur,

  • nu en dan voorkomend,

  • doorgebracht zonder enige bedoeling van de betrokken persoon zich te vestigen in het land, hetwelk hij bezoekt.

Artikel

7

Wanneer de betrokken persoon met tussenpozen op het grondgebied van de Verdragsluitende Partij, welke hij om bijstand verzoekt, heeft verblijf gehouden, zal de begindatum van het verblijf overeenkomstig Artikel 4 van het Verdrag zijn de datum waarop de betrokken persoon zich laatstelijk op het genoemde grondgebied vestigde.

Artikel

8

De perioden gedurende welke de betrokken persoon bijstand heeft genoten uit publieke fondsen, ingevolge wettelijke maatregelen genoemd in Bijlage I, zullen bij de berekening van de duur van het verblijf worden uitgesloten, behalve in geval van medische behandeling voor acute ziekte of medische behandeling van korte duur.

Artikel

9

De consulaire autoriteiten van de Verdragsluitende Partijen zullen aan de verantwoordelijke administratieve organen alle inlichtingen verstrekken, welke voor de vergemakkelijking van het onderzoek en voor het leveren van het bewijs vereist voor de doeleinden van dit Accoord, geschikt kunnen worden geacht.

Artikel

10

De Verdragsluitende Partijen verplichten zich elkander hulp te verlenen bij de terugvordering van de kosten van bijstand van personen, die de wettelijke verplichting hebben en in staat zijn geheel of gedeeltelijk bij te dragen in de onderhoudskosten van de persoon, die bijstand geniet.

Artikel

11

Artikel

12

Artikel

13

Artikel

14

Artikel

15

De Verdragsluitende Partijen zullen elkander langs diplomatieke weg, en de Secretaris-Generaal van de Permanente Commissie van het Verdrag van Brussel, verwittigen van iedere wijziging in hun wettelijke maatregelen voorzover deze betrekking hebben op de Bijlagen I, II en III, welke de wetten en maatregelen aangeven, die van kracht zijn.

Artikel

16

Elk geschil tussen twee of meer Verdragsluitende Partijen, hetwelk zich bij de uitlegging of uitvoering van dit Accoord voordoet, zal overeenkomstig de procedure, neergelegd in Artikel 10 van het Verdrag worden opgelost.

Artikel

17

Dit Accoord zal ten aanzien van elke Verdragsluitende Partij in werking treden op dezelfde dag, en van kracht blijven gedurende dezelfde tijdsduur als het Verdrag.

Artikel

18

De Verdragsluitende Partijen kunnen bij bilaterale overeenkomst overgangsmaatregelen vaststellen ter behandeling van gevallen waar bijstand werd verleend, voordat het Verdrag en het onderhavige Accoord in werking treden.

Artikel

19

De Regeringen van België, Frankrijk, Luxemburg en Nederland zullen de nodige maatregelen treffen om op de datum waarop het Verdrag in werking treedt op te zeggen:

  • het Verdrag tot wederzijdse bijstand, ondertekend op 30 November 1921, tussen België en Frankrijk;

  • het Verdrag tot wederzijdse bijstand, ondertekend op 4 Januari 1923, tussen Frankrijk en Luxemburg;

  • het Verdrag tot wederzijdse bijstand, ondertekend op 17 Juli 1923, tussen België en Luxemburg;

  • het Verdrag tot wederzijdse bijstand, ondertekend op 15 Mei 1936, tussen België en Nederland.

Ten blijke waarvan de ondergetekenden, behoorlijk gemachtigd door hun onderscheidenlijke Regeringen, dit Accoord hebben ondertekend.

Gedaan te Brussel, de zeventiende April 1950, in de Franse en de Engelse taal, zijnde beide teksten gelijkelijk authentiek, in een enkel exemplaar, dat zal worden nedergelegd in het archief van het Secretariaat-Generaal van de Permanente Commissie van het Verdrag van Brussel, van welk exemplaar door de Secretaris-Generaal aan elk der Regeringen, die dit Accoord hebben ondertekend, een gewaarmerkt afschrift zal worden gezonden.

BIJLAGE

I

Lijst van wettelijke bepalingen betreffende bijstand, als bedoeld in Artikel 1

België

Wet van 27 November 1891 betreffende openbare steun, gewijzigd bij de Wetten van 14 Juni 1920 en 8 Juni 1945.

Frankrijk

Wet van 15 Juli 1893 (Gratis medische bijstand).

Verordening van 31 October 1945 (Anti-tuberculose campagne).

Wet van 30 Juni 1838 (Bijstand aan krankzinnigen).

Wet van 14 Juli 1905 (Bijstand aan ouden van dagen, invaliden of ongeneeslijk zieken).

Wet van 2 Augustus 1949 (Bijstand aan blinden en ernstig invaliden in het gedeelte handelende over bijstand en herscholing).

Besluit van 29 Juli 1939, zoals dit is gewijzigd (Bijstand aan het gezin).

Wet van 14 April 1943 (Bijstand aan jonge kinderen).

Luxemburg

Wet van 28 Mei 1897 betreffende vestiging.

Wet van 7 Augustus 1923, die de scholing van blinden en doofstommen verplicht stelt.

Nederland

Wet van 27 April 1912 („Armenwet”).

Verenigd Koninkrijk van Groot-Britannië en Noord-Ierland

  • 1.

    Groot-Britannië

    • National Assistance Act 1948.

    • National Health Service Acts 1946 and 1949.

    • National Health Service (Scotland) Acts 1947 and 1949.

  • 2.

    Noord-Ierland

    • National Assistance Act (Northern Ireland) 1948.

    • Welfare Service Act (Northern Ireland) 1949.

    • Health Services Act (Northern Ireland) 1948.

    • Mental Health Act (Northern Ireland) 1948.

    • Public Health (Tuberculosis) Act (Northern Ireland) 1946.

BIJLAGE

II

Lijst van personen die beschouwd worden als „onderdanen en daarmee gelijkgestelde personen” in de zin van het Verdrag

België

Onderdanen van België en van de Belgische Congo.

Frankrijk

Onderdanen van het grondgebied van Frankrijk in Europa, van het Departement Algiers en van Overzeese Departementen en gebieden („de nationalité française”).

Luxemburg

Personen, die de Luxemburgse nationaliteit bezitten („de nationalité luxembourgeoise”).

Nederland

Personen, die de Nederlandse nationaliteit bezitten („Nederlandse nationaliteit”).

Verenigd Koninkrijk van Groot-Britannië en Noord-Ierland

Burgers van het Verenigd Koninkrijk en Koloniën.

N.B. Het tussen aanhalingstekens geplaatste geeft de bewoordingen op paspoorten en dergelijke aan.

BIJLAGE

III

Lijst van bewijsstukken voor verblijf als bedoeld in Artikel 4

België

Identiteitsbewijs voor vreemdelingen, of uittreksel uit het vreemdelingenregister of uit het bevolkingsregister.

Frankrijk

„Carte de séjour” voor vreemdelingen.

Luxemburg

Identiteitsbewijs voor vreemdelingen.

Nederland

Uittreksel uit het vreemdelingenregister of uit het bevolkingsregister.

Verenigd Koninkrijk van Groot-Britannië en Noord-Ierland

Uittreksel uit het centrale vreemdelingenregister of vermelding in het vreemdelingenpaspoort of reisdocument voor vreemdelingen.

BIJLAGE

IV (a)

Kennisgeving van uitleiding

(Deze kennisgeving, voorgeschreven in Artikel 13 van het Aanvullend Accoord ter uitvoering van het Verdrag betreffende sociale en medische bijstand, ondertekend op 7 November 1949 door de Vijf Mogendheden, welke partij zijn bij het Verdrag van Brussel, moet de diplomatieke of consulaire autoriteiten van het land van herkomst zo mogelijk drie weken vóór de voor de uitleiding vastgestelde datum bereiken.)

  • 1.

    Naam en voornamen van degene aan wie bijstand wordt verleend:

  • 2.

    Geboortedatum:

  • 3.

    Geboorteplaats:

  • 4.

    Land van herkomst:

  • 5.

    Tegenwoordig adres van degene aan wie bijstand wordt verleend:

  • 6.

    Namen van de ouders:

  • 7.

    Geboorteplaats en -datum van de vader en de moeder van degene aan wie bijstand wordt verleend:

  • 8.

    Burgerlijke staat (gehuwd, ongehuwd of gescheiden):

  • 9.

    Wanneer hij of zij getrouwd is: plaats en datum van het huwelijk, en wanneer later gescheiden, van de scheiding:

  • 10.

    Naam en voornamen van echtgenoot(e):

  • 11.

    Geboorteplaats en -datum van echtgenoot(e):

  • 12.

    Kinderen: namen, geboortedata en -plaatsen:

  • 13.

    Documenten, waaruit de nationaliteit van degene, aan wie bijstand wordt verleend, blijkt (Paspoortnr. ..................., uitgegeven te ................... op ................... door .................. of bewijs van inschrijving in het Register):

  • 14.

    De persoon aan wie bijstand wordt verleend, bevindt zich in het land van verblijf sinds1)Wanneer degene, aan wie bijstand wordt verleend, het land van verblijf binnengekomen is vóór het bereiken van de 55-jarige leeftijd, moet het verblijf korter zijn dan 5 jaar; bij binnenkomst na deze leeftijd korter dan 10 jaar. Wat betreft kinderen beneden de zestien jaar is het voldoende dat de vader, de moeder, de voogd of de persoon, die de zorg voor het kind heeft, aan deze Voorwaarden aan het verblijf verbonden voldoet.:

  • 15.

    Aard van de bijstand welke de persoon in kwestie geniet2)Als het een zieke betreft (in hospitaal, sanatorium of psychiatrische inrichting), een invalide of een ongeneeslijk zieke, gelieve een gedetailleerd medisch attest bij te sluiten, aangevende of de betrokken persoon vervoerbaar is, de aard van de ziekte en haar vermoedelijke duur.:

  • 16.

    Grootte van het bedrag dat als bijstand wordt verstrekt (maandelijkse bijstand thuis of dagvergoeding in een hospitaal of gelijksoortige inrichting):

  • 17.

    Conditie waarin de persoon in kwestie moet reizen:

    • zittende

    • liggende

    • bijgestaan door .................... verpleegsters

  • 18.

    Gelieve dag, uur, plaats van uitleiding en overneming van de persoon aan wie bijstand wordt verleend, aan te geven:

  • 19.

    Strekt de uitleiding zich uit tot de echtgenoot(e) en de kinderen van degene aan wie bijstand wordt verleend? Zo ja, gelieve het aantal uit te leiden personen te vermelden:

  • 20.

    Gegevens betreffende de geldelijke toestand van de persoon aan wie bijstand wordt verleend, en van personen die verplicht zijn in zijn onderhoud te voorzien:

  • 21.

    Korte vermelding van redenen tot uitleiding:

  • 22.

    Heeft de betrokkene zijn goedkeuring gehecht aan de uitleiding?:

  • 23.

    Heeft hij familiebetrekkingen in het land van verblijf?:

Te ..................., de ....................

(Zegel en ondertekening van instantie, welke om uitleiding verzoekt):

BIJLAGE

IV (b)

Kennisgeving van doorreis van behoeftige personen

(in te vullen door de autoriteiten van het land van herkomst en te richten aan de autoriteiten van het land van doorreis)

(Deze kennisgeving bedoeld in Artikel 13 van het Aanvullend Accoord ter uitvoering van het Verdrag betreffende sociale en medische bijstand, ondertekend op 7 November 1949 door de Vijf Mogendheden, welke partij zijn bij het Verdrag van Brussel, moet de diplomatieke en consulaire autoriteiten van de landen van doorreis bereiken zo mogelijk een week voorafgaande aan de vastgestelde dag waarop de uit te leiden persoon zich door het betreffende land zal begeven.)

  • 1.

    Naam en voornamen van de persoon aan wie bijstand wordt verleend:

  • 2.

    Geboortedatum van de persoon aan wie bijstand wordt verleend:

  • 3.

    Komende van:

  • 4.

    Zich begevende naar:

  • 5.

    Gezondheidstoestand van de persoon aan wie bijstand wordt verleend:

    • lichamelijke ziekte,

    • geestelijke ziekte,

    • tuberculeus1)Doorhalen wat niet van toepassing is.

  • 6.

    Lichamelijke toestand waarin de persoon aan wie bijstand wordt verleend moet reizen:

    • zittende

    • liggende

    • vergezeld door ........... verpleegsters1)Doorhalen wat niet van toepassing is.

  • 7.

    Naam en voornamen van echtgenoot(e):

  • 8.

    Geboorteplaats en -datum van echtgenoot(e):

Indien de persoon aan wie bijstand wordt verleend vergezeld wordt door zijn of haar kinderen, op te geven:

  • 9.

    Naam en voornamen, geboorteplaatsen en -data van de betreffende kinderen:

  • 10.

    Documenten welke de nationaliteit van de persoon aan wie bijstand wordt verleend aangeven (Paspoort Nr. ............ , uitgegeven te ........... de ........... door ..........., of bewijs van inschrijving:

  • 11.

    Gelieve de datum, tijd en plaats van uitleiding en overneming van de persoon aan wie bijstand wordt verleend, aan te geven:

Te .................. , de ................

(Zegel en ondertekening van de bevoegde instantie van het land van herkomst)

BIJLAGE

IV (c)

Ontvangst van kennisgeving van uitleiding

(in te vullen door de autoriteiten van het land van herkomst en terug te zenden naar de autoriteiten van het land van verblijf)

Gezonden door .................. Regering

Aan de ................ Regering

Op ................

Betreffende ............................

Die uitgeleid zal worden op ......................

Op het spoorwegstation van ............................. om ......... (uur)

Vergezeld door ........................... 1)Echtgenoot, echtgenote, kinderen.

Bijgestaan door .............................. 2)Zo nodig, aantal verpleegsters.

Lichamelijke toestand waarin de persoon aan wie bijstand wordt verleend, moet reizen:

  • zittende,

  • liggende,

  • vergezeld door .................. verpleegsters3)Doorhalen wat niet van toepassing is.

    • Te ..................., de ....................

      (zegel en ondertekening van de bevoegde instantie van het land van herkomst)