The Governments of the States of the Benelux (the Kingdom of Belgium, the Grand Duchy of Luxembourg and the Kingdom of the Netherlands) and the Government of the Republic of Moldova,
Here after referred to as “the Parties”,
On the basis of Article 19 of the Agreement between the European Community and the Republic of Moldova on the readmission of persons residing without authorisation, signed on the 10th of October 2007 in Brussels,
Here after referred to as “the Agreement”,
Have agreed as follows:
For the application of the Protocol, the following terms shall be understood to have the following meanings:
diplomatic mission – the diplomatic or the consular mission of the Requested Party which is accredited to the Requesting Party;
escort(s) – the person(s) assigned by the Requesting Party to accompany the person to be readmitted, or who is in transit.
The Competent Authorities for the implementation of the Agreement are listed in Annex 1 to this Protocol.
The Border crossing points to be used for the implementation of the Agreement are listed in Annex 2 to this Protocol.
The Parties shall notify each other immediately of any changes in this list.
The Competent Authorities may agree on the use of border crossing points, other than those mentioned in Annex 2 to this Protocol, on a case by case basis.
The Competent Authorities may agree on the use of border crossing points, other than those mentioned in Annex 2 to this Protocol, on a case by case basis.
A readmission application shall be submitted by e-mail, fax or other technical means, containing the information as set forth in Article 7, paragraphs 1 and 2, of the Agreement, to the competent authority of the Requested Party.
The Requesting Party can indicate an interview request in the readmission application. According to Article 8, paragraph 3, of the Agreement, the interview shall be conducted by the diplomatic mission of the Requested Party without delay but within three working days. The Requested Party shall inform immediately, but not later than within three working days, the Requesting Party on the results of the interview.
If the conditions set forth in Article 6, paragraph 2, of the Agreement have been met, a written communication using the form attached as Annex 3 to the Protocol shall suffice.
The response to a readmission application shall be sent by e-mail, fax or other technical means, to the competent authority of the Requesting Party, using the form attached as Annex 4 to the Protocol. A copy of a positive response shall also be sent to the diplomatic mission of the Requested Party in order to issue a travel document.
In the event of a positive response to the readmission application for own nationals, the travel document necessary for the return journey in accordance with Article 2, paragraph 4, and Article 4, paragraph 4, of the Agreement shall, without delay but not later than within three working days, be issued by the diplomatic mission to the competent authorities of the Requesting Party.
In the event of a positive response to the readmission application for third-country nationals or stateless persons, the travel documents necessary for the return journey in accordance with Article 3, paragraph 3, and Article 5, paragraph 4, of the Agreement shall be issued by the competent authorities of the Requesting Party.
The competent authority of the Requesting Party shall inform the competent authority of the Requested Party of the intended transfer, via e-mail, fax or other technical means, at least three working days before the transfer date, using the form attached as Annex 3 to this Protocol.
If the transfer of the person to be readmitted can not be realised within the three-month time limit referred to in Article 10, paragraph 5, of the Agreement, the competent authority of the Requesting Party shall immediately apply for extension of that period to the competent authority of the Requested Party.
A transit application shall be submitted at least six working days before the planned transit by e-mail, fax or other technical means to the competent authority of the Requested Party. This application shall be made using the form attached as Annex 6 to the Agreement.
The competent authority of the Requested Party shall respond without delay, but not later than within four working days, by e-mail, fax or other technical means. This reply shall be made using the form attached as Annex 5 to the Protocol.
If the Requesting Party deems it necessary to have the support of the authorities of the Requested Party for a particular transit, that request shall be indicated in the form attached as Annex 6 to the Agreement.
In its response to the transit application, using the form attached as Annex 5 to this Protocol, the Requested Party shall also state whether it can provide the requested support.
The competence of escorts accompanying a person is limited to self-defence. In addition, in the absence of any officials of the Requested Party who are authorized to take the necessary action or in order to support such officials, the escorts may respond to an immediate and serious threat in a reasonable and proportionate manner in order to prevent the person concerned from escaping, injuring himself or third parties or causing damage to property.
On the territory of the Requested Party, escorts shall adhere to the legislation of that Party in all circumstances.
Costs incurred by the Requested Party in connection with readmission and transit that are to be borne by the Requesting Party pursuant to Article 15 of the Agreement shall be compensated by the Requesting Party upon submission of an invoice.
The Parties shall communicate with one another in the English language.
Annexes 1 to 5 shall constitute an integral part of the Protocol.
Any amendments to the Protocol shall enter into force in accordance with the procedure laid down in Article 16 of this Protocol.
This Protocol shall apply to the territory of Moldova, to the territory of the Kingdom of Belgium, to the territory of the Grand Duchy of Luxembourg and to the territory of the Kingdom of the Netherlands in which the Treaty on the functioning of the European Union is applicable.
The Parties shall notify each other on the completion of their national legal procedures for the entry into force of this Protocol.
After the mutual notification as referred to in paragraph 1 of this Article, the Government of the Kingdom of Belgium shall, in accordance with Article 19, paragraph 2, of the Agreement, notify the Joint Readmission Committee by submitting a copy of this Protocol. A copy of this notification shall be distributed by the Government of the Kingdom of Belgium among all Parties.
The Government of the Kingdom of Belgium is the depositary of this Protocol for the States of the Benelux. The depositary shall issue each State of the Benelux with a true copy of the original.
DONE at Brussels on 25 January 2013, in two original versions, each in the English, French, Dutch and Moldovan languages, all texts being equally authentic. In case of divergence of interpretation, the English text shall prevail.
Readmission applications should be sent to:
Federal Public Service Interior
Directorate General of the Immigration Office
Bureau C
WTC II
Chaussée d’Anvers, 59B
1000 Brussels
Belgium
Telephone: +32 2 793 83 34 /+32 2 793 83 37
Fax: +32 2 274 66 11/12/13
E-mail: Bur_C01@dofi.fgov.be
Responses to readmission applications should be sent to:
Federal Public Service Interior
Directorate General of the Immigration Office
Bureau CID
WTC II
Chaussée d’Anvers, 59B
1000 Brussels
Belgium
Telephone: +32 2 793 83 80
Fax: +32 2 274 66 17
E-mail: Bur_CID01@dofi.fgov.be
for the Grand Duchy of Luxembourg:
Ministry of Foreign Affairs
Immigration Directorate
12-16, Avenue Monterey
P.O. Box 752
L-2017 Luxembourg
Luxembourg
Telephone: +352 247-84040 / +352 247-84565
Fax: +352 247-88347 / +352 22 16 08
E-mail: immigration.readmission@mae.etat.lu
for the Kingdom of the Netherlands:
Ministry of Security and Justice
Repatriation and Departure Service
Division Travel Documents
Postbus 1950
2288 DZ Rijswijk
The Netherlands
Telephone: + 31 70 779 5469
Fax: + 31 70 779 4414
E-mail: dtvafdelinglp@dtv.minbzk.nl
for the Republic of Moldova:
Ministry of Internal Affairs
Bureau for Migration and Asylum
Chisinau
Bd. Ştefan cel Mare, 124
Tel/ Fax. +373 22 272203
e-mail: migrare@migrare.gov.md
for the Kingdom of Belgium:
Embassy of the Kingdom of Belgium
Boulevard Dacia, 58 Sector II
020061 Bucharest
Romania
Telephone: + (40) (21) 210.29.69
Fax: + (40) (21) 210 28 03
E-mail: ambabuc@clicknet.ro
for the Grand Duchy of Luxembourg and the Kingdom of the Netherlands:
Embassy of the Kingdom of the Netherlands
Kontraktova Ploshcha 7
01901 Kiev
Ukraine
Telephone: +38 044 4908 200
Fax: +38 044 4908 209/267
E-mail: kie@minbuza.nl
for the Republic of Moldova:
Embassy of the Republic of Moldova
Avenue Franklin Roosevelt 57
1050 Brussels
Belgium
Telephone: + 32 2 732 96 59
Fax: + 32 2 732 96 60
E-mail: bruxelles@mfa.md
for the Kingdom of Belgium
Brussels National Airport, Brussels
for the Grand Duchy of Luxembourg
Aéroport de Luxembourg, Luxembourg
for the Kingdom of the Netherlands
Schiphol Amsterdam Airport, Amsterdam
for the Republic of Moldova
International Airport Chisinau
|
NOTIFICATION OF TRANSFER |
|
DATE OF COMMUNICATION: ........ |
CASE NO.: ........ |
|
FROM: COMPETENT AUTHORITY (requesting Party) |
||
|
........ |
||
|
Tel: |
Fax: |
Email: |
|
TO: COMPETENT AUTHORITY (requested Party) |
||
|
........ |
||
|
Tel: |
Fax: |
Email: |
|
SURNAME |
........ |
GIVEN NAMES |
........ |
|
........ |
........ |
||
|
........ |
|||
|
........ |
|||
|
DATE OF BIRTH |
........ |
PLACE OF BIRTH |
........ |
|
NATIONALITY |
........ |
||
|
THE NOTIFICATION IS ALSO APPLICABLE TO THE FOLLOWING FAMILY MEMBERS MENTIONED IN THE READMISSION APPLICATION: |
|||
|
........ |
|||
|
........ |
|||
|
........ |
|
1. TRAVEL AND OTHER DOCUMENTS |
|
........ |
|
........ |
|
2. VISAS / RESIDENCE PERMIT |
|
........ |
|
........ |
|
........ |
|
(copies attached) |
|
DATE AND TIME OF TRANSFER |
|
|
PLACE OF TRANSFER |
|
|
MODE OF TRANSPORT |
AIR/LAND/SEA1) |
|
MEANS OF TRANSPORT: |
|
|
– CAR |
YES/NO1) |
|
REGISTRATION NUMBER ........ |
|
|
– AEROPLANE |
YES/NO1) |
|
FLIGHT NO. ........ |
1) Delete where inapplicable.
|
NUMBER OF DOCUMENTS (incl. brief descriptions) |
1. ........ |
|
2. ........ |
|
|
3. ........ |
|
|
4. ........ |
|
|
5. ........ |
|
|
6. ........ |
|
NAME OF OFFICIAL |
STAMP AND SIGNATURE |
|
CONFIRMATION OF RECEIPT OF COMMUNICATION |
|
DATE: ........ |
|
NAME OF OFFICIAL |
STAMP AND SIGNATURE |
|
RESPONSE TO THE READMISSION APPLICATION |
|
DATE OF RESPONSE: ........ |
CASE NO: ........ |
|
SURNAME |
........ |
GIVEN NAMES |
........ |
|
........ |
........ |
||
|
........ |
|||
|
........ |
|||
|
DATE OF BIRTH |
........ |
PLACE OF BIRTH |
........ |
|
NATIONALITY |
........ |
||
|
THE RESPONSE IS ALSO APPLICABLE TO THE FOLLOWING FAMILY MEMBERS MENTIONED IN THE READMISSION APPLICATION: |
|||
|
........ |
|||
|
........ |
|||
|
........ |
|
□ APPROVED |
□ REFUSED |
|
GROUNDS FOR REFUSAL IN THE EVENT OF A NEGATIVE RESPONSE |
|
|
1. DATE, TIME, PLACE AND MANNER OF TRANSFER |
|
2. STATE OF HEALTH |
|
3. OTHER (e.g.: under escort) |
|
NAME OF OFFICIAL |
STAMP AND SIGNATURE |
|
RESPONSE TO THE TRANSIT APPLICATION |
|
DATE OF RESPONSE: ........ |
CASE NO.: ........ |
|
SURNAME |
........ |
GIVEN NAMES |
........ |
|
MAIDEN NAME |
........ |
........ |
|
|
OTHER NAMES |
........ |
........ |
|
|
(alias, etc.) |
........ |
........ |
|
|
........ |
|||
|
........ |
|||
|
SEX |
........ |
||
|
DATE OF BIRTH |
........ |
PLACE OF BIRTH |
........ |
|
NATIONALITY |
........ |
TYPE AND NO. OF TRAVEL DOCUMENT |
........ |
|
THE RESPONSE IS ALSO APPLICABLE TO THE FOLLOWING FAMILY MEMBERS MENTIONED IN THE TRANSIT APPLICATION: |
|||
|
........ |
|||
|
........ |
|||
|
........ |
|
□ APPROVED |
□ REFUSED |
|
GROUNDS FOR REFUSAL IN THE EVENT OF A NEGATIVE RESPONSE |
|
|
1. DATE, TIME, PLACE AND MANNER OF TRANSFER |
|
2. STATE OF HEALTH |
|
3. OTHER (e.g.: under escort) |
|
NAME OF OFFICIAL |
STAMP AND SIGNATURE |
De Regeringen van de Benelux-Staten (het Koninkrijk België, het Groothertogdom Luxemburg en het Koninkrijk der Nederlanden) en de Regering van de Republiek Moldavië,
Hierna genoemd „de Partijen”,
Op grond van artikel 19 van de op 10 oktober 2007 te Brussel ondertekende Overeenkomst tussen de Europese Gemeenschap en de Republiek Moldavië betreffende de overname van personen die zonder vergunning op het grondgebied verblijven,
Hierna genoemd „de Overeenkomst”,
Zijn het volgende overeengekomen:
Voor de toepassing van het Protocol wordt verstaan onder:
diplomatieke vertegenwoordiging – de bij de verzoekende Partij geaccrediteerde diplomatieke of consulaire vertegenwoordiging van de aangezochte Partij;
begeleider(s) – de door de verzoekende Partij aangewezen persoon (of personen), belast met de begeleiding van de terug- of over te nemen of door te geleiden persoon.
De bevoegde autoriteiten voor de uitvoering van de Overeenkomst zijn vermeld in bijlage 1 bij dit Protocol.
De voor de toepassing van de Overeenkomst te gebruiken grensdoorlaatposten zijn vermeld in bijlage 2 bij dit Protocol.
De bevoegde autoriteiten kunnen per geval overeenkomen gebruik te maken van andere grensdoorlaatposten dan die welke in bijlage 2 bij dit Protocol zijn vermeld.
Een terug- of overnameverzoek wordt via e-mail, per telefax of andere technische middelen ingediend bij de bevoegde autoriteit van de aangezochte Partij. Dit verzoek bevat de in artikel 7, lid 1 en 2, van de Overeenkomst vermelde gegevens.
Voor de indiening van een terug- of overnameverzoek wordt gebruikgemaakt van het formulier dat als bijlage 5 aan de Overeenkomst is gehecht.
De verzoekende Partij kan in het terugnameverzoek aangeven dat om een ondervraging wordt verzocht. Overeenkomstig artikel 8, lid 3, van de Overeenkomst, wordt de ondervraging onverwijld doch uiterlijk binnen drie werkdagen verricht door de diplomatieke vertegenwoordiging van de aangezochte Partij. De aangezochte Partij informeert de verzoekende Partij onverwijld doch uiterlijk binnen drie werkdagen over de resultaten van de ondervraging.
Indien is voldaan aan de voorwaarden genoemd in artikel 6, lid 2, van de Overeenkomst volstaat een schriftelijke mededeling door middel van het formulier dat als bijlage 3 aan het Protocol is gehecht.
Het antwoord op een terug- of overnameverzoek wordt via e-mail, per telefax of andere technische middelen aan de bevoegde autoriteit van de verzoekende Partij verzonden door middel van het formulier dat als bijlage 4 aan het Protocol is gehecht. Een afschrift van een positief antwoord wordt ten behoeve van de afgifte van een reisdocument eveneens aan de diplomatieke vertegenwoordiging van de aangezochte Partij verstrekt.
In geval van een positief antwoord op het verzoek om terugname voor eigen onderdanen worden de voor terugkeer vereiste reisdocumenten overeenkomstig artikel 2, lid 4, en artikel 4, lid 4, van de Overeenkomst onverwijld doch uiterlijk binnen drie werkdagen door de diplomatieke vertegenwoordiging aan de bevoegde autoriteiten van de verzoekende Partij verstrekt.
In geval van een positief antwoord op het overnameverzoek voor onderdanen van derde landen en staatloze personen worden de voor terugkeer vereiste reisdocumenten overeenkomstig artikel 3, lid 3, en artikel 5, lid 4, van de Overeenkomst door de bevoegde autoriteiten van de verzoekende Partij afgegeven.
De bevoegde autoriteit van de verzoekende Partij stelt de bevoegde autoriteit van de aangezochte Partij via e-mail, per telefax of andere technische middelen, minimaal drie werkdagen vóór de geplande overdracht in kennis van haar voornemen hiertoe over te gaan. Daartoe wordt gebruikgemaakt van het formulier dat als bijlage 3 aan dit Protocol is gehecht.
Indien de terug of over te nemen persoon niet binnen de in artikel 10, lid 5, van de Overeenkomst genoemde termijn van drie maanden kan worden overgedragen, verzoekt de bevoegde autoriteit van de verzoekende Partij de bevoegde autoriteit van de aangezochte Partij onverwijld om verlenging van deze termijn.
Een doorgeleidingsverzoek wordt minimaal zes werkdagen vóór de geplande doorgeleiding via e-mail, per telefax of andere technische middelen ingediend bij de bevoegde autoriteit van de aangezochte Partij. Voor de indiening van het verzoek wordt gebruikgemaakt van het formulier dat als bijlage 6 aan de Overeenkomst is gehecht.
De bevoegde autoriteit van de aangezochte Partij antwoordt onverwijld doch uiterlijk binnen vier werkdagen via e-mail, per telefax of andere technische middelen. Daartoe wordt gebruikgemaakt van het formulier dat als bijlage 5 aan het Protocol is gehecht.
Indien de verzoekende Partij ondersteuning bij een specifieke doorgeleiding door de autoriteiten van de aangezochte Partij noodzakelijk acht, verzoekt zij daarom in het formulier dat als Bijlage 6 aan de Overeenkomst is gehecht.
In het antwoord op het doorgeleidingsverzoek door middel van het formulier dat als Bijlage 5 aan dit Protocol is gehecht, vermeldt de aangezochte Partij of zij kan voorzien in de gevraagde ondersteuning.
De bevoegdheden van de begeleiders die een persoon vergezellen zijn beperkt tot zelfverdediging. Daarnaast kunnen de begeleiders, bij afwezigheid van ter zake bevoegde ambtenaren van de aangezochte Partij of ter ondersteuning van deze ambtenaren, naar aanleiding van een onmiddellijke en ernstige dreiging op redelijke en evenredige wijze optreden om te voorkomen dat de betrokkene vlucht, zichzelf of derden letsel toebrengt dan wel schade aan goederen veroorzaakt.
Op het grondgebied van de aangezochte Partij moeten de begeleiders in alle omstandigheden de wetgeving van die Partij naleven.
Door de aangezochte Partij gemaakte kosten in verband met terug- of overname en doorgeleiding welke op grond van artikel 15 van de Overeenkomst ten laste van de verzoekende Partij komen, worden door de verzoekende Partij na overlegging van een factuur vergoed.
De Partijen communiceren met elkaar in de Engelse taal.
De bijlagen 1 tot en met 5 vormen een integrerend deel van het Protocol.
Dit Protocol en de bijlagen kunnen in onderlinge overeenstemming tussen de Partijen worden gewijzigd.
Elke wijziging van het Protocol wordt van kracht overeenkomstig de in artikel 16 van dit Protocol omschreven procedure.
Dit Protocol wordt toegepast op het grondgebied van de Republiek Moldavië, het grondgebied van het Koninkrijk België, het grondgebied van het Groothertogdom Luxemburg en het grondgebied van het Koninkrijk der Nederlanden waar het Verdrag van de Europese Gemeenschap van toepassing is.
De Partijen stellen elkaar ervan in kennis dat de nationale wettelijke procedures voor de inwerkingtreding van dit Protocol zijn voltooid.
Na de wederzijdse kennisgeving bedoeld in lid 1 van dit artikel stelt de Regering van het Koninkrijk België overeenkomstig artikel 19, lid 2, van de Overeenkomst het Gemengd Comité in kennis door indiening van een afschrift van dit Protocol. Een afschrift van deze kennisgeving wordt door de Regering van het Koninkrijk België aan alle Partijen verstrekt.
De Regering van het Koninkrijk België is depositaris van dit Protocol voor de Benelux-Staten. De depositaris zal iedere Benelux-Staat een voor eensluidend verklaard afschrift daarvan doen toekomen.
GEDAAN te Brussel op 25 januari 2013, in tweevoud, in de Engelse, de Franse, de Nederlandse en de Moldavische taal, zijnde alle teksten gelijkelijk authentiek. In geval van verschillen in interpretatie is de Engelse tekst doorslaggevend.
voor het Koninkrijk België:
Overnameverzoeken dienen te worden gezonden aan:
Federale Overheidsdienst Binnenlandse Zaken
Algemene Directie Dienst Vreemdelingenzaken
Bureau C
WTC II
Antwerpsesteenweg 59B
1000 Brussel
België
Telefoon: +32 2 793 83 34 /+32 2 793 83 37
Fax: +32 2 274 66 11/12/13
E-mail: Bur_C01@dofi.fgov.be
Antwoorden op overnameverzoeken dienen te worden gezonden aan:
Federale Overheidsdienst Binnenlandse Zaken
Algemene Directie Dienst Vreemdelingenzaken
Bureau CID
WTC II
Antwerpsesteenweg 59B
1000 Brussel
België
Telefoon: +32 2 793 83 80
Fax: +32 2 274 66 17
E-mail: Bur_CID01@dofi.fgov.be
voor het Groothertogdom Luxemburg:
Ministère des Affaires étrangères
Direction de l’Immigration
12-16, Avenue Monterey
B.P. 752
L-2017 Luxembourg
Luxemburg
Telefoon: +352 247-84040 / +352 247-84565
Fax: +352 247-88347 / +352 22 16 08
E-mail: immigration.readmission@mae.etat.lu
voor het Koninkrijk der Nederlanden:
Ministerie van Veiligheid en Justitie
Dienst Terugkeer en Vertrek
Afdeling Laissez Passer
Postbus 1950
2288 DZ Rijswijk
Nederland
Telefoon: + 31 70 779 5469
Fax: + 31 70 779 4414
E-mail: dtvafdelinglp@dtv.minbzk.nl
voor de Republiek Moldavië:
Ministry of Internal Affairs
Bureau for Migration and Asylum
Chisinau
Bd. Ştefan cel Mare, 124
Tel/ Fax. +373 22 272203
E-mail: migrare@migrare.gov.md
voor het Koninkrijk België:
Ambassade van het Koninkrijk België
Boulevard Dacia, 58 Sector II
020061 Boekarest
Roemenië
Telefoon: + (40) (21) 210.29.69
Fax: + (40) (21) 210 28 03
E-mail: ambabuc@clicknet.ro
voor het Groothertogdom Luxemburg en het Koninkrijk der Nederlanden:
Ambassade van het Koninkrijk der Nederlanden
Kontraktova Ploshcha 7
01901 Kiev
Oekraïne
Telefoon: +38 044 4908 200
Fax: +38 044 4908 209/267
E-mail: kie@minbuza.nl
voor de Republiek Moldavië:
Ambassade van de Republiek Moldavië
Franklin Rooseveltlaan 57
1050 Brussel
België
Telefoon: + 32 2 732 96 59
Fax: + 32 2 732 96 60
E-mail: bruxelles@mfa.md
voor het Koninkrijk België
Luchthaven Brussel Nationaal, Brussel
voor het Groothertogdom Luxemburg
Aéroport de Luxembourg, Luxembourg
voor het Koninkrijk der Nederlanden
Luchthaven Schiphol Amsterdam, Amsterdam
voor de Republiek Moldavië
International Airport Chisinau
|
KENNISGEVING VAN OVERDRACHT |
|
DATUM MEDEDELING: ........ |
DOSSIER NR.: ........ |
|
VAN: BEVOEGDE AUTORITEIT (verzoekende Partij) |
|||
|
........ |
|||
|
Tel: |
Fax: |
E-mail: |
|
AAN: BEVOEGDE AUTORITEIT (aangezochte Partij) |
|||
|
........ |
|||
|
Tel: |
Fax: |
E-mail: |
|
NAAM |
........ |
VOORNAMEN |
........ |
|
........ |
|||
|
........ |
|||
|
........ |
|||
|
........ |
|||
|
GEBOORTEDATUM |
........ |
GEBOORTEPLAATS |
........ |
|
NATIONALITEIT |
........ |
||
|
DE MEDEDELING GELDT TEVENS VOOR DE VOLGENDE GEZINSLEDEN DIE IN HET TERUG- OF OVERNAMEVERZOEK ZIJN VERMELD: |
|||
|
........ |
|||
|
........ |
|||
|
........ |
|
1. (REIS)DOCUMENTEN |
|
........ |
|
........ |
|
2. VISA / VERBLIJFSTITEL |
|
........ |
|
........ |
|
........ |
|
(afschriften bijgevoegd) |
|
DATUM EN TIJDSTIP OVERDRACHT |
|
|
PLAATS OVERDRACHT |
|
|
WIJZE VAN VERVOER |
LUCHT/LAND/ZEE1) |
|
VERVOERMIDDEL: |
|
|
– AUTO |
JA/NEE1) |
|
KENTEKEN ........ |
|
|
– VLIEGTUIG |
JA/NEE1) |
|
VLUCHTNR. ........ |
1) Doorhalen wat niet van toepassing is.
|
AANTAL STUKKEN (incl. korte omschrijving) |
1. ........ |
|
2. ........ |
|
|
3. ........ |
|
|
4. ........ |
|
|
5. ........ |
|
|
6. ........ |
|
NAAM AMBTENAAR |
STEMPEL EN HANDTEKENING |
|
ONTVANGSTBEVESTIGING MEDEDELING |
|
DATUM: ........ |
|
NAAM AMBTENAAR |
STEMPEL EN HANDTEKENING |
|
ANTWOORD OP HET TERUG- OF OVERNAMEVERZOEK |
|
DATUM ANTWOORD: ........ |
DOSSIER NR.: ........ |
|
NAAM |
........ |
VOORNAMEN |
........ |
|
........ |
........ |
||
|
........ |
|||
|
........ |
|||
|
........ |
|||
|
GEBOORTEDATUM |
........ |
GEBOORTEPLAATS |
........ |
|
NATIONALITEIT |
........ |
........ |
|
|
HET ANTWOORD GELDT TEVENS VOOR DE VOLGENDE GEZINSLEDEN DIE IN HET TERUG- OF OVERNAMEVERZOEK ZIJN VERMELD: |
|||
|
........ |
|||
|
........ |
|||
|
........ |
|
□ AKKOORD |
□ AFGEWEZEN |
|
GRONDEN VOOR AFWIJZING IN GEVAL VAN NEGATIEF ANTWOORD |
|
|
1. DATUM, TIJDSTIP, PLAATS EN WIJZE VAN OVERDRACHT |
|
2. GEZONDHEIDSTOESTAND |
|
3. OVERIGE INFORMATIE (bijvoorbeeld: begeleiding) |
|
NAAM AMBTENAAR |
STEMPEL EN HANDTEKENING |
|
ANTWOORD OP HET DOORGELEIDINGSVERZOEK |
|
DATUM ANTWOORD: ........ |
DOSSIER NR.: ........ |
|
NAAM |
........ |
VOORNAMEN |
........ |
|
MEISJESNAAM |
........ |
........ |
|
|
ANDERE NAMEN |
........ |
........ |
|
|
(alias, …) |
........ |
........ |
|
|
GESLACHT |
........ |
||
|
GEBOORTEDATUM |
........ |
GEBOORTEPLAATS |
........ |
|
NATIONALITEIT |
........ |
AARD EN NR. REISDOCUMENT |
........ |
|
HET ANTWOORD GELDT TEVENS VOOR DE VOLGENDE GEZINSLEDEN DIE IN HET DOORGELEIDINGSVERZOEK ZIJN VERMELD: |
|||
|
........ |
|||
|
........ |
|||
|
........ |
|
□ AKKOORD |
□ AFWIJZING |
|
GRONDEN VOOR AFWIJZING IN GEVAL VAN NEGATIEF ANTWOORD |
|
|
1. DATUM, TIJDSTIP, PLAATS EN WIJZE VAN OVERDRACHT |
|
2. GEZONDHEIDSTOESTAND |
|
3. OVERIGE INFORMATIE (bijvoorbeeld: begeleiding) |
|
NAAM AMBTENAAR |
STEMPEL EN HANDTEKENING |