-
1.
Fabrieks- of handelsmerk:
-
2.
Type:
-
3.
Naam en adres van de fabrikant:
-
4.
Eventueel naam en adres van de gevolmachtigde van de fabrikant:
-
5.
Samenstelling van de technische eenheid:
-
6.
Fabrieks- of handelsmerk van het (de) type(n) voertuigen waarvoor het uitlaatsysteem is bestemd:
-
7.
Voertuigtype(n) van chassisnr.:
tot en met nr.:
-
8.
Motor:
8.1. Aard (met elektrische ontsteking, diesel):
8.2. Cyclus: tweetakt, viertakt:
8.3. Cilinderinhoud:
8.4. Maximum vermogen van de motor: kW EEG/ECE/DIN/ISO. bij omw/min.
-
9.
Aantal overbrengingsverhoudingen van de versnellingsbak:
-
10.
Gebruikte overbrengingsverhoudingen:
-
11.
Overbrengingsverhouding(en) achteras:
-
12.
Geluidniveau:
-
rijdend voertuig: dBA, constante snelheid voor accelaratie tot km/h
-
stilstaand voertuig: dBA, bij omw/min.
-
13.
Variatie van het weerstandsverlies:
-
14.
Eventuele beperkingen bij het gebruik en montagevoorschriften:
-
15.
Tijdstip van aanbieding van het model voor afgifte van de goedkeuring van de technische eenheid:
-
16.
Technische dienst:
-
17.
Datum van het door de technische dienst afgegeven rapport:
-
18.
Nummer van het door de technische dienst afgegeven rapport:
-
19.
De goedkeuring voor de technische eenheid wordt verleend/geweigerd
-
20.
Plaats:
-
21.
Datum:
-
22.
Handtekening:
-
23.
Bij dit certificaat zijn de volgende stukken gevoegd waarop bovenstaand nummer van de goedkeuring van de technische eenheid is vermeld (eventueel invullen):
-
24.
Opmerkingen: