Planningsbesluit bijzondere interventies aan het hart

Ingevolge het Besluit bijzondere verrichtingen en apparatuur Wet ziekenhuisvoorzieningen (Stb.1991, 511) is het verboden om zonder vergunning hartchirurgie en alle vormen van therapeutische interventiecardiologie te doen met inbegrip van de implantatie van een cardioverter defibrillator (ICD).

Tot de bijzondere interventies aan het hart worden gerekend alle interventies aan het hart, de coronairvaten en de grote aortaboog. In onderhavig planningsbesluit is de omvang van de behoefte aan deze verrichtingen bepaald en de wijze waarop in die behoefte kan worden voorzien. De omvang van de behoefte is weergegeven door aanwijzing van het aantal ziekenhuizen waarin de bijzondere interventies aan het hart mogen worden gedaan. Alleen in deze ziekenhuizen mogen de bovengenoemde verrichtingen worden uitgevoerd met dien verstande dat interventies bij kinderen, volwassenen met aangeboren hartafwijkingen en bij interventies ingeval van hartritmestoornissen uitgezonderd zijn. Hiervoor gelden striktere beperkingen en is een sterkere concentratie nodig. Voor deze verrichtingen dient in de vergunning een afzonderlijke toestemming te zijn verleend.

Op het moment van de vaststelling van onderhavig planningsbesluit zijn er in ons land 15 ziekenhuizen waarin bijzondere interventies aan het hart mogen worden gedaan. Daarmee wordt voor dit moment voorzien in de behoefte.

Op termijn bestaat er behoefte aan uitbreiding van het aantal ziekenhuizen dat deze functie aanbiedt. Het moment waarop dat het geval is valt niet op voorhand precies aan te geven. Het wordt bepaald door een aantal factoren. Ik noem een aantal belangrijke:

• De schattingen over de groei van het aantal ingrepen in de komende jaren lopen sterk uiteen. Tegenover de schatting van de Gezondheidsraad van 2% per jaar staan schattingen van bij de hartchirurgie betrokken organisaties die boven 5% uitgaan. Op dit moment kan dus geen harde prognose worden gegeven;

• er zijn thans nog mogelijkheden tot capaciteitsuitbreiding binnen de 15 ziekenhuizen om in de eerstkomende jaren de groei van het aantal ingrepen op te vangen zonder dat daarvoor ingrijpende infrastructurele maatregelen nodig zijn;

• er is nog een verbetering van de organisatie van de zorg mogelijk; zo wordt thans in het verwijzingsbeleid van cardiologen naar de 15 ziekenhuizen nog te weinig rekening gehouden met wachttijden en patiënten worden niet altijd naar ziekenhuizen verwezen met een kortere wachttijd;

• op dit moment wordt er een gezamenlijke inspanning gepleegd door betrokken ziekenhuizen en beroepsgroepen om zaken als een gezamenlijk landelijk protocol ten behoeve van indicatiestelling en urgentiegradering, een transparante landelijke wachttijdenregistratie, een medisch aanvaardbare wachttijd voor niet-urgente gevallen, visitatie en een onderling verwijzingsbeleid af te spreken dan wel te optimaliseren, en

• op dit moment is er nog geen uitgekristalliseerde visie beschikbaar omtrent de mogelijkheden om te komen tot een zekere taakverdeling binnen de hartchirurgie/interventiecardiologie.

• In afwachting van de effecten van een structurele aanpak van het wachtlijstprobleem heb ik middelen vrijgemaakt om in 1997 via een incidentele extrabudgettaire financiering de wachtlijsten te bekorten.

  Uitbreiding van het aantal ziekenhuizen waarin bijzondere interventie aan het hart mag worden gedaan, zal pas worden overwogen wanneer kan worden vastgesteld dat:

• de organisatie van de voorziening per vestigingsplaats in Nederland doelmatig en transparant is;

• de benutting van de capaciteit van de voorzieningen maximaal is en er onvoldoende mogelijkheden zijn om met de bestaande infrastructuur een verdere groei op te vangen, en

• de maximaal aanvaardbare wachttijden worden overschreden.

Naar mijn oordeel is de Begeleidings-groep Hartchirurgie Nederland het aangewezen orgaan om mij tegelegenertijd te berichten ingeval er onvoldoende mogelijkheden resteren om met de bestaande infrastructuur een verdere groei op te vangen. In deze commissie zijn de besturen van de Nederlandse Verenigingen voor Cardiologie, voor Thoraxchirurgie, voor Kindergeneeskunde en voor Anaesthesie vertegenwoordigd.

Voor wat betreft de structurering van de zorg bij bijzondere interventies aan het hart staat mij het volgende voor ogen:

• Voor de openhartchirurgie zou een onderscheiding moeten worden aangebracht in de chirurgie die naar verhouding weinig complex en zonder veel risico is en ‐ wat ik zou willen noemen ‐ de gecompliceerde en risicovolle hartchirurgie. Voor de minder complexe chirurgie stel ik mij enige uitbreiding van het aantal centra voor; voor de top-hartchirurgie daarentegen stel ik mij veeleer een beperking ervan voor tot vooral de academische centra, en

• voor de interventiecardiologie vervolgens zou ook een onderscheiding moeten worden aangebracht in interventies die naar verhouding weinig complex en zonder veel risico zijn en wat ik zou willen noemen de gecompliceerde en risico volle interventies. Voor de minder complexe interventiecardiologie zou op termijn onder randvoorwaarden ‐ gericht op samenwerking met centra die gespecialiseerd zijn in hartchirurgie ‐ een spreiding over enkele grote regionale ziekenhuizen mogelijk moeten worden. In het buitenland bestaan reeds centra voor interventiecardiologie zonder hartchirurgie.

Ik zal de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie uitnodigen om na te gaan of binnen de beroepsgroep consensus kan worden verkregen over een dergelijke onderscheiding. De Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie zal ik uitnodigen hetzelfde te onderzoeken voor wat betreft de thoraxchirurgie. Op basis van de bevindingen van deze beroepsverenigingen zal ik de mogelijkheid beoordelen om delen van de functie buiten de kaders van artikel 18 van de Wet ziekenhuisvoorzieningen te brengen. Vooralsnog gaan mijn gedachten daarbij vooral uit naar de minder complexe en weinig risicovolle cardiologische interventies.(m.n. de percutane transluminale coronair/cardio angioplastiek (PTCA’s). Tevens zal ik de situatie in het buitenland (laten) inventariseren.

Wanneer gebleken is dat er onvoldoende mogelijkheden zijn om met de bestaande infrastructuur een verdere groei op te vangen heeft uit oogpunt van spreiding de oprichting van een nieuw centrum mijn voorkeur. Dit houdt in dat er op termijn ruimte zal komen voor de start in enkele ziekenhuizen van de bijzondere interventie aan het hart.

Bij de beoordeling welke ziekenhuizen daarvoor in aanmerking komen, zal worden gelet op:

• de regio(’s) waar onvoldoende zorg ‐ binnen een redelijk bereik ‐ beschikbaar is;

• een verbetering van de spreiding;

• omvang, opleidingsmogelijkheden en andere faciliteiten van het ziekenhuis;

• beperkte investeringsbehoefte voor de voorziening en de beschikbaarheid op korte termijn van financiële middelen om die investeringen te realiseren;

• aansluiting bij de kwaliteitseisen die de Gezondheidsraad heeft geformuleerd;

• oordeel van de betrokken verzekeraars over de gewenste functie-uitbreiding en de bereidheid van ziekenhuis en verzekeraars om binnen de kaders van het Jaaroverzicht zorg voor de exploitatie voldoende financiële middelen te reserveren, en

• schriftelijke bereidverklaring van de betrokkenen in het ziekenhuis zich te binden aan de geldende regels en richtlijnen wat betreft zaken als eenduidige indicatiestelling en urgentiebepaling, uniforme wachttijdenregistratie, onderlinge doorverwijzing etc.

Mijn voorkeur gaat vooralsnog uit naar een optimale spreiding in de bijzondere interventies aan het hart, te bereiken door op termijn de minder complexe interventies uit artikel 18 van de Wet ziekenhuisvoorzieningen te lichten en onder voorwaarden toe te staan in een beperkt aantal grotere regionale ziekenhuizen. Ik denk daarbij, zoals gezegd, in eerste instantie aan de PTCA’s. Vanzelfsprekend zullen deze ziekenhuizen zich moeten binden aan nauwe samenwerkingsafspraken met één of meer van de ziekenhuizen-met-vergunning en zullen de betrokken beroepsgroepen zich moeten binden aan door henzelf hiertoe vast te stellen richtlijnen en regels; de meer bijzondere interventies aan het hart blijven voorbehouden aan de ziekenhuizen met een artikel-18-vergunning. Door een aanpassing van het Besluit bijzondere verrichtingen en apparatuur WZV kan dit te zijner tijd worden gefaciliteerd.

Mocht een uitsplitsing van de bijzondere interventies aan het hart aldus niet mogelijk blijken, dan zal binnen de kaders van artikel 18 uitbreiding van het aantal ziekenhuizen met vergunning voor bijzondere interventies aan het hart, worden toegestaan.

Voor de bijzondere interventies aan het hart bij kinderen en bij volwassenen met aangeboren hartafwijkingen, acht ik een verdere concentratie van de zorg nodig. Over het aantal ziekenhuizen met vergunning hiervoor heb ik met de direct-betrokkenen overlegd. De Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie en de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde hebben aangegeven dat voor deze categorie een clustering van de zorg wenselijk is en dat 4 clusters een maximum is om ‐ zonder kwaliteitsrisico’s ‐ de kindercardiologische en kindercardiochirurgische zorg te bieden. Ik heb deze adviezen overgenomen. Over een verdere uitwerking hiervan het volgende. Ik zal ‐ na overleg met alle betrokkenen ‐ een voorstel ontwikkelen om die reorganisatie in de bijzondere interventies aan het hart van kinderen uit te werken. Daarbij zal ik ook de beoordeling van het Staatstoezicht op de Volksgezond-heid van de kwaliteit per centrum betrekken. Daarnaast is voor mij van belang dat de academische ziekenhuizen die gespecialiseerd zijn in de totale zorg voor zieke kinderen, bij deze functie in elk geval een centrale plaats hebben.

Op interventies bij hartritmestoornissen hebben zich op dit moment ‐ met vergunning ‐ 7 ziekenhuizen toegelegd. De Gezondheidsraad heeft in 1993 geadviseerd om slechts tijdelijk aan 6 ziekenhuizen toestemming te geven en vervolgens gelet op het beperkte aantal patiënten het aantal ziekenhuizen te beperken tot 4. Uit opgave van de ziekenhuizen blijkt dat er nog steeds sprake is van wachttijden. Ik zal de Ziekenfondsraad vragen om in 1998 dit aspect te evalueren. Tot dan ben ik van oordeel dat de 7 ziekenhuizen die zich met vergunning hebben toegelegd op interventies in verband met hartritmestoornissen, hun specifieke deskundigheid vooralsnog mogen blijven uitoefenen. De vergunning voor Ziekenhuis de Weezenlan-den te Zwolle en St. Catharina Ziekenhuis te Eindhoven blijft beperkt tot alleen catheterablatie. Wel verwacht ik van de beroepsgroep spoedig voorstellen omtrent een verdere taakverdeling en concentratie van met name de ICD’s en de hartritmechirurgie.

Voor een goede kwaliteit van zorg zijn de 15 ziekenhuizen primair zelf verantwoordelijk. Die zorg moet doeltreffend, doelmatig, patiëntgericht zijn en afgestemd op een reële behoefte. In de Kwaliteitswet zorginstellingen is aangegeven wat daarvoor nodig is. In de drie rapporten van de Gezondheidsraad (Hartchirurgie en interventiecardiologie voor volwassenen, voor kinderen, en Hartritmestoornissen) zijn de criteria beschreven die een goede zorgverlening op dit terrein waarborgen. Daarnaast geeft de Wet Beroepen in de Individuele gezondheidszorg regels ter bevordering van de kwaliteit van de beroepsuitoefening en de bescherming van de patiënt.

Mocht de kwaliteit van zorg in het geding zijn kan de minister de instelling een aanwijzing geven; ook kan het Staatstoezicht een bevel geven. De zorgaanbieder is verplicht aan de aanwijzing en het bevel te voldoen. Een dergelijke aanwijzing kan gericht zijn op het stopzetten van de uitvoering van de artikel-18-functie.

Voor de ziekenhuizen die van plan zijn een aanvang te maken met therapeutische interventies aan het hart geldt vanzelfsprekend dat zij moeten kunnen gaan voldoen aan de door de Gezondheidsraad gestelde criteria.

Voor de financiering van de verrichtingen die onderartikel 18 van de Wet ziekenhuisvoorzieningen ressorteren, is in 1995 een nieuw besluitvormingstraject overeengekomen. Jaarlijks wordt met de Vereniging Academische Ziekenhuizen en Zorgverzekeraars Nederland afgesproken of en hoeveel aanvullende financiële middelen voor de desbetreffende verrichting beschikbaar worden gesteld. Hiervoor wordt ieder jaar een in het Jaaroverzicht Zorg (JOZ) aangegeven totaal-kader gereserveerd. Grondslag voor de bepaling van de omvang zijn de voorlopige productie-afspraken die deze ziekenhuizen met de zorgverzekeraars maken, de beschikbare ruimte binnen het JOZ en de beleidsmatig gewenste prioritering binnen de zorg. De besluitvorming over de verdeling van die middelen voor de academische ziekenhuizen vindt inmiddels plaats in het kader van het hoofdlijnenakkoord dat op 15 september 1995 met de Vereniging van Academische Ziekenhuizen is gesloten. Met de algemene ziekenhuizen vindt thans overleg plaats om ook tot een dergelijk hoofdlijnenakkoord voor de artikel-18-zorg te komen. De groei van het aantal verrichtingen wordt aldus financieel gedekt door de afspraken die in het kader van de hoofdlijnenakkoorden zijn gemaakt.

Zodra minder complexe interventies geen artikel-18-zorg meer zijn, zullen voor de financiering van die zorg de algemene spelregels van toepassing zijn die gelden voor de reguliere zorg en de budgettering ervan. Dat wil zeggen dat volgens de regels van de functiegerichte budgettering, kostenvergoeding mogelijk is op grond van productieafspraken, de richtlijn inventarissen en eventueel toegestane bouw.

Gegevens te verstrekken door ziekenhuisvoorzieningen bij een aanvraag om een vergunning voor het uitvoeren of doen uitvoeren van bijzondere interventies aan het hart.