Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, van 20 oktober 2003, nr. Z/F-2421044, houdende vaststelling voor het jaar 2004 van de voor ziekenfondsen beschikbare middelen ter dekking van de kosten van verstrekkingen en vergoedingen ingevolge de ziekenfondsverzekering en van regels ter verdeling daarvan (Regeling beschikbare middelen verstrekkingen en vergoedingen Zfw 2004)

1

Deze regeling verstaat onder:

• a.

  beschikbare middelen:de voor ziekenfondsen ten laste van de Algemene Kas beschikbare middelen ter dekking van hun kosten van verstrekkingen en vergoedingen in het kader van de Ziekenfondswet;

• b.

  nominale premie: de premie, bedoeld in artikel 17 van de Ziekenfondswet;

• c.

  nominale rekenpremie: het fictieve bedrag aan nominale premie op jaarbasis per verzekerde of medeverzekerde, bedoeld in artikel 17, eerste lid, van de Ziekenfondswet, dat in de Rijksbegroting Volksgezondheid, Welzijn en Sport 2004, hoofdstuk XVI, bij de berekening van de beschikbare middelen wordt gehanteerd;

• d.

  macro-verstrekkingenbudget: de beschikbare middelen, met uitzondering van de middelen verstrekt ingevolge hoofdstuk VI, vermeerderd met de voor ziekenfondsen geraamde opbrengsten van de nominale rekenpremie en de normatieve opbrengsten van verhaal;

• e.

  budget: het aan een ziekenfonds toegerekende aandeel in het macro-verstrekkingenbudget;

• f.

  uitkering: de uitkering aan een ziekenfonds ter dekking van diens kosten van verstrekkingen en vergoedingen, bedoeld in artikel 19, eerste lid, van de Ziekenfondswet, verminderd met de overige uitkeringen ingevolge hoofdstuk VI;

• g.

  verhaal: het verhaal van een ziekenfonds, bedoeld in de artikelen 83b en 83d van de Ziekenfondswet;

• h.

  FKG’s: Farmaceutische kostengroepen, een verdeelcriterium waarbij verzekerden worden ingedeeld in categorieën chronische aandoeningen op basis van geneesmiddelengebruik in het verleden;

• i.

  DKG’s: Diagnose kostengroepen, een verdeelcriterium waarbij verzekerden worden ingedeeld in clusters van aandoeningengroepen die geïdentificeerd worden op grond van ontslagdiagnosecodes en enkele specifiek uitgevoerde nevenverrichtingen;

• j.

  verzekeringsgrond: een verdeelcriterium gebaseerd op de verzekeringsgrond voor de ziekenfondsverzekering en de leeftijd van verzekerden;

• k.

  regio: een verdeelcriterium waarbij verzekerden worden ingedeeld in categorieën op basis van de postcode van het adres waar de verzekerde woonachtig is;

• l.

  neventarieven: alle door het College tarieven gezondheidszorg goedgekeurde dan wel vastgestelde landelijk uniforme ziekenhuistarieven;

• m.

  verpleegtarieven: de door het College tarieven gezondheidszorg op grond van een individuele tariefbeschikking goedgekeurde dan wel vastgestelde ziekenhuistarieven voor het declareren van verpleegdagen;

• n.

  lokale DBC-toeslagen: alle lokaal overeengekomen toeslagen die in de vorm van door het College tarieven gezondheidszorg vastgestelde tarieven, naast neventarieven en verpleegtarieven, in rekening worden gebracht voor ‘experiment Diagnose Behandeling Combinaties (DBC’s)’, bij het afsluiten van een DBC;

• o.

  onderhandelbare DBC-tarieven: allelokaal overeengekomen tarieven die instellingen bij integrale invoering van DBC-financiering in rekening brengen bij het afsluiten van een door het College tarieven gezondheidszorg gedefinieerde onderhandelbare DBC;

• p.

  kapitaalsopslagen: de door het College tarieven gezondheidszorg bepaalde toeslagen op onderhandelbare DBC-tarieven die instellingen bij integrale invoering van DBC-financiering in rekening brengen in verband met de dekking van kapitaalslasten;

• q.

  niet-onderhandelbare DBC-tarieven: alle door het College tarieven gezondheidszorg vastgestelde niet-onderhandelbare tarieven die instellingen bij integrale invoering van DBC-financiering in rekening brengen bij het afsluiten van een door het College tarieven gezondheidszorg gedefinieerde niet-onderhandelbare DBC, zijnde landelijke tarieven met instellingsspecifieke opslagen (waaronder een opslag voor kapitaal) ter sluiting van het instellingsbudget.

2

Hoofdstuk II, III, IV en V, alsmede de artikelen 20 en 21 zijn niet van toepassing voor het Algemeen Ziekenfonds voor Zeelieden.

1

De beschikbare middelen voor het jaar 2004 omvatten:

• a.

  een bedrag van € 13 800 500 000;

• b.

  de overige uitkeringen genoemd in hoofdstuk VI.

2

Het macro-verstrekkingenbudget voor het jaar 2004 bedraagt € 15 621 100 000.

1

Het College zorgverzekeringen vergoedt aan een ziekenfonds naar het werkelijke bedrag:

• a.

  kosten krachtens artikel 29 van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering;

• b.

  kosten die met toepassing van verdragsregelingen inzake sociale zekerheid en van de Verordening (EEG) nr. 1408/71 betreffende de toepassing van de sociale- zekerheidsregelingen op werknemers en zelfstandigen, alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen, zijn gemaakt, met uitzondering van de kosten, bedoeld in artikel 11, vijfde lid.

2

Het College zorgverzekeringen laat bij de toepassing van het eerste lid de kosten buiten beschouwing waarvan het College toezicht heeft vastgesteld dat deze niet verantwoord waren, tenzij het College toezicht anders besluit.

3

Het College zorgverzekeringen brengt de door hem vast te stellen opbrengsten, waaronder begrepen die van de nominale premie en de bedragen waarmee die premie ingevolge artikel 17, derde lid, van de Ziekenfondswet is verhoogd, die samenhangen met de in het eerste lid, onder a en b, genoemde kosten, op die kosten in mindering. Op die kosten worden verder in mindering gebracht de opbrengsten op grond van artikel 22 van het Inschrijvingsbesluit ziekenfondsverzekering.

4

Het College zorgverzekeringen bepaalt de opbrengsten, bedoeld in het derde lid, op het bedrag van de werkelijke opbrengsten. Indien dat bedrag lager is dan het bedrag dat bij een naar het oordeel van het College toezicht verantwoorde uitvoering van de wettelijke regelingen als opbrengsten zou hebben gegolden, bepaalt het College zorgverzekeringen de opbrengsten op het hogere bedrag.

1

Het College zorgverzekeringen kan een uitkering verstrekken in verband met een substantieel of structureel verschil tussen kosten en budget dat rechtstreeks verband houdt met hogere kosten van verzekerden als gevolg van een bijzondere geografische situatie of zeer uitzonderlijke omstandigheid.

2

Ingevolge het eerste lid worden geen uitkeringen verstrekt dan nadat het College zorgverzekering bij regeling heeft vastgesteld dat een bijzondere geografische situatie of zeer uitzonderlijke omstandigheid als bedoeld in het eerste lid aanwezig is en het College regels heeft gesteld op welke wijze het voor de desbetreffende situatie onderscheidenlijk omstandigheid uitvoering geeft aan de toepassing van het eerste lid.

1

Indien in 2004 integrale financiering van de ziekenhuiszorg middels DBC’s haar aanvang vindt en bij de herberekening van het deelbudget variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp voor het jaar 2004 van een ziekenfonds het procentuele resultaat meer dan 1,5 procentpunt afwijkt van het voor dit fonds geldende ijkpunt, worden de buiten bedoelde bandbreedte liggende meer- of minderkosten voor 90% nagecalculeerd.

2

De bij integrale financiering van DBC’s geïntroduceerde nieuwe kostendragers worden op de volgende wijze als variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp dan wel vaste kosten van ziekenhuisverpleging aangemerkt:

• a.

  onderhandelbare DBC-tarieven: voor 100% als variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp;

• b.

  kapitaalsopslagen: voor 100% als vaste kosten van ziekenhuisverpleging;

• c.

  niet-onderhandelbare DBC-tarieven: conform de verdeling in enerzijds vaste kosten van ziekenhuisverpleging en anderzijds variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp, zoals vastgesteld door het College zorgverzekeringen.

3

Als ijkpunt, bedoeld in het eerste lid, geldt het gemiddelde procentuele resultaat over alle ziekenfondsen met betrekking tot het deelbudget variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp, welk gemiddelde procentuele resultaat door het College zorgverzekeringen op een door hem te bepalen wijze en in een door hem te bepalen mate wordt gecorrigeerd voor het historische resultaat van het ziekenfonds.

4

Onder het procentuele resultaat, bedoeld in het eerste en derde lid, wordt verstaan het verschil tussen het herberekende budget en de werkelijke kosten, uitgedrukt als percentage van het herberekende budget.