Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 25 oktober 2004, nr. Z/F-2526341, houdende vaststelling voor het jaar 2005 van de voor ziekenfondsen beschikbare middelen ter dekking van de kosten van verstrekkingen en vergoedingen ingevolge de ziekenfondsverzekering en van regels ter verdeling daarvan (Regeling beschikbare middelen verstrekkingen en vergoedingen Zfw 2005)

1

Deze regeling verstaat onder:

• a.

  beschikbare middelen: de voor ziekenfondsen ten laste van de Algemene Kas beschikbare middelen ter dekking van hun kosten van verstrekkingen en vergoedingen in het kader van de Ziekenfondswet;

• b.

  nominale premie: de premie, bedoeld in artikel 17 van de Ziekenfondswet;

• c.

  nominale rekenpremie: het fictieve bedrag aan nominale premie op jaarbasis per verzekerde of medeverzekerde, bedoeld in artikel 17, eerste lid, van de Ziekenfondswet, dat in de Rijksbegroting Volksgezondheid, Welzijn en Sport 2005, hoofdstuk XVI, bij de berekening van de beschikbare middelen wordt gehanteerd;

• d.

  nominale no-claimpremie: het bedrag ter hoogte van de uitkering voor de verzekerde die geen gebruik heeft gemaakt van zorg als bedoeld in artikel 18a, tweede lid, eerste volzin van de Ziekenfondswet zoals dat is opgenomen in het bij Koninklijke boodschap van 22 maart 2003 ingediende voorstel van wet, houdende wijziging van de Ziekenfondswet in verband met het invoeren van een no-claimteruggaaf voor verzekerden die geen of weinig gebruik hebben gemaakt van zorg waarop ingevolge die wet aanspraak bestaat;

• e.

  no-claimteruggave: het bedrag dat ziekenfondsen uitkeren aan verzekerden op grond van de no-claimteruggaveregeling, bedoeld in artikel 18a, eerste lid, van de Ziekenfondswet zoals dat is opgenomen in het bij Koninklijke boodschap van 22 maart 2003 ingediende voorstel van wet, houdende wijziging van de Ziekenfondswet in verband met het invoeren van een no-claimteruggaaf voor verzekerden die geen of weinig gebruik hebben gemaakt van zorg waarop ingevolge die wet aanspraak bestaat;

• f.

  macro-verstrekkingenbudget: de beschikbare middelen, met uitzondering van de middelen verstrekt ingevolge hoofdstuk VI en VII, vermeerderd met de voor ziekenfondsen geraamde opbrengst van de nominale rekenpremie, de geraamde opbrengst van de nominale no-claimpremie en tweederde deel van de geraamde opbrengsten van verhaal;

• g.

  budget: het aan een ziekenfonds toegerekende aandeel in het macro-verstrekkingenbudget;

• h.

  uitkering: de uitkering aan een ziekenfonds ter dekking van diens kosten van verstrekkingen en vergoedingen, bedoeld in artikel 19, eerste lid, van de Ziekenfondswet, verminderd met de overige uitkeringen ingevolge hoofdstuk VI en VII;

• i.

  verhaal: het verhaal van een ziekenfonds, bedoeld in de artikelen 83b en 83d van de Ziekenfondswet;

• j.

  FKG’s: Farmaceutische kostengroepen, een verdeelcriterium waarbij verzekerden worden ingedeeld in categorieën chronische aandoeningen op basis van geneesmiddelengebruik in het verleden;

• k.

  DKG’s: Diagnose kostengroepen, een verdeelcriterium waarbij verzekerden worden ingedeeld in clusters van aandoeningengroepen die geïdentificeerd worden op grond van ontslagdiagnosecodes en enkele specifiek uitgevoerde nevenverrichtingen;

• l.

  verzekeringsgrond: een verdeelcriterium gebaseerd op de verzekeringsgrond voor de ziekenfondsverzekering en de leeftijd van verzekerden;

• m.

  regio: een verdeelcriterium waarbij verzekerden worden ingedeeld in categorieën op basis van de postcode van het adres waar de verzekerde woonachtig is;

• n.

  academische component: het deel van het ziekenhuisbudget van academische ziekenhuizen waarmee hun specifieke taken worden gedekt die liggen op het terrein van de behandeling van topreferente patiënten, de ontwikkel- en innovatiefunctie van nieuwe vormen van diagnostiek en behandeling, alsmede de opleidingskosten;

• o.

  neventarieven: alle door het College tarieven gezondheidszorg goedgekeurde dan wel vastgestelde landelijk uniforme ziekenhuistarieven;

• p.

  verpleegtarieven: de door het College tarieven gezondheidszorg op grond van een individuele tariefbeschikking goedgekeurde dan wel vastgestelde ziekenhuistarieven voor het declareren van verpleegdagen;

• q.

  lokale tarieven voor experiment-DBC’s: lokaal overeengekomen tarieven voor experiment-DBC’s, die Zelfstandige behandelcentra nog in rekening mogen brengen voor DBC’s die voor 1 januari 2005 zijn geopend, en die zijn goedgekeurd door het College tarieven gezondheidszorg;

• r.

  onderhandelbare DBC-tarieven: alle lokaal overeengekomen tarieven die instellingen bij invoering van DBC-financiering in rekening brengen bij het afsluiten van een door het College tarieven gezondheidszorg gedefinieerde onderhandelbare DBC;

• s.

  tarieven voor trajecten: tarieven voor zorgproducten die naast DBC’s gedeclareerd mogen worden zoals bijvoorbeeld verkeerde bed, intensive care, gezonde zuigeling, gezonde moeder en klasseverpleging;

• t.

  niet-onderhandelbare DBC-tarieven: alle door het College tarieven gezondheidszorg vastgestelde niet-onderhandelbare tarieven die instellingen bij invoering van DBC-financiering in rekening brengen bij het afsluiten van een door het College tarieven gezondheidszorg gedefinieerde niet-onderhandelbare DBC, zijnde landelijke tarieven met instellingsspecifieke opslagen ter sluiting van het instellingsbudget;

• u.

  renteheffing: tarieven die zorgaanbieders in rekening mogen brengen bij verzekeraars in het geval deze niet over gaan tot het bevoorschotten van zorg gefinancierd middels DBC’s;

• v.

  landelijke DBC-tarieven B-segment: de landelijke tarieven die gelden voor DBC’s die zijn geopend voor 1 februari 2005 en die behoren tot de door het College tarieven gezondheidszorg gedefinieerde DBC’s waarvoor na 1 februari 2005 lokaal tarieven overeengekomen dienen te worden.

2

Hoofdstuk II, III, IV en V, alsmede de artikelen 20, 21 en 22 zijn niet van toepassing voor het Algemeen Ziekenfonds voor Zeelieden.

1

De beschikbare middelen voor het jaar 2005 omvatten:

• a.

  een bedrag van € 13.260.300.000;

• b.

  de overige uitkeringen genoemd in hoofdstuk VI en VII.

2

Het macro-verstrekkingenbudget voor het jaar 2005 bedraagt € 15.981.000.000.

1

Het College zorgverzekeringen vergoedt aan een ziekenfonds naar het werkelijke bedrag:

• a.

  kosten krachtens artikel 29 van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering;

• b.

  kosten die met toepassing van verdragsregelingen inzake sociale zekerheid en van de Verordening (EEG) nr. 1408/71 betreffende de toepassing van de socialezekerheidsregelingen op werknemers en zelfstandigen, alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen, zijn gemaakt, met uitzondering van de kosten, bedoeld in artikel 11, vijfde lid.

• c.

  uitgaven die het ziekenfonds ten laste van het betreffende budgetjaar heeft gedaan in verband met de no-claimteruggaveregeling.

2

Het College zorgverzekeringen laat bij de toepassing van het eerste lid de kosten onderscheidenlijk de uitgaven buiten beschouwing waarvan het College toezicht heeft vastgesteld dat deze niet verantwoord waren, tenzij het College toezicht anders besluit.

3

Het College zorgverzekeringen brengt de door hem vast te stellen opbrengsten, waaronder begrepen die van de nominale premie en de bedragen waarmee die premie ingevolge artikel 17, derde lid, van de Ziekenfondswet is verhoogd, die samenhangen met de in het eerste lid, onder a en b, genoemde kosten, op die kosten in mindering. Op die kosten worden verder in mindering gebracht de opbrengsten op grond van artikel 22 van het Inschrijvingsbesluit ziekenfondsverzekering.

4

Het College zorgverzekeringen bepaalt de opbrengsten, bedoeld in het derde lid, op het bedrag van de werkelijke opbrengsten. Indien dat bedrag lager is dan het bedrag dat bij een naar het oordeel van het College toezicht verantwoorde uitvoering van de wettelijke regelingen als opbrengsten zou hebben gegolden, bepaalt het College zorgverzekeringen de opbrengsten op het hogere bedrag.

1

Het College zorgverzekeringen kan een uitkering verstrekken in verband met een substantieel of structureel verschil tussen kosten en budget dat rechtstreeks verband houdt met hogere kosten van verzekerden als gevolg van een bijzondere geografische situatie of zeer uitzonderlijke omstandigheid.

2

Ingevolge het eerste lid worden geen uitkeringen verstrekt dan nadat het College zorgverzekering bij regeling heeft vastgesteld dat een bijzondere geografische situatie of zeer uitzonderlijke omstandigheid als bedoeld in het eerste lid aanwezig is en het College regels heeft gesteld op welke wijze het voor de desbetreffende situatie onderscheidenlijk omstandigheid uitvoering geeft aan de toepassing van het eerste lid.

1

In verband met de overgang op financiering van de ziekenhuiszorg middels DBC’s in 2005 worden voor de budgettering 2005 voor de variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp en voor de vaste kosten van ziekenhuisverpleging in de loop of na afloop van 2005 bovenop de middelen, bedoeld in artikel 2, eerste lid, onder a, van deze regeling extra middelen beschikbaar gesteld.

2

De extra middelen voor de budgettering van de variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp zijn gelijk aan de variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp binnen de helft van de totale uitgaven over alle ziekenfondsen met betrekking tot de in het jaar 2005 geopende DBC’s die gesloten worden in het jaar 2006. De extra middelen voor de budgettering van de vaste kosten van ziekenhuisverpleging zijn gelijk aan de vaste kosten van ziekenhuisverpleging binnen de helft van de totale uitgaven over alle ziekenfondsen met betrekking tot de in het jaar 2005 geopende DBC’s die gesloten worden in het jaar 2006.

3

De extra middelen worden door het College zorgverzekeringen aan de ziekenfondsen toegedeeld in het traject van de herberekening van de desbetreffende deelbudgetten voor toepassing van hogekostenverevening, verevening en nacalculatie. De toedeling wat betreft de extra middelen voor de budgettering van de variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp geschiedt naar rato van het desbetreffende herberekende deelbudget voor toepassing van hogekostenverevening, verevening en nacalculatie. De toedeling wat betreft de extra middelen voor de budgettering van de vaste kosten van ziekenhuisverpleging geschiedt naar rato van het deel van het desbetreffende herberekende deelbudget dat betrekking heeft op de overige vaste kosten, voor toepassing van nacalculatie.

4

Het College zorgverzekeringen kan op basis van voorlopige berekeningen aan ziekenfondsen voorschotten verlenen en kan daarvoor beleidsregels vaststellen, een en ander met inachtneming van door de minister in de loop van 2005 te verstrekken gegevens.

1

Indien bij de herberekening van het deelbudget variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp voor het jaar 2005 van een ziekenfonds het procentuele resultaat meer dan 1,5 procentpunt afwijkt van het voor dit fonds geldende ijkpunt, worden de buiten bedoelde bandbreedte liggende meer- of minderkosten voor 90% nagecalculeerd.

2

Als ijkpunt, bedoeld in het eerste lid, geldt het gemiddelde procentuele resultaat over alle ziekenfondsen met betrekking tot het deelbudget variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp, welk gemiddelde procentuele resultaat door het College zorgverzekeringen op een door hem te bepalen wijze en in een door hem te bepalen mate wordt gecorrigeerd voor het historische resultaat van het ziekenfonds.

3

Onder het procentuele resultaat, bedoeld in het eerste en tweede lid, wordt verstaan het verschil tussen het herberekende budget en de werkelijke kosten, uitgedrukt als percentage van het herberekende budget.

4

Voor de toepassing van het eerste, tweede en derde lid worden de extra middelen die voor de budgettering van de variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp ingevolge artikel 21 derde lid aan het ziekenfonds worden toegedeeld, mee in aanmerking genomen.