Regeling van de Staatssecretaris van Economische Zaken van 13 december 2009, nr. WJZ/9178621, houdende vaststelling van subsidie-instrumenten op het terrein van internationaal excelleren (Subsidieregeling internationaal excelleren)

Naam onderneming:

Postadres:

Postcode:

Plaats:

Bezoekadres:

Postcode:

Plaats:

Inschrijfnummer KvK:

Rechtsvorm:

Jaar van inschrijving:

IBAN/SEPA nummer

BIC-code:

Reguliere bedrijfsactiviteiten

Is voor uw onderneming een verzoek tot surseance van betaling, tot faillissement, of tot het van toepassing verklaren van de schuldsaneringsregeling ingediend?

□ Ja □ Nee

Behoort uw onderneming tot het MKB?

□ Ja □ Nee

Is uw onderneming BTW-plichtig?

□ Ja □ Nee

Ontvangt uw onderneming, dochter- of moeder-onderneming een subsidie die gebaseerd is op de minimus?

□ Ja □ Nee

Naam:

Titel(s):

Functie:

Telefoon:

Mobiel:

E-mail adres:

Naam samenwerkingsverband:

Naam onderneming

Aanvrager 1

Aanvrager 2

Aanvrager 3

Aanvrager 4

Aanvrager 5

Aanvrager 6

Aanvrager 7

Aanvrager 8

Naam project:

Startdatum project:

- -

Verwachte einddatum project:

- -

Totale projectkosten:

€ 

Totaal gevraagde subsidie:

€ 

Is voor dit project, of voor onderdelen ervan, al subsidie aangevraagd of gekregen?

□ ja, te weten:

Subsidiebedrag: € 

□ nee

De penvoerder is akkoord met opname in het EVD klantenregistratiesysteem van de in het kader van deze regeling verstrekte gegevens.

□ ja □ nee

Naam:

Functie:

Organisatie:

Datum:

- -

Plaats:

Handtekening:

□ Gegevens aanvragers en machtiging tot indienen van de aanvraag door de penvoerder

(zie volgende pagina)

□ Bijlage A: internationaliseringstrategie (zie verderop in dit document)

□ Bijlage B: jaarwerkplan (Een formulier wordt door de EVD via de website verstrekt)

□ Bijlage C: projectbegroting (Een modelbegroting wordt door de EVD via de website verstrekt)

Naam:

Functie:

Datum:

- -

Plaats:

Handtekening:

Projectnummer:

Projectnaam:

Heeft er na de laatste voorschot-betaling een wijziging bij de penvoerder c.q. aanvrager of overige aanvrager(s) plaats gevonden?

□ nee

□ ja

Heeft er sinds de start of na de laatste voorschotbetaling een wijziging in het project plaats gevonden?

□ nee

□ ja

Totaal gemaakte kosten voor dit project:

€ 

Gevraagde subsidie:

€ 

Is voor dit project, of voor onderdelen ervan, andere subsidie aangevraagd of gekregen?

□ nee

□ ja

Naam:

Functie:

Onderneming:

Datum:

- -

Plaats:

Handtekening:

□ Ondertekening alle subsidieontvangers.

□ Wijzigingsformulier, alleen invullen en bijsluiten indien van toepassing

□ Bijlage A: eindverslag (een model eindverslag wordt door de EVD via de website verstrekt)

□ Bijlage B: specificatie van de projectkosten per aanvrager (een model voor kostenspecificatie wordt door de EVD via de website verstrekt)

□ Bijlage C: accountantsverklaring (conform controleprotocol 2getthere)

□ Bijlage D: openbare samenvatting (raadpleeg de website van de EVD om te zien of dit voor uw aanvraag van toepassing is)

Onderstaande wijziging heeft betrekking op:

□ penvoerder

□ aanvrager, namelijk

Postadres:

Postcode:

Plaats:

Land:

Bezoekadres:

Postcode:

Plaats:

Land:

Bankrekeningnummer:

Bank:

Naam:

Titel(s):

Functie:

Telefoon:

E-mail adres:

Mobiel:

Is er sprake van veranderde eigendoms-verhoudingen van de onderneming, bijvoorbeeld door een fusie of overname?

Is voor uw onderneming een verzoek tot surseance van betaling,

tot faillissement, of tot het van toepassing verklaren van de schuldsaneringsregeling

ingediend?

A Indien er voor dit project of onderdelen daarvan subsidies zijn aangevraagd of verstrekt, dan dient u hier bewijsstukken van bij te voegen. Voor meer informatie zie website www.evd.nl

Omvang aangevraagde c.q. ontvangen subsidie:

Omvang aangevraagde c.q. ontvangen subsidie:

Deze persoon dient namens de onderneming tekenbevoegd te zijn

Naam:

Functie:

Onderneming:

Datum:

- -

Plaats:

Handtekening:

Naam onderneming:

Postadres:

Postcode:

Plaats:

Bezoekadres:

Postcode:

Plaats:

Inschrijfnummer KvK:

Rechtsvorm:

Jaar van inschrijving:

IBAN/SEPA nummer

BIC-code:

Reguliere bedrijfsactiviteiten

Is voor uw onderneming een verzoek tot surseance van betaling, tot faillissement, of tot het van toepassing verklaren van de schuldsaneringsregeling ingediend?

□ Ja □ Nee

Behoort uw onderneming tot het MKB?

□ Ja □ Nee

Is uw onderneming BTW-plichtig?

□ Ja □ Nee

Ontvangt uw onderneming, dochter- of moeder-onderneming een subsidie die gebaseerd is op de minimus?

□ Ja □ Nee

Naam:

Titel(s):

Functie:

Telefoon:

Mobiel:

E-mail adres:

In artikel 3.2 van de Subsidieregeling internationaal excelleren is opgenomen dat een samenwerkingsverband dient te bestaan uit minimaal 8 niet in een groep verbonden in Nederland gevestigde ondernemers.

In artikel 3.1 van de Subsidieregeling internationaal excelleren is opgenomen dat één of enkele deelnemers uit het samenwerkingsverband subsidie kunnen aanvragen voor een demonstratieproject.

Naam samenwerkingsverband:

Naam onderneming

Betrokken bij de uitvoering van dit demonstratieproject?

Aanvrager 1

□ Ja □ Nee

Aanvrager 2

□ Ja □ Nee

Aanvrager 3

□ Ja □ Nee

Aanvrager 4

□ Ja □ Nee

Aanvrager 5

□ Ja □ Nee

Aanvrager 6

□ Ja □ Nee

Aanvrager 7

□ Ja □ Nee

Aanvrager 8

□ Ja □ Nee

Naam project:

Fysieke locatie

Startdatum project:

- -

Verwachte einddatum project:

- -

Totale projectkosten:

€ 

Totaal gevraagde subsidie:

€ 

Is voor dit project, of voor onderdelen ervan, al subsidie aangevraagd of gekregen?

□ ja, te weten:

Subsidiebedrag: € 

□ nee

Naam:

Functie:

Organisatie:

Datum:

- -

Plaats:

Handtekening:

□ Gegevens aanvragers en machtiging tot indienen van de aanvraag door de penvoerder

(zie volgende pagina)

□ Bijlage A: projectplan (zie verderop in dit document bij 'Toelichting op de gevraagde bijlagen' voor de eisen aan het projectplan)

□ Bijlage B: projectbegroting en financieringsplan (zie verderop in dit document bij 'Toelichting op de gevraagde bijlagen' voor de eisen aan het projectplan)

□ Bijlage C: onderbouwingen kosten (bij voorkeur met offertes)

□ Bijlage D: verklaring inzake staatssteun (een modelverklaring wordt door de EVD via de website verstrekt)

Deze pagina dient te worden vermenigvuldigd en en te worden ingevuld door

Alle deelnemers aan het samenwerkingsverband/de subsidieaanvragers.

Naam onderneming en KvK inschrijving dienen in overeenstemming te zijn (holding-werkmaatschappij?).

Naam onderneming:

Postadres:

Postcode:

Plaats:

Bezoekadres:

Postcode:

Plaats:

Internetsite:

Inschrijfnummer KvK:

Rechtsvorm:

Jaar van inschrijving:

Raadpleeg eventueel www.ibannl.org

IBAN/SEPA nummer

BIC-code:

Korte beschrijving van de bedrijfsactiviteiten

Welke ervaringen heeft de onderneming in de afgelopen 2 jaar opgedaan met activiteiten in het land waarop de 2xplore-aanvraag van toepassing is?

Heeft de onderneming eerder gebruik gemaakt van 2xplore of PESP?

Zo ja, wanneer en voor welk project (of projectnummer vermelden)?

□ Ja □ Nee

Is voor uw onderneming een verzoek tot surseance van betaling, tot faillissement, of tot het van toepassing verklaren van de schuldsaneringsregeling ingediend?

Zo ja, wanneer?

□ Ja □ Nee

Behoort uw onderneming tot het MKB?

□ Ja □ Nee

Is uw onderneming BTW-plichtig?

□ Ja □ Nee

Ontvangt uw onderneming, dochter- of moederonderneming een subsidie die gebaseerd is op de-minimis?

□ Ja □ Nee

Indien u kiest voor een contactpersoon buiten uw bedrijf geef dit aan bij 'functie'.

Naam:

Titel(s):

Functie:

Telefoon:

Mobiel:

E-mail adres:

Naam project:

Startdatum 2xplore-project:

- -

Verwachte einddatum 2xplore-project:

- -

Totale projectkosten:

€ 

Totaal gevraagde subsidie:

€ 

Is voor dit project, of voor onderdelen ervan, al subsidie aangevraagd of gekregen?

□ ja, te weten:

Subsidiebedrag: € 

□ nee

Land, provincie en gemeente waarop de 2xplore-studie zich richt.

Doelstelling van de 2xplore studie

Uitgebreide beschrijving in bijlage 2.

Korte omschrijving van de studie-activiteiten

Met welke projectadviseur van de EVD heeft over het project overleg plaatsgevonden en wanneer?

Wat is de verwachte omvang (in euro's) van het project, bij realisatie ná de 2xplore-studie?

Wat is het verwachte Nederlandse exportpotentieel (in euro) bij realisatie van het project?

Welke leveranties door Nederlandse bedrijven zijn voorzien?

Bedrijf

Levering

Waarde (euro)

Hoe is de financiering voor het project ná de studie gedekt?

(Uitgebreide toelichting in het werkplan. Als bijlage 3 Intentieverklaringen toevoegen.)

In hoeverre is de Nederlandse technologie, die als export voorzien is, reeds bekend in het land waar het project uitgevoerd gaat worden?

Waarom acht u de realisatie van het project in het betreffende land reëel?

Kosten van de 2xplore-studie. (Gedetailleerde begroting bijvoegen in bijlage 4)

totale kosten van de 2xplore-studie

EUR

2xplore-bijdrage (50%)

EUR (max. EUR 125.000)

Verdeling van de subsidie over de subsidie-ontvangers

naam van de partijen:

1.

2.

3.

subsidiebedrag:

1. EUR

2. EUR

3. EUR

Zijn er ten behoeve van de studie (nog andere) financiële bijdragen aangevraagd bij de Rijksoverheid -zoals ontwikkelingsgelden-, andere overheidsinstanties of internationale organisaties (zoals EU)?

□ Ja

□ Nee

Indien Ja: toelichten en bedrag vermelden (in euro)

Een consortium dient te bestaan uit minimaal 2 exporterende of investerende Nederlandse MKB bedrijven

Aangeven welke Nederlandse bedrijven/instellingen in de studie betrokken zijn (als subsidie-ontvanger) of anders als adviseur).

Beschrijf kort de rol van het betreffende bedrijf of instelling in het project (bijvoorbeeld investeerder, exporteur/leverancier, adviseur)

Naam bedrijf/instelling

Subsidie

Ontvanger?

Participeert in de realisatie van het project (na de studie)?

Rol in het project (na de studie)

1. (penvoerder)

□ Ja □ Nee

□ Ja □ Nee

2.

□ Ja □ Nee

□ Ja □ Nee

3.

□ Ja □ Nee

□ Ja □ Nee

4.

□ Ja □ Nee

□ Ja □ Nee

5.

□ Ja □ Nee

□ Ja □ Nee

6.

□ Ja □ Nee

□ Ja □ Nee

Welke buitenlandse (investerende) partij is in de 2xplore-studie betrokken?

Naam counterpart, contactpersoon, adres, telefoonnummer, website (indien beschikbaar).

Intentieverklaring bijvoegen (bijlage 5)

Heeft uw bedrijf of één van de consortiumpartners in het verleden reeds ervaring met deze buitenlandse counterpart opgedaan? A.u.b. kort toelichten.

□ Ja □ Nee

Welke andere buitenlandse (overheids)instanties, bedrijven en/of instellingen zijn bij de 2xplore-studie en evt. het hierna volgende project betrokken?

Is het project reeds bekend bij de Nederlandse vertegenwoordiging (ambassade) in het land waar het project wordt gerealiseerd? Met wie is het besproken?

De penvoerder is akkoord met opname in het EVD klantenregistratiesysteem van de in het kader van deze regeling verstrekte gegevens.

□ ja □ nee

Naam:

Functie:

Organisatie:

Datum:

- -

Plaats:

Handtekening:

Uw aanvraag is pas compleet en kan in behandeling genomen worden als alle voor uw aanvraag van toepassing zijnde bijlagen bijgevoegd zijn

□ Gegevens aanvragers en machtiging tot indienen van de aanvraag door de penvoerder

(zie volgende pagina)

□

1. Ondertekende verklaring t.a.v. Maatschappelijk Verantwoord Ondernemen (M.V.O.).

Deze bijlage dient door elke subsidie-ontvanger ingevuld te worden.

2. Uitgebreide beschrijving van het project (incl. tijdsplanning en activiteitenoverzicht), alsmede een inhoudelijke onderbouwing van de begroting (wie gaat wat, waar en in hoeveel tijd doen). Deze beschrijving dient bij voorkeur in het Engels opgesteld te zijn.

3. Intentieverklaringen ten aanzien van de financiering van het project na de 2xplore-studie.

4. Gedetailleerde begroting (zie format begroting). Hierin dient ook de verdeling van de subsidie over de subsidie-ontvangers weergegeven te worden. Tevens CV’s van in te zetten personen bijvoegen.

5. Intentieverklaring van de counterpart, waarin de betrokkenheid bij de studie en het project na de studie wordt toegelicht.

6. Kopie inschrijfbewijs Kamer van Koophandel penvoerder. (max. 6 maanden oud).

7. Meest recente jaarverslag/jaarrekening van de penvoerder.

8. (Indien van toepassing): overzicht van ervaringen met eerdere PESP- of 2xplore studies. Korte beschrijving van eerdere PESP- of 2xplore-studies (in termen van haalbaarheid) en van het uiteindelijke resultaat (in termen van gegenereerde export).

9. Verklaring inzake ontvangen staatssteun (de-minimus). Deze bijlage dient door elke subsidie-ontvanger ingevuld te worden.

10. (In geval van een haalbaarheidsstudie ten behoeve van een investering vanuit Nederland):

Economische Impact Verklaring.

Deze bijlage dient door elke subsidie-ontvanger die de intentie heeft om te investeren in het project ingevuld te worden.

Projectnummer:

Projectnaam:

Heeft er na de laatste voorschot-betaling een wijziging bij de penvoerder c.q. aanvrager of overige aanvrager(s) plaats gevonden?

□ nee

□ ja

Heeft er sinds de start of na de laatste voorschotbetaling een wijziging in het project plaats gevonden?

□ nee

□ ja

Totaal gemaakte kosten voor dit project:

€ 

Gevraagde subsidie:

€ 

Is voor dit project, of voor onderdelen ervan, andere subsidie aangevraagd of gekregen?

□ nee

□ ja

Deze persoon dient namens de penvoerder tekenbevoegd te zijn. Het verstrekken van onjuiste informatie kan leiden tot terugvordering van de verstrekte subsidie. De verstrekte informatie kan gecontroleerd worden door een daartoe door de minister aangewezen persoon

Naam:

Functie:

Onderneming:

Datum:

- -

Plaats:

Handtekening:

Uw aanvraag tot subsidievaststelling is pas compleet en kan in behandeling genomen worden als alle voor uw aanvraag van toepassing zijnde bijlagen bijgevoegd zijn.

□ Ondertekening alle subsidieontvangers

□ Wijzigingsformulier, alleen invullen en bijsluiten indien van toepassing

□ Bijlage A: eindverslag (een model eindverslag wordt door de EVD via de website verstrekt)

□ Bijlage B: specificatie van de projectkosten per aanvrager (een model voor kostenspecificatie wordt door de EVD via de website verstrekt)

□ Bijlage C: accountantsverklaring (conform controleprotocol 2getthere)

□ Bijlage D: openbare samenvatting (raadpleeg de website van de EVD om te zien of dit voor uw aanvraag van toepassing is)

Onderstaande wijziging heeft betrekking op:

□ penvoerder

□ aanvrager, namelijk

Postadres:

Postcode:

Plaats:

Land:

Bezoekadres:

Postcode:

Plaats:

Land:

Bankrekeningnummer:

Bank:

Naam:

Titel(s):

Functie:

Telefoon:

E-mail adres:

Mobiel:

Is er sprake van veranderde eigendoms-verhoudingen van de onderneming, bijvoorbeeld door een fusie of overname?

Is voor uw onderneming een verzoek tot surseance van betaling, tot faillissement, of tot het van toepassing verklaren van de schuldsaneringsregeling ingediend?

A Indien er voor dit project of onderdelen daarvan subsidies zijn aangevraagd of verstrekt, dan dient u hier bewijsstukken van bij te voegen. Voor meer informatie zie website www.evd.nl

Naam organisatie:

Omvang aangevraagde c.q. ontvangen subsidie:

€ 

Naam organisatie:

Omvang aangevraagde c.q. ontvangen subsidie:

€ 

Naam:

Functie:

Onderneming:

Datum:

- -

Plaats:

Handtekening:

Projectnummer:

Projectnaam:

Heeft er na de laatste voorschot-betaling een wijziging bij de penvoerder c.q. aanvrager of overige aanvrager(s) plaats gevonden?

Heeft er sinds de start of na de laatste voorschotbetaling een wijziging in het project plaats gevonden?

Totaal gemaakte kosten voor dit project:

€ 

Gevraagde subsidie:

€ 

Is voor dit project, of voor onderdelen ervan, andere subsidie aangevraagd of gekregen?

□ nee

□ ja

Deze persoon dient namens de penvoerder tekenbevoegd te zijn. Het verstrekken van onjuiste informatie kan leiden tot terugvordering van de verstrekte subsidie. De verstrekte informatie kan gecontroleerd worden door een daartoe door de minister aangewezen persoon

Naam:

Functie:

Onderneming:

Datum:

- -

Plaats:

Handtekening:

Uw aanvraag tot subsidievaststelling is pas compleet en kan in behandeling genomen worden als alle voor uw aanvraag van toepassing zijnde bijlagen bijgevoegd zijn.

□ Ondertekening alle subsidieontvangers.

□ Wijzigingsformulier, alleen invullen en bijsluiten indien van toepassing

□ Bijlage A: eindrapportage in tweevoud (een model eindverslag wordt door de EVD via de website verstrekt)

□ Bijlage B: specificatie van de projectkosten per aanvrager (een model voor kostenspecificatie wordt door de EVD via de website verstrekt)

□ Bijlage D: openbare samenvatting (raadpleeg de website van de EVD om te zien of dit voor uw aanvraag van toepassing is)

Onderstaande wijziging heeft betrekking op:

□ penvoerder

□ aanvrager, namelijk

Postadres:

Postcode:

Plaats:

Land:

Bezoekadres:

Postcode:

Plaats:

Land:

Bankrekeningnummer:

Bank:

Naam:

□ Dhr. □ Mw.

Titel(s):

Functie:

Telefoon:

E-mail adres:

Mobiel:

Is er sprake van veranderde eigendomsverhoudingen van de onderneming, bijvoorbeeld door een fusie of overname?

Is voor uw onderneming een verzoek tot surseance van betaling, tot faillissement, of tot het van toepassing verklaren van de schuldsaneringsregeling ingediend?

A Indien er voor dit project of onderdelen daarvan subsidies zijn aangevraagd of verstrekt, dan dient u hier bewijsstukken van bij te voegen. Voor meer informatie zie website www.evd.nl

Naam organisatie:

Omvang aangevraagde c.q. ontvangen subsidie:

€ 

Naam organisatie:

Omvang aangevraagde c.q. ontvangen subsidie:

€ 

Naam:

Functie:

Onderneming:

Datum:

- -

Plaats:

Handtekening:

Gegevens uitvoerder

Naam organisatie:

Postadres:

Postcode:

Plaats:

Gegevens adviseur/intermediair

Naam organisatie:

Contactpersoon:

Titel(s):

Telefoon:

Mobiel:

E-mail adres:

Postadres:

Postcode:

Plaats:

□ Offerte aan de buitenlandse afnemer

□ Indien van toepassing: machtiging tekenbevoegdheid

Plaats:

Datum:

- -

Bedrijfsnaam:

Naam tekenbevoegde:

Functie:

Handtekening:

Gegevens uitvoerder/order

Projectnummer:

Titel van de order:

Aanvrager/bedrijfsnaam:

Contactpersoon:

Mevr./Dhr.

Afdeling/functie

Telefoonnummer:

E-mail adres:

Zie www.ibanbicservice.nl

IBAN code:

BIC code:

U dient deze bijlagen bij dit formulier te voegen

□ Document(en) waaruit blijkt dat de order is voltooid en geaccepteerd door de buitenlandse afnemer, zoals commercial invoice(s), protocol of delivery and acceptance.

□ Een verklaring van de Afnemer waaruit blijkt dat het subsidiebedrag door de Subsidieaanvrager op de offerteprijs in mindering is gebracht.

□ Een verklaring van uw externe accountant conform de modelaccountantsverklaring op www.evd.nl/p4g.

Plaats:

Datum:

- -

Bedrijfsnaam:

Naam tekenbevoegde:

Functie:

Handtekening:

Gegevens uitvoerder

Naam organisatie:

Postadres:

Postcode:

Plaats:

Gegevens adviseur/intermediair

Naam organisatie:

Contactpersoon:

Titel(s):

Telefoon:

Mobiel:

E-mail adres:

Postadres:

Postcode:

Plaats:

Voeg een kopie van het businessplan voor het investeringsproject toe en geef hieronder een toelichting op onderstaande punten

3.1 Huidige activiteiten van de aanvrager

Geef aan:

•

In hoeverre het investeringsproject binnen de bedrijfsstrategie van de aanvrager past

•

In hoeverre het investeringsproject verband houdt met de huidige bedrijfsactiviteiten van de aanvrager

•

In hoeverre het deelproject betrekking heeft op nieuwe activiteiten voor de onderneming in de opkomende markt.

3.2 Markt

Geef aan:

•

Of er een aantoonbare markt is voor het product en/of de dienst die met het investeringsproject aangeboden zal worden. Onderscheid hierbij de markt in het land zelf (China of India), eventuele aangrenzende regio's, Nederland, en elders. Geef aan waar welk deel van de omzet wordt afgezet.

•

Of het investeringsproject niet zal leiden tot concurrentie met vergelijkbare, reeds bestaande activiteiten in het land waar het investeringsproject wordt uitgevoerd, in een aangrenzende regio of Nederland.

3.3 Operationeel plan

Geef aan:

•

Of het deelproject binnen de hiervoor geldende termijn kan worden voltooid (uiterlijk binnen twee jaar)

•

Of de gebruikte technologie in het deelproject bewezen en niet technisch verouderd is

•

Of de bij het investeringsproject betrokken partijen over voldoende internationale ervaring, technische kennis en kennis van de markt en management beschikken.

3.4 Financieel plan

Geef aan of het voorgestelde investeringsproject commercieel haalbaar is.

3.5 Risico analyse

Geef aan:

•

Welke risico's de haalbaarheid én de resultaten van het investeringsproject kunnen beïnvloeden

•

Wat de impact van deze risico's is

•

Hoe deze risico's worden ondervangen.

U dient deze bijlagen bij dit formulier te voegen

□ Actueel uittreksel Kamer van Koophandel

□ Meest recente jaarverslag

□ Kopie van bestaand businessplan voor het investeringsproject

□ Ondertekende verklaring de-minimissteun conform Annex 1

□ Offertes van de totale subsidiabele kosten zoals opgevoerd in de tabellen 2.2.1, 2.2.2 en 2.2.3

□ Verklaring van uw bank zoals omschreven bij punt 2.4

□ Indien van toepassing: machtiging tekenbevoegdheid

Plaats:

Datum:

- -

Bedrijfsnaam:

Naam tekenbevoegde:

Functie:

Handtekening:

Plaats:

Datum:

- -

Bedrijfsnaam:

Naam tekenbevoegde:

Functie:

Handtekening:

Projectnummer:

Projecttitel:

Aanvrager/bedrijfsnaam:

Postadres:

Postcode en plaats:

Contactpersoon:

Mevr./Dhr.

Afdeling/functie

Telefoonnummer:

E-mail adres:

Zie www.ibanbicservice.nl

IBAN code:

BIC code: