Artikel
1
In deze regeling wordt verstaan onder de wet: de Wet verklaringen van overlijden BES.
Regeling van de Minister van Veiligheid en Justitie en de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 13 september 2012, nr. 294504, tot vaststelling van de modelformulieren voor het doen van mededeling en het uitbrengen van verslag bij gevallen van levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding op de BES (Regeling modelformulieren levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding BES)
Regeling modelformulieren levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding BES
De Minister van Veiligheid en Justitie en de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport;
Besluiten:
Artikel
2
1
Bij het doen van de mededeling, bedoeld in artikel 1, derde lid, van de wet, door de behandelende geneeskundige, aan de op grond van artikel 4 van de wet door het bestuurscollege aangewezen geneeskundige, betreffende overlijden als gevolg van de toepassing van levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, wordt één van de modelformulieren uit Bijlage 1 gebruikt.
Artikel
3
1
Voor een beredeneerd verslag inzake de inachtneming van de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, wordt één van de modellen uit Bijlage 2 gebruikt.
Artikel
4
1
Bij het uitbrengen van het verslag, bedoeld in artikel 5 van de wet, van de op grond van artikel 4 van de wet door het bestuurscollege aangewezen geneeskundige, aan de officier van justitie en de regionale toetsingcommissie, betreffende overlijden als gevolg van de toepassing van levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, wordt één van de modelformulieren uit Bijlage 3 gebruikt.
Artikel
5
1
Bij het uitbrengen van het verslag, bedoeld in artikel 5 van de wet, van de op grond van artikel 4 van de wet door het bestuurscollege aangewezen geneeskundige, aan de ambtenaar van de burgerlijke stand, betreffende overlijden als gevolg van de toepassing van levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, wordt één van de modelformulieren uit Bijlage 4 gebruikt.
Artikel
6
Deze regeling treedt in werking met ingang van 10 oktober 2012.
Artikel
7
Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling modelformulieren levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding BES.
Deze regeling zal met de toelichting in de Staatscourant worden geplaatst.
De Minister van Veiligheid en Justitie, I.W.Opstelten
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,E.I.Schippers
Bijlage
1
Behoort bij artikel 2 van de Regeling modelformulieren levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding BES
A
Engels
To the physician appointed by the island executive of Bonaire/St Eustatius/Saba* pursuant to section 4 of the Death Certificates (Bonaire, St Eustatius and Saba) Act;
I the undersigned,
physician at ;
declare that
I was the attending physician of
(surname and given names)
born in on ;
residing at , died on ;
I have not issued a death certificate;
the death of the patient named above resulted from termination of life on request / the provision of assistance with suicide*
I did / did not* receive an advance directive signed by the deceased person;
in connection with this death, I did/ did not* receive a written opinion from the independent physician consulted;
I have enclosed with this form a well substantiated report on compliance with the due care criteria set out in section 2 of the Termination of Life on Request and Assisted Suicide (Review Procedures) Act;
I have submitted the deceased person’s advance directive, if received, and the independent physician’s written opinion;
(date) (signature)
* delete as appropriate.
B
Nederlands
Aan de op grond van artikel 4 van de Wet verklaringen van overlijden BES, door het bestuurscollege van Bonaire/ Sint Eustatius/ Saba* aangewezen geneeskundige;
De ondergetekende,
arts te ;
verklaart te zijn behandelend arts van
(naam en voornamen voluit)
geboren op te ,
gewoond hebbende te , overleden op ;
verklaart geen verklaring van overlijden af te geven;
verklaart dat de dood van de overledene is ingetreden als gevolg van de toepassing van levensbeëindiging op verzoek/ het verlenen van hulp bij zelfdoding*
verklaart in verband met dit overlijden wel/ geen* schriftelijke wilsverklaring van de overledene te hebben ontvangen;
verklaart in verband met dit overlijden wel/ geen* schriftelijke verklaring van een geconsulteerde arts te hebben ontvangen;
verklaart bij dit formulier te hebben overgelegd een beredeneerd verslag inzake de inachtneming van de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding;
verklaart, indien ontvangen, de schriftelijke wilsverklaring van de overledene en de schriftelijke verklaring van de geconsulteerde arts te hebben overgelegd;
(datum) (ondertekening)
* doorhalen wat niet van toepassing is
C
Papiamentu
A base di artíkulo 4 di e Lei di deklarashon di morto BES, di e dòkter apuntá dor di Bestuurscollege di Boneiru/ Sint Eustatius/ Saba* ;
Suskrito,
dòkter na;
ta deklará di ta e dòkter ku a atendé
(fam i nòmbernan kompletu)
nasé dia i na ,
a bibá na , a fayesé dia ;
ta deklará di no ta duna deklarashon di fayesimentu;
ta deklará ku e morto di e defuntu a tuma lugá komo konsekuensia di aplikashon di terminashon di bida riba petishon/dunamentu di ayudo pa terminashon di bida propio*
ta deklará ku relashoná ku e fayesimentu aki a/no* a risibí un deklarashon di boluntat propio por eskrito di e defuntu;
ta deklará ku relashoná ku e fayesimentu aki tin/no tin un deklarashon por eskrito di e dòkter ku a konsultá;
ta deklará di a konsultá i trata e relato enkuanto e opservashonnan di e eksigensianan kuidadoso, referí den artíkulo 2 di e Lei di prueba di terminashon di bida riba petishon i di ayudo pa terminashon di bida propio;
ta deklará , den kaso ku a risibí, di a presentá e deklarashon di boluntat propio por eskrito di e defunto i e deklarashon por eskrito di e dòkter ku a konsultá;
(fecha (firma)
* skrap loke ku no ta aplikabel
Bijlage
2
Behoort bij artikel 3 van de Regeling modelformulieren levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding BES
A
Engels
Model report form to be completed by the attending physician
To be used by an attending physician in notifying the physician appointed by the island executive pursuant to section 4 of the Act of a death resulting from termination of life on request or the provision of assistance with suicide.
In reporting a non-natural death due to termination of life on request or the provision of assistance with suicide to the physician appointed by the island executive pursuant to section 4 of the Act, the attending physician is required to submit a well substantiated report compiled on the basis of the following model. The term attending physician refers to the physician who performed the termination of life on request (euthanasia) or provided assistance with suicide.
The model is based on the due care criteria set out in section 2 of the Termination of Life on Request and Assisted Suicide (Review Procedures) Act.
The review committee can only assess whether the due care criteria were complied with if you substantiate your answers. It may be useful to provide additional information, such as:
-
–
an advance directive;
-
–
a letter from a consultant;
-
–
all or part of the patient’s record.
If you need more space to answer a question in full, please attach an appendix. Please remember to indicate clearly to which question or questions the information contained in each appendix refers.
This model document uses the term ‘termination of life on request’ to refer to both euthanasia and assisted suicide. In the case of euthanasia, the euthanatics are administered by the attending physician. In the case of assisted suicide, the patient himself/ herself administers the euthanatics provided by the attending physician.
|
Initials: |
||
|
Surname prefix (e.g. ‘van, ‘de’ or ‘del’) |
||
|
Surname: |
||
|
Sex: |
□ male |
□ female |
|
Name of hospital/ institution: |
||
|
(where applicable) |
|
Work address: |
|
|
Post code and town/city: |
|
|
Tel.: Mobile tel.: Email address: |
|
|
Position: |
□ general practitioner |
|
□ consultant → speciality: |
|
|
□ geriatrician |
|
|
□ other physician, namely: |
|
Initials: |
||
|
Surname prefix (e.g. ‘van, ‘de’ or ‘del’) |
||
|
Surname: |
||
|
Sex: |
□ male |
□ female |
|
Date of death: |
||
|
Date of birth: |
||
|
In what municipality did the patient die? |
||
|
Where did the patient die? |
|
□ at home |
□ at a family member’s home |
□ care home |
|
□ nursing home |
□ hospice |
□ hospital |
|
□ elsewhere, namely: |
|
1. |
What medical condition prompted the patient’s request for termination of life and how long had the patient had this condition? |
|
If available, include one or more letters of diagnosis from a consultant. |
|
|
2. |
Who informed the patient about his/her situation, the course of the illness and prognosis? When did this take place? |
|
3. |
What therapeutic and palliative alternatives were discussed with the patient, including advantages and disadvantages, and what was his/her opinion about these alternatives? |
|
4. |
What therapeutic measures were applied? What was the result? |
|
Methods, substances, dosage |
|
|
5. |
What palliative measures were applied? What was the result? |
|
Methods, substances, dosage |
|
|
6. |
From the patient’s perspective, describe his/her suffering. What made this suffering unbearable for this particular patient? |
|
7. |
Why are you convinced that, according to prevailing medical opinion, this patient’s suffering was without prospect of improvement? |
|
8. |
What made it clear to you that this patient’s suffering was palpably unbearable? |
|
For instance, describe the patient’s complaints or aspects of his/her suffering, and the medical and non-medical care required. |
|
9. |
When did the patient first discuss termination of life on request in a general sense with you? |
|
If the patient gave you an advance directive on that occasion please give the date the directive was issued. |
|
|
10. |
When did the patient first ask you to terminate his/her life and when was this request repeated? |
|
Had the patient also made this request to others (e.g. colleagues) on an earlier occasion, or were others present when the request was made (e.g. nursing staff or assistants)? Please elaborate. |
|
|
11. |
If there is an advance directive, please include it in an appendix to this report. |
|
An advance directive is not required by law, but it can provide clarity for the attending physician and consultant with regard to the request for termination of life. This also applies to video or audio recordings made, for instance, because the patient was unable or no longer able to put his request in writing. You may also include these with the report. |
|
|
12. |
How did you establish that the patient did not make the request under pressure from or under the influence of others? |
|
13. |
How did you establish that the patient was fully aware of the implications of his/her request and of his/her situation? |
|
14. |
Who was the independent physician you consulted about the patient’s request? |
|
By law, you are required to have consulted at least one independent physician who must have seen the patient and given you a written opinion on the due care criteria. Please include the independent physician’s written opinion in an appendix. |
|
|
Initials: |
|||
|
Name prefix (e.g. ‘van, ‘de’ or ‘del’) |
|||
|
Surname: |
|||
|
Sex: |
□ male |
□ female |
|
|
Name of hospital/ institution: |
|||
|
(where applicable) |
|||
|
□ geriatrician |
|||
|
□ other physician, namely: |
|||
|
□ and SCEN physician |
|||
|
Work address: Post code and town/city: Tel.: Mobile tel.: Email address: |
|||
|
15. |
When did the physician you consulted examine the patient? Date: |
||
|
16. |
Provide arguments showing that you and the physician you consulted have no connection with each other. |
||
|
17. |
Was the independent physician in any way involved in the patient’s treatment? |
||
|
□ no |
|||
|
□ no, but the independent physician, acting as locum, had seen the patient before |
|||
|
□ yes, but this was more than ..... months ago |
|||
|
□ yes |
|||
|
18. |
Did you consult an independent physician a second time with regard to the patient’s request? |
||
|
It is advisable to consult an independent physician a second time if a considerable time has passed since the first consultation. Please include the second written opinion by the independent physician. |
|||
|
□ no → |
Go to question 20 |
||
|
□ yes → |
Was this the same physician you consulted the first time? |
||
|
□ yes → |
Go to question 19 |
||
|
□ no → |
Please provide the details (see questions 14, 16 and 17) of the second independent physician here. |
||
|
19. |
When did the second consultation by the independent physician take place? Date: |
Performance of termination of life on request
-
20.
Who performed the termination of life on request or provided assistance with suicide (by providing the euthanatics to the patient)?
................................................................................................................................................
-
21.
Was this a case of
-
0
Assisted suicide: the patient ingested the euthanatic orally or administered it through an enteral tube. Go to question 22a.
-
0
Termination of life on request: the physician administered the euthanatics. Go to question 22b.
-
0
A combination of assisted suicide and termination of life on request: go to question 22c.
-
0
-
22.
-
a
Assisted suicide
Cross out option that does not apply:
The patient ingested the euthanatics himself/herself. OR The patient administered the euthanatics himself/herself through an enteral tube.
What substances were used? ..........................................................................................
In what dosage, in grams? .............................................................................................
How much time elapsed from the moment the patient ingested or administered the euthanatics until the patient’s death? ...... minutes.
-
b
Termination of life on request
What coma-inducing substance was administered?
................................................................................................................................................
In what dosage, in mg? ...................................................................................................
How was it administered?
-
0
(intravenous) injection
-
0
elastomeric pump
-
0
infusion
-
0
other, specify:..................................................................................
How did you establish that the patient was in a sufficiently deep coma? ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
What muscle relaxant was used? ..............................................................................
In what dosage, in mg? ...................................................................................................
How was it administered?
-
0
(intravenous) bolus
-
0
other, specify: ...............................................................................................................
Time coma-inducing substance administered:
................................................................................................................................................
Time muscle relaxant administered: ............................................................................
Time of death: ...................................................................................................................
-
0
-
c
A combination of assisted suicide and termination of life on request
Cross out option that does not apply:
The patient ingested the euthanatics himself/herself. OR The patient administered the euthanatics himself/herself through an enteral tube.
What substances was used? ..........................................................................................
In what dosage, in grams? .............................................................................................
How much time elapsed before it was concluded that it was taking too long for death to occur? ..... minutes
What coma-inducing substance was subsequently administered? ....................................
In what dosage, in mg? .......................................................................................
How was it administered?
-
0
(intravenous) injection
-
0
elastomeric pump
-
0
infusion
-
0
other, specify: ....
How did you establish that the patient was in a sufficiently deep coma?
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
What muscle relaxant was used? ..............................................................................
In what dosage, in mg? ..........................................................................................
How was it administered?
-
0
(intravenous) bolus
-
0
other, specify: .........................................................................................................
Time coma-inducing substance administered: .....................................................................
Time muscle relaxant administered: ...........................................................................
Time of death:
..........................................................................................
-
0
-
a
-
23.
Did any difficulties arise during the procedure? ................................................
If so, please describe these and the course of action you took. ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
|
24. |
Do you have any other comments you wish to make to the regional review committee? |
|
Date: |
Signature: |
B
Nederlands
Model voor een verslag van de behandelend arts
In verband met een melding aan de op grond van artikel 4 van de wet door het bestuurscollege aangewezen geneeskundige van het overlijden als gevolg van de toepassing van levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding.
Bij melding aan de op grond van artikel 4 van de wet door het bestuurscollege aangewezen geneeskundige van een niet-natuurlijke dood als gevolg van levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding verstrekt de behandelend arts aan de op grond van artikel 4 van de wet door het bestuurscollege aangewezen geneeskundige een beredeneerd verslag dat is opgesteld volgens onderstaand model. Met behandelend arts wordt bedoeld de arts die de levensbeëindiging op verzoek (euthanasie) heeft uitgevoerd of de hulp bij zelfdoding heeft verleend.
Dit model is opgesteld aan de hand van de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.
Om de toetsingscommissie in staat te stellen zo goed mogelijk een oordeel te geven over de naleving van de zorgvuldigheidseisen, is het van belang dat u de antwoorden op de gestelde vragen motiveert. Daarbij kan nadere informatie zoals:
-
–
een schriftelijke wilsverklaring;
-
–
een specialistenbrief;
-
–
een (gedeelte van) het patiëntjournaal;
een waardevolle bijdrage leveren. Indien de ruimte voor beantwoording van een vraag tekort schiet, maakt u dan ook gebruik van een bijlage. Vergeet niet op de bijlage duidelijk aan te geven op welke vraag of vragen deze betrekking heeft.
In dit model wordt alleen de term ‘levensbeëindiging op verzoek’ gebruikt. Hiermee wordt zowel euthanasie als hulp bij zelfdoding bedoeld. Bij euthanasie dient de arts de dodelijke middelen aan de patiënt toe. Bij hulp bij zelfdoding ontvangt de patiënt van de arts de middelen die de patiënt zelf inneemt.
Met de term ‘patiënt’ wordt in dit model zowel man als vrouw bedoeld.
|
Voorletters: |
||
|
Tussenvoegsel: |
||
|
Achternaam: |
||
|
Geslacht: |
□ man |
□vrouw |
|
Instellingsnaam: |
||
|
Voor zover van toepassing |
|
Werkadres: |
|
|
Postcode en plaats: |
|
|
Telefoonnummer: Mobiel: E-mailadres |
|
|
Functie: |
□ huisarts |
|
□ medisch specialist → naam specialisme: |
|
|
□ specialist ouderengeneeskunde |
|
|
□ andere arts, namelijk: |
|
Voorletters: |
||
|
Tussenvoegsel: |
||
|
Achternaam: |
||
|
Geslacht: |
□ man |
□ vrouw |
|
Datum overlijden: |
||
|
Geboortedatum: |
||
|
In welke plaats overleed patiënt? |
||
|
Waar heeft het overlijden plaats gevonden? |
|
□ thuis |
□ familie |
□ verzorgingshuis |
|
□ verpleeghuis |
□ hospice |
□ ziekenhuis |
|
□ anders, namelijk |
|
1. |
Aan welke aandoening, die aanleiding was voor het verzoek tot levensbeëindiging leed de patiënt en sinds wanneer? |
|
Voeg, indien aanwezig, een of meer specialistenbrieven toe waarin de diagnose wordt gesteld. |
|
|
2. |
Door wie en wanneer is de patiënt voorgelicht over (de huidige situatie, het beloop, de prognose van) het ziekteproces? |
|
3. |
Welke therapeutische en palliatieve alternatieven zijn met de patiënt besproken, inclusief de voor- en nadelen, en wat was de mening van patiënt daarover? |
|
4. |
Welke therapeutische maatregelen zijn ingezet en wat was daarvan het resultaat? |
|
Methoden, middelen, dosering |
|
|
5. |
Welke palliatieve maatregelen zijn ingezet en wat was daarvan het resultaat? |
|
Methoden, middelen, dosering |
|
|
6. |
Beschrijf – vanuit het perspectief van de patiënt – waaruit zijn lijden bestond en wat dat lijden voor deze patiënt ondraaglijk maakte? |
|
7. |
Waarom bent u ervan overtuigd dat het lijden naar heersend medisch inzicht uitzichtloos is? |
|
8. |
Wat maakte dat het ondraaglijke lijden van deze patiënt voor u invoelbaar was? |
|
Beschrijf bijvoorbeeld de klachten of aspecten van het lijden en de (niet alleen medische) zorg die de patiënt nodig had. |
|
9. |
Wanneer is er voor het eerst in algemene zin door de patiënt (met u) over levensbeëindiging op verzoek gesproken? |
|
Als de patiënt toen een schriftelijke wilsverklaring heeft overhandigd, a.u.b. de datum van de verklaring vermelden. |
|
|
10. |
Beschrijf wanneer de patiënt voor het eerst aan u om daadwerkelijke uitvoering van levensbeëindiging heeft verzocht en wanneer de patiënt dit verzoek heeft herhaald? |
|
Als dit verzoek eerder aan anderen (bijvoorbeeld collega’s) is geuit of als daar anderen (bijvoorbeeld verpleegkundigen of verzorgenden) bij waren, dit alstublieft vermelden. |
|
|
11. |
Als er een (schriftelijke) wilsverklaring aanwezig is, voeg deze dan toe. |
|
Een schriftelijke wilsverklaring is geen wettelijk vereiste, maar kan aan arts en consulent soms meer duidelijkheid verschaffen met betrekking tot het verzoek om levensbeëindiging. Dat zelfde geldt voor video- of audiomateriaal dat is vervaardigd, bijvoorbeeld omdat een patiënt niet (meer) in staat is te schrijven. Indien gewenst kan ook dit materiaal worden bijgevoegd. |
|
|
12. |
Waaruit hebt u afgeleid dat het verzoek van de patiënt niet is geuit onder druk of invloed van anderen? |
|
13. |
Waaruit hebt u afgeleid dat de patiënt zich ten volle bewust was van de strekking van het verzoek en van zijn situatie? |
|
14. |
Welke arts heeft u geraadpleegd of geconsulteerd over het verzoek van de patiënt? |
|
U moet volgens de wet ten minste één onafhankelijke arts hebben geraadpleegd die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel aan u heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. Voeg alstublieft het consultatieverslag toe. |
|
Voorletters: |
|||
|
Tussenvoegsel: |
|||
|
Achternaam: |
|||
|
Geslacht: |
□ man |
□ vrouw |
|
|
Instellingsnaam: |
|||
|
Voor zover van toepassing |
|||
|
□ specialist ouderengeneeskunde |
|||
|
□ andere arts, namelijk: |
|||
|
□ tevens SCEN-arts |
|||
|
Werkadres: Postcode en plaats: Telefoonnummer: Mobiel: E-mailadres: |
|||
|
15. |
Wanneer heeft de geraadpleegde arts de patiënt bezocht? Datum: |
||
|
16. |
Motiveer waarom u en de geraadpleegde arts onafhankelijk zijn ten opzichte van elkaar. |
||
|
17. |
Had de geraadpleegde arts een behandelrelatie met de patiënt? |
||
|
□ nee |
|||
|
□ nee, maar de patiënt is wel in de waarneming door de geraadpleegde arts gezien |
|||
|
□ ja, ooit gehad maar dat is langer dan ..... maanden geleden |
|||
|
□ ja |
|||
|
18. |
Heeft u voor een tweede maal een onafhankelijke arts geraadpleegd over het verzoek van patiënt? |
||
|
Indien een geraadpleegde onafhankelijke arts de patiënt heeft bezocht geruime tijd vóór het overlijden verdient het aanbeveling voor de tweede maal een onafhankelijke arts te raadplegen. Voeg alstublieft het tweede consultatieverslag toe. |
|||
|
□ nee → |
ga naar vraag 20 |
||
|
□ ja → |
Was dit dezelfde arts als bij de eerste raadpleging? |
||
|
□ ja → |
ga naar vraag 19 |
||
|
□ nee → |
Vul hieronder de gegevens in van deze tweede onafhankelijke arts (zie vraag 14, 16 en 17) |
||
|
19. |
Wanneer heeft de tweede geraadpleegde arts de patiënt bezocht? Datum: |
Uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek
-
20.
Door wie werd de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd of de hulp bij zelfdoding (door het aanreiken van de middelen) verleend?
................................................................................................................................................
-
21.
Wijze van uitvoering
-
0
Hulp bij zelfdoding: de patiënt nam het euthanaticum zelf in of bracht het in via een enterale sonde. Ga naar vraag 22a.
-
0
Levensbeëindiging op verzoek: de arts diende de euthanatica toe aan de patiënt. Ga naar vraag 22b.
-
0
Een combinatie van hulp bij zelfdoding en levensbeëindiging op verzoek: Ga naar vraag 22c.
-
0
-
22
-
a
Hulp bij zelfdoding
Haal door wat niet van toepassing is:
De patiënt nam het euthanaticum zelf in/ bracht het euthanaticum zelf in via een enterale sonde.
Welke middelen werden gebruikt? ..............................................................................
Wat was de dosering in grammen? ..............................................................................
Hoeveel tijd verliep tussen het innemen of inbrengen van het euthanaticum en het overlijden? ...... minuten.
-
b
Levensbeëindiging op verzoek
Welk coma-inducerend middel werd gebruikt? .........................................................
Wat was de dosering in mg? ..........................................................................................
Wat was de toedieningswijze?
-
0
injectie (intraveneus)
-
0
elastomeerpomp
-
0
infuus
-
0
anders, namelijk....
Op welke wijze heeft u vastgesteld dat er sprake was van een voldoende diep coma? ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Welk spierrelaxans werd gebruikt? ..............................................................................
Wat was de dosering in mg? ..........................................................................................
Wat was de toedieningswijze?
-
0
bolusinjectie (intraveneus)
-
0
anders, namelijk............................................................................................................
Tijdstip toediening coma-inductor..................................................................................
Tijdstip toediening spierverslapper ..............................................................................
Tijdstip overlijden...............................................................................................................
-
0
-
c
Een combinatie van hulp bij zelfdoding en levensbeëindiging op verzoek
Haal door wat niet van toepassing is:
De patiënt nam het euthanaticum zelf in / bracht het euthanaticum zelf in via de enterale sonde.
Welk middel werd gebruikt? ...........................................................................................
Wat was de dosering in grammen? ..............................................................................
Na hoeveel tijd werd besloten dat het overlijden te lang uitbleef? ...... minuten.
Welk coma-inducerend middel werd vervolgens gebruikt? ....................................
Wat was de dosering in mg? ..........................................................................................
Wat was de toedieningswijze?
-
0
injectie (intraveneus)
-
0
elastomeerpomp
-
0
infuus
-
0
anders, namelijk.........................................................................................................
Op welke wijze heeft u vastgesteld dat er sprake was van een voldoende diep coma?
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Welk spierrelaxans werd gebruikt? ..............................................................................
Wat was de dosering in mg? ..........................................................................................
Wat was de toedieningswijze?
-
0
bolusinjectie (intraveneus)
-
0
anders, namelijk............................................................................................................
Tijdstip toediening coma-inductor..................................................................................
Tijdstip toediening spierverslapper.................................................................................
Tijdstip overlijden...............................................................................................................
-
0
-
a
-
23.
Deden zich bij de uitvoering problemen voor? ...................................................
Zo ja, beschrijf deze en beschrijf uw handelwijze. ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
|
24. |
Zijn er nog punten die u onder de aandacht van de regionale toetsingscommissie wilt brengen en die u bij de beantwoording niet kwijt kon? |
|
Datum: |
Handtekening: |
C
Papiamentu
Modelo di un relato di e dokter ku a trata e persona
Den kuadro di un anunsio a base di artíkulo 4 di e lei, kaminda Bestuurscollege ta apuntá e dòkter ku ta trata e kaso relashoná ku fayesimentu komo konsekuensia di aplikashon di terminashon di bida riba petishon òf ayudo pa terminashon di bida propio.
E anunsio a base di artíkulo 4 di e lei kaminda Bestuurscollege ta apuntá e dòkter den kaso di un morto no natural komo konsekuensia di aplikashon di terminashon di bida riba petishon òf ayudo pa terminashon di bida propio, e dòkter ku ta trata e pashènt den e kaso aki ta duna un relato enkuanto e opservashonnan ku ta trahá segun e modelo mas abou. Ku e dòkter ku a trata e kaso nos ta referí na e dòkter ku a ehekutá e terminashon di bida riba petishon (eutanasia) òf esun ku a duna ayudo pa terminashon di bida propio. E modelo aki ta traha a base di e eksigensianan kuidadoso, referí den artíkulo 2 di e Lei di prueba di terminashon di bida riba petishon i di ayudo pa terminashon di bida propio.
Pa brinda e komishon ku ta husga e petishon e posibilidat pa por duna un huisio mas bon posibel riba e kumplimentu di ku e eksigensianan kuidadoso, ta importante pa bo por motivá e kontestanan riba e preguntanan hasí. Tambe por pone mas informashon manera:
-
–
un deklarashon di boluntat propio por eskrito;
-
–
un karta di spesialista;
-
–
un (parsial) rapòrt di e pashènt;
ku por duna un kontribushon balioso. Den kaso ku e espasio pa kontestá un pregunta ta chikitu, bo por hasi uso di un suplemento. No lubidá di pone di un forma kla riba e suplemento na kua pregunta òf preguntanan e kontesta tin relashon kuné.
Den e modelo aki ta usa solamente e terminologia di ‘terminashon di bida riba petishon’. Ku esaki tambe ta referí na tantu eutanasia komo ayudo pa terminashon di bida propio. Na eutanasia e dòkter ta duna e pashènt e remedinan mortal. Ora di ayudo pa terminashon di bida propio e ‘pashènt’ ta risibí e remedinan serka e dòkter ku e mes ta tuma.
Ta referí ku e terminologia ‘pashènt’ tantu na hende hòmber komo hende muhé den e modelo aki .
|
Inisialnan: |
||
|
Entre fiho: |
||
|
Fam: |
||
|
Sekso: |
□ maskulino |
□femenino |
|
Nòmber di instituto: |
||
|
Te asina leu ku ta aplikabel |
|
Direkshon di empleo: |
|
|
Kódigo postal i lugá: |
|
|
Number di telefon: Selular: |
|
|
Funshon: |
□ dòkter di kas |
|
□ spesialista → nòmber di spesialismo: |
|
|
□ speshalista den geriatria |
|
|
□ otro dòkter, manera: |
|
Inisial: |
||
|
Entre fiho: |
||
|
Fam: |
||
|
Sekso: |
□ maskulino |
□ femenino |
|
Fecha di fayesimentu: |
||
|
Fecha di nansementu |
||
|
Na kua sitio e pashènt a fayesé? |
||
|
Na unda e fayesimentu a tuma lugá? |
|
□ kas |
□ famia |
□ kas di grandinan |
|
□ kas di kuido |
□ kas pa personanan terminal |
□ hospital |
|
□ otro, manera |
|
1. |
Di kua malesa, ku tabata e orígen pa e petishon di terminashon di bida e pashènt tabata sufri i for di ki dia? |
|
Pone , si ta posibel, un òf mas karta di spesialistanan kaminda e diagnóstiko ta stipulá. |
|
|
2. |
Dor di ken i ki tempu a informá e pashènt tokante (e situashon aktual, e proseso , e pronóstiko di ) e proseso di malesa? |
|
3. |
Kua alternativanan terapéutiko i di alivio a palabra ku e pashènt, inkluso e pro i kontranan, i kiko tabata e opinion di e pashènt riba esaki? |
|
4. |
Kua medidanan terapéutiko a apliká i kiko tabata e resultado di esakinan? |
|
Método, remedinan, e kantidat |
|
|
5. |
Kua medidanan di alivio a apliká i kiko tabata e resultado di esakinan? |
|
Método, remedinan, e kantidat |
|
|
6. |
Deskribí – for di e perspektiva di e pashènt – di kiko su sufrimentu tabata konsistí i kiko tabata hasi e sufrimentu pa e pashènt aki insoportabel? |
|
7. |
Di kon bo ta konvensí ku e sufrimentu di akuerdo ku kriterionan médiko ta sin perspektiva? |
|
8. |
Kiko a hasi notabel pa bo ku e sufrimentu di e pashènt aki tabata insoportabel? |
|
Deskribí por ehèmpel e kehonan òf aspektonan di e sufrimentu i e (no solamente esnan médiko) kuido ku e pashènt tabatin mester. |
|
9. |
Ki dia tabatin e promé kombersashon den sentido general dor di e pashènt (ku abo) riba e petishon di terminashon di bida? |
|
Si e pashènt a entregá e tempu ei un deklarashon di boluntat propio por eskrito, por fabor anunsiá e fecha di e deklarashon. |
|
|
10. |
Deskribí ki dia e pashènt a hasi pa promé biaha un petishon realmente na bo pa ehekushon di terminashon di bida i ki dia e pashènt a ripití e petishon? |
|
Si e pashènt a ekspresá e petishon aki anteriormente (por ehèmpel na koleganan) òf si tabatin otro hende (por ehèmpel enfermeronan òf kuidadó nan) aserka, anunsiá esaki por fabor. |
|
|
11. |
Si tin un deklarashon di boluntat propio (por eskrito), pone esaki huntu. |
|
Un deklarashon di boluntat propio nó ta un eksigensia pa lei, pero por duna un dòkter i konsulènt tin biaha mas klaridat relashoná ku e petishon di terminashon di bida. Meskos ta konta pa video òf materialnan oudio ku a graba, por ehèmpel pasobra e pashènt no ta den kondishon (mas) pa skibi. Si ta deseá por pone e material aki tambe huntu. |
|
|
12. |
For di kiko bo a dedusí ku e petishon di e pashènt no tabata hasí bou di preshon òf influensia di otro? |
|
13. |
For di kiko bo a dedusí ku e pashènt tabata kompletamente konsiente di e intenshon di e petishon i di su situashon? |
|
14. |
Kua dòkter bo a konsultá òf a papia kuné riba e petishon di e pashènt? |
|
Segun lei bo mester a konsultá por lo ménos un biaha un dòkter independiente ku a mira e pashènt aki i ku a duna bo su konklushon por eskrito di e eksigensianan di kuido . Por fabor pone e relato di e konsulta aki huntu. |
|
|
Inisialnan: |
|||
|
Entre fiho: |
|||
|
Fam: |
|||
|
Sekso: |
□ maskulino |
□ femenino |
|
|
Nòmber di instituto: |
|||
|
Te asina leu ku e ta aplikabel |
|||
|
□ speshalista den geriatria |
|||
|
□ otro dòkter,manera: |
|||
|
□ eventual SCEN-dòkter |
|||
|
Direkshon di empleo: Kódigo postal i lugá: Number di telefon: Selular: E-mail: |
|||
|
15. |
Ki ora e dòkter konsultá a bishitá e pashènt? Fecha: |
||
|
16. |
Motivá di kon abo i e dòkter di konsulta ta independiente di otro. |
||
|
17. |
E dòkter di konsulta tabatin un relashon di tratamentu ku e pashènt? |
||
|
□ no |
|||
|
□ no, pero e dòkter di konsulta a opservá e pashènt |
|||
|
□ si, a yega di haña pero esei ta mas ku .........luna pasa |
|||
|
□ si |
|||
|
18. |
Bo a konsultá un dòkter independiente pa di dos biaha riba e petishon di pashènt? |
||
|
Den kaso ku un dòkter di konsulta independiente a bishitá e pashènt hopi tempu pasá promé ku fayesimentu, e ora ei e ta rekomendabel pa konsultá un dòkter independiente pa di dos biaha. Pone por fabor e di dos relato di konsulta huntu ku e petishon. |
|||
|
□ no → |
Sigui pa pregunta number 20 |
||
|
□ si → |
Esaki tabata e mesun dòkter ku na e promé konsulta? |
||
|
□ si → |
Sigui pa pregunta number 19 |
||
|
□ no → |
Yena aki bou e datonan di e dos dòkter independiente (mira preguntanan 14, 16 i 17) |
||
|
19. |
Ki ora e di dos dòkter konsultá a bishitá e pashènt? Fecha: |
Ehekushon di terminashon di bida riba petishon
-
20.
Dor di ken e terminashon di bida riba petishon a ser ehekutá òf ayudo ora di suisidio a ser duná (dor di duna e medionan)?
................................................................................................................................................
-
21.
Forma di ehekushon
-
0
Ayudo ora di suisidio: e pashènt mes a tuma e ‘euthanaticum’ òf a suministrá esaki via un sonda enteral. Bai na pregunta 22a.
-
0
Terminashon di bida riba petishon: e dòkter a suministrá e ‘euthanatica’ na e pashènt. Bai na pregunta 22b.
-
0
Un kombinashon di ayudo ora di suisidio i terminashon di bida riba petishon: Bai na pregunta 22c.
-
0
-
22
-
a
Asistensia ora di suisidio
Skrap loke no ta aplikabel:
E pashènt mes a tuma e euthanaticum / a suministrá e euthanaticum mes via di un sonda enteral.
Kua remedinan a usa? ......................................................................................................
Kiko tabata e dosis den gram? .......................................................................................
Kuantu tempu a transkurí entre tumamentu òf suministro di e euthanaticum i fayesimentu? ...... minüt.
-
b
Terminashon di bida riba petishon
Kua remedi pa indusí koma a usa? ................................................................................................................................
Kiko tabata e dosis den mg?..............................................................................................................................
Kua tabata e forma di suministro?
-
0
inyekshon (intravenoso)
-
0
pòmp di infüs (elastomeerpomp)
-
0
infüs
-
0
otro, esta....
Di ki manera bo a determiná ku por a papia di un koma sufisiente profundo? ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Kua relahante di múskulo a usa?....................................................................................
Kiko tabata e dosis den mg?..............................................................................................................................
Kua tabata e forma di suministro?
-
0
‘bolusinjectie’ (intravenoso)
-
0
otro, esta........................................................................................................................
Momentu di suministro di e induktor di koma .........................................................
Momentu di suministro di relahante di múskulo
..........................................................................................................................
Momentu di fayesimentu ...................................................................................................
-
0
-
c
Un kombinashon di ayudo ora di suisidio i terminashon di bida riba petishon
Skrap loke no ta aplikabel:
e pashènt mes a tuma e euthanaticum / mes a suministrá e euthanaticum via di e sonda enteral.
Kua remedi a usa? .........................................................................................................
Kua tabata e dosis den gram?
..................................................................................................................................
Despues di kuantu tempu a disidí ku morto a tarda di mas? ..... minüt.
Kua remedi pa indusí koma a usa despues? .........................................................
Kua tabata e dosis den mg?
...................................................................................................................................
Kua tabata e forma di suministro?
-
0
inyekshon (intravenoso)
-
0
pòmp di infüs (elastomeerpomp)
-
0
infüs
-
0
otro, esta........................................................................................................................
Di ki forma bo a konstatá ku por a papia di un koma sufisiente profundo?
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Kua relahante di múskulo a usa? ...............................................................................................................................................
Kua tabata e dosis den mg? ................................................................................................................................................
Kua tabata e forma di suministro?
-
0
‘bolusinjectie’ (intravenoso)
-
0
otro, esta........................................................................................................................
Momentu di suministro di induktor di koma..................................................................
Momentu di suministro di relahante di múskulo.........................................................
Momentu di fayesimentu................................................................................................
-
0
-
a
-
23.
Tabatin problema na momentu di ehekushon?
.........................................................................................................................
Den kaso di si, deskribí esaki i deskribí bo forma di proseder.
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
|
24. |
Tin mas punto ku bo kier trese dilanti pa e komishon regional di prueba, ku durante di kontestamentu di e preguntanan bo no por a sali afó? |
|
Fecha |
Firma: |
Bijlage
3
Behoort bij artikel 4 van de Regeling modelformulieren levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding BES
A
Engels
To the person or committee referred to in section 5 of the Death Certificates (Bonaire, St Eustatius and Saba) Act;
I the undersigned,
as the physician appointed by the island executive pursuant to section 4 of the Death Certificates (Bonaire, St Eustatius and Saba) Act
declare that
I have personally conducted an external post-mortem examination of:
name
given names (in full)
born in on ;
residing at , died on ;
I have been notified by the deceased’s attending physician that the death occurred as a result of termination of life on request / the provision of assistance with suicide*;
I have verified how and by what means the deceased’s life was terminated;
I have received a well substantiated report from the attending physician on compliance with the due care criteria set out in section 2 of the Termination of Life on Request and Assisted Suicide (Review Procedures) Act;
in connection with this death, I have/ have not* received from the attending physician an advance directive signed by the deceased;
in connection with this death, I have / have not* received from the attending physician a written opinion drawn up by the independent physician consulted;
I have enclosed with this form a report on compliance with the due care criteria set out in section 2 of the Termination of Life on Request and Assisted Suicide (Review Procedures) Act and, if received, the deceased person’s advance directive and the written opinion of the independent physician consulted;
I am not convinced that the death was due to natural causes and have therefore notified the registrar of births, deaths, marriages and registered partnerships of the public body where the deceased person was resident.
Remarks:
(date) (signature)
* delete as appropriate
B
Nederlands
Aan de in artikel 5 van de Wet verklaringen van overlijden BES bedoelde persoon of commissie ;
De ondergetekende,
op grond van artikel 4 van de Wet verklaringen van overlijden BES door het bestuurscollege aangewezen geneeskundige;
verklaart het lijk van:
naam
voornamen (voluit)
geboren op te ,
gewoond hebbende te , overleden op ;
persoonlijk te hebben geschouwd;
verklaart dat de behandelend arts van de overledene hem heeft medegedeeld dat de dood is ingetreden ten gevolge van de toepassing van levensbeëindiging op verzoek/ het verlenen van hulp bij zelfdoding*;
verklaart te hebben geverifieerd hoe en met welke middelen het leven is beëindigd;
verklaart van de behandelend arts te hebben ontvangen een beredeneerd verslag inzake de inachtneming van de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding;
verklaart in verband met dit overlijden van de behandelend arts wel/ geen* schriftelijke wilsverklaring van de overledene te hebben ontvangen;
verklaart in verband met dit overlijden van de behandelend arts wel/ geen* schriftelijke verklaring van een geconsulteerde arts te hebben ontvangen;
verklaart bij dit formulier te hebben overgelegd een verslag inzake de inachtneming van de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, en, indien ontvangen, de schriftelijke wilsverklaring van de overledene en de schriftelijke verklaring van de geconsulteerde arts;
verklaart er niet van overtuigd te zijn dat de dood ten gevolge van een natuurlijke oorzaak is ingetreden; in verband waarmee hij de ambtenaar van de burgerlijke stand van het openbaar lichaam waar de overledene heeft gewoond, heeft gewaarschuwd.
Bijzonderheden:
(datum) (ondertekening)
* doorhalen wat niet van toepassing is
C
Papiamentu
Na e artíkulo 5 di e Lei di deklarashonnan di fayesimentu BES persona òf komishon ;
Suskrito,
Dòkter apuntá a base di artíkulo 4 di e Lei di deklarashonnan di fayesimentu BES dor di Bestuurscollege;
ta deklará e kadaver di:
fam
nòmbernan (kompleto)
Nasé dia i na ,
a biba na , a fayesé dia ,
personalmente a saminá;
ta deklará ku e dòkter ku a atendé ku e defunto ta aklará ku e persona a fayesé komo konsekuensia di aplikashon di terminashon di bida riba petishon/ duna ayudo pa terminashon di bida propio*;
ta deklará di a verifiká kon i ku kua medio a terminá e bida;
ta deklará di a risibí di e dòkter ku a trata e defunto un relato enkuanto e opservashonnan di eksigensianan kuidadoso, referí den artíkulo 2 di e Lei di prueba di terminashon di bida riba petishon i di ayudo pa terminashon di bida propio
ta deklará ku relashoná ku e fayesimentu aki a/no* a risibí un deklarashon di boluntat propio por eskrito di e defunto for e dòkter ku a trata e defunto;
ta deklará relashoná ku e fayesimentu aki di a/no a risibí di e dòkter ku a trata e persona un deklarashon por eskrito di un dòkter ku a konsultá;
ta deklará di a pone na e formulario aki un relato enkuanto e opservashonnan di e eksigensianan di kuido, referí den artíkulo 2 di e Lei di prueba di terminashon di bida riba petishon i di ayudo pa terminashon di bida propio, i den kaso ku a risibí, a pone tambe e deklarashon di boluntat propio por eskrito di e defunto i e deklarashon por eskrito di e dòkter ku a konsultá;
ta deklará ku no ta konvensí ku e fayesimentu a tuma lugá di forma natural; den e kaso aki a pone e ámtenar di e registro sivil na altura kaminda e defunto tabata biba. Partikularidatnan:
(fecha) (firma)
* skrap loke ku no ta aplikabel
Bijlage
4
Behoort bij artikel 5 van de Regeling modelformulieren levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding BES
A
Engels
To the person or committee referred to in section 5 of the Death Certificates (Bonaire, St Eustatius and Saba) Act;
I the undersigned,
as the physician appointed by the island executive pursuant to section 4 of the Death Certificates (Bonaire, St Eustatius and Saba) Act
declare that
I have personally conducted an external post-mortem examination of:
name
given names (in full)
born in on ;
residing at , died on ;
I have been notified by the deceased’s attending physician that the death occurred as a result of termination of life on request/ the provision of assistance with suicide *;
I have verified how and by what means the deceased’s life was terminated;
I have received a well substantiated report from the attending physician on compliance with the due care criteria set out in section 2 of the Termination of Life on Request and Assisted Suicide (Review Procedures) Act;
I did / did not* receive an advance directive signed by the deceased;
in connection with this death, I did / did not* receive a written opinion drawn up by the independent physician consulted;
I have enclosed with this form a report on compliance with the due care criteria set out in section 2 of the Termination of Life on Request and Assisted Suicide (Review Procedures) Act and, if received, the deceased person’s advance directive and the written opinion of the consulted independent physician;
I am not convinced that the death was due to natural causes.
Remarks:
(date) (signature)
* delete as appropriate
B
Nederlands
Aan de in artikel 5 van de Wet verklaringen van overlijden BES bedoelde persoon of commissie ;
De ondergetekende,
op grond van artikel 4 van de Wet verklaringen van overlijden BES door het bestuurscollege aangewezen geneeskundige;
verklaart het lijk van:
naam
voornamen (voluit)
geboren op te ,
gewoond hebbende te , overleden op ;
persoonlijk te hebben geschouwd;
verklaart dat de behandelend arts van de overledene hem heeft medegedeeld dat de dood is ingetreden ten gevolge van de toepassing van levensbeëindiging op verzoek/ het verlenen van hulp bij zelfdoding*;
verklaart te hebben geverifieerd hoe en met welke middelen het leven is beëindigd;
verklaart van de behandelend arts te hebben ontvangen een beredeneerd verslag inzake de inachtneming van de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding;
verklaart in verband met dit overlijden wel/ geen* schriftelijke wilsverklaring van de overledene te hebben ontvangen;
verklaart in verband met dit overlijden wel/ geen* schriftelijke verklaring van een geconsulteerde arts te hebben ontvangen;
verklaart bij dit formulier te hebben overgelegd een verslag inzake de inachtneming van de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, en, indien ontvangen, de schriftelijke wilsverklaring van de overledene en de schriftelijke verklaring van de geconsulteerde arts;
verklaart er niet van overtuigd te zijn dat de dood ten gevolge van een natuurlijke oorzaak is ingetreden;
Bijzonderheden:
(datum) (ondertekening)
* doorhalen wat niet van toepassing is
C
Papiamentu
Na e artíkulo 5 di e Lei di deklarashonnan di fayesimentu BES persona of komishon indiká;
Suskrito,
A base di artíkulo 4 di e Lei di deklarashonnan di fayesimentu BES di e dòkter apuntá dor di Bestuurscollege ;
ta deklará e kadaver di :
nòmber
nòmbernan (kompletu)
nasé dia ....na ,
a biba na , fayesé dia ;
personalmente a saminá;
ta deklará ku e dòkter ku a trata e defunto a partisip’é ku e fayesimentu ta tuma lugá a konsekuensia di aplikashon di terminashon di bida riba petishon/duna ayudo pa terminashon di bida propio *;
ta deklará di a verifiká kon i ku kua medio a finalisá e bida;
ta deklará di a risibí di e dòkter ku a trata e defunto un relato enkuanto e opservashonnan di e eksigensianan kuidadoso, referí den artíkulo 2 di e Lei di prueba di terminashon di bida riba petishon i di ayudo pa terminashon di bida propio;
ta deklará relashoná ku e fayesimentu aki si/no a risibí un deklarashon di boluntat propio di e defunto;
ta deklará relashoná ku e fayesimentu aki si/no a risibí un deklarashon por eskrito di un dòkter ku a konsultá;
ta deklará di a pone na e formulario aki un relato enkuanto e opservashonnan di e eksigensianan di kuido, referí den artíkulo 2 di e Lei di prueba di terminashon di bida riba petishon i di ayudo pa terminashon di bida propio, i, den kaso ku a risibí, a pone tambe e deklarashon di boluntat propio por eskrito di e defunto i e deklarashon por eskrito di e dòkter ku a konsultá;
ta deklará ku no ta konvensí ku e fayesimentu a tuma lugá komo konsekuensia di motibunan natural;
partikularidatnan:
(fecha) (firma)
* skrap loke ku no ta aplikabel