Regeling registratie en aanlevering kostprijzen zorgproducten medisch specialistische zorg

Gelet op artikel 36 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) de volgende regeling vast.

Ingevolge artikel 61, eerste lid van de Wmg is een ieder gehouden om desgevraagd aan de NZa of een door haar aangewezen personen kosteloos de gegevens en inlichtingen te verstrekken welke voor de uitvoering van de Wmg van belang kunnen zijn.

Ingevolge artikel 68, eerste lid van de Wmg, kan de NZa regels stellen die inhouden door wie, aan wie en op welke wijze deze gegevens en inlichtingen moeten worden verstrekt, alsmede dat een accountant de juistheid en volledigheid van de verstrekte gegevens en inlichtingen bevestigt.

Deze regeling is van toepassing op de volgende categorieën van instellingen voor medisch specialistische zorg:

• –

  algemene ziekenhuizen

• –

  universitaire medische centra

• –

  instellingen voor revalidatiezorg

Dit betekent dat onderhavige regeling niet van toepassing is op de volgende categorieën:

• –

  zelfstandige behandelcentra

• –

  categorale instellingen voor epilepsiezorg

• –

  radiotherapeutische centra

• –

  dialysecentra

• –

  categorale instellingen voor long/astmazorg.

Deze regeling treedt in werking op 1 mei 2013.

Ingevolge artikel 20, tweede lid, onderdeel a, van de Wmg zal deze regeling, inclusief toelichting en bijlagen, ten minste twee dagen vóór de datum van inwerkingtreding in de Staatscourant worden gepubliceerd.

Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze regeling wordt de regeling ‘Registratie en aanlevering kostprijzen zorgproducten medisch specialistische zorg’, met kenmerk NR/CU-224, ingetrokken. Per 1 januari 2014 wordt de regeling ‘Calculatieprincipes verantwoordingskostprijzen’, met kenmerk CU-NR -100.061, beëindigd.

De verplichtingen als beschreven in artikel 5, 6 en 7 van deze regeling zijn van toepassing op het gehele jaar 2012 en volgende jaren. De verplichtingen als beschreven in artikel 8 en 9 van deze regeling treden in werking per 1 januari 2013.

Deze regeling kan worden aangehaald als ‘Regeling registratie en aanlevering kostprijzen zorgproducten medisch specialistische zorg’.

• 4.1

  Accountant

  Een accountant zoals bedoeld in artikel 393 van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek

• 4.2

  Add-on

  Add-ons zijn overige zorgproducten, uitgedrukt in zorgactiviteiten, behorend bij een DBC-zorgproduct (aanhaakprestatie). Alleen zorg op de Intensive Care (IC) alsmede een limitatief aantal dure en weesgeneesmiddelen zijn gedefinieerd als een add-on. Add-ons vallen onder de categorie ‘Supplementaire producten’.

• 4.3

  DBC-zorgproduct

  Een DBC-zorgproduct is een declarabele prestatie die is afgeleid uit een subtraject en zorgactiviteiten via door de NZa vastgestelde beslisbomen. Een subtraject dat voldoet aan de voorwaarden met betrekking tot de afleiding ervan, leidt, in combinatie met het zorgprofiel, tot een declarabel DBC-zorgproduct.

• 4.4

  DBC-zorgproductcode

  Het unieke nummer van een DBC-zorgproduct dat bestaat uit negen posities, te weten DBC-zorgproductgroepcode (zes posities) en een code voor het specifieke DBC-zorgproduct binnen de DBC-zorgproductgroep (drie posities).

• 4.5

  Directe kosten

  Alle kosten die worden gemaakt door de organisatiedelen die direct betrokken zijn bij het leveren van een zorgprestatie aan een patiënt. Het betreft derhalve de kosten die in het primaire zorgproces ontstaan, ofwel in de organisatiedelen die in direct contact met de patiënt staan.

• 4.6

  Gereguleerd segment

  Het geheel van prestaties waarvoor de NZa maximumtarieven vaststelt voor het kostendeel.

• 4.7

  Honorariumbedrag (of honorariumcomponent)

  Het maximum bedrag (per zorgproduct) dat in rekening gebracht kan worden ter vergoeding van de diensten van een medisch specialist. Al dan niet in combinatie met het kostenbedrag vormt dit het tarief per zorgproduct.

• 4.8

  Incidentele baten / lasten

  Buitengewone baten en lasten welke incidenteel voorkomen. Als incidentele baten en lasten worden aangemerkt de baten en lasten die niet uit de gewone bedrijfsuitvoering van de instelling voortvloeien. Dit geldt ook voor baten en lasten welke aan een ander boekjaar moeten worden toegerekend.

• 4.9

  Indirecte kosten

  De kosten die worden gemaakt door organisatiedelen die ondersteunend of voorwaardenscheppend zijn ten behoeve van het primaire proces en die niet direct in contact met de patiënt staan of de kosten die niet direct zijn toe te wijzen aan de levering van een prestatie of verrichting aan een patiënt.

• 4.10

  Kostenbedrag (of kostencomponent)

  Het bedrag (per gereguleerd zorgproduct) dat in rekening gebracht mag worden ter vergoeding van de instellingskosten. Al dan niet in combinatie met het honorariumbedrag vormt dit het tarief per zorgproduct.

• 4.11

  Kostencategorie

  Een specifieke aanduiding van (clusters van) bepaalde kosten.

• 4.12

  Kostendrager

  Een eenheid waaraan kosten worden toegerekend.

• 4.13

  Kostprijs

  De kosten in verband met het verrichten van bepaalde zorgactiviteiten of zorgproducten waarbij de toerekening plaatsvindt conform het kostprijsmodel als beschreven in de beleidsregel ‘kostprijsmodel zorgproducten medisch specialistische zorg’.

• 4.14

  Onderlinge dienstverlening

  Er is sprake van onderlinge dienstverlening indien geen sprake is van een 'eigen patiënt' volgens de definitie, maar de prestatie (op verzoek van de hoofdbehandelaar)door een andere instelling of een andere medisch specialist (niet zijnde de hoofdbehandelaar) wordt geleverd. Indien deze prestatie is uitgedrukt in zorgactiviteiten behoren deze tot het zorgprofiel van de hoofdbehandelaar.

• 4.15

  Ondersteunend specialist

  Een ondersteunend specialist is een specialist die niet als poortspecialist fungeert. Een ondersteunend specialist voert medisch specialistische handelingen uit in het kader van het zorgtraject van een poortspecialist en heeft geen eigen zorgtraject.

  In bepaalde gevallen kan een ondersteunend specialist wel fungeren als poortspecialist en is er wel sprake van een eigen zorgtraject, namelijk bij radiologie (0362), anesthesiologie (0389) en klinische genetica (0390).

  Als ondersteunende specialismen worden de volgende specialismen onderscheiden: radiologie (0362), nucleaire geneeskunde (0363), klinische chemie (0386), medische microbiologie (0387), pathologie (0388), anesthesiologie (0389) en klinische genetica (0390).

• 4.16

  Overige zorgproducten (OZP)

  De prestaties binnen de medisch specialistische zorg, niet zijnde DBC-zorgproducten. Overige zorgproducten zijn per 2013 onderverdeeld in vier hoofdcategorieën, te weten supplementaire producten, eerstelijnsdiagnostiek (ELD), paramedische behandeling en onderzoek, en overige verrichtingen.¹Tot en met 2012 bestonden overige zorgproducten uit vijf categorieën, te weten: add-ons, ondersteunende producten (OP), overige producten (OVP), overige trajecten en overige verrichtingen.

• 4.17

  Poortspecialist

  Een poortspecialist is de medisch specialist naar welke een patiënt wordt verwezen voor medisch specialistische zorg. Als poortspecialismen worden de volgende specialismen onderscheiden: oogheelkunde (0301), KNO (0302), heelkunde/chirurgie (0303), plastische chirurgie (0304), orthopedie (0305), urologie (0306), gynaecologie (0307), neurochirurgie (0308), dermatologie (0310), inwendige geneeskunde (0313), kindergeneeskunde/neonatologie (0316), gastro-enterologie/MDL (0318), cardiologie (0320), longgeneeskunde (0322), reumatologie (0324), allergologie (0326), revalidatie (0327), cardio-pulmonale chirurgie (0328), consultatieve psychiatrie (0329), neurologie (0330), klinische geriatrie (0335), radiotherapie (0361).²Tandarts-specialisten voor mondziekten en kaakchirurgie kunnen ook een poortfunctie hebben, maar declareren in overige zorgproducten.

• 4.18

  Poortfunctie

  De poortfunctie kan door een poortspecialist, medisch specialist van een ondersteunend specialisme, een audioloog of een specialist ouderengeneeskunde worden uitgevoerd indien de NZa voor dat specialisme, respectievelijk dat type van zorg, een typeringslijst heeft vastgesteld. Dit geldt voor: radiologie (0362), anesthesiologie (0389), klinische genetica (0390) audiologie (1900) en geriatrische revalidatiezorg (8418).

  De zorgverlener die de poortfunctie uitvoert is verantwoordelijk voor een juiste typering van een zorgtraject/subtraject bij de geleverde zorg.

• 4.19

  Totale zorgproductie

  De totale zorgproductie van een zorginstelling bestaande uit alle gedeclareerde zorgproducten binnen zowel het gereguleerde als het vrije segment binnen een bepaalde periode.

• 4.20

  Vrij segment

  Het geheel van prestaties waarvoor de NZa geen tarieven vaststelt voor het kostendeel.

• 4.21

  Zorgactiviteit

  De zorgactiviteiten zijn de bouwstenen van het DBC-zorgproduct en vormen gezamenlijk het profiel van een DBC-zorgproduct. Ze bepalen in combinatie met het geregistreerde subtraject welke prestatie is geleverd en welke DBC-zorgproduct kan worden gedeclareerd.

  Daarnaast vormt de onderverdeling in zorgactiviteiten de basis voor overige zorgproducten.

• 4.22

  Zorgproduct

  Een aanduiding van prestaties binnen de medisch specialistisch zorg. Zorgproducten zijn onderverdeeld in DBC-zorgproducten en overige zorgproducten.

• 4.23

  Zorgprofiel

  Alle geregistreerde zorgactiviteiten binnen een DBC-zorgproduct.

De instelling is bij het aanleveren van de kostprijzen in 2013 over het jaar 2012 niet verplicht tot aanleveren van de kosten(sub)categorieën ‘Honoraria Medisch specialisten niet in loondienst’, ‘Overige kosten Medisch specialisten niet in loondienst’ en ‘Medisch specialisten in loondienst’¹³.

De instelling kan, indien het relatieve aandeel van het gereguleerde segment van een instelling kleiner is dan 10% van de totale gedeclareerde omzet in JAAR[x-1], bij de NZa een verzoek indienen voor ontheffing van de in deze regeling gestelde verplichtingen. Dit verzoek tot ontheffing dient gemotiveerd en voorzien van een cijfermatige onderbouwing ingediend te worden bij de NZa voor 1 mei JAAR[x].