Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, van 15 januari 2015, kenmerk 700539-130993-Z, houdende bepalingen omtrent de in de Zorgverzekeringswet bedoelde vereveningsbijdrage voor het jaar 2015 (Regeling risicoverevening 2015)

1

Het macro-prestatiebedrag voor het jaar 2015 bedraagt € 41.388,0 miljoen.

2

Het macro-prestatiebedrag is opgebouwd uit de volgende macro-deelbedragen:

• a.

  het macro-deelbedrag variabele zorgkosten ad € 34.271,2 miljoen;

• b.

  het macro-deelbedrag vaste zorgkosten ad € 419,6 miljoen;

• c.

  het macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg ad € 3.546,0 miljoen;

• d.

  het macro-deelbedrag kosten van verpleging en verzorging ad € 3.151,2 miljoen.

1

De opbrengst van de nominale rekenpremie wordt voor het jaar 2015 geraamd op € 16.057,5 miljoen.

2

De opbrengst van het verplicht eigen risico wordt voor het jaar 2015 geraamd op € 3.190,7 miljoen.

1

De verdeling van het macro-deelbedrag variabele zorgkosten, bedoeld in artikel 3.4 van het Besluit zorgverzekering, geschiedt ten behoeve van het vereveningsjaar 2015 mede aan de hand van de verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar verdeeld naar GSM.

2

De verdeling van het macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg, bedoeld in artikel 3.6 van het Besluit zorgverzekering, geschiedt ten behoeve van het vereveningsjaar 2015 mede aan de hand van de verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar verdeeld naar GGZ-MHK.

3

De verdeling van het macro-deelbedrag kosten van verpleging en verzorging, bedoeld in artikel 3.7 van het Besluit zorgverzekering, geschiedt ten behoeve van het vereveningsjaar 2015 mede aan de hand van de verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar verdeeld naar V&V-regio.

1

De klassen en gewichten, bedoeld in de artikelen 3.4, 3.6 en 3.7 van het Besluit zorgverzekering, en de klassen en gewichten die aan de criteria, bedoeld in artikel 5 worden toegekend, zijn vermeld in de bijlagen 1 en 2.

2

Het Zorginstituut verdeelt het macro-deelbedrag ‘vaste zorgkosten’ over zorgverzekeraars aan de hand van de gemiddelde vaste kosten per verzekerde per zorgverzekeraar in het jaar 2013, de landelijke vaste kosten factor en de geraamde aantallen verzekerden voor het vereveningsjaar 2015.

1

De nominale rekenpremie per jaar bedraagt € 1.196 per zorgverzekering waarvoor premie moet worden betaald.

2

Het Zorginstituut raamt de opbrengst van de nominale rekenpremie per zorgverzekeraar, bedoeld in artikel 3.10, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, door het geraamde aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald te vermenigvuldigen met de nominale rekenpremie.

3

Het Zorginstituut raamt het aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald, bedoeld in het tweede lid, door het geraamde aantal zorgverzekeringen van verzekerden van achttien jaar en ouder bij een zorgverzekeraar, te verminderen met het geraamde aantal zorgverzekeringen van verzekerden, bedoeld in artikel 24 van de wet.

1

Het Zorginstituut raamt de opbrengst van het verplicht eigen risico per zorgverzekeraar, bedoeld in artikel 3.10, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, door het geraamde aantal verzekerden van achttien jaar en ouder, te verminderen met het geraamde aantal verzekerden, bedoeld in artikel 24 van de Zorgverzekeringswet, en het resultaat te vermenigvuldigen met de geraamde opbrengst van het verplicht eigen risico per verzekerde.

2

Het Zorginstituut gaat voor de bepaling van de geraamde opbrengst per verzekerde, bedoeld in het eerste lid, voor verzekerden van achttien jaar of ouder die zowel onder het vereveningscriterium ‘Geen FKG’, als onder de vereveningscriteria ‘DKG 0’ en ‘Geen MHK’ vallen, uit van verzekerdenaantallen onderverdeeld in klassen naar leeftijd en geslacht, aard van het inkomen, en regio en de in bijlage 3 genoemde gewichten. Hierbij wordt de in de bijlage 3 aangegeven klassenindeling van de criteria aangehouden.

3

De geraamde opbrengst per verzekerde, bedoeld in het eerste lid, bedraagt € 356,36 voor verzekerden van achttien jaar of ouder waarop het tweede lid niet van toepassing is.

1

Een verzekerde die slechts gedurende een deel van het vereveningsjaar bij een zorgverzekeraar verzekerd was, telt voor het vaststellen van de vereveningsbijdrage voor die zorgverzekeraar mee in een mate die bepaald wordt door het aantal dagen dat hij in dat jaar bij die zorgverzekeraar verzekerd was te delen door het aantal dagen in dat jaar.

2

Indien een verzekerde gedurende een aantal dagen van het vereveningsjaar bij meer dan één zorgverzekeraar verzekerd was, telt hij voor het vaststellen van de vereveningsbijdrage over die periode mee in een mate die bepaald wordt door het getal 1 te delen door het aantal zorgverzekeraars waarbij hij in die periode verzekerd was.

1

Nadat het Zorginstituut de gerealiseerde kosten op de in de artikelen 12 tot en met 15 beschreven wijze heeft toegedeeld, herberekent het Zorginstituut voor de clusters ‘variabele zorgkosten’, ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ en ‘verpleging en verzorging’ de relevante deelbedragen.

2

Het Zorginstituut gaat bij de herberekening, bedoeld in het eerste lid, uit van de gerealiseerde kosten voor elk van de in het eerste lid genoemde clusters van prestaties, van gerealiseerde aantallen verzekerden per klasse van ieder vereveningscriterium en, voor de herberekening van de vereveningsbijdrage voor de clusters ‘variabele zorgkosten’ en ‘verpleging en verzorging’ van de verhouding tussen de gewichten in de tabellen van bijlage 1, respectievelijk, voor de herberekening van de vereveningsbijdrage voor het cluster ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ van de verhouding tussen de gewichten in de tabellen van bijlage 2.

3

De gerealiseerde aantallen verzekerden per klasse van ieder vereveningscriterium worden voor de hiernavolgende criteria aan de hand van realisatiecijfers over de volgende jaren berekend:

• a.

  leeftijd en geslacht: 2015;

• b.

  FKG’s: 2014;

• c.

  DKG’s: 2014;

• d.

  HKG’s: 2014;

• e.

  aard van het inkomen: 2015;

• f.

  regio: 2015;

• g.

  SES: 2015;

• h.

  meerjarig hoge kosten: 2012, 2013 en 2014 gecorrigeerd voor opbrengstresultaten;

• i.

  ggz-regio: 2015;

• j.

  FKG’s psychische aandoeningen: 2014;

• k.

  DKG’s psychische aandoeningen: 2013 en 2014;

• l.

  éénpersoonsadres: 2015;

• m.

  ggz-mhk: 2012, 2013 en 2014 gecorrigeerd voor opbrengstresultaten;

• n.

  V&V-regio 2015;

• o.

  generieke somatische morbiditeit 2015.

4

In afwijking van het tweede en derde lid herberekent het Zorginstituut de gewichten van de klasse ‘0’ van de vereveningscriteria ‘DKG’s’ en ‘DKG’s psychische aandoeningen’, het gewicht van de klasse ‘Geen HKG’ van het vereveningscriterium ‘HKG’, het gewicht van de klasse ‘Geen MHK’ van het vereveningscriterium ‘MHK’, het gewicht van de klasse ‘GGZ-MHK 3 jaar geen kosten’ van het criterium ‘GGZ-MHK’, het gewicht van de klassen ‘Geen morbiditeit, 65- jaar’ en ‘Geen morbiditeit 65+ jaar’ van het criterium ‘GSM’ zodanig dat de per criterium gesommeerde resultaten van de vermenigvuldiging van de gewichten met het gerealiseerde aantal verzekerden, macro per saldo nul bedraagt.

1

Het Zorginstituut merkt kosten als bedoeld in artikel 3.13 van het Besluit zorgverzekering voor prestaties van grensoverschrijdende zorg die zodanig zijn gespecificeerd, dat:

• a.

  uit de specificatie blijkt dat zij ofwel gelden als kosten van geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden – met uitzondering van de kosten, bedoeld in subonderdeel b –, ofwel als kosten van verblijf als bedoeld in artikel 2.12 van het Besluit zorgverzekering – met uitzondering van de kosten, bedoeld in subonderdeel b – voor 100 procent aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’;

• b.

  uit de specificatie blijkt dat zij gelden als kosten van geneeskundige zorg die gericht is op herstel van een psychische aandoening en, voor zover die zorg daarmee gepaard gaat, kosten van verblijf, aan als kosten van het cluster ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’;

• c.

  uit de specificatie blijkt dat zij gelden als kosten van geneeskundige zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden als bedoeld in artikel 2.10 van het Besluit zorgverzekering en, voor zover die zorg daarmee gepaard gaat, kosten van verblijf, aan als kosten van het cluster ‘kosten van verpleging en verzorging’;

• d.

  uit de specificatie blijkt dat zij gelden als kosten van langdurige geestelijke gezondheidszorg aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’;

• e.

  uit de specificatie niet blijkt dat zij gelden als kosten als bedoeld onder a, b, c of d voor 100 procent aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’.

2

Het Zorginstituut merkt kosten voor prestaties van grensoverschrijdende zorg die gemaakt zijn met toepassing van internationale regelingen inzake sociale zekerheid, voor 90 procent aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’ en voor 10 procent aan als kosten van het cluster ‘verpleging en verzorging’.

1

Met uitzondering van betalingen uit hoofde van een verplicht of vrijwillig eigen risico, deelt het Zorginstituut zorgkosten die voor rekening komen van de verzekerden niet toe aan een cluster van prestaties.

2

Het Zorginstituut deelt renteheffingskosten niet toe aan een cluster van prestaties.

1

Het Zorginstituut merkt de kosten van prestaties, geleverd door instellingen die meedoen aan experimenten in de zin van de Wet marktordening gezondheidszorg, voor een door hem per instelling vast te stellen percentage aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’.

2

Het Zorginstituut merkt de kosten van de Stichting Kinderoncologie Nederland en van de Nederlandse Transplantatiestichting voor 75 procent aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’.

1

Het Zorginstituut baseert de herberekening per zorgverzekeraar van de kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’ op de vaste kosten in het jaar 2014.

2

Het Zorginstituut merkt de kosten van prestaties, geleverd door instellingen die meedoen aan experimenten in de zin van de Wet marktordening gezondheidszorg, voor een door hem per instelling voor medisch-specialistisch zorg vast te stellen percentage aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.

3

Het percentage per instelling, bedoeld in het tweede lid, is gelijk aan 100 minus het percentage, bedoeld in artikel 14, eerste lid.

4

Het Zorginstituut merkt de kosten van de Stichting Kinderoncologie Nederland en van de Nederlandse Transplantatiestichting voor 25 procent aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.

5

Het Zorginstituut merkt de kosten voor de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten, de Stichting Kwaliteitsontwikkeling GGZ conform het onderhandelaarresultaat Geestelijke gezondheidszorg 2014-2017 en de stichting kwaliteitsgelden patiënten consument, voor 100 procent aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.

6

Het Zorginstituut merkt de kosten voor add-ons voor oncolytica en expertproducten voor 100 procent aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.

7

Het Zorginstituut merkt de kosten voor de langdurige GGZ voor 100 procent aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.

8

Het Zorginstituut merkt de kosten voor eerstelijnsverblijf voor 100 procent aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.

9

Het Zorginstituut calculeert 100 procent na op het verschil tussen de kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’, vastgesteld ingevolge het tweede tot en met achtste lid enerzijds, en het herberekende deelbedrag ‘vaste zorgkosten’ na toepassing van het eerste lid, anderzijds.

1

Het bedrag en het percentage, bedoeld in artikel 3.17, eerste lid, van het Besluit zorgverzekering zijn: € 15 en 90 procent.

2

Het bedrag en het percentage bedoeld in artikel 3.17, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering zijn: € 5 en 95 procent.

1

De opbrengst van de nominale rekenpremie, bedoeld in artikel 3.19, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, wordt berekend overeenkomstig artikel 8, met dien verstande, dat wordt uitgegaan van het gerealiseerde aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moest worden betaald bij de zorgverzekeraar.

2

De opbrengst van het verplicht eigen risico, bedoeld in artikel 3.19, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, wordt berekend overeenkomstig artikel 9, met dien verstande, dat wordt uitgegaan van de gerealiseerde aantallen in dat artikel bedoelde verzekerden.

1

Deze regeling treedt in werking met ingang van 1 januari 2015. Indien de Staatscourant waarin deze regeling wordt geplaatst, wordt uitgegeven na 31 december 2014, treedt zij in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst.

2

Deze regeling werkt terug tot en met 30 september 2014 met uitzondering van artikel 20 dat terugwerkt tot en met 30 september 2012 en artikel 21 dat terugwerkt tot en met 30 september 2013.