Regeling Controle en Administratie Wlz-uitvoerders

1

Wlz

De Wet langdurige zorg.

2

Regeling langdurige zorg

De Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van houdende regels inzake de langdurige zorg.

3

Wlz-uitvoerder

Een rechtspersoon zoals omschreven in artikel 1.1.1 van de Wlz, die geen zorgverzekeraar is, die zich overeenkomstig artikel 4.1.1 van de Wlz heeft aangemeld voor de uitvoering van de Wlz, het zorgkantoor daaronder begrepen.

4

Zorgaanbieder

Zorgaanbieder zoals omschreven in artikel 1, sub c, onderdeel 1 van de Wmg.

5

PGB

Een persoonsgebonden budget zoals omschreven in artikel 1.1.1 van de Wlz.

6

Materiële controle

Een onderzoek waarbij de Wlz-uitvoerder nagaat of de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd en die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde zoals omschreven in artikel 7.2 van de Regeling langdurige zorg.

7

Formele controle

Een onderzoek, zoals omschreven in artikel 7.2 van de Regeling langdurige zorg, waarbij de Wlz-uitvoerder nagaat of het tarief dat door een zorgaanbieder voor een prestatie in rekening is gebracht:

• –

  een prestatie betreft, welke is geleverd aan een bij die Wlz-uitvoerder verzekerde persoon;

• –

  een prestatie betreft, welke behoort tot het verzekerde pakket van die persoon;

• –

  een prestatie betreft, tot levering waarvan de zorgaanbieder bevoegd is, en

• –

  het tarief betreft, dat voor die prestatie krachtens de Wmg is vastgesteld of een tarief is dat, met inachtneming van het bepaalde bij of krachtens die wet, voor die prestatie met de zorgaanbieder is overeengekomen.

8

Detailcontrole

Een onderzoek, zoals omschreven in artikel 7.2 van de Regeling langdurige zorg, door de Wlz-uitvoerder naar bij de zorgaanbieder berustende persoonsgegevens met betrekking tot eigen verzekerden ten behoeve van materiële controle als bedoeld in artikel 7.3 van de Regeling langdurige zorg of fraudeonderzoek als bedoeld in artikel 7.10 van de Regeling langdurige zorg.

9

Protocol Accountantsonderzoek Wlz-uitvoerders

Het Protocol Accountantsonderzoek Wlz-uitvoerders geeft richtlijnen voor het door de accountant uit te voeren onderzoek naar de getrouwheid van de financiële verantwoording en de rechtmatige uitvoering van de Wlz. Het protocol wordt jaarlijks opgesteld. Na vaststelling wordt het protocol openbaar gemaakt en is het protocol te raadplegen via de website: www.nza.nl.

1

De Wlz-uitvoerder heeft een zorgplicht die inhoudt dat personen die aanspraak maken op Wlz-zorg en daarop volgens de wettelijke bepalingen recht hebben, deze zorg daadwerkelijk kunnen ontvangen. Bij de uitvoering van deze zorgplicht ziet de Wlz-uitvoerder er op toe dat bij hem geen aanspraken aan de Wlz worden ontleend door personen die daartoe niet gerechtigd zijn, dat verzekerden hun verplichtingen jegens de Wlz-uitvoerder nakomen en dat aan de voorwaarden voor aanspraak op zorg die bij of krachtens de Wlz zijn gesteld, wordt voldaan.

2

De Wlz-uitvoerder is verplicht ter uitvoering van zijn zorgplicht schriftelijke overeenkomsten te sluiten met zorgaanbieders die zorg kunnen verlenen. De Wlz-uitvoerder is verplicht te controleren dat er een overeenkomst ten grondslag ligt aan zijn betalingen aan zorgaanbieders die zorg verlenen en dat aan de voorwaarden van deze overeenkomst wordt voldaan.

3

Het zorgkantoor heeft een zorgplicht die inhoudt dat personen die aanspraak maken op Wlz-zorg en daarop volgens de wettelijke bepalingen recht hebben, deze zorg daadwerkelijk kunnen ontvangen. Bij de uitvoering van deze zorgplicht ziet het zorgkantoor er op toe dat bij hem geen aanspraken aan de Wlz worden ontleend door personen die daartoe niet gerechtigd zijn, dat verzekerden hun verplichtingen jegens het zorgkantoor nakomen en dat aan de voorwaarden voor aanspraak op zorg die bij of krachtens de Wlz zijn gesteld, wordt voldaan.

4

Het zorgkantoor is verplicht ter uitvoering van zijn zorgplicht om te controleren dat voldaan is aan artikel 3.3.3 van de Wlz.

5

De Wlz-uitvoerder voert ten behoeve van de uitvoering van de Wlz een administratie die gescheiden is van de overige activiteiten die plaatsvinden in de groep. De Wlz-uitvoerder draagt er zorg voor dat de gegevens in zijn administratie juist, actueel en volledig zijn. De Wlz-uitvoerder zorgt voor een transparante vastlegging en audit trail.

1

De Wlz-uitvoerder is bij de uitvoering van de controles gehouden aan de voorschriften uit deze regeling.

2

De Wlz-uitvoerder is verplicht controles uit te voeren zoals bedoeld in hoofdstuk 7 van de Regeling langdurige zorg, waaronder begrepen formele controles, materiële controles en detailcontroles. Daarbij neemt de Wlz-uitvoerder de voorschriften uit die regeling in acht.

3

De Wlz-uitvoerder draagt zorg voor voldoende deskundigheid ter uitvoering van zijn controletaken.

4

Voor zover de beoordeling van de voor de controle verzamelde gegevens mede kennis vereist van gegevens bij andere Wlz-uitvoerders, oefenen de Wlz-uitvoerders die controle uit met gebruikmaking van de bij hen gezamenlijk voorhanden zijnde gegevens.

5

Indien de uitkomsten van de controle daartoe aanleiding geven onderneemt de Wlz-uitvoerder adequate vervolgacties. Hieronder wordt onder meer verstaan het stopzetten van betalingen, het terugvorderen van onterecht betaalde declaraties en het doen van een melding van fraude bij de daartoe aangewezen autoriteiten.

1

De Wlz-uitvoerder stelt voorafgaand aan ieder jaar waarin de Wlz wordt uitgevoerd een controleplan op, waarin hij vastlegt op welke wijze hij met inachtneming van de geldende wet- en regelgeving uitvoering geeft aan zijn controletaken.

2

De Wlz-uitvoerder voert gedurende het jaar de controles uit overeenkomstig het controleplan.

3

Indien omstandigheden gedurende het jaar waarop het controleplan van toepassing is daartoe aanleiding geven, breidt de Wlz-uitvoerder de controles uit. Een uitbreiding van controleactiviteiten gaat niet ten koste van reeds in het controleplan voorziene controles.

4

De Wlz-uitvoerder legt over de controles in zijn administratie in ieder geval de opzet, de voortgang, de resultaten en de vervolgacties vast. De Wlz-uitvoerder zorgt voor een transparante vastlegging en audit trail.

1

De Wlz-uitvoerder controleert bij de aanvang van de zorg, of wanneer de omstandigheden zich wijzigen, na aanvang van de zorg, of betrokkene terecht aanspraken aan de verzekering ontleent. Iemand die niet verzekerd is ingevolge de Wlz wordt niettemin als zodanig aangemerkt indien hij met toepassing van een verordening van de Raad van de Europese Gemeenschappen of van een door Nederland met een of meer andere staten gesloten verdrag inzake sociale zekerheid recht kan doen gelden op verstrekkingen en uitkeringen ingevolge de Wlz.

2

Bij de uitvoering van de in het eerste lid bedoelde controle neemt de Wlz-uitvoerder de norm van 95% betrouwbaarheid en 99% nauwkeurigheid in acht.

1

De Wlz-uitvoerder voert controles uit om vast te stellen of de in de financiële administratie en financiële verantwoordingen verantwoorde opbrengsten voor Wlz-zorg juist en volledig zijn en of bij het vaststellen van deze opbrengsten de bij of krachtens de Wlz gestelde regels in aanmerking zijn genomen.

2

Bij de uitvoering van de in het eerste lid bedoelde controles neemt de Wlz-uitvoerder de norm van 95% betrouwbaarheid en 99% nauwkeurigheid voor het totaal van de in de financiële administratie en financiële verantwoordingen verwerkte opbrengsten over een boekjaar in acht, met uitzondering van het schattingsgedeelte (voor de balansposten). Voor het schattingsgedeelte neemt de Wlz-uitvoerder de norm van 95% betrouwbaarheid en 95% nauwkeurigheid in acht.

1

De Wlz-uitvoerder voert controles uit teneinde vast te stellen of de in de financiële administratie en financiële verantwoordingen verantwoorde uitgaven voor Wlz-zorg juist zijn en of bij het verlenen van de verstrekkingen de bij of krachtens de Wlz gestelde regels in aanmerking zijn genomen.

2

Bij de uitvoering van de in het eerste lid bedoelde controles neemt de Wlz-uitvoerder de norm van 95% betrouwbaarheid en 99% nauwkeurigheid voor het totaal van de in de financiële administratie verwerkte uitgaven over een boekjaar in acht, met uitzondering van het schattingsgedeelte (voor de balansposten). Voor het schattingsgedeelte neemt de Wlz-uitvoerder de norm van 95% betrouwbaarheid en 95% nauwkeurigheid in acht.

3

Bij de uitvoering van de controle om te bepalen wanneer voldoende zekerheid is verkregen dat de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd en of die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde, kan de Wlz-uitvoerder volstaan met de norm van 95% betrouwbaarheid en 95% nauwkeurigheid.

1

De Wlz-uitvoerder volgt de ontwikkelingen binnen de zorgaanbieders waarmee hij een overeenkomst als bedoeld in artikel 4.2.2 van de Wlz is aangegaan. Daarbij beoordeelt hij tenminste:

• a.

  maandelijks de door de zorgaanbieders gerealiseerde productie en vergelijkt deze met de afgesproken productie;

• b.

  jaarlijks de door de zorgaanbieders gedane investeringen;

• c.

  jaarlijks de kosten van management en beheer van de zorgaanbieders.

2

De Wlz-uitvoerder neemt maatregelen om tijdig situaties te signaleren die risicovol kunnen zijn voor de continuïteit van de zorgaanbieders, waaronder begrepen de financiële continuïteit, en voor de kwaliteit van de zorgverlening.

3

De Wlz-uitvoerder verkrijgt, via de te sluiten overeenkomsten, inzicht in welke mate gecontracteerde zorgaanbieders zorg uitbesteden aan andere zorgaanbieders of zelfstandigen zonder personeel (zzp’ers), die uiteindelijk de zorg daadwerkelijk verlenen. De Wlz-uitvoerder gebruikt deze informatie om te toetsen of de kwaliteit van de afgesproken zorgverlening (en zorgcontinuïteit) gewaarborgd blijft en of Wlz-middelen niet oneigenlijk of ondoelmatig worden aangewend. Zo nodig onderneemt de Wlz-uitvoerder actie in de vorm van nader onderzoek.