Regeling declaratievoorschriften, administratievoorschriften en informatieverstrekking Wlz 2021

1

Wijze van declareren

Zorgaanbieders specificeren de declaratie als volgt:

• a.

  Zorgaanbieders maken bij declaratie aan de zorgkantoren/Wlz-uitvoerders in de factuur duidelijk zichtbaar welke prestaties in rekening worden gebracht en welk tarief daarbij wordt gehanteerd. De declaratie van zzp-, vpt- en modulaire prestaties vindt plaats op cliëntniveau. Dit houdt in dat de declaratie bestaat uit een overzicht van het per cliënt geleverde aantal eenheden, het daarbij gehanteerde tarief en het totaalbedrag per prestatie per declaratieperiode.

• b.

  In afwijking van artikel 4, eerste lid, onder a, vindt de declaratie van de geleverde productie van een aantal prestaties plaats op prestatieniveau. Dit houdt in dat de declaratie bestaat uit een overzicht van het geleverde aantal eenheden, het daarbij gehanteerde tarief en het totaalbedrag per prestatie per declaratieperiode. Het betreft de volgende prestaties:

  • 1°

    De dagen waarop een door het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder én zorgaanbieder aangemerkt bed voor crisiszorg niet bezet is door een cliënt;

  • 2°

    Alle prestaties geleverd aan ernstig bedreigde personen die zijn opgenomen in het stelsel van Bewaken en Beveiligen van het Openbaar Ministerie.

• c.

  Indien sprake is van modulaire prestaties gedurende een deel van een uur wordt het in rekening te brengen tarief naar evenredigheid berekend. Indien er tussen het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder en de zorgaanbieder geen schriftelijke overeenkomst bestaat over de te hanteren werkwijze bij het afronden van de tijd van de geleverde prestaties, wordt de tijd afgerond op het dichtstbijzijnde veelvoud van vijf minuten.

• d.

  In aanvulling op artikel 4, eerste lid, onder c, kan voor een telefonisch consult zoals beschreven in de prestatie behandeling so/avg (H335/h336) in bijlage 1 van de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten en volledig pakket thuis 2021 in het geval van meerdere telefonische contact(en) op dezelfde dag de prestatie voor dit doel maximaal één keer per dag per cliënt worden gedeclareerd.

• e.

  Zorgaanbieders die op basis van artikel 14, 15 en 16 van de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten en volledig pakket thuis 2021 declareren, moeten aan de NZa kenbaar maken wat de feitelijke zorgvraag is van de cliënt en of deze overeenkomt met de zorgbehoefte zoals die tot uiting komt in de indicatie.

2

Declaratie afwezigheidsdagen bij zzp

• a.

  Zorgaanbieders declareren de prestaties voor zover deze daadwerkelijk zijn geleverd.

• b.

  Voor de bekostiging van de prestaties zzp, verblijfscomponent-niet geïndiceerde partner, logeren, klinisch intensieve behandeling (kib) en alle toeslagen als bedoeld in artikel 6 en 7 van de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten en volledig pakket thuis 2021 geldt als voorwaarde dat de cliënt aanwezig is in de instelling.

• c.

  In afwijking van artikel 4, tweede lid, onder b, geldt voor afwezigheid het volgende:

  Voor cliënten die aangewezen zijn op een zzp-prestatie komen de volgende dagen in aanmerking voor bekostiging ter hoogte van het afgesproken tarief met ingang van de eerste volledige dag van afwezigheid van de cliënt:

  • 1°

    De dagen dat een cliënt tijdelijk is opgenomen bij een andere zorgaanbieder of op een andere locatie van de zorgaanbieder binnen dezelfde rechtspersoon, en daar verblijft voor:

    • –

      Wlz-zorg met behandeling (zzp inclusief behandeling) waarbij de cliënt eerder alleen Wlz-verblijf zonder behandeling ontving (zzp-exclusief behandeling);

    • –

      Revalidatiezorg waaronder ook wordt verstaan geriatrische revalidatiezorg zoals omschreven in de Zvw¹Cliënten die verblijven in een instelling met behandeling komen hiervoor niet in aanmerking. en VV herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging (vv9b) zoals omschreven in de Wlz;

    • –

      Gespecialiseerde ggz;

    • –

      Medisch specialistische zorg.

    Indien de cliënt waarop een situatie van toepassing is zoals bedoeld onder 1° naar verwachting langer dan 91 dagen afwezig is, moet het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder binnen de periode van 91 dagen toestemming hebben verleend voor een verlenging van de periode waarin afwezigheid wordt bekostigd.

  • 2°

    De dagen dat een cliënt tijdelijk afwezig is door vakantie of detentie met een maximum van 14 aaneengesloten dagen per keer. Het aantal weekenddagen in de aaneengesloten vakantieperiode tellen hierin mee. De dagen worden alleen bekostigd indien de cliënt voor de vakantie of detentie reeds 14 dagen verbleef bij de instelling. Per kalenderjaar kunnen niet meer dan 42 afwezigheidsdagen als gevolg van vakantie of detentie worden bekostigd.

  • 3°

    De dagen dat een cliënt die als leerling voor dagonderwijs staat ingeschreven en dit onderwijs ook daadwerkelijk volgt tijdelijk afwezig is door vakantie. Er worden niet meer afwezigheidsdagen bekostigd dan de wettelijke vakantieduur.

  • 4°

    De maximaal twee aaneengesloten dagen dat een cliënt afwezig is in een periode van zeven dagen (maandag tot en met zondag), voorheen weekendverlof.

• d.

  De in artikel 4, tweede lid, onder c, genoemde voorwaarden hebben geen betrekking op de toeslagen die zijn vermeld in artikel 7 van de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten en volledig pakket thuis 2021, met uitzondering van de toeslagen woonzorg ghz (Z978, Z979 en Z980) en de toeslag gespecialiseerde epilespiezorg laag (Z975).

  De in artikel 4, tweede lid, onder c, genoemde voorwaarden hebben ook geen betrekking op:

  • –

    afzonderlijk afgesproken dagbesteding;

  • –

    vervoer naar dagbesteding/dagbehandeling;

  • –

    afzonderlijk afgesproken behandeling;

  • –

    deeltijdverblijf (dtv).

3

Declaratie afwezigheidsdagen bij vpt

• a.

  Voor de bekostiging van de prestaties vpt, dagbesteding, behandeling en alle toeslagen als genoemd in deze beleidsregel geldt als voorwaarde dat de prestatie daadwerkelijk geleverd is.

  Dit houdt in dat afwezigheid niet wordt bekostigd. Onder afwezigheid wordt verstaan dat de cliënt niet verblijft op zijn/haar woonadres.

• b.

  In afwijking van artikel 4, derde lid, onder a, geldt voor afwezigheid het volgende:

  Voor cliënten die aangewezen zijn op of als leveringsvorm hebben gekozen voor een vpt-prestatie komen de volgende dagen in aanmerking voor bekostiging ter hoogte van het afgesproken vpt-tarief met ingang van de eerste dag van afwezigheid van de cliënt:

  • 1°

    De dagen dat een cliënt tijdelijk is opgenomen bij een zorgaanbieder en daar verblijft voor:

    • –

      Wlz-zorg met behandeling (zzp inclusief behandeling);

    • –

      Revalidatiezorg waaronder ook wordt verstaan geriatrische revalidatiezorg zoals omschreven in de Zvw en VV herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging (vv9b) zoals omschreven in de Wlz;

    • –

      Gespecialiseerde ggz of;

    • –

      Medisch specialistische zorg.

    Indien de cliënt waarop een situatie van toepassing is zoals bedoeld onder a) naar verwachting langer dan 91 dagen afwezig is moet het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder binnen de periode van 91 dagen toestemming hebben verleend voor een verlenging van de periode waarin afwezigheid wordt bekostigd.

  • 2°

    De dagen dat een cliënt tijdelijk afwezig is door vakantie, tijdelijk verblijf bij familie, logeren in verband met het ontlasten van de mantelzorger²Zoals genoemd in artikel 3.1.1, eerste lid, onderdeel g, van de Wet langdurige zorg., of detentie met een maximum van 14 aaneengesloten dagen per keer. Het aantal weekenddagen in de aaneengesloten afwezigheidsperiode telt hierin mee. De dagen worden alleen bekostigd indien de cliënt voorafgaand aan de afwezigheidsperiode reeds 14 dagen zijn vpt-dagen ontving. Per kalenderjaar kunnen niet meer dan 42 afwezigheidsdagen als gevolg van bovengenoemde worden bekostigd, met uitzondering van verblijf bij familie in de weekenden.

  De in artikel 4, derde lid, onder b, genoemde voorwaardenhebben geen betrekking op de toeslagen die zijn vermeld in artikel 7 van de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten en volledig pakket thuis 2021, met uitzondering van de toeslagen woonzorg ghz (V978, V979 en V980) en de toeslag gespecialiseerde epilespiezorg laag (V975).

  De in artikel 4, derde lid, onder b, genoemde voorwaarden hebben ook geen betrekking op:

  • –

    afzonderlijk afgesproken dagbesteding;

  • –

    vervoer naar dagbesteding;

  • –

    afzonderlijk afgesproken behandeling.

4

Onderaanneming of uitbesteding

• a.

  Indien sprake is van onderaanneming of uitbesteding wordt de prestatie alleen in rekening gebracht door de zorgaanbieder die door het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder voor de betreffende prestatie is gecontracteerd. De zorgaanbieder die de zorg in onderaanneming uitvoert of aan wie de zorgverlening is uitbesteed, mag noch een afzonderlijke prestatie noch een deel van de prestatie in rekening brengen aan het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder.

• b.

  In afwijking van artikel 4, vierde lid, onder a, geldt voor zorgaanbieders, die tandheelkundige zorg als omschreven bij of krachtens de Wlz leveren aan cliënten die verblijf en behandeling ontvangen van dezelfde zorgaanbieder waar de cliënt verblijft, dat zij de Wlz-prestaties voor tandheelkundige zorg direct in rekening mogen brengen aan het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder. Ook als sprake is van onderaanneming of uitbesteding.

5

Deeltijdverblijf (dtv)

Zorgaanbieders die op basis van de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten en volledig pakket thuis 2021 deeltijdverblijf declareren, moeten voldoen aan de volgende voorwaarden:

• –

  Dtv kan geleverd worden aan cliënten met een Wlz-indicatie vv-4 t/m vv-8, vg-3 t/m vg-8, lg-2, lg-4 t/m lg-7, zg-aud-2 t/m zg-aud-4, zg-vis-2 t/m zg-vis-5.

• –

  Dtv kan alleen geleverd worden indien er sprake is van een gemiddeld vast en structureel patroon van verblijf in een instelling en thuis. Hierbij moet de tijdspanne benoemd worden waarin het patroon zich moet voordoen.

• –

  De toegestane omvang van dtv is 3½, 4 of 4½ etmalen per week. De bekostigingssystematiek in de langdurige zorg kent geen halve etmalen. Daarom wordt dtv bezien over een periode van 14 etmalen (in een periode van 14 etmalen gaat het dan om gemiddeld 7, 8 of 9 etmalen).

• –

  Dtv omvat zzp-prestaties exclusief behandeling. Om declaratie van dtv mogelijk te maken, zijn aparte codes beschikbaar gesteld in de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten en volledig pakket thuis 2021. Als dtv wordt gedeclareerd, moeten die codes worden gebruikt/vermeld. De specifieke behandeling kan via de mpt-prestaties gedeclareerd worden indien nodig.

• –

  Dtv kan niet gecombineerd worden met afwezigheidsdagen en mutatiedagen.

• –

  In de ghz-sector en ggz wonen wordt dagbesteding zowel tijdens het dtv als tijdens de mpt-etmalen thuis bekostigd uit het mpt via de H8xx-codes (ghz) en de codes H001G-H005G voor dagbesteding en de codes H410-H416 voor vervoer van en naar de dagbesteding (ggz wonen).

• –

  In de vv-sector wordt dagbesteding bekostigd via een combinatie van zzp’s inclusief dagbesteding en mpt:

  • °

    De dagbesteding die de cliënt tijdens het dtv ontvangt, wordt bekostigd uit het zzp inclusief dagbesteding.

  • °

    De dagbesteding die de cliënt tijdens het verblijf in de thuissituatie ontvangt, wordt vanuit het mpt bekostigd. Declaratie van dagbesteding en vervoer in geval van dtv gaat via de volgende prestaties:

    Dagbesteding en vervoer ghz en ggz wonen (etmalen thuis en etmalen instelling)1	Dagbesteding en vervoer vv (etmalen thuis)2	Dagbesteding en vervoer vv (etmalen instelling)3
    H8xx-codes (dagbesteding ghz) H881-H887 (vervoer ghz) H001G-H005Gcodes (dagbesteding, ggz wonen) H410-H416 codes (vervoer dagbesteding ggz wonen)	Dagbesteding en vervoer vv: H8xx-codes	Dagbesteding vv: onderdeel van zzp-tarief Vervoer vv: Z9010 of Z9011

¹ Het betreft hier de dagbestedings- en vervoersprestaties voor de gehandicaptenzorg uit de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven modulaire zorg.

² Het betreft hier de dagbestedings- en vervoersprestatie vv uit de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven modulaire zorg.

³ Het betreft hier de dagbestedings- en vervoersprestatie vv uit de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven modulaire zorg.

6

Overbruggingszorg sglvg en lvg

Zorgaanbieders die op basis van de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten en volledig pakket thuis 2021 overbruggingszorg sglvg en lvg declareren moeten voldoen aan de volgende voorwaarden:

• –

  De overbruggingszorg kan alleen worden toegekend aan cliënten die een sglvg- of lvg-indicatie hebben gehad en vervolgens zijn geherindiceerd naar een andere Wlz-indicatie. Overbruggingszorg kan alleen worden gedeclareerd indien er na de herindicatie nog geen passende plaats beschikbaar is voor de betreffende cliënt.

• –

  De overbruggingszorg geldt vanaf de dag dat de sglvg- of lvg-indicatie afloopt tot aan de dag dat de cliënt verhuist naar een passende Wlz-instelling.

• –

  Overbruggingszorg kan worden toegekend voor een periode van 13 weken. Indien na 13 weken nog geen bij de nieuwe indicatie passende plaats voor de cliënt is gevonden, kan deze eenmalig worden verlengd met nogmaals 13 weken. Zorgaanbieder en zorgkantoor dienen hierover af te stemmen.

7

Vervoer bij dagbesteding/dagbehandeling in de gehandicaptenzorg

Zorgaanbieders maken voor het declareren van vervoer naar en van de dagbesteding in de gehandicaptenzorg gebruik van de Tabel prestatiecategorieën vervoer dagbesteding/dagbehandeling ghz conform artikel 6 van de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten en volledig pakket thuis en de prestatiebeschrijving in de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven modulaire zorg. Afhankelijk van de cliënt- en vervoerskenmerken valt het vervoer van een cliënt in een van de categorieën C0 tot en met C6.

Afwijkingsmogelijkheid

Zorgaanbieder en zorgkantoor hebben de mogelijkheid om in individuele gevallen af te wijken van de van toepassing zijnde categorie. Dit kan om twee redenen:

• 1.

  Meer maatwerk

  De huidige indeling in zeven prestatiecategorieën sluit aan bij de huidige praktijk. Er kunnen echter situaties zijn dat het tarief voor de toepasbare categorie te hoog of te laag is. Indien er een structurele noodzaak is, kunnen zorgaanbieder en zorgkantoor in gezamenlijk overleg afwijken van de vastgestelde categorie-indeling zoals in bovengenoemde tabel staat weergegeven. Met deze vrijheid om in afstemming met het zorgkantoor cliënten in een andere categorie te plaatsen, kan de vergoeding nog beter aansluiten bij de situatie van individuele zorgaanbieders. Een overeengekomen afwijking moet beargumenteerd worden vastgelegd.

• 2.

  Minder administratie bij wisselende afstanden of vervoermiddelen

  Een zorgaanbieder kan, om de administratieve last zo gering mogelijk te houden, de volgende werkwijze hanteren:

  • ○

    bij wisselende vervoersafstanden het adres waar de cliënt geregistreerd staat (als verblijfsadres), of de dagbestedingslocatie waar de cliënt in de meeste gevallen naar toe gaat, of een gemiddelde afstand als uitgangspunt te nemen, en de categorie die daarbij hoort standaard te declareren, in plaats van de verschillen in afstanden tussen dagen/weken steeds in de administratie bij te houden;

  • ○

    bij wisselende manieren van vervoer als uitgangspunt voor declaratie de wijze van vervoer te nemen zoals cliënt in de meeste gevallen reist, in plaats van de wijze van vervoer steeds in de administratie te moeten aanpassen.

Een zorgaanbieder moet het vastleggen wanneer hij deze werkwijze hanteert.

1

Administratievoorschriften zzp-meerzorg

• a.

  Zzp-meerzorg is een prestatie die per dag wordt geadministreerd en gedeclareerd. De prestatie is beschreven in de Beleidsregel prestatiebeschrijving en tarief zzp-meerzorg Wlz.

• b.

  De administratieve organisatie van de zorgaanbieder die meerzorg levert, dient zo ingericht te zijn dat een audit mogelijk is.

• c.

  Voor elke prestatie zzp-meerzorg die door een zorgaanbieder aan een zorgkantoor/Wlz-uitvoerder gedeclareerd is, moet te allen tijde te herleiden zijn op welke manier het gedeclareerde tarief is bepaald.

• d.

  Voor de NZa en het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder is hierbij per cliënt inzichtelijk:

  • a)

    De in het zorgplan vastgestelde doelen;

  • b)

    De directe kosten om de meerzorg in groepsverband of op individueel niveau mogelijk te maken per dag;

  • c)

    De indirecte kosten om de meerzorg in groepsverband of op individueel niveau mogelijk te maken per dag;

  • d)

    Het bedrag voor zzp-meerzorg dat per jaar is afgesproken;

  • e)

    Het afgesproken zzp-meerzorg tarief per dag.

2

Declaratievoorschriften zzp-meerzorg

• a.

  De zorgaanbieder declareert alleen zzp-meerzorg indien de prestatie is geadministreerd volgens de door de NZa vastgestelde administratievoorschriften.

• b.

  Zorgaanbieders declareren zzp-meerzorg voor zover deze is geleverd met uitzondering van het volgende:

  De zzp-meerzorg is bedoeld als aanvulling op de reguliere zzp. Indien en voor zover uit artikel 4 van deze regeling blijkt dat de zzp voor een aantal dagen in het jaar niet gedeclareerd kan worden, kan ook de zzp-meerzorg niet worden gedeclareerd.

  Voor zzp-meerzorg geldt, conform artikel 4, tweede lid, onder c van deze regeling, het volgende:

  Voor cliënten die aangewezen zijn op een zzp-prestatie komen de volgende dagen in aanmerking voor bekostiging ter hoogte van het afgesproken tarief met ingang van de eerste dag van afwezigheid van de cliënt:

  • 1°

    De dagen dat een cliënt tijdelijk is opgenomen bij een andere zorgaanbieder en daar verblijft voor:

    • –

      Wlz-zorg met behandeling (zzp inclusief behandeling) waarbij de cliënt eerder alleen Wlz-verblijf zonder behandeling ontving (zzp-exclusief behandeling);

    • –

      revalidatiezorg waaronder ook wordt verstaan geriatrische revalidatiezorg zoals omschreven in de Zvw en vv herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging zoals omschreven in de Wlz;

    • –

      gespecialiseerde ggz;

    • –

      medisch specialistische zorg.

    Indien de cliënt waarop een situatie van toepassing is zoals bedoeld onder 1° naar verwachting langer dan 91 dagen afwezig is, moet het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder binnen de periode van 91 dagen toestemming hebben verleend voor een verlenging van de periode waarin afwezigheid wordt bekostigd.

  • 2°

    De dagen dat een cliënt tijdelijk afwezig is door vakantie of detentie met een maximum van 14

    aaneengesloten dagen per keer. Het aantal weekenddagen in de aaneengesloten vakantieperiode telt hierin mee. De dagen worden alleen bekostigd indien de cliënt voor de vakantie of detentie reeds 14 dagen verbleef bij de instelling. Per kalenderjaar kunnen niet meer dan 42 afwezigheidsdagen als gevolg van vakantie of detentie worden bekostigd.

  • 3°

    De dagen dat een cliënt die als leerling voor dagonderwijs staat ingeschreven, en dit onderwijs ook daadwerkelijk volgt, tijdelijk afwezig is door vakantie. Er worden niet meer afwezigheidsdagen bekostigd dan de wettelijke vakantieduur.

  • 4°

    De maximaal twee aaneengesloten dagen dat een cliënt afwezig is in een periode van zeven dagen (maandag tot en met zondag), voorheen weekendverlof.

• c.

  Indien de daadwerkelijke zorgverlening en bijbehorende kosten structureel in grote mate afwijken van de geplande zorg en kosten, wordt ook het afgesproken zzp-meerzorg tarief bijgesteld in overeenstemming met de structureel daadwerkelijk geleverde zorg. Dit bijgestelde zzp-meerzorg tarief wordt dan gedeclareerd.

• d.

  Als er meerzorg wordt gedeclareerd, is het niet mogelijk om ook andere toeslagen in rekening te brengen. De kosten waarvoor de toeslagen ter dekking zijn, worden onder de kosten van meerzorg opgenomen in de tariefberekening.

• e.

  Het is niet toegestaan om voor één cliënt op één dag meer dan éénmaal een zzp-meerzorg in rekening te brengen.

• f.

  Het tarief dat een zorgaanbieder in rekening brengt voor zzp-meerzorg wordt berekend door het jaarbedrag voor meerzorg zoals met het zorgkantoor afgesproken, te delen door 365. Dit tarief is ten hoogste gelijk aan het door de NZa in de tariefbeschikking genoemde bedrag (maximum tarief) voor die prestatie. Het tarief wordt afgerond volgens de rekenkundige methode zoals omschreven in artikel 1.

• g.

  Zorgaanbieders maken bij declaratie in de factuur het zzp-meerzorg dat in rekening wordt gebracht duidelijk zichtbaar en welk tarief daarbij wordt gehanteerd. De declaratie van zzp-meerzorg vindt plaats op cliëntniveau. Dit houdt in dat de declaratie bestaat uit een overzicht van het per cliënt geleverde aantal dagen zzp-meerzorg en het gehanteerde zzp-meerzorg tarief.

1

Wijze van declareren verkeerde bed medisch specialistische zorg

• a.

  Een vergoeding voor het ‘Verkeerde bed’ kan in rekening worden gebracht vanaf de dag dat de indicatie voor medisch specialistische zorg met verblijf in een instelling is beëindigd, het CIZ een Wlz-indicatie (als bedoeld in artikel 3.2.3. van de Wet langdurige zorg) heeft vastgesteld en de patiënt noodgedwongen in de instelling voor medisch specialistische zorg moet blijven. Het noodgedwongen verblijf ontstaat doordat er nog geen plek bij een Wlz-zorgaanbieder beschikbaar is of de Wlz-zorg nog niet thuis geleverd kan worden.

• b.

  Een vergoeding voor het ‘Verkeerde bed’ is niet van toepassing op cliënten die voorafgaand aan de opname in de instelling voor medisch specialistische zorg, zorg met verblijf ontvingen op grond van de Wlz.

  Deze cliënten kunnen immers terugkeren naar hun Wlz-verblijfsaanbieder.

  Er kan zich een situatie voordoen waarin een cliënt vanwege een nieuwe, zwaardere Wlz-herindicatie niet kan terugkeren naar zijn Wlz-verblijfsaanbieder, omdat die Wlz-aanbieder de desbetreffende zorg niet levert. Voor elke dag dat er – in het uiterste geval – nog geen plek bij een andere Wlz-instelling (dat wil zeggen: andere rechtspersoon) beschikbaar is en de cliënt noodgedwongen in de instelling voor medisch specialistische zorg moet blijven, mag een verkeerde beddag worden gedeclareerd.

• c.

  De vergoeding kan wel in rekening worden gebracht wanneer een cliënt, die voorafgaand aan de opname vpt of mpt ontving, na beëindiging van de indicatie gedwongen in de instelling voor medisch specialistische zorg dient te blijven doordat het verlenen van zorg thuis niet meer als verantwoordelijk wordt gezien.

• d.

  Het tarief dat in rekening mag worden gebracht, is een integraal tarief.

• e.

  Het tarief dat op grond van de tariefbeschikking‘Verkeerde bed Wlz’ in rekening wordt gebracht, is een maximumtarief.

• f.

  De tariefbeschikking‘Verkeerde bed Wlz’ is niet van toepassing op zorgprestaties die in het kader van onderlinge dienstverlening door de ene zorgaanbieder aan de andere zorgaanbieder in rekening worden gebracht.

• g.

  Zorgaanbieders maken bij declaratie aan zorgkantoren/Wlz-uitvoerders in de factuur duidelijk inzichtelijk welke prestatie in rekening wordt gebracht en welk tarief daarbij wordt gehanteerd. De declaratie vindt plaats op cliëntniveau. Het declaratieoverzicht bestaat uit een overzicht met het aantal geleverde dagen zorg per cliënt, het daarbij behorende gehanteerde tarief en het totaalbedrag per declaratieperiode.

• h.

  Wanneer er sprake is van onderaanneming of uitbesteding wordt de prestatie alleen in rekening gebracht door de zorgaanbieder die door het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder voor de betreffende prestatie is gecontracteerd als bedoeld in artikel 7 (Tarifering onderlinge dienstverlening Wlz) van de Beleidsregel bekostigingscyclus Wlz 2021. De zorgaanbieder die de zorg in onderaanneming uitvoert of aan wie de zorgverlening is uitbesteed, mag noch een afzonderlijke prestatie noch een deel van de prestatie in rekening brengen aan het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder.

2

Wijze van declareren verkeerde bed ggz

• a.

  De vergoeding kan in rekening worden gebracht voor cliënten waarbij geen sprake is (geweest) van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (ggz) als omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw).

• b.

  De vergoeding voor het verkeerde bed ggz kan in rekening worden gebracht vanaf de dag dat het CIZ een Wlz-indicatie (als bedoeld in artikel 3.2.3. van de Wet langdurige zorg), niet zijnde een ggz-b of ggz wonen Wlz-indicatie, heeft vastgesteld en de cliënt noodgedwongen in een instelling die geneeskundige geestelijke gezondheidszorg levert, opgenomen moet blijven. Het noodgedwongen verblijf ontstaat doordat er nog geen plek bij een Wlz-zorgaanbieder beschikbaar is of de Wlz-zorg nog niet in de thuissituatie geleverd kan worden.

• c.

  De vergoeding kan wel in rekening worden gebracht wanneer een cliënt, die voor de opname een volledig pakket thuis (vpt) of het modulair pakket thuis (mpt) ontving, gedwongen in een instelling die geneeskundige geestelijke gezondheidszorg levert dient te blijven doordat het verlenen van zorg thuis niet meer als verantwoord wordt gezien.

• d.

  Het tarief is een integraal tarief.

• e.

  Het tarief dat op grond van de tariefbeschikking‘Verkeerde bed ggz Wlz’ in rekening wordt gebracht, is een maximumtarief.

• f.

  De Tariefbeschikking verkeerde bedWlz is niet van toepassing op zorgprestaties die in het kader van onderlinge dienstverlening door de ene zorgaanbieder aan de andere in rekening worden gebracht.

• g.

  Zorgaanbieders maken bij declaratie aan zorgkantoren/Wlz-uitvoerders in de factuur duidelijk inzichtelijk welke prestatie in rekening wordt gebracht en welk tarief daarbij wordt gehanteerd. De declaratie vindt plaats op cliëntniveau. Het declaratieoverzicht bestaat uit een overzicht met het aantal geleverde dagen zorg per cliënt, het daarbij behorende gehanteerde tarief en het totaalbedrag per declaratieperiode.

• h.

  Wanneer er sprake is van onderaanneming of uitbesteding wordt de prestatie alleen in rekening gebracht door de zorgaanbieder die door het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder voor de betreffende prestatie is gecontracteerd als bedoeld in artikel 7 (Tarifering onderlinge dienstverlening Wlz) van de Beleidsregel bekostigingscyclus Wlz 2021. De zorgaanbieder die de zorg in onderaanneming uitvoert of aan wie de zorgverlening is uitbesteed, mag noch een afzonderlijke prestatie noch een deel van de prestatie in rekening brengen aan het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder.

1

Administratievoorschriften COT advies

• a.

  COT advies is een prestatie per uur. De prestatie wordt beschreven in de Beleidsregel Prestatiebeschrijving en tarieven inzet crisis en ondersteuningsteam (COT) 2021.

• b.

  De penvoerende zorgaanbieder dient de volgende gegevens over de COT inzet inzichtelijk te maken:

  • a)

    het aantal uren beschikbaar zijn per discipline zonder oproep voor COT advies;

  • b)

    het aantal uren inzet COT advies per discipline per traject en in totaal;

  • c)

    het aantal oproepen voor COT advies;

  • d)

    de doorlooptijd per traject (datum aanvang COT advies tot en met datum afsluiting COT advies);

  • e)

    de kosten die betrekking hebben op de inzet van COT.

2

Declaratievoorschriften COT advies

• a.

  De inzet van een COT is alleen mogelijk voor cliënten met een Wlz-indicatie met een vg grondslag die intramuraal verblijven of thuis verblijven en die bij een crisisregisseur ghz zijn aangemeld voor een crisisplaatsing.

• b.

  De inzet van het COT duurt maximaal 13 weken. Gedurende deze periode neemt de ureninzet van het COT af. Deze periode kan eenmalig worden verlengd met maximaal 13 weken na expliciete toestemming van de crisisregisseur ghz. Na deze periode is het wenselijk dat een COT voor nazorg, implementatie en borging gedurende maximaal 6 maanden af en toe contact blijft houden met het team waar advies aan is gegeven. Voor de verlengingsperiode en de periode van nazorg maakt het COT afspraken met de crisisregisseur ghz over de duur en de ureninzet.

• c.

  De declaratie van COT advies prestaties vindt plaats op cliëntniveau. Dit houdt in dat de declaratie bestaat uit een overzicht van het per cliënt geleverde aantal eenheden, het daarbij gehanteerde tarief en het totaalbedrag per prestatie per declaratieperiode.

• d.

  Indien sprake is van een deel van een uur wordt het in rekening te brengen tarief naar evenredigheid berekend. Indien er tussen het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder en de zorgaanbieder geen schriftelijke overeenkomst bestaat over de te hanteren werkwijze bij het afronden van de tijd van de geleverde prestaties, wordt de tijd afgerond op het dichtstbijzijnde veelvoud van vijf minuten.

• e.

  De leidinggevende vervult in het COT niet de rol van hiërarchisch leidinggevende, maar is adviseur voor het management van de zorgaanbieder waarvoor de hulp van het COT is ingeroepen.

• f.

  Beschikbaarheid en reiskosten van het COT mogen niet gedeclareerd worden. Deze moeten betaald worden uit de te declareren COT prestaties.

• g.

  De inzet van de crisisregisseur ghz kan niet onder de prestaties en de tarieven van het COT gedeclareerd worden.

• h.

  Het zorgkantoor heeft per regio een contract met één zorgaanbieder die optreedt als penvoerder van het COT en verantwoordelijk is voor de registratie en declaratie van de ureninzet van het COT. Alleen de penvoerder mag de uren inzet van het COT declareren.

• i.

  De volgende uren kunnen worden gedeclareerd:

  • °

    de uren dat het crisisondersteuningsteam daadwerkelijk aanwezig is bij de zorginstelling voor interventie/advies;

  • °

    de tijd voor interventie/advies via telefonisch contact tussen crisisondersteuningsteam en de zorginstelling;

  • °

    de tijd van multidisciplinair overleg.

• j.

  De zorgaanbieder is verplicht bij einde inzet COT een melding einde zorg te doen bij het zorgkantoor.

1

Vastlegging van de zorgprestaties

• a.

  De vastlegging van de zorgprestaties in de administratie van de leverende zorgaanbieder is volledig, juist en actueel. Een adequate audit trail dient gewaarborgd te zijn.

• b.

  De registratie van de productie vindt plaats door de zorgadministratie op basis van de productieregistratie van de zorgafdelingen.

• c.

  De zorgaanbieder legt voor het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder de noodzakelijke Wlz-registratiegegevens vast, conform de landelijk geldende standaarden voor het elektronisch berichtenverkeer in de Wlz, de informatiestandaard Wlz (iWlz).

2

Gegevens in het cliëntdossier

De zorgaanbieder neemt minstens de volgende gegevens van de individuele cliënt op in het cliëntdossier:

• –

  NAW-gegevens;

• –

  burgerservicenummer;

• –

  indicatiebesluit;

• –

  verwijzing zorgkantoor/Wlz-uitvoerder;

• –

  verzekeringsgegevens;

• –

  datum geplande aanvang zorgverlening;

• –

  datum aanvang zorgverlening;

• –

  afdeling/behandelaar;

• –

  zorgplan/zorgzwaarte;

• –

  omvang en aard geleverde zorgprestaties;

• –

  mutaties in de zorgverlening.

3

Vastlegging van onderaanneming c.q. uitbesteding

De zorgaanbieder legt vast of, en zo ja, in welke mate er sprake is van onderaanneming c.q. uitbesteding van Wlz-zorg. De zorgaanbieder verstrekt deze informatie aan het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder.

In het kader van onderaanneming c.q. uitbesteding is de opdrachtgevende zorgaanbieder er voor verantwoordelijk dat de uitvoerende zorgaanbieder beschikt over een volledige, juiste en actuele administratie met betrekking tot de zorg die door de uitvoerende zorgaanbieder is geleverd. Op verzoek van de opdrachtgevende zorgaanbieder, de NZa en/of de Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor zal de uitvoerende zorgaanbieder de administratie met betrekking tot de geleverde zorg te allen tijde inzichtelijk kunnen maken.

In het kader van onderaanneming c.q. uitbesteding is de opdrachtgevende zorgaanbieder er voor verantwoordelijk dat de administratieve organisatie zodanig ingericht is, dat te allen tijde een audit-trail mogelijk is met betrekking tot de zorg die door de uitvoerende zorgaanbieder is geleverd.

4

Interne controle

• a.

  De zorgaanbieder voert een interne controle uit op de gevoerde administratie. De controle richt zich op de vereisten zoals die in deze regeling met betrekking tot de verplichte administratie zijn gesteld.

• b.

  De interne controlefunctie omvat de controle op:

  • 1°

    de juistheid van de gedeclareerde productie, waarbij wordt vastgesteld dat:

    • –

      de gedeclareerde zorg feitelijk is geleverd aan de cliënt;

    • –

      de cliënt over een geldig indicatiebesluit beschikt; en

    • –

      voor zover het gaat om modulaire zorg: de gedeclareerde zorg binnen het indicatiebesluit is geleverd.

  • 2°

    het gedeclareerde tarief, waarbij wordt vastgesteld dat dit tarief overeenkomt met het door partijen contractueel overeengekomen tarief en dat dit tarief binnen de grenzen blijft van het door de NZa in de tariefbeschikking vastgelegde bedrag(en), tariefsoort of berekeningswijze voor die prestatie.

• c.

  De interne controle moet zijn gebaseerd op een risico-analyse waarbij wordt getoetst in hoeverre de risico's door de interne beheersing zijn afgedekt. Aanvullende controles moeten worden verricht op posten waar nog een resterend risico aanwezig is.

• d.

  De zorgaanbieder moet bij de uitvoering van zijn controle rekening houden met een betrouwbaarheid van 95% en een nauwkeurigheid van 99%. Bij de uitvoering van de controle of de gedeclareerde zorg daadwerkelijk aan de cliënt is geleverd en of deze zorg, gelet op de indicatie, voor de cliënt passend is, kan worden volstaan met een nauwkeurigheid van 95%. De hantering van deze percentages kan naast kwantitatief ook kwalitatief onderbouwd worden.

• e.

  De controleaanpak, de uitgevoerde controlewerkzaamheden en de controlebevindingen worden door de interne controle afdeling/functionaris vastgelegd. Controlebevindingen worden periodiek gerapporteerd aan de bestuurder. Ook moet er, indien nodig, een aantoonbare vastlegging aanwezig zijn van de ondernomen vervolgacties en de opvolging hiervan.

• f.

  Artikel 8, vierde lid, is niet van toepassing op zelfstandige zorgverleners zonder personeel.

5

Controleverklaring

• a.

  De zorgaanbieder stelt in de nacalculatie-opgave 2021 een verantwoording op over het totaalbedrag van de gerealiseerde productie en overige onderdelen (totaal financieel gerealiseerde productie en totaal financiële realisatie overige onderdelen) met behulp van het door de NZa voorgeschreven nacalculatieformulier 2021.

  De zorgaanbieder geeft een accountant als bedoeld in artikel 393 van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek opdracht tot het uitvoeren van een accountantsonderzoek naar de juistheid van bovengenoemde verantwoording. De vragenlijst controleprotocol en eventuele toelichting maken ook deel uit van de verantwoording. Voor het onderdeel gerealiseerde lumpsum kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg is geen controleverklaring vereist. De accountant voert zijn onderzoek uit op basis van de voorschriften van het bij deze regeling behorende Controleprotocol nacalculatie 2021 Wlz-zorgaanbieders. De accountant geeft een controleverklaring af bij de nacalculatie-opgave 2021. De zorgaanbieder stuurt de nacalculatie-opgave 2021 met de bijbehorende controleverklaring aan het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder.

  Voor de precieze procesgang rondom de verantwoording via het nacalculatieformulier 2021 wordt verwezen naar het Controleprotocol nacalculatie 2020 Wlz-zorgaanbieders, artikel 9 van deze regeling en artikel 5 (nacalculatie-opgave 2021) van de Beleidsregel bekostigingscyclus Wlz 2021.

• b.

  Voor zelfstandige zorgverleners zonder personeel geldt dat zij voor 1 juni 2022 wel een nacalculatie-opgave 2021 bij de NZa moeten indienen, maar dat zij geen controleverklaring bij de nacalculatie-opgave hoeven te overleggen.

• c.

  Bij zorgaanbieders met een totaal financieel gerealiseerde productie van nul en waarbij de totaal financiële realisatie overige onderdelen ook nul bedraagt, geldt dat zij voor 1 juni 2022 een nacalculatie-opgave 2021 (nulopgave) bij de NZa moeten indienen.

Deze zorgaanbieders hoeven geen controleverklaring bij de nacalculatie 2021 te overleggen. Bovendien hoeft de gehele nacalculatieopgave 2021 en eventuele toelichting behorende bij de nacalculatieopgave 2021 niet te worden beoordeeld en gewaarmerkt door een accountant.

1

Te verstrekken informatie

• a.

  Te verstrekken gegevens en inlichtingen

  Zorgaanbieders verstrekken de NZa vóór 1 juni 2022 de hierna genoemde gegevens en inlichtingen:

  • –

    Een ingevulde nacalculatie-opgave 2021. Zorgaanbieders maken gebruik van het nacalculatieformulier 2021 dat door de NZa ter beschikking is gesteld;

  • –

    Bij een tweezijdig ingediende nacalculatie-opgave 2021 moeten twee ondertekeningsdocumenten worden gevoegd. Het ene ondertekeningsdocument moet voorzien zijn van een handtekening van een persoon die bevoegd is te tekenen namens de zorgaanbieder. Het andere ondertekeningsdocument moet voorzien zijn van een handtekening van een persoon die bevoegd is te tekenen namens het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder.

    Als de opgave eenzijdig bij de NZa wordt ingediend door de zorgaanbieder, dan moet in ieder geval het ondertekeningsdocument van de zorgaanbieder voorzien zijn van een handtekening van een persoon die bevoegd is te tekenen;

  • –

    Bij enkele onderdelen van de nacalculatie-opgave is eenzijdige indiening niet mogelijk. Voor de volgende onderdelen geldt dat de zorgaanbieder en het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder verplicht zijn de nacalculatie-opgave op die onderdelen tweezijdig in te dienen:

    • •

      de totaal gerealiseerde lumpsum kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg;

    • •

      de prestaties/tarieven extreme kosten van zorggebonden materiaal, extreme kosten van geneesmiddelen, inrichtingkosten bij gedwongen verhuizing eenpersoonswoning, inrichtingkosten bij gedwongen verhuizing meerpersoonswoning, een en ander zoals geregeld in de Beleidsregel overige kosten Wlz 2021;

    • •

      de prestatie/tarief vergoeding kosten BRMO-uitbraak zoals geregeld in de Beleidsregel BRMO-uitbraak.

  • −

    Bij de nacalculatie-opgave 2021 moet een door de accountant ondertekende controleverklaring³In artikel 9, tweede lid en 9, vierde lid van deze regeling wordt bepaald in welk geval geen controleverklaring bij de nacalculatie-opgave meegestuurd dient te worden. worden gevoegd;

  • −

    Indien van toepassing: een door de accountant gewaarmerkte toelichting bij de Vragenlijst controleprotocol;

  • −

    Indien van toepassing: een toelichting bij de Vragenlijst overige vragen.

  De gegevens en inlichtingen moeten worden verstrekt op de wijze als geregeld in artikel 5 (nacalculatie-opgave 2021) van de Beleidsregel bekostigingscyclus Wlz 2021, het Controleprotocol nacalculatie 2021 Wlz-zorgaanbieders en artikel 8 van deze regeling.

• b.

  Te verstrekken andere gegevens en inlichtingen

  In een specifiek verzoek om informatie als bedoeld in artikel 61 Wmg kan de NZa bepalen welke andere gegevens en inlichtingen moeten worden verstrekt voor de definitieve vaststelling van de aanvaardbare kosten Wlz 2021 voor de in artikel 1 bedoelde zorgaanbieders.

• c.

  Waarmerking nacalculatie-opgave

  De gehele nacalculatie-opgave 2021 moet worden gewaarmerkt door de accountant als bedoeld in artikel 393 van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek (met uitzondering van het onderdeel totaal gerealiseerde lumpsum kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg, de Vragenlijst overige vragen en de eventuele toelichting behorende bij deze vragenlijst).

  De zorgaanbieder moet een gewaarmerkte versie van de nacalculatie-opgave 2021 beschikbaar hebben. De zorgaanbieder hoeft deze uitsluitend op verzoek aan de NZa te sturen.

2

Uitzonderingspositie zelfstandige zorgverleners zonder personeel

Voor zelfstandige zorgverleners zonder personeel geldt dat zij voor 1 juni 2022 wel een nacalculatie-opgave 2021 bij de NZa moeten indienen, maar dat zij geen controleverklaring bij de nacalculatie-opgave hoeven te overleggen. In zoverre vindt de controle van de totaal financieel gerealiseerde productie 2021 alleen plaats door het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder.

Bovendien hoeft de gehele nacalculatie-opgave 2021 en eventuele toelichting(en) behorende bij de nacalculatie-opgave 2021, niet te worden beoordeeld en gewaarmerkt door een accountant.

3

Te verstrekken informatie in geval van faillissement zorgaanbieder

• a.

  Afwijking datum uiterste indiening

  Indien de rechtbank het faillissement van een zorgaanbieder uitspreekt en een curator benoemt, kan de NZa de uiterste indieningstermijn van de nacalculatie-opgave 2021 tweemaal verlengen (uitstel van indiening verlenen). De NZa doet dit uitsluitend op basis van een schriftelijk verzoek van een failliete zorgaanbieder, van de curator van de failliete zorgaanbieder of van het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder.

• b.

  Afwijking vereiste gegevens en inlichtingen

  Voor de definitieve vaststelling van de aanvaardbare kosten Wlz 2021 kan de NZa afwijken van de in artikel 9, eerste lid van deze regeling genoemde vereiste gegevens en inlichtingen.

4

Controleverklaring

• a.

  Algemeen

  De zorgaanbieder draagt er zorg voor dat een accountant als bedoeld in artikel 393 van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek een uitspraak doet over de juistheid van de verstrekte gegevens en inlichtingen als bedoeld in artikel 4 en dit bevestigt, op de wijze als beschreven in artikel 5 (nacalculatie-opgave 2021) van de Beleidsregel bekostigingscyclus Wlz 2021, het Controleprotocol nacalculatie 2021 Wlz-zorgaanbieders en artikel 8 van deze regeling.

• b.

  orgaanbieder met nul productie

  Bij zorgaanbieders met een totaal financieel gerealiseerde productie van nul en waarbij de totaal financiële realisatie overige onderdelen ook nul bedraagt, geldt dat zij voor 1 juni 2022 een nacalculatie-opgave 2021 (nulopgave) bij de NZa moeten indienen. Deze zorgaanbieders hoeven geen controleverklaring bij de nacalculatie 2021 te overleggen.

  Bovendien hoeft de gehele nacalculatie-opgave 2021 en eventuele toelichting behorende bij de nacalculatie-opgave 2021 niet te worden beoordeeld en gewaarmerkt door een accountant.

5

Gebruik eigen informatie

Wanneer een zorgaanbieder de gegevens en inlichtingen als bedoeld in artikel 9, eerste lid, niet, niet tijdig of niet volledig verstrekt aan de NZa, kan de NZa op grond van artikel 69 Wmg eigen informatie gebruiken om over te gaan tot definitieve vaststelling van de aanvaardbare kosten Wlz 2021 voor de desbetreffende zorgaanbieder.