Gelet op artikel 59, aanhef en onder a, van de Wmg, heeft de Minister van VWS met brief van 26 juni 2018, met kenmerk 1342565-176534-PZO, ten behoeve van de voorliggende beleidsregel een aanwijzing op grond van artikel 7 van de Wmg, aan de NZa gegeven.
Artikel
1
Begripsbepalingen
In deze beleidsregel wordt verstaan onder:
Gecombineerde leefstijlinterventie (GLI):
Interventies gericht op het verminderen van de energie-inname, het verhogen van de lichamelijke activiteit en eventuele toevoeging op maat van psychologische interventies ter ondersteuning van de gedragsverandering.
Gewichtsgerelateerd risico (GGR):
Het gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico geeft aan in welke mate het gezondheidsrisico verhoogd is. Deze maat wordt bepaald door BMI in combinatie met de aanwezigheid van risicofactoren voor een bepaalde aandoening danwel van reeds gediagnosticeerde comorbide aandoeningen.
Kwartaal:
een periode van drie maanden welke kan ingaan op iedere willekeurige datum in het jaar.
De gecombineerde leefstijlinterventie wordt in de vorm van een programma aangeboden (hetzij individueel, hetzij in een groep). Het zorgprogramma bestaat uit een behandelfase en een onderhoudsfase. De totale doorlooptijd van het zorgprogramma is 24 aaneengesloten maanden. De startdatum van het zorgprogramma is de datum waarop het eerste contact na de intake tussen de patiënt en zorgverlener plaatsvindt. Dit kan fysiek face-to-face contact zijn maar ook contact via een beeldverbinding indien de zorgverlening zowel zorginhoudelijk als qua tijdsbesteding vergelijkbaar is met het fysiek face-to-face contact.
Artikel
2
Doel van de beleidsregel
Het doel van deze beleidsregel is om vast te leggen op welke wijze de NZa gebruik maakt van haar bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen op het gebied van de gecombineerde leefstijlinterventie.
Artikel
3
Reikwijdte
Deze beleidsregel is van toepassing op de gecombineerde leefstijlinterventie zoals omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw).
Artikel
4
Prestatiebeschrijvingen
De prestatiebeschrijvingen in deze beleidsregel betreffen een gecombineerde leefstijlinterventie zoals omschreven bij of krachtens de Zvw. De NHG-richtlijn Obesitas en de Zorgstandaard Obesitas beschrijven de indicatiecriteria voor verwijzing naar de GLI.
Het zorgprogramma waarin de GLI wordt aangeboden is opgeknipt in meerdere prestaties waarvoor de volgende prestatiebeschrijvingen worden vastgesteld, te weten de intake, de behandelfase per kwartaal en de onderhoudsfase per kwartaal.
1. Intake gecombineerde leefstijlinterventie
Tijdens de intake bekijkt de zorgaanbieder of de patiënt deel kan nemen aan de GLI. Belangrijk onderdeel van de intake is een toelichting op de GLI en een toetsing van de motivatie voor deelname aan en afronding van het complete zorgprogramma. Door de hulpvraag en doelen van de patiënt in kaart te brengen, kan worden beoordeeld of de GLI hierop kan aansluiten.
2. Behandelfase gecombineerde leefstijlinterventie per kwartaal
In het zorgprogramma is vastgelegd op welke wijze de zorgaanbieder invulling geeft aan de behandelfase van de GLI. In de Zorgstandaard Obesitas staat beschreven dat een behandelfase een duur heeft van 12 maanden. De looptijd van de prestatie is drie maanden. Derhalve kan de prestatie in totaal vier keer in rekening worden gebracht, in vier aaneengesloten kwartalen. De invulling van een zorgprogramma kan in de praktijk afwijken van deze voorgeschreven doorlooptijd.
3. Onderhoudsfase gecombineerde leefstijlinterventie per kwartaal
In het zorgprogramma is vastgelegd op welke wijze de zorgaanbieder invulling geeft aan de onderhoudsfase van de GLI. In de Zorgstandaard Obesitas staat beschreven dat een onderhoudsfase een duur heeft van 12 maanden. De looptijd van de prestatie is drie maanden. Derhalve kan de prestatie in totaal vier keer in rekening worden gebracht, in vier aaneengesloten kwartalen. De invulling van een zorgprogramma kan in de praktijk afwijken van deze voorgeschreven doorlooptijd.
Er is sprake van onderlinge dienstverlening als de zorg die door een zorgaanbieder wordt verleend onderdeel uitmaakt van de beschrijving van (een) door een andere zorgaanbieder te leveren prestatie(s) op het gebied van de gecombineerde leefstijlinterventie. De eerstgenoemde zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als ‘uitvoerende zorgaanbieder’. De laatstgenoemde zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als de ‘opdrachtgevende zorgaanbieder’. De opdrachtgevende zorgaanbieder coördineert het zorgprogramma en fungeert als eerste aanspreekpunt voor de patiënt. De opdrachtgevende zorgaanbieder staat in voor de bevoegdheid en bekwaamheid van de uitvoerende zorgaanbieders. De uitvoerende zorgaanbieder brengt de prestatie onderlinge dienstverlening in rekening bij de opdrachtgevende zorgaanbieder die de prestatie aan de uitvoerende zorgaanbieder heeft uitbesteed.
Artikel
5
Tarieven
1
Tariefsoort
Voor alle prestaties in deze beleidsregel gelden maximumtarieven. De prestatie onderlinge dienstverlening kan met inachtneming van de geldende maximumtarieven voor de prestaties intake, behandelfase per kwartaal en onderhoudsfase per kwartaal in rekening worden gebracht.
2
Totstandkoming tarieven
De maximumtarieven voor een gecombineerde leefstijlinterventie zijn opgebouwd uit twee elementen:
–
De opbouw van de prestatie uitgedrukt in het aantal minuten (in)direct patiëntgebonden tijd;
–
Een tarief per 60 minuten (in)direct patiëntgebonden tijd.
Het aantal uren (in)direct patiëntgebonden tijd van de prestatie vermenigvuldigd met het tarief per 60 minuten vormt het maximumtarief van de prestatie. De maximumtarieven van de verschillende prestaties tezamen vormen het maximumtarief van het gehele zorgprogramma.
Voor de onderbouwing van de maximumtarieven zijn de afspraken over een gecombineerde leefstijlinterventie, het CooL-programma (Pilot Coaching op Leefstijl), als uitgangspunt gehanteerd. Deze zijn:
–
Een integrale kostprijs van € 58,23 per uur (prijspeil 2019);
–
Een intake van 60 minuten;
–
Een behandelfase van 8 maanden die bestaat uit:
•
2 individuele consulten van 45 minuten;
•
8 groepsbijeenkomsten van 90 minuten plus 30 minuten indirect patiëntgebonden tijd voor voorbereiding en verslaglegging;
•
een gemiddelde groepsgrootte van 7 personen;
•
een eindevaluatie van 60 minuten;
•
60 minuten tijd voor coördinatie en afstemming.
–
Een onderhoudsfase van 16 maanden die bestaat uit:
•
dezelfde omvang in uren als de intake en de behandelfase.
De tarieven voor de behandelfase en de onderhoudsfase zijn omgerekend naar tijdsperiodes per kwartaal. Voor de duur van het zorgprogramma is aangesloten bij de Zorgstandaard Obesitas: 12 maanden behandeling en 12 maanden onderhoud. Dit resulteert in een kostentoerekening van 62,5% aan de intake en de behandelfase en 37,5% aan de onderhoudsfase.
3
Verhoogde maximumtarieven
Voor de prestaties – andere dan onderlinge dienstverlening – geldt een verhoogd maximumtarief. De maximumtarieven berekend op basis van artikel 5, lid 2 kunnen ten hoogste met 10% worden verhoogd indien hieraan een schriftelijke overeenkomst tussen de betreffende zorgaanbieder en ziektekostenverzekeraar ten grondslag ligt. Een tarief dat niet hoger is dan berekend op basis van artikel 5, lid 2 kan aan eenieder in rekening worden gebracht. Een tarief dat tot stand komt met toepassing van artikel 5, lid 2 en 3 kan uitsluitend in rekening worden gebracht aan (a) de ziektekostenverzekeraar met wie het verhoogde maximumtarief schriftelijk is overeengekomen of (b) de verzekerde ten behoeve van wie een ziektekostenverzekering met betrekking tot de gecombineerde leefstijlinterventie is gesloten bij een ziektekostenverzekeraar met wie een zodanig verhoogd maximumtarief schriftelijk is overeengekomen.
4
Indexering
De maximumtarieven worden jaarlijks trendmatig aangepast met een index voor loonkosten en materiële kosten. De loonkosten worden geïndexeerd op basis van de door het Ministerie van VWS aangegeven Overheidsbijdrage in de Arbeidskostenontwikkeling. Voor de materiële kosten wordt aangesloten bij het prijsindexcijfer particuliere consumptie uit het Centraal Economisch Plan van het Centraal Planbureau.
Voor de voorlopige indexaties 2022 sluit de NZa incidenteel aan op de ramingen uit de Macro Economische Verkenning van het Centraal Planbureau. Dit geldt zowel voor de personele index als de materiële index.
De op de maximumtarieven toe te passen index is het gewogen gemiddelde van de loon- en materiële indices waarbij wordt uitgegaan van een aandeel van 70% loonkosten en een aandeel van 30% materiële kosten.
Artikel
6
Intrekken oude beleidsregels
Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze beleidsregel wordt de gepubliceerde maar nog niet in werking getreden Beleidsregel gecombineerde leefstijlinterventie, met kenmerk BR/REG-22105, ingetrokken.
Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze beleidsregel wordt de Beleidsregel gecombineerde leefstijlinterventie, met kenmerk BR/REG-21137, ingetrokken.
Artikel
7
Toepasselijkheid voorafgaande beleidsregel, bekendmaking, inwerkingtreding en citeertitel
Toepasselijkheid voorafgaande beleidsregel
De Beleidsregel gecombineerde leefstijlinterventie, met kenmerk BR/REG-21137, blijft van toepassing op besluiten en aangelegenheden die hun grondslag vinden in die beleidsregel en die betrekking hebben op de periode waarvoor die beleidsregel gold.
Bekendmaking en inwerkingtreding
Deze beleidsregel treedt in werking met ingang van 1 januari 2022.