Gelet op artikel 59, onderdeel b, van de Wmg heeft de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) met brief van 14 juli 2014, met kenmerk 642423-123512-MC, en brief van 11 juli 2017, met kenmerk 1153348-165402, ten behoeve van de voorliggende beleidsregel aanwijzingen op grond van artikel 7 van de Wmg aan de NZa gegeven.
Artikel
1
Begripsbepalingen
In deze beleidsregel wordt, tenzij anders vermeld, verstaan onder:
natuurlijk persoon of rechtspersoon voor zover deze tarieven in rekening brengt namens, ten behoeve van of in verband met het verlenen van zorg door een zorgaanbieder als bedoeld onder 1°, als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel c, onder 2°, van de Wmg.
Multidisciplinaire (eerstelijns)zorg: Zorgverlening waarbij zorgaanbieders van diverse disciplines in samenwerking met de patiënt in onderlinge samenhang zorg verlenen, waarvan huisartsenzorg een onderdeel is.
Anw-uren: De avond-, nacht- en weekenduren. Deze uren betreffen de tijdsperiode:
–
tussen 18.00 uur en 08.00 uur;
–
tussen 08.00 uur en 18.00 uur op zaterdag of zondag;
–
tussen 08.00 uur en 18.00 uur op officiële feestdagen (nieuwjaarsdag, Goede Vrijdag, eerste paasdag, tweede paasdag, Koningsdag, Bevrijdingsdag, Hemelvaartsdag, eerste pinksterdag, tweede pinksterdag, eerste kerstdag en tweede kerstdag), aangevuld met kerst- en oudjaarsavond.
Ingeschreven verzekerde: Verzekerde die zich op naam ingeschreven heeft bij een aanbieder van huisartsenzorg.
Geïncludeerde patiënt: Patiënt die voldoet aan de inclusiecriteria van een bepaald zorgprogramma en die zorg ontvangt binnen dat programma.
Eerstelijnszorg: Generalistische zorgverlening welke zich in het bijzonder kenmerkt door laagdrempelige toegang, zorg in de buurt, en is gericht op de mens in zijn omgeving, het ambulante karakter en gericht op coördinatie en continuïteit. Eerstelijnszorg wordt in de directe omgeving van de patiënt gegeven.
Geïntegreerde eerstelijnszorg: Multidisciplinaire eerstelijnszorg die door meerdere zorgaanbieders met verschillende disciplinaire achtergrond in samenhang geleverd wordt en waarbij regie noodzakelijk is om het zorgproces rondom de patiëntte leveren.
Onverzekerden: Personen die vallen onder de subsidieregeling medisch noodzakelijke zorg aan onverzekerden (SOV), de regeling onverzekerbare vreemdelingen (OVV) of de regeling medische zorg aan ontheemden (RMO).
Artikel
2
Doel van de beleidsregel
Het doel van deze beleidsregel is om vast te leggen op welke wijze de NZa gebruik maakt van haar bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te leggen op het gebied van huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg.
Artikel
3
Reikwijdte
Deze beleidsregel is van toepassing op huisartsgeneeskundige zorg en multidisciplinaire zorg zoals omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw).
Voor zover geen sprake is van zorg als omschreven in de vorige zin, is deze beleidsregel van toepassing op handelingen1Het betreft hier de handelingen bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel b, onder 2o, van de Wmg. of werkzaamheden2Het betreft hier de werkzaamheden bedoeld in artikel 2, eerste lid, onderdeel c, van het Besluit uitbreiding en beperking werkingssfeer WMG. op het terrein van geneeskundige zorg uitgevoerd door of onder verantwoordelijkheid van personen, ingeschreven in een register als bedoeld in artikel 3, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) of door personen als bedoeld in artikel 34 van de Wet BIG.
Deze beleidsregel is verder van toepassing op geneeskundige zorg zoals omschreven bij of krachtens de Zvw betreffende de multidisciplinaire samenwerking tussen zorgaanbieders middels geïntegreerde eerstelijnszorgproducten.
Artikel
4
Globale beschrijving bekostigingsmodel
De bekostiging van huisartsgeneeskundige zorg en multidisciplinaire zorg waarvan huisartsenzorg onderdeel is (multidisciplinaire eerstelijnszorg) en is opgebouwd rondom drie segmenten, waarbij ieder segment zijn eigen kenmerken heeft.
Segment 1: Basisvoorziening huisartsenzorg
Het eerste segment richt zich op de basisvoorziening huisartsenzorg. Dit segment heeft betrekking op zorgvragen en aandoeningen waarvoor de huisarts doorgaans fungeert als eerste aanspreekpunt voor de patiënt en tevens fungeert als poortwachter. Deze zorgvragen en aandoeningen kunnen grotendeels binnen de huisartsenpraktijk gediagnosticeerd, behandeld en begeleid worden.
Segment 1 is opgebouwd rondom vier hoofdelementen: de inschrijving op naam, het consult, de separate bekostiging van de functie praktijkondersteuner ggz, en een aantal specifieke verrichtingen. Het kent een hybride karakter van vergoeding op basis van abonnement en op basis van verrichtingen.
Het tweede segment richt zich op multidisciplinaire eerstelijnszorg, waarbij naast de huisartsenzorg ook andere disciplines betrokken zijn om een integrale behandeling te leveren. Dit segment heeft betrekking op zorgvragen en aandoeningen die voortkomen uit specifieke kenmerken van een (in omvang) substantieel deel van de populatie. Een ondersteuningsstructuur is wenselijk om deze programmatisch vormgegeven zorg te leveren.
Dit segment bestaat uit drie categorieën van prestaties: Organisatie en infrastructuur (O&I), Segment 2A (S2A) en Segment 2B (S2B).
1.
Organisatie en infrastructuur (O&I)
De prestaties O&I bieden de mogelijkheid om aanvullende vergoedingen per ingeschreven verzekerde overeen te komen op basis van afspraken tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Deze aanvullende vergoedingen hebben als doel om (multidisciplinaire) samenwerking tussen huisartsen en andere zorgaanbieders te stimuleren, waarbij de patiënt de voordelen ervaart van het continue verbeteren van de kwaliteit en/of kosten van zorg.3Voor een verdere toelichting op de achtergronden van de introductie van deze prestaties verwijzen wij naar de rapporten ‘Een sterke eerste lijn voor betere zorg en beheersbare kosten’ en ‘Impactanalyse O&I’. Beide documenten zijn te raadplegen via www.ineen.nl. Zie verder artikelen 6 en 9.2.
2.
Segment 2A (S2A)
De prestaties uit S2A beschrijven ketenprestaties voor multidisciplinaire samenwerking bij chronische zorg in het kader van Diabetes Mellitus type 2 (DM2), Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), Vasculair Risicomanagement (VRM) en Astma.
○
Er zijn twee prestaties vastgesteld binnen S2A voor gecontracteerde zorg; één prestatie voor de ketenzorg DM2 en VRM en één prestatie voor ketenzorg COPD en Astma. Als gevolg van de introductie van de O&I-prestaties is het uitgangspunt dat de O&I-componenten geen onderdeel meer zijn van de tarieven die binnen de ketenprestaties worden afgesproken. Zie verder artikelen 6 en 9.2.
○
Er zijn drie prestaties die het voor niet gecontracteerde zorgaanbieders mogelijk maken ketenzorg voor DM2, COPD en CVRM-HVZ in rekening te brengen. De O&I-componenten zijn hier wel onderdeel van de prestatie. Zie verder artikelen 6 en 9.2.
3.
Segment 2B (S2B)
De prestaties uit S2B bieden ruimte voor partijen om programmatische zorg vorm te geven voor elementen van zorg die nog geen onderdeel uitmaken van de reguliere integrale bekostiging in S2A. Het gaat hierbij om nieuwe ketens (bijvoorbeeld depressie of programmatische zorg voor kwetsbare ouderen) of nieuwe elementen van zorg binnen de bestaande ketens (bijvoorbeeld farmaceutische zorg) waarbij landelijk overeenstemming is over de aanpak en onderliggende zorgstandaarden. Veldpartijen kunnen de NZa een specifiek verzoek doen om dit segment te vullen met prestaties die aan bovenstaande voorwaarden voldoen.
Segment 3: Resultaatbeloning en zorgvernieuwing
Het derde segment biedt de ruimte aan zorgverzekeraars en zorgaanbieders om (belonings)afspraken te maken over de resultaten van de inzet in huisartsenzorg of multidisciplinaire zorg of over zorgvernieuwing op lokaal niveau. De afspraken binnen segment 3 kunnen betrekking hebben op de uitkomsten van zorg geleverd in segment 1 (huisartsenzorg) en segment 2 (multidisciplinaire zorg). Ook de zorgvernieuwing kan op beide domeinen betrekking hebben. Daarnaast biedt Segment 3 de ruimte aan zorgverzekeraars en zorgaanbieders om praktijkgebonden afspraken te maken rondom huisartsenzorg of multidisciplinaire zorg, bijvoorbeeld over het leveren van zorg die niet onder de andere segmenten valt.
Om richting te geven aan de invulling van uitkomstbekostiging zijn separate deelprestaties ingevoerd voor een aantal specifieke domeinen (adequaat verwijzen & diagnostiek, doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen, service & bereikbaarheid, multidisciplinaire zorg en stimulering huisartsenzorg in krimpregio’s).
Ruimte voor zorgvernieuwing in Segment 3 wordt geboden middels drie separate prestaties: e-health, het meekijkconsult en de prestatie overige zorgvernieuwing.
Prestaties buiten segmenten
Prestaties die niet goed in één van de drie segmenten zijn in te passen, worden in een separaat artikel (artikel 8, prestaties buiten segmenten) beschreven.
Artikel
5
Prestatiebeschrijvingen en bepalingen Segment 1
1
Prestatiebeschrijvingen
Binnen Segment 1 worden de volgende prestatiebeschrijvingen onderscheiden:
1.
Inschrijving
a.
Inschrijving verzekerden tot 65 jaar
b.
Inschrijving verzekerden vanaf 65 jaar tot 75 jaar
c.
Inschrijving verzekerden vanaf 75 jaar tot 85 jaar
d.
Inschrijving verzekerden vanaf 85 jaar
e.
Opslag inschrijving verzekerden woonachtig in een opslagwijk
2.
Regulier consult
a.
Consult regulier korter dan 5 minuten
b.
Consult regulier vanaf 5 minuten tot 20 minuten
c.
Consult regulier 20 minuten en langer
d.
Visite regulier korter dan 20 minuten
e.
Visite regulier 20 minuten en langer
f.
Vaccinatie regulier
3.
Consult passanten, militairen, gemoedsbezwaarden, tijdelijk in Nederland verblijvende buitenlandse patiënten die niet bij of krachtens de Zorgverzekeringswet verplicht zijn verzekerd
a.
Consult passant korter dan 5 minuten
b.
Consult passant vanaf 5 minuten tot 20 minuten
c.
Consult passant 20 minuten en langer
d.
Visite passant korter dan 20 minuten
e.
Visite passant 20 minuten en langer
f.
Vaccinatie passant
g.
Consult militair korter dan 5 minuten
h.
Consult militair vanaf 5 minuten tot 20 minuten
i.
Consult militair 20 minuten en langer
j.
Visite militair korter dan 20 minuten
k.
Visite militair 20 minuten en langer
l.
Vaccinatie militair
m.
Consult gemoedsbezwaarde korter dan 5 minuten
n.
Consult gemoedsbezwaarde vanaf 5 minuten tot 20 minuten
o.
Consult gemoedsbezwaarde 20 minuten en langer
p.
Visite gemoedsbezwaarde korter dan 20 minuten
q.
Visite gemoedsbezwaarde 20 minuten en langer
r.
Vaccinatie gemoedsbezwaarde
s.
Consult buitenlandse patiënt korter dan 5 minuten
t.
Consult buitenlandse patiënt vanaf 5 minuten tot 20 minuten
u.
Consult buitenlandse patiënt 20 minuten en langer
v.
Visite buitenlandse patiënt korter dan 20 minuten
w.
Visite buitenlandse patiënt 20 minuten en langer
x.
Vaccinatie buitenlandse patiënt
4.
Consult onverzekerden
a.
Consult onverzekerde korter dan 5 minuten
b.
Consult onverzekerde vanaf 5 minuten tot 20 minuten
c.
Consult onverzekerde 20 minuten en langer
d.
Visite onverzekerde korter dan 20 minuten
e.
Visite onverzekerde 20 minuten en langer
f.
Vaccinatie onverzekerde
5.
Poh-ggz
a.
Opslag praktijkondersteuner ggz per kwartaal per ingeschreven verzekerde
b.
Consult praktijkondersteuner ggz korter dan 5 minuten
c.
Consult praktijkondersteuner ggz vanaf 5 minuten tot 20 minuten
d.
Consult praktijkondersteuner ggz 20 minuten en langer
e.
Visite praktijkondersteuner ggz korter dan 20 minuten
f.
Visite praktijkondersteuner ggz 20 minuten en langer
g.
Groepsconsult praktijkondersteuner ggz
6.
Overige S1-verrichtingen
a.
Chirurgie
b.
Ambulante compressietherapie bij ulcus cruris
c.
Oogboring
d.
Therapeutische injectie (Cyriax)
e.
IUD (spiraaltje) of etonogestrel implantatiestaafje aanbrengen/implanteren en/of verwijderen
7.
Prestaties huisartsenzorg bij eerstelijnsverblijf en intensieve zorg
a.
Huisartsenzorg overdag bij eerstelijnsverblijf, korter dan 20 minuten
b.
Huisartsenzorg overdag bij eerstelijnsverblijf, 20 minuten en langer
c.
Huisartsenzorg in de avond, nacht of het weekend bij eerstelijnsverblijf, korter dan 20 minuten
d.
Huisartsenzorg in de avond, nacht of het weekend bij eerstelijnsverblijf, 20 minuten en langer
e.
Intensieve zorg overdag
f.
Intensieve zorg in de avond, nacht of het weekend
8.
Meer tijd voor de patiënt
9.
Onderlinge dienstverlening
2
Bepalingen bij de prestatiebeschrijvingen
Ad 1) Inschrijving
De prestatie inschrijving beschrijft de beschikbaarheid van het integrale pakket aan huisartsgeneeskundige zorg, 24 uur per dag en 7 dagen per week, voor de bij de zorgaanbieder op naam ingeschreven verzekerden.
Het tarief bij de prestatie inschrijving is een vergoeding voor de kosten van beschikbaarheid, waaronder die van de avond, nacht en weekend (anw)-diensten, en een deel van de kosten van zorglevering.
Het tarief van de inschrijving is een bedrag per kwartaal per op naam van de zorgaanbieder ingeschreven verzekerde.
Het tarief van de inschrijving wordt gedifferentieerd naar leeftijd, waarbij vier leeftijdscategorieën worden onderscheiden.
De prestatie inschrijving is gedifferentieerd in vier separate prestaties. Daarnaast is een toeslagprestatie onderscheiden die, naast de basisprestatie inschrijving, in rekening kan worden gebracht voor ingeschreven verzekerden die woonachtig zijn in een opslagwijk. De opslag bedraagt € 6,43 (prijspeil voorcalculatorisch niveau 2025) per ingeschreven verzekerde.
De vaststelling van de opslaggebieden vindt plaats op grond van een door de NZa uitgevoerd onderzoek. De NZa hanteert voor de berekening van de achterstandsindex CBS-gegevens op postcode 6- en postcode 5-niveau. Per postcode-6-gebied wordt bepaald welke postcodes in de achterstandsgebieden voorkomen. De achterstandsindex worden gebaseerd op de volgende criteria:
–
percentage inwoners met laag inkomen;
–
percentage niet-actieven;
–
percentage inwoners met niet-westerse of Midden-en Oost-Europese migratieachtergrond.
Verzekerden woonachtig in de betreffende postcodes worden aangemerkt als woonachtig in een opslagwijk.
In het verantwoordingsdocument (zie bijlage 1) is de systematiek om te komen tot de postcodelijst nader toegelicht. De resulterende postcodelijst wordt gepubliceerd als bijlage bij de Prestatie- en tariefbeschikking huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg.
Voorwaarden, voorschriften en beperkingen:
1.
De prestatie mag enkel in rekening worden gebracht indien de verzekerde zich uit eigen beweging heeft ingeschreven bij de betreffende zorgaanbieder.
2.
De prestatie mag enkel in rekening worden gebracht voor die verzekerden die op de eerste dag van het kwartaal bij de zorgaanbieder ingeschreven staan.
3.
De prestatie kan in rekening worden gebracht in aanvulling op de overige prestaties zoals in deze beleidsregel beschreven, tenzij expliciet anders wordt vermeld.
Ad 2) Regulier consult
Het consult is een direct patiëntcontact van een ingeschreven verzekerde met de zorgaanbieder.
Het tarief van het consult is een bedrag per patiëntcontact. Het tarief is een vergoeding voor een deel van de kosten van zorglevering.
Het consult is gedifferentieerd in zes separate prestaties.
Voorwaarden, voorschriften en beperkingen:
1.
Indien het specifieke patiëntcontact al in rekening wordt gebracht en daarmee wordt vergoed in het kader van een andere prestatie (bijvoorbeeld de ketenzorgprestaties in Segment 2 of het uitvoeren van een M&I-verrichting), mag de zorgaanbieder voor dezelfde handelingen niet ook een consult declareren.
2.
Indien het patiëntcontact niet in rekening wordt gebracht in het kader van een andere prestatie kan deze op basis van één van de reguliere consultprestaties gedeclareerd worden, met inachtneming van de overige hier vermelde voorwaarden, voorschriften en beperkingen. Contact met andere zorgaanbieders, intercollegiaal/multidisciplinair overleg etc. kan niet als directe patiëntentijd in de vorm van een consult in rekening worden gebracht.
3.
De tijdsduur van het zorginhoudelijke patiëntcontact is leidend voor de declaratie. Zo mogen de prestaties consult regulier vanaf 20 minuten en visite regulier vanaf 20 minuten alleen in rekening worden gebracht indien het zorginhoudelijke patiëntcontact daadwerkelijk 20 minuten of langer in beslag heeft genomen. Dit zorginhoudelijk contact kan in de vorm van een fysiek spreekuurconsult zijn, maar ook zonder direct fysiek face-to-face-contact, bijvoorbeeld telefonisch, per e-mail of via een internet beeldverbinding. Deze laatste vormen van contact mogen alleen als consult in rekening worden gebracht indien deze duidelijk dienen ter vervanging van een spreekuurconsult, waarbij de zorgverlening zowel zorginhoudelijk als qua tijdsbesteding vergelijkbaar is met de zorgverlening die in een face-to-face consult wordt geboden.
4.
Aanvullende voorwaarde bij de declaratie van een regulier consult zonder direct fysiek face-to-face-contact is dat voldaan wordt aan de voorwaarden die de beroepsgroep zelf heeft opgesteld in paragraaf 3.3.1 van de KNMG-richtlijn Omgaan met medische gegevens.
5.
Kleine chirurgische ingrepen, die gedurende de tijd van een regulier consult uitgevoerd worden, kunnen via de prestatie consult regulier in rekening worden gebracht.
6.
Het maken van een ECG is in het consulttarief begrepen. Voor de kosten van een ECG wordt uitgegaan van een vast normbedrag, zie artikel 8 van deze beleidsregel.
7.
De declaraties (honorarium en kosten) voor de door de dienstenstructuren geleverde anw-diensten lopen via de dienstenstructuur waaraan de zorgaanbieder is verbonden. De aan een dienstenstructuur verbonden zorgaanbieders mogen voor de verrichte consulten niet zelf declareren.
8.
De prestatie consult regulier 20 minuten en langer mag (in afwijking van de voorwaarde zoals genoemd onder 2) ook in rekening worden gebracht indien het gaat om één van de volgende verrichtingen:
a.
Postoperatief consult in de praktijk
b.
Verrichting ter vervanging van specialistenbezoek
c.
Trombosebeen
d.
Varices sclerosering
e.
Aanmeten en plaatsen pessarium
9.
De prestatie visite regulier 20 minuten en langer mag (in afwijking van de voorwaarde genoemd onder 2) ook in rekening worden gebracht indien het gaat om een postoperatief consult thuis.
10.
Een vaccinatie tijdens een consult of een visite mag niet extra in rekening worden gebracht.
Ad 3) Consult passanten, militairen, gemoedsbezwaarden, tijdelijk in Nederland verblijvende buitenlandse patiënten die niet bij of krachtens de Zorgverzekeringswet verplicht zijn verzekerd
Directe patiëntcontacten van (niet-)ingeschreven (on)verzekerden met de zorgaanbieder kunnen in rekening worden gebracht voor de volgende vier patiëntencategorieën:
1.
Militairen in actieve dienst. Het betreft een vergoeding voor incidentele en acute huisartsenzorg;
Tijdelijk in Nederland verblijvende buitenlandse patiënten die niet bij of krachtens de Zorgverzekeringswet verplicht zijn verzekerd.;
4.
Passanten:
a)
zijnde overige niet bij de betreffende huisartsenpraktijk ingeschreven patiënten die bij of krachtens de Zorgverzekeringswet verplicht zijn verzekerd. Het betreft een vergoeding voor incidentele en acute huisartsenzorg.
b)
Consulten voor passanten mogen door de zorgaanbieder ook in rekening worden gebracht voor zorg aan arrestanten.
Het tarief van het consult is een bedrag per patiëntcontact. Het tarief is een vergoeding voor de kosten van zorglevering.
Het tarief van het consult gemoedsbezwaarden en tijdelijk in Nederland verblijvende buitenlandse patiënten die niet bij of krachtens de Zorgverzekeringswet verplicht zijn verzekerd wordt opgehoogd met een opslag van € 3,29 (prijspeil voorcalculatorisch niveau 2025) in verband met de extra te verrichten administratieve handelingen.
Het consult is gedifferentieerd in vierentwintig separate prestaties.
Voorwaarden, voorschriften en beperkingen:
1.
Voorwaarden, voorschriften en beperkingen 1 tot en met 10 van de reguliere consulten (zie artikel 5.1 onderdeel 2) zijn mutatis mutandis van toepassing.
2.
Consulten voor passanten, militairen, gemoedsbezwaarden of tijdelijk in Nederland verblijvende buitenlandse patiënten die niet bij of krachtens de Zorgverzekeringswet verplicht zijn verzekerd mogen door de zorgaanbieder alleen in rekening worden gebracht voor zorg buiten anw-uren.
3.
Het is niet toegestaan het consult voor tijdelijk in Nederland verblijvende buitenlandse patiënten die niet bij of krachtens de Zorgverzekeringswet verplicht zijn verzekerd in rekening te brengen indien voor de ingeschreven patiënt het inschrijftarief in rekening wordt gebracht.
4.
Consulten voor passanten mogen door de zorgaanbieder alleen in rekening worden gebracht voor incidentele en acute zorg aan niet bij de zorgaanbieder ingeschreven patiënten die bij of krachtens de Zorgverzekeringswet verplicht zijn verzekerd.
5.
Voor zorg aan arrestanten mag het consult voor passanten in rekening worden gebracht ongeacht of er sprake is van incidentele en acute zorg.
6.
Het is niet toegestaan het passantentarief in rekening te brengen indien de patiënt, gelet op de aard van de klachten, redelijkerwijs kan worden verwezen naar de huisarts(praktijk) waar de patiënt staat ingeschreven.
7.
Het is niet toegestaan het consult voor passanten in rekening te brengen:
–
indien de patiënt is ingeschreven bij een huisarts die werkzaam is i) binnen dezelfde praktijk en/of ii) op dezelfde locatie als de behandelend huisarts;
–
of indien er sprake is van onderlinge waarneming (zoals bij vakantie, ziekte of nascholing).
8.
Indien niet aan de voorwaarden 2 t/m 7 wordt voldaan, mogen alleen de reguliere consulten (zie artikel 5.1 onderdeel 2) in rekening worden gebracht.
Ad 4) Consult onverzekerde
Het tarief van het consult onverzekerde is een bedrag per direct patiëntcontact. Het tarief is een vergoeding voor de kosten van zorglevering.
Het tarief wordt opgehoogd met een opslag van € 3,29 (prijspeil voorcalculatorisch niveau 2025) in verband met de extra te verrichten administratieve handelingen.
Het consult is gedifferentieerd in zes separate prestaties.
Voorwaarden, voorschriften en beperkingen:
1.
Voorwaarden, voorschriften en beperkingen 1 tot en met 10 van de reguliere consulten (zie artikel 5.1 onderdeel 2) zijn mutatis mutandis van toepassing.
2.
Consulten voor onverzekerden mogen door de zorgaanbieder alleen in rekening worden gebracht voor zorg buiten anw-uren.
3.
Het is niet toegestaan het consult voor onverzekerden in rekening te brengen indien voor de ingeschreven patiënt het inschrijftarief in rekening wordt gebracht.
Ad 5) Poh-ggz
De functie praktijkondersteuning geestelijke gezondheidszorg (poh-ggz) betreft zorginhoudelijke ondersteuning van de huisartsenzorg aan alle patiënten met klachten van (mogelijk) psychische, psychosociale of psychosomatische aard. De functie kan worden ingevuld door (een combinatie van) personele inzet, e-health, en consultatieve raadpleging van gespecialiseerde zorgaanbieders.
Binnen de functie poh-ggz onderscheidt de NZa de volgende prestaties.
De prestatie opslagmodule praktijkondersteuner ggz beschrijft de beschikbaarheid van de functie poh-ggz voor de bij de zorgaanbieder op naam ingeschreven verzekerden. Het tarief van de opslag is een bedrag per kwartaal per op naam van de zorgaanbieder ingeschreven verzekerde. Het tarief is een vergoeding voor de kosten van beschikbaarheid, e-health en consultatieve raadpleging en een deel van de kosten van zorglevering.
De prestatie consult praktijkondersteuner ggz is een direct patiëntcontact van een ingeschreven verzekerde met een zorgverlener poh-ggz. Het tarief is een vergoeding voor een deel van de kosten van zorgverlening in het kader van poh-ggz. Het consult is gedifferentieerd in zes separate prestaties. Het maximale basisconsulttarief poh-ggz is gelijk aan het maximale basistarief van het reguliere consult (zie artikel 5.1 onderdeel 2).
Voorwaarden, voorschriften en beperkingen:
1.
Voorwaarden, voorschriften en beperkingen 1 tot en met 4 en 7 van de reguliere consulten zijn mutatis mutandis van toepassing op de consulten praktijkondersteuner ggz.
2.
Het maximale opslagtarief praktijkondersteuner ggz is gebaseerd op een inzet van 16 uur per week per 2.350 patiënten. Het in rekening te brengen tarief mag echter niet hoger zijn dan verklaard kan worden op basis van de aantoonbare en voor de ingeschreven patiënt beschikbare inzet van poh-ggz personeel (waarbij het functie- en competentieprofiel voor de praktijkondersteuner ggz ontwikkeld door LHV, NHG, PsyHAG en InEen leidend is), eventueel aangevuld met de direct aan de functie poh-ggz gekoppelde en aantoonbaar gemaakte kosten voor de ingeschreven patiënt beschikbare e-health toepassingen (niet zijnde reguliere infrastructurele kosten) en externe consultatie. Hierbij wordt de toerekenmethodiek gehanteerd zoals in de rekenvoorbeelden in de toelichting van deze beleidsregel is uitgewerkt. De onderbouwing van het werkelijk in rekening gebrachte opslagtarief moet op verzoek van de patiënt, diens zorgverzekeraar of de NZa ter beschikking worden gesteld.
3.
Aanvullende vergoedingen voor inzet van poh-ggz boven het niveau van 16 uur per week per 2.350 patiënten, of hieraan gekoppelde e-health en externe consultatie, kunnen overeengekomen worden binnen segment 3, onder de noemer zorgvernieuwing.
4.
Indien de betreffende zorgaanbieder (aanbieder poh-ggz) niet ook de aanbieder is van de basisvoorziening huisartsenzorg (aanbieder huisartsenzorg) voor de betreffende ingeschreven verzekerden, dan moet een overeenkomst gesloten zijn tussen aanbieder poh-ggz en aanbieder huisartsenzorg. Aanbieder poh-ggz stelt deze overeenkomst met aanbieder huisartsenzorg desgevraagd ter beschikking aan de patiënt, de zorgverzekeraar of de NZa.
5.
Het groepsconsult praktijkondersteuner ggz mag ongeacht de duur van het groepsconsult per consult één keer in rekening worden gebracht bij alle deelnemers aan het groepsconsult.
Ad 6) Overige S1-verrichtingen
De prestatie overige verrichtingen is gedifferentieerd in vijf specifieke (groepen van) verrichtingen (in vijf prestatiebeschrijvingen). De prestaties kennen een maximumtarief per verrichting en is een vergoeding voor de kosten van zorglevering.
Voorwaarden, voorschriften en beperkingen:
1.
Het totaal aan medisch noodzakelijke handelingen zoals beschreven in de per prestatie relevante NHG-richtlijn (dan wel overige voor het uitvoeren van de specifieke prestatie relevante richtlijnen) is onderdeel van de beschreven prestatie.
2.
Chirurgie betreft chirurgische ingrepen ter vervanging van behandeling in de 2e lijn, zoals:
a.
excisie van een atheroom, lipoom, fibroom, chalazion, neavus/multipele naevi;
b.
huidbiopt (stans), electrochirurgie;
c.
complexe (uitgebreide) wondbehandeling met hechten;
d.
Barron-ligatie;
e.
chirurgische decubitusbehandeling;
f.
nagelchirurgie bijvoorbeeld nagelextractie respectievelijk nagelbedexcisie;
g.
incideren van abces of van vers getromboseerd hemorrhoïd, incisie perianaal abces/sinus pilonidalis;
behandeling van multipele condylomata acuminata met electrocoagulatie-apparatuur.
3.
Het verwijderen van wratten of mollusca valt niet onder chirurgie, maar onder het begrip kleine chirurgie in de consultprestaties van artikelen 5.1 onderdeel 2, 5.1 onderdeel 3 en 8.1 onderdeel 2.
4.
Voor chirurgie gelden de volgende aanvullende voorwaarden: de prestatie is inclusief (hecht)materiaal, verwijderen hechtingen en nabehandeling (verwijderen van hechtingen na specialistische behandeling valt hier niet onder);
5.
Compressietherapie bij ulcus cruris betreft het behandelen van een patiënt met ulcus cruris met behulp van compressietherapie, met de volgende voorwaarden:
a.
de indicatie en uitvoering conform NHG-standaard M16;
b.
de patiënt is voor deze aandoening niet onder behandeling van een medisch specialist;
c.
het maken van afspraken met de gespecialiseerde zorgaanbieder/verlener (bijvoorbeeld de wondverpleegkundige) over consulteren en door- en terugverwijzen valt onder de prestatiebeschrijving;
d.
de prestatie is exclusief de benodigde verbandmiddelen.
6.
Oogboring betreft het verwijderen van een corpus alienum uit het oog. Handelingen beschreven in NHG-standaard M57.
7.
Therapeutische injectie (Cyriax) betreft een injectie met corticosteroïden of lokaal anestheticum in gewrichten, op peesaanhechtingen of bursa volgens principe van Cyriax.
8.
IUD (spiraaltje) of etonogestrel implantatiestaafje aanbrengen/implanteren en/of verwijderen betreft het inbrengen en/of verwijderen van een IUD of etonogestrel implantatiestaafje vanwege anticonceptie. Het tarief voor de prestatie omvat alle werkzaamheden die samenhangen met het aanbrengen, implanteren en/of verwijderen van het IUD of etonogestrel implantatiestaafje.
9.
Het tarief voor deze overige S1-verrichtingen is een vergoeding voor onder meer de tijd, die wordt besteedt aan het uitvoeren van de verrichting. De handelingen, die vooraf gaan aan het uitvoeren van deze verrichting, zoals uitgebreide uitvraag van klachten en hulpvraag, vraagverheldering, lichamelijk onderzoek, diagnostiek en het advies, zijn geen onderdeel van het tarief van de verrichting en kunnen separaat in rekening gebracht worden op basis van de bestede tijd als regulier consult of een van de varianten hiervan. Uiteraard alleen indien deze werkzaamheden ook daadwerkelijk zijn uitgevoerd. Indien voorafgaand aan de verrichting hulpvragen los van de verrichting worden beantwoord, kunnen deze als consult naast de verrichting in rekening worden gebracht.
Ad 7) Prestaties huisartsenzorg bij eerstelijnsverblijf en intensieve zorg
De prestaties huisartsenzorg bij eerstelijnsverblijf (elv) en intensieve zorg zijn bedoeld voor huisartsenzorg geleverd aan patiënten die een hogere zorgzwaarte met zich meebrengen. De patiëntgroepen die hieronder vallen zijn palliatief terminale patiënten, patiënten waarvan het CIZ een zorgprofiel heeft geïndiceerd in de reeks VV Beschermd wonen met intensieve dementiezorg t/m VV beschermd verblijf intensieve palliatief-terminale zorg, en patiënten opgenomen in een setting voor eerstelijnsverblijf.
Prestatiebeschrijving huisartsenzorg bij eerstelijnsverblijf (elv)
Huisartsenzorg elv betreft het verlenen van huisartsgeneeskundige zorg aan patiënten die verblijven in een setting voor eerstelijnsverblijf. Het betreft een prestatie per visite. De prestatie wordt uitgesplitst in tijdsduur en tijdstip.
Prestatiebeschrijving intensieve zorg
Intensieve zorg betreft het verlenen van intensieve zorg aan:
–
terminale patiënten of
–
patiënten waarvoor het CIZ een zorgprofiel heeft toegewezen uit onderstaande reeks verpleging en verzorging. Deze patiënten ontvangen geen verblijf én behandeling van een instelling ingevolge artikel 3.1.1, eerste lid, onderdeel a en artikel 3.1.1, eerste lid, onderdeel c van de Wet langdurige zorg.
–
VV Beschermd wonen met intensieve dementiezorg;
–
VV Beschermd wonen met intensieve verzorging en verpleging;
–
VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op begeleiding;
–
VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op verzorging/verpleging;
–
VV Herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging;
–
VV Beschermd verblijf met intensieve palliatief-terminale zorg.
Voorwaarden, voorschriften en beperkingen:
1.
Het totaal aan medisch noodzakelijke handelingen zoals beschreven in de voor het uitvoeren van de specifieke prestaties relevante richtlijnen is onderdeel van de beschreven prestatie.
2.
De prestaties huisartsenzorg bij eerstelijnsverblijf en intensieve zorg betreffen prestaties per visite.
3.
Voor de prestaties huisartsenzorg bij eerstelijnsverblijf en intensieve zorg geldt dat indien de visite aanvangt tijdens anw-uren, dan het anw-tarief in rekening mag worden gebracht.
4.
Het anw-tarief kan niet worden gedeclareerd indien de visite is geleverd tijdens een dienstuur hds.
5.
Indien intensieve zorg conform de prestatiebeschrijving wordt geleverd aan een patiënt die opgenomen is in een setting voor elv, kunnen de prestaties intensieve zorg in rekening worden gebracht.
6.
De prestaties huisartsenzorg bij eerstelijnsverblijf 20 minuten en langer mogen alleen in rekening worden gebracht indien de patiëntgebonden tijd daadwerkelijk 20 minuten of langer in beslag heeft genomen.
7.
Declaratie van een prestatie huisartsenzorg bij eerstelijnsverblijf of intensieve zorg kan niet gelijktijdig met declaratie van een regulier consult of visites zoals beschreven in artikel 5.1 onderdeel 2 van deze beleidsregel. Een huisarts kan naast de prestaties huisartsenzorg bij eerstelijnsverblijf wel overige prestaties in rekening brengen indien deze zorg geleverd is.
8.
De prestaties huisartsenzorg bij eerstelijnsverblijf en intensieve zorg kunnen niet in rekening worden gebracht indien de patiënt verblijf én behandeling geniet van een instelling ingevolge artikel 3.1.1, eerste lid, onderdeel a en artikel 3.1.1, eerste lid, onderdeel c van de Wet langdurige zorg.
Bedoeld wordt dat deze patiënten niet verblijven in een instelling en geen specifieke Wlz behandeling ontvangen door of namens die instelling. In artikel 3.1.1, eerste lid, onderdeel c van de Wlz staat, dat die specifieke behandeling omvat: ‘behandeling, omvattende geneeskundige zorg van specifiek medische, specifiek gedragswetenschappelijke of specifiek paramedische aard die noodzakelijk is in verband met de aandoening, beperking, stoornis of handicap van de verzekerde.’ Er zijn dus twee situaties mogelijk voor patiënten die intensieve huisartsenzorg of elv vanuit de Zvw behoeven, en die daarnaast ook Wlz zorg krijgen op grond van het genoemde zorgprofiel in artikel 3.1.1 van het Besluit langdurige zorg juncto artikel 2.1 Regeling langdurige zorg juncto bijlage A bij deze regeling:
–
Patiënten die in een Wlz instelling verblijven maar geen Wlz behandeling ontvangen door of namens de Wlz instelling, krijgen de geneeskundige zorg van algemeen medische aard vanuit de Zvw, dus ook de huisartsgeneeskundige zorg;
–
Patiënten die thuis verblijven en ook geïndiceerd zijn voor de specifieke Wlz zorg, krijgen de geneeskundige zorg van algemeen medische aard gewoon via de Zvw, dus ook de huisartsgeneeskundige zorg.
Als patiënten in een Wlz instelling verblijven en door of namens de instelling Wlz behandeling ontvangen, dan krijgen zij de geneeskundige zorg van algemeen medische aard namens die Wlz instelling vanuit de Wlz, dus ook de ‘huisartsgeneeskundige’ zorg.
Ad 8) Meer tijd voor de patiënt
Een combinatie van interventies die vallen onder anders werken in de praktijk, samenwerken met het netwerk en eventueel uitbreiding van personele capaciteit waardoor het mogelijk wordt om meer tijd voor de patiënt (MTVP) en daarmee een flexibele gemiddelde consultduur van 15 minuten te realiseren. De huisarts heeft hierdoor tijd om het ‘goede gesprek’’ met de patiënt te voeren.
De prestatie Meer tijd voor de patiënt kan, afhankelijk van het soort patiënt, als volgt in rekening worden gebracht:
A.
Het tarief van de prestatie Meer tijd voor de patient is een bedrag per kwartaal per op naam van de zorgaanbieder ingeschreven verzekerde. De NZa stelt het maximumtarief voor de prestatie vast op € 3,23 (voorcalculatorisch niveau 2025).
Voorwaarden, voorschriften en beperkingen:
1.
De zorgaanbieder committeert zich aan de inhoud van de vigerende leidraad MTVP, opgesteld door de LHV, VPH, InEen en ZN.
2.
De zorgaanbieder committeert zich aan het regioplan, zoals beschreven in de vigerende leidraad MTVP. Het regioplan is opgesteld door de regionale huisartsenorganisatie of een alternatieve organisatievorm waarin huisartsenpraktijken verenigd zijn zoals een zorggroep of regio-organisatie (vanaf nu RHO genoemd), in samenspraak met de huisartsenpraktijken. Doordat de zorgaanbieder zich hieraan committeert kan de RHO de zorgaanbieder ondersteunen bij het implementeren en optimaliseren van de interventies in het kader van MTVP;
3.
De zorgaanbieder neemt deel aan intervisie gericht op MTVP, georganiseerd door de RHO;
4.
De prestatie mag enkel in rekening worden gebracht indien de verzekerde zich uit eigen beweging heeft ingeschreven bij de desbetreffende zorgaanbieder;
5.
De prestatie mag enkel in rekening worden gebracht voor die verzekerden die op de eerste dag van het kwartaal bij de zorgaanbieder ingeschreven staan;
6.
De prestatie kan in rekening worden gebracht in aanvulling op de overige prestaties zoals in deze beleidsregel beschreven, tenzij expliciet anders wordt vermeld.
B.
Per ingeschreven gemoedsbezwaarde kan eenmaal per jaar een bedrag van maximaal € 12,93 (voorcalculatorisch niveau 2025) als opslag op het consulttarief gemoedsbezwaarden in rekening worden gebracht. De opslag wordt verdisconteerd in het consulttarief per patiëntcontact.
Voorwaarden, voorschriften en beperkingen:
1.
Voorwaarden, voorschriften en beperkingen van de reguliere consulten gemoedsbezwaarden (zie artikel 5 lid 2, ad 3) zijn mutatis mutandis van toepassing.
2.
Het tarief mag voor alle ingeschreven gemoedsbezwaarden eenmalig in rekening worden gebracht als is voldaan aan de voorwaarden 1, 2, 3 en 6 van de prestatie Meer tijd voor de patient.
Ad 9) Onderlinge dienstverlening
Onderlinge dienstverlening betreft de levering van een (deel)prestatie of van een geheel van prestaties door een 'andere zorgaanbieder' in opdracht van een 'zorgaanbieder'. De andere zorgaanbieder wordt in dit kader ook wel aangeduid als de 'uitvoerende zorgaanbieder'. De zorgaanbieder wordt in dit kader ook wel aangeduid als de 'opdrachtgevende zorgaanbieder'.
Artikel
6
Prestatiebeschrijvingen en bepalingen in Segment 2
1
Prestatiebeschrijvingen
Binnen Segment 2 worden de volgende prestatiebeschrijvingen onderscheiden:
1.
Organisatie en infrastructuur
a.
Organisatie en infrastructuur wijkmanagement (samenwerking tussen verschillende zorg- en hulpverleners in de wijk), per ingeschreven verzekerde
b.
Organisatie en infrastructuur ketenzorg, per ingeschreven verzekerde
c.
Organisatie en infrastructuur regiomanagement (samenwerking tussen verschillende zorg- en hulpverleners in de regio), per ingeschreven verzekerde
d.
Organisatie en infrastructuur geïntegreerde eerstelijnszorg overig, per ingeschreven verzekerde
e.
Onderlinge dienstverlening ten behoeve van O&I
2.
Multidisciplinaire zorg – gecontracteerd
a.
Multidisciplinaire zorg Diabetes Mellitus type 2 en/of Vasculair Risicomanagement
b.
Multidisciplinaire zorg COPD en/of Astma
c.
Onderlinge dienstverlening ten behoeve van multidisciplinaire zorg
3.
Multidisciplinaire zorg – niet gecontracteerd
a.
Multidisciplinaire zorg Diabetes Mellitus type 2 – niet gecontracteerd
b.
Multidisciplinaire zorg COPD – niet gecontracteerd
c.
Multidisciplinaire zorg hart- of vaatziekten – niet gecontracteerd
d.
Onderlinge dienstverlening ten behoeve van multidisciplinaire zorg – niet gecontracteerd
2
Bepalingen bij de prestatiebeschrijvingen
Ad 1) Organisatie en infrastructuur (O&I)
De O&I-prestaties bieden de mogelijkheid om aanvullende vergoedingen per ingeschreven verzekerde overeen te komen op basis van afspraken tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Deze vergoedingen hebben als doel om (multidisciplinaire) samenwerking tussen zorgverleners te stimuleren en te organiseren, waarbij de patiënt de voordelen ervaart van het continue verbeteren van de kwaliteit en/of kosten van zorg. Hiervoor is op verschillende populatieniveaus een ondersteuningsstructuur nodig waarbij partijen zich gezamenlijk organiseren en gemandateerd zijn om namens de aangesloten zorgverleners afspraken te maken met stakeholders (zoals bijvoorbeeld gemeenten, ziekenhuizen, VVT-instellingen, GGZ-instellingen, overige eerstelijns zorgaanbieders etc.)
In alle gevallen betreft het een vergoeding per ingeschreven verzekerde van de bij het multidisciplinair samenwerkingsverband aangesloten huisartsen. De vergoeding wordt vervolgens overeengekomen met het relevante samenwerkingsverband. De werkzaamheden die via de prestaties binnen organisatie en infrastructuur vergoed worden hebben nadrukkelijk een multidisciplinaire insteek, en hebben (in ieder geval) voor een deel betrekking op noodzakelijke ondersteuning van huisartsen, waarmee koppeling met de bij de huisarts ingeschreven patiënten gerechtvaardigd is.
Alle prestaties kennen een vrij tarief en mogen enkel in rekening worden gebracht indien hier een overeenkomst met de zorgverzekeraar van de desbetreffende verzekerde aan ten grondslag ligt. De zorgverzekeraar heeft hierbij zorg te dragen dat de afspraken over vergoedingen via deze prestatietitels geen overlappende kostencomponenten bevatten die tot dubbele bekostiging leiden. De afspraken binnen deze prestaties organisatie en infrastructuur zijn altijd gekoppeld aan afspraken over de vergoeding, inhoud en resultaat.
Het is partijen voor al deze prestaties toegestaan meerjarige contracten te sluiten, en daarin voor elk jaar van de looptijd van het contract een jaartarief en eventueel aanvullende afspraken overeen te komen.
Binnen O&I worden de volgende prestaties onderscheiden.
a.
Organisatie en infrastructuur wijkmanagement (samenwerking tussen verschillende zorg- en hulpverleners in de wijk), per ingeschreven verzekerde
Deze prestatie biedt de mogelijkheid om afspraken te maken over de investeringen in multidisciplinaire samenwerkingsverbanden met bijbehorende ondersteuningsstructuur met als doel de optimalisatie van ondersteuning van, en samenwerking tussen huisartsen en andere eerstelijns zorgaanbieders op wijkniveau (een populatie van 10.000/20.000 ingeschreven verzekerden is hierbij een uitgangspunt, maar de specifieke invulling van dit wijkniveau is aan zorgaanbieders en zorgverzekeraars). De verwachting hierbij is dat deze verbeterde samenwerking bijdraagt aan behoud of verbetering van kwaliteit van zorg en/of beheersing van zorgkosten.
Het samenwerkingsverband ontwikkelt en onderhoudt een actieve plan-do-check-act-cyclus gericht op de kwaliteit en kosten van zorg, gebaseerd op de zorgbehoefte van de populatie op wijkniveau. Naast het opzetten van de gewenste structuur en overlegvormen, betekent dit ook het periodiek analyseren van de ontwikkelingen in de zorgvraag, het zorgaanbod en de zorgkosten, het definiëren van speerpunten, het maken en uitvoeren van plannen op deze speerpunten en het inzichtelijk maken van de resultaten van deze plannen.
Het multidisciplinair samenwerkingsverband maakt hierbij adequate samenwerkingsafspraken tussen de deelnemende zorgprofessionals en het sociale domein. Het samenwerkingsverband is hierbij een gemandateerd aanspreekpunt voor en namens de aangesloten eerstelijns zorgaanbieders met andere stakeholders, zoals bijvoorbeeld gemeenten, ziekenhuizen, VVT-instellingen, GGZ-instellingen etc.
Bij het tot stand komen van tariefafspraken voor deze prestatie maken zorgverzekeraars en zorgaanbieders specifieke afspraken over de vergoedingen voor bijvoorbeeld personele inzet, management, werkgeverschap, ICT, huisvesting en innovatie op wijkniveau.
b.
Organisatie en infrastructuur ketenzorg, per ingeschreven verzekerde
Deze prestatie biedt de mogelijkheid om afspraken te maken over de financiering van de organisatie en infrastructuur behorende bij de opzet en uitvoering van de landelijke ketenzorgprogramma’s zoals beschreven in artikel 6.1 onderdeel 2. Het betreft een vergoeding voor het organiseren en onderhouden van de kwaliteitscyclus (plan-do-check-act) rondom de kosten en kwaliteit van ketenzorg. Hierbij wordt voldaan aan de criteria zoals gesteld in het huidige zorgstandaardmodel van het Coördinatieplatform Zorgstandaarden.
Naast het opzetten van de gewenste structuur en overlegvormen, betekent dit ook het periodiek analyseren van de ontwikkelingen in de zorgvraag, het zorgaanbod en de zorgkosten, het definiëren van speerpunten, het maken en uitvoeren van plannen op deze speerpunten en het inzichtelijk maken van de resultaten van deze plannen voor deze specifieke ketens.
Het multidisciplinair samenwerkingsverband is hierbij voor deze ketenzorgafspraken een gemandateerd aanspreekpunt voor en namens de aangesloten eerstelijns zorgaanbieders met andere stakeholders, zoals bijvoorbeeld gemeenten, ziekenhuizen, VVT-instellingen, GGZ-instellingen etc. De werkzaamheden die via de prestaties binnen organisatie en infrastructuur vergoed worden hebben nadrukkelijk een multidisciplinaire insteek, en hebben (in ieder geval) voor een deel betrekking op noodzakelijke ondersteuning van huisartsen, waarmee koppeling met de bij de huisarts ingeschreven patiënten gerechtvaardigd is.
De afspraken binnen deze prestatie over organisatie en infrastructuur zijn altijd gekoppeld aan afspraken over de vergoeding, inhoud en resultaat van de zorglevering binnen de bijbehorende ketenzorg, en aan afspraken over de samenstelling en inclusiecriteria van de populatie die de daadwerkelijke zorg gaat ontvangen.
Bij het tot stand komen van tariefafspraken voor deze prestatie maken zorgverzekeraars en zorgaanbieders specifieke afspraken over de vergoedingen voor bijvoorbeeld personele inzet, management, ICT, huisvesting en overige kosten behorende bij het organiseren en onderhouden van de kwaliteitscyclus.
Indien de financiering van de organisatie en infrastructuur van ketenzorg via deze prestatie wordt overeengekomen, kan het tarief dat daarnaast in rekening wordt gebracht voor de betaaltitel ketenzorg per geïncludeerde patiënt vervolgens niet dezelfde O&I-componenten bevatten.
Afspraken over de organisatie en infrastructuur behorende bij de opzet en uitvoering van meer innovatieve ketenzorgprogramma’s zoals deze binnen Segment 3 zorgvernieuwing worden overeengekomen, vallen in de basis onder de prestatietitels wijkmanagement of regiomanagement, afhankelijk van de grootte van de populatie.
c.
Organisatie en infrastructuur regiomanagement (samenwerking tussen verschillende zorg- en hulpverleners in de regio), per ingeschreven verzekerde
Deze prestatie biedt de mogelijkheid om afspraken te maken over aanvullende investeringen in multidisciplinaire samenwerkingsverbanden met bijbehorende ondersteuningsstructuur met als doel de optimalisatie van ondersteuning van, en samenwerking tussen huisartsen en andere eerstelijns zorgaanbieders op regioniveau (een populatie van 100.000 ingeschreven verzekerden of meer is hierbij een uitgangspunt, maar de specifieke invulling van dit regioniveau is aan zorgaanbieders en zorgverzekeraars. De verwachting hierbij is dat deze verbeterde samenwerking bijdraagt aan behoud of verbetering van kwaliteit van zorg en/of beheersing van zorgkosten.
Het samenwerkingsverband ontwikkelt en onderhoudt een actieve plan-do-check-act-cyclus gericht op de kwaliteit en kosten van zorg, gebaseerd op de zorgbehoefte van de populatie op regioniveau. Naast het opzetten van de gewenste structuur en overlegvormen, betekent dit ook het periodiek analyseren van de ontwikkelingen in de zorgvraag van de specifieke populatie, het zorgaanbod en de zorgkosten, het definiëren van speerpunten, het maken en uitvoeren van plannen op deze speerpunten en het inzichtelijk maken van de resultaten van deze plannen.
Het multidisciplinair samenwerkingsverband maakt hierbij adequate samenwerkingsafspraken tussen de deelnemende zorgprofessionals en het sociale domein. Het samenwerkingsverband is hierbij een gemandateerd aanspreekpunt voor en namens de aangesloten eerstelijns zorgaanbieders met andere stakeholders, zoals bijvoorbeeld gemeenten, ziekenhuizen, VVT-instellingen, GGZ-instellingen etc.
Bij het tot stand komen van een tariefafspraken voor deze prestatie maken zorgverzekeraars en zorgaanbieders specifieke afspraken over de vergoedingen voor bijvoorbeeld personele inzet, management, ICT, huisvesting, en innovatie op regioniveau.
d.
Organisatie en infrastructuur geïntegreerde eerstelijnszorg overig, per ingeschreven verzekerde
Indien zorgverzekeraars en zorgaanbieders continuering van bestaande afspraken wensen rondom de vergoedingen voor/investeringen in multidisciplinaire samenwerking tussen zorgverleners, en daarbij nog geen gebruik kunnen of willen maken van de O&I-prestaties zoals beschreven onder a, b of c, kunnen deze vooralsnog binnen deze prestatie worden overeengekomen. Het overeengekomen tarief is dan een vergoeding voor de kosten van personele inzet, organisatie en infrastructuur die nodig is voor deze vormen van samenwerking tussen zorgverleners voor wat betreft het leveren van geïntegreerde eerstelijnszorgproducten.
Tot en met 2017 konden multidisciplinaire samenwerkingsverbanden afspraken maken binnen de GEZ-module. De verwachting is dat de afspraken die binnen deze GEZ-module vielen, nu binnen de drie nieuwe O&I-prestaties a, b of c kunnen vallen. De GEZ-module zou daarmee kunnen vervallen. De traditionele ruimte die de GEZ-module bood blijft echter vooralsnog behouden totdat duidelijk is dat alle bestaande en gewenste afspraken ook daadwerkelijk te vatten zijn in de drie nieuwe O&I-prestaties.
e.
Onderlinge dienstverlening ten behoeve van O&I
Onderlinge dienstverlening betreft de levering van een (deel)prestatie of van een geheel van prestaties door een 'andere zorgaanbieder' in opdracht van een 'zorgaanbieder'. De andere zorgaanbieder wordt in dit kader ook wel aangeduid als de 'uitvoerende zorgaanbieder'. De zorgaanbieder wordt in dit kader ook wel aangeduid als de 'opdrachtgevende zorgaanbieder'. De prestaties onderlinge dienstverlening ten behoeve van O&I zijn in rekening te brengen door een andere zorgaanbieder bij een zorgaanbieder.
Ad 2) Multidisciplinaire zorg – gecontracteerd
Binnen Segment 2A Multidisciplinaire zorg – gecontracteerd zijn de prestaties Multidisciplinaire zorg Diabetes Mellitus type 2 en/of Vasculair Risicomanagement en Multidisciplinaire zorg COPD en/of Astma onderscheiden die te declareren zijn indien zorgverzekeraar en zorgaanbieder dit contractueel overeenkomen en kennen een vrij tarief, zie ook artikel 9.2.
a.
Multidisciplinaire zorg Diabetes Mellitus type 2 en/of Vasculair Risicomanagement
Deze prestatie betreft zorg aan een patiënt met Diabetes Mellitus type 2 (vanaf 18 jaar) en/of met verhoogd risico op overlijden aan hart- of vaatziekten, waarbij zorgaanbieders van diverse disciplines de zorgonderdelen in samenhang en in samenwerking met de betreffende patiënt aan de patiënt leveren. De zorgonderdelen die deel uitmaken van deze prestatie worden beschreven binnen de kaders van de standaard voor zorgstandaarden welke ingevuld wordt met behulp van de zorgstandaard voor Diabetes Mellitus en de zorgstandaard Vasculair Risicomanagement die geldt op het moment van sluiten van de overeenkomst en is aangepast aan de lokale situatie.
De prestatie betreft de ingevulde standaard voor zorgstandaarden, waarbij de prestatie geldt voor het deel van de zorgstandaard dat inhoud en levering beschrijft nadat de diagnose is vastgesteld (in het geval van VRM een risico van minimaal 5% om binnen 10 jaar te overlijden aan hart- of vaatziekte). De zorg bestaat tenminste uit (een) ziekte specifieke en (een) generieke component(en) waarbij de organisatiestructuur en de kwaliteitscyclus waarbinnen de zorgonderdelen geleverd worden, tenminste dienen te voldoen aan de criteria zoals gesteld in het huidige zorgstandaardmodel van het Coördinatieplatform Zorgstandaarden.
Het overeengekomen tarief is een tarief per geïncludeerde patiënt en kan vergoeding bieden voor de kosten van organisatie en infrastructuur (overhead) van de ketenzorg en alle zorgverlening waarop de patiënt aanspraak heeft op grond van de Zorgverzekeringswet. Uitgezonderd van het voorgaande zijn de anw-zorg, eerstelijnsdiagnostiek, geneesmiddelenzorg en hulpmiddelenzorg. Geneesmiddelen verstrekt binnen een programmatische aanpak van zorg bij het Stoppen met Roken mogen weer wel binnen het tarief vergoed worden.
Met de introductie van de opslag Organisatie en infrastructuur ketenzorg, per ingeschreven verzekerde (zie artikel 6.1 onderdeel 1.b) wordt expliciet de mogelijkheid benadrukt om de kosten van de organisatie en infrastructuur separaat te vergoeden via een vergoeding per ingeschreven verzekerde. Als deze vorm van vergoeding overeen wordt gekomen voor organisatie van ketenzorg, kan het tarief dat voor de prestaties binnen S2A overeen wordt gekomen per geïncludeerde patiënt enkel nog gebaseerd zijn op de resterende component van de ketenzorg, te weten de concrete zorglevering. Het blijft ook mogelijk om een tarief overeen te komen voor de ketenzorgprestaties binnen S2A inclusief de kosten voor organisatie en infrastructuur (dus per geïncludeerde patiënt), zolang hier geen vergoeding via de O&I-module tegenover staat.
De prestatie start op het moment dat de diagnose DM type 2 is gesteld of het verhoogde risico (VRM) is vastgesteld en aan eventuele aanvullende inclusiecriteria uit de zorgstandaard is voldaan, en duren zolang de patiënt‘in zorg’ is.
Voorwaarden, voorschriften en beperkingen:
1.
Uitgezonderd van de prestatiebeschrijving zijn de anw-zorg, eerstelijnsdiagnostiek, geneesmiddelenzorg en hulpmiddelenzorg.
2.
Geneesmiddelen verstrekt binnen een programmatische aanpak van zorg bij het Stoppen met Roken vallen wel onder de prestatiebeschrijving.
3.
De prestatie betreft de ingevulde standaard voor zorgstandaarden, waarbij de prestatie geldt voor het deel van de zorgstandaard dat inhoud en levering beschrijft nadat de diagnose is vastgesteld. Het bestaat ten minste uit (een) ziektespecifieke en (een) generieke component(en) waarbij de organisatiestructuur en de kwaliteitscyclus waarbinnen de zorgonderdelen geleverd worden, tenminste dienen te voldoen aan de criteria zoals gesteld in het vigerende zorgstandaard model van het Coördinatieplatform Zorgstandaarden.
4.
Het overeengekomen tarief heeft een maximale looptijd van 1 januari tot en met 31 december van enig jaar. Het is partijen toegestaan meerjarige contracten te sluiten, en daarin voor elk jaar van de looptijd van het contract een jaartarief en eventueel aanvullende afspraken overeen te komen.
5.
De prestaties kennen een vrij tarief per geïncludeerde patiënt per kwartaal en mogen enkel in rekening worden gebracht wanneer er een overeenkomst is afgesloten tussen verzekeraar en aanbieder, of indien de zorgverzekeraar van de desbetreffende verzekerde uitsluitend restitutiepolissen aanbiedt (en daarbij niet zelf contracteert) onder de voorwaarde dat er een overeenkomst is met minimaal één andere zorgverzekeraar.
b.
Multidisciplinaire zorg COPD en/of Astma
Deze prestatie betreft zorg aan een patiënt met Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) en/of Astma, waarbij zorgaanbieders van diverse disciplines de zorgonderdelen in samenhang en in samenwerking met de betreffende patiënt aan de patiënt leveren. De zorgonderdelen die deel uitmaken van deze prestatie worden beschreven binnen de kaders van de standaard voor zorgstandaarden die ingevuld wordt met behulp van de zorgstandaard voor COPD en de zorgstandaard voor Astma die geldt op het moment van sluiten van de overeenkomst en is aangepast op de lokale situatie.
De prestatie betreft de ingevulde standaard voor zorgstandaarden, waarbij de prestatie geldt voor het deel van de zorgstandaard dat inhoud en levering beschrijft nadat de diagnose is vastgesteld. Het bestaat tenminste uit (een) ziekte specifieke en (een) generieke component(en) waarbij de organisatiestructuur en de kwaliteitscyclus waarbinnen de zorgonderdelen geleverd worden, tenminste dienen te voldoen aan de criteria zoals gesteld in het vigerende zorgstandaard model van het Coördinatieplatform Zorgstandaarden.
Het overeengekomen tarief is een tarief per geïncludeerde patiënt en kan vergoeding bieden voor de kosten van organisatie/overhead van de ketenzorg en alle zorgverlening waarop de patiënt aanspraak heeft op grond van de Zorgverzekeringswet. Uitgezonderd van het voorgaande zijn de anw-zorg, eerstelijnsdiagnostiek, geneesmiddelenzorg en hulpmiddelenzorg. Geneesmiddelen verstrekt binnen een programmatische aanpak van zorg bij het Stoppen met Roken mogen weer wel binnen het tarief vergoed worden.
Met de introductie van de opslag Organisatie en infrastructuur ketenzorg, per ingeschreven verzekerde (zie artikel 6.1 onderdeel 1.b) wordt expliciet de mogelijkheid benadrukt om de kosten van de organisatie en infrastructuur separaat te vergoeden via een vergoeding per ingeschreven verzekerde. Als deze vorm van vergoeding overeen wordt gekomen voor organisatie van ketenzorg, kan het tarief dat voor de prestaties binnen S2A overeen wordt gekomen per geïncludeerde patiënt enkel nog gebaseerd zijn op de resterende component van de ketenzorg, te weten de concrete zorglevering. Het blijft ook mogelijk om een tarief overeen te komen voor de ketenzorgprestaties binnen S2A inclusief de kosten voor organisatie en infrastructuur (dus per geïncludeerde patiënt), zolang hier geen vergoeding via de O&I-module tegenover staat.
De prestatie start op het moment dat de diagnose COPD of Astma is gesteld en aan eventuele aanvullende inclusiecriteria uit de zorgstandaard is voldaan, en duren zolang de patiënt‘in zorg’ is.
Voorwaarden, voorschriften en beperkingen:
1.
De voorwaarden, voorschriften en beperkingen 1 tot en met 5 van de prestatie multidisciplinaire zorg Diabetes Mellitus type 2 en/of Vasculair Risicomanagement zijn mutatis mutandis van toepassing.
c.
Onderlinge dienstverlening ten behoeve van multidisciplinaire zorg
Onderlinge dienstverlening betreft de levering van een (deel)prestatie of van een geheel van prestaties door een 'andere zorgaanbieder' in opdracht van een 'zorgaanbieder'. De andere zorgaanbieder wordt in dit kader ook wel aangeduid als de 'uitvoerende zorgaanbieder'. De zorgaanbieder wordt in dit kader ook wel aangeduid als de 'opdrachtgevende zorgaanbieder'. De prestaties onderlinge dienstverlening ten behoeve van multidisciplinaire zorg zijn in rekening te brengen door een andere zorgaanbieder bij een zorgaanbieder.
Ad 3) Multidisciplinaire zorg – niet gecontracteerd
Binnen segment S2A Multidisciplinaire zorg – niet gecontracteerd zijn de prestaties Multidisciplinaire zorg Diabetes Mellitus type 2, COPD en hart- en vaatziekten onderscheiden die te declareren zijn door aanbieders van multidisciplinaire zorg zonder contract met een zorgverzekeraar. Deze prestaties zijn voorzien van een maximumtarief (zie ook artikel 9.2) en kennen aanvullende voorwaarden, voorschriften en beperkingen die afgeleid zijn van hetgeen aanbieders van multidisciplinaire zorg en zorgverzekeraars gebruikelijk contractueel overeenkomen bij de prestaties binnen segment S2A.
a.
Multidisciplinaire zorg Diabetes Mellitus type 2 – niet gecontracteerd
Deze prestatie betreft zorg aan een patiënt van 18 jaar of ouder met Diabetes Mellitus type 2 (DM2), waarbij zorgaanbieders van diverse disciplines de zorgonderdelen in samenhang en in samenwerking met de betreffende patiënt aan de patiënt leveren. De zorgonderdelen die deel uitmaken van deze prestatie worden beschreven binnen de kaders van de standaard voor zorgstandaarden welke ingevuld wordt met behulp van de zorgstandaard voor Diabetes Mellitus die geldt op 1 januari van het jaar waarin de zorg wordt geleverd en is aangepast aan de lokale situatie.
De prestatie betreft de ingevulde standaard voor zorgstandaarden, waarbij de prestatie geldt voor het deel van de zorgstandaard dat inhoud en levering beschrijft nadat de diagnose is vastgesteld. De zorg bestaat ten minste uit (een) ziekte specifieke en (een) generieke component(en) waarbij de organisatiestructuur en de kwaliteitscyclus waarbinnen de zorgonderdelen geleverd worden, tenminste dienen te voldoen aan de criteria zoals gesteld in het vigerende zorgstandaard model van het Coördinatieplatform Zorgstandaarden.
Het tarief is een maximumtarief per geïncludeerde patiënt per kwartaal en biedt vergoeding voor de kosten van het geheel aan noodzakelijke organisatie en infrastructuur van de ketenzorg conform zorgstandaard. Het tarief dekt daarmee alle kosten voor personele inzet, management, ICT, huisvesting en overige kosten behorende bij de noodzakelijke organisatiestructuur en het onderhouden van de kwaliteitscyclus die samenhangen met het leveren van multidisciplinaire ketenzorg voor patiënten met DM2. Het tarief dekt verder de kosten van huisartsenzorg, diëtetiek en de eventuele inzet van een diabetesverpleegkundige. Zie verder artikel 9.2 en het verantwoordingsdocument (bijlage 1).
b.
Multidisciplinaire zorg COPD – niet gecontracteerd
Deze prestatie betreft zorg aan een patiënt met Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), waarbij zorgaanbieders van diverse disciplines de zorgonderdelen in samenhang en in samenwerking met de betreffende patiënt aan de patiënt leveren. De zorgonderdelen die deel uitmaken van deze prestatie worden beschreven binnen de kaders van de standaard voor zorgstandaarden die ingevuld wordt met behulp van de zorgstandaard voor COPD die geldt op 1 januari van het jaar waarin de zorg wordt geleverd en is aangepast op de lokale situatie.
De prestatie betreft de ingevulde standaard voor zorgstandaarden, waarbij de prestatie geldt voor het deel van de zorgstandaard dat inhoud en levering beschrijft nadat de diagnose is vastgesteld. Het bestaat tenminste uit (een) ziekte specifieke en (een) generieke component(en) waarbij de organisatiestructuur en de kwaliteitscyclus waarbinnen de zorgonderdelen geleverd worden, ten minste dienen te voldoen aan de criteria zoals gesteld in het vigerende zorgstandaard model van het Coördinatieplatform Zorgstandaarden.
Het tarief is een maximumtarief per geïncludeerde patiënt per kwartaal en biedt vergoeding voor de kosten van het geheel aan noodzakelijke organisatie en infrastructuur van de ketenzorg conform zorgstandaard. Het tarief dekt daarmee alle kosten voor personele inzet, management, ICT, huisvesting en overige kosten behorende bij de noodzakelijke organisatiestructuur en het onderhouden van de kwaliteitscyclus die samenhangen met het leveren van multidisciplinaire ketenzorg voor patiënten met COPD. Het tarief dekt verder de kosten van huisartsenzorg, diëtetiek en de eventuele inzet van een COPD-verpleegkundige. Zie verder artikel 9.2 en het verantwoordingsdocument (bijlage 1).
c.
Multidisciplinaire zorg hart- of vaatziekten – niet gecontracteerd
Deze prestatie betreft secundair preventieve zorg aan een patiënt met hart- of vaatziekten (HVZ), waarbij zorgaanbieders van diverse disciplines de zorgonderdelen in samenhang en in samenwerking met de betreffende patiënt aan de patiënt leveren. De zorgonderdelen die deel uitmaken van deze prestatie worden beschreven binnen de kaders van de standaard voor zorgstandaarden welke ingevuld wordt met behulp van de zorgstandaard Vasculair Risicomanagement die geldt op 1 januari van het jaar waarin de zorg wordt geleverd en is aangepast aan de lokale situatie.
De prestatie betreft de ingevulde standaard voor zorgstandaarden, waarbij de prestatie geldt voor het deel van de zorgstandaard dat inhoud en levering beschrijft nadat de diagnose is vastgesteld en een risico van minimaal 5% om binnen 10 jaar te overlijden aan hart- of vaatziekte. De zorg bestaat ten minste uit (een) ziekte specifieke en (een) generieke component(en) waarbij de organisatiestructuur en de kwaliteitscyclus waarbinnen de zorgonderdelen geleverd worden, tenminste dienen te voldoen aan de criteria zoals gesteld in het vigerende zorgstandaard model van het Coördinatieplatform Zorgstandaarden.
Het tarief is een maximumtarief per geïncludeerde patiënt per kwartaal en biedt vergoeding voor de kosten van het geheel aan noodzakelijke organisatie en infrastructuur van de ketenzorg conform zorgstandaard. Het tarief dekt daarmee alle kosten voor personele inzet, management, ICT, huisvesting en overige kosten behorende bij de noodzakelijke organisatiestructuur en het onderhouden van de kwaliteitscyclus die samenhangen met het leveren van multidisciplinaire ketenzorg voor patiënten met hart- of vaatziekten. Het tarief dekt verder de kosten van huisartsenzorg en diëtetiek. Zie verder artikel 9.2 en het verantwoordingsdocument (bijlage 1).
Voorwaarden, voorschriften en beperkingen multidisciplinaire zorg – niet gecontracteerd:
Voor de drie prestaties beschreven in artikel 6.1 onderdeel 3 gelden onderstaande voorwaarden, voorschriften en beperkingen. Deze voorwaarden, voorschriften en beperkingen zijn afgeleid van hetgeen aanbieders van multidisciplinaire zorg en zorgverzekeraars gebruikelijk contractueel overeenkomen bij de afspraken over de prestaties binnen segment S2A. Binnen deze contracten worden specifieke afspraken gemaakt over
–
de inrichting van de organisatie en infrastructuur van het multidisciplinair samenwerkingsverband,
–
in- en exclusiecriteria,
–
de wijze waarop omgegaan wordt met de samenloop van declaratietitels.
Deze afspraken geven nadere invulling aan de wijze waarop multidisciplinaire ketenzorg in de praktijk wordt vormgegeven, in aanvulling of in het verlengde van hetgeen in zorgstandaarden/richtlijnen en daaruit volgende NZa-regelgeving is vastgelegd.
De prestaties en bijbehorende tarieven voor multidisciplinaire ketenzorg zijn gebaseerd op de invulling van deze zorg zoals deze nu gangbaar is. Dat is daarmee conform de afspraken die zorgaanbieders en zorgverzekeraars overeenkomen. Nu een contractuele relatie tussen zorgverlener en zorgverzekeraar ontbreekt bij declaratie van deze prestaties neemt de NZa specifiek voor deze prestaties een deel van deze afspraken als nadere voorwaarde, voorschrift of beperking op, om te borgen dat ook zonder contract de zorg geleverd wordt conform hetgeen landelijk gangbaar is. De voorwaarden, voorschriften en beperkingen zal de NZa deels opnemen in de Prestatie- en tariefbeschikking, deels in de Regeling multidisciplinaire zorg.
d.
Onderlinge dienstverlening ten behoeve van multidisciplinaire zorg – niet gecontracteerd
Onderlinge dienstverlening betreft de levering van een (deel)prestatie of van een geheel van prestaties door een 'andere zorgaanbieder' in opdracht van een 'zorgaanbieder'. De andere zorgaanbieder wordt in dit kader ook wel aangeduid als de 'uitvoerende zorgaanbieder'. De zorgaanbieder wordt in dit kader ook wel aangeduid als de 'opdrachtgevende zorgaanbieder'. De prestaties onderlinge dienstverlening ten behoeve van multidisciplinaire zorg – niet gecontracteerd zijn in rekening te brengen door een andere zorgaanbieder bij een zorgaanbieder.
I.
Algemeen
Ten algemene geldt dat de aanbieder van multidisciplinaire zorg bij declaratie van de betreffende prestaties op verzoek van de patiënt of diens zorgverzekeraar dan wel de NZa moet aantonen dat aan alle voorwaarden, voorschriften en beperkingen is voldaan.
II.
Organisatie en infrastructuur
Een aanbieder van multidisciplinaire zorg mag de prestaties alleen in rekening brengen als zij in staat is om het geheel aan multidisciplinaire ketenzorg conform zorgstandaarden en overige vigerende richtlijnen te leveren en de kwaliteit hiervan te borgen. Hiervoor dient de aanbieder van multidisciplinaire ketenzorg:
1.
een zorgprogramma te ontwikkelen aangepast op de lokale situatie gebaseerd op de vigerende zorgstandaard en de onderliggende standaarden en richtlijnen en dit schriftelijk vast te leggen;
2.
voldoende onderaannemers te contracteren dan wel schriftelijke samenwerkingsafspraken te maken om alle zorgonderdelen binnen de zorgstandaarden tijdig te leveren aan zijn patiënten en in hun nabijheid. Onderdeel van al deze samenwerkingsafspraken zijn schriftelijk vastgelegde verwijs- en terugverwijsafspraken en kwaliteitsafspraken. Deze afspraken voldoen aan de voorwaarden zoals beschreven in de zorgstandaarden. Deze afspraken worden periodiek geëvalueerd en ook dit wordt schriftelijk vastgelegd;
3.
alle noodzakelijke organisatie en infrastructuur in te richten om de zorgverlening door de onderaannemers dan wel samenwerkingspartners te organiseren en coördineren. Onderdeel hiervan is een ICT-systeem dat multidisciplinaire gegevensuitwisseling ondersteunt. Het systeem geeft, met inachtneming van de privacyregels, alle betrokken zorgaanbieders binnen de keten inzage in de voor hen relevante parameters van de patiënten die zij in zorg hebben en stelt zorgaanbieders in staat zelf relevante gegevens in het systeem te registreren voor alle zorgketens;
4.
een kwaliteitsbeleid inclusief kwaliteitscyclus (PDCA-cyclus) op te zetten en te onderhouden voor de aanbieders binnen het multidisciplinaire samenwerkingsverband. Het kwaliteitsbeleid wordt jaarlijks onderhouden en is schriftelijk vastgelegd;
5.
alle gecontracteerde zorg en de organisatie ervan te voorzien van een klachtenregeling die voldoet aan de vigerende eisen en voorwaarden.
III.
Inclusie- en exclusiecriteria
Voor het in rekening brengen van deze prestaties gelden harde inclusie- en exclusiecriteria. Hiervoor sluit de NZa onverkort aan bij de ‘Handleiding voor inclusie en exclusie van patiënten in ketenzorgprogramma’s van InEen en ZN.4Versie december 2022: https://ineen.nl/wp-content/uploads/2022/12/221208_herziene-handleiding-inclusie-en-exclusie-ketenzorgprogrammas_definitief.pdf De prestaties mogen alleen in rekening worden gebracht voor patiënten die op de eerste dag van het te declareren kwartaal (1 januari, 1 april, 1 juli, 1 oktober) voldoen aan alle inclusiecriteria en aan geen van de exclusiecriteria voor de specifieke ketenzorgprogramma’s. Hieruit volgt onder andere:
1.
dat voor patiënten die worden geïncludeerd in de keten Diabetes Mellitus type 2 niet aanvullend de keten hart- of vaatziekten in rekening mag worden gebracht;
2.
dat de prestaties enkel in rekening mogen worden gebracht als de patiënt ook daadwerkelijk wordt behandeld door (de onderaannemers van) de aanbieder van multidisciplinaire zorg;
3.
dat de aanbieder van multidisciplinaire zorg de prestaties alleen in rekening mag brengen aan patiënten (c.q. hun zorgverzekeraars) die staan ingeschreven op naam bij een huisarts die onderaannemer is van de zorgaanbieder of bij de zorgaanbieder zelf.
IV.
Samenloop declaratietitels
De aanbieder van multidisciplinaire zorg borgt via het contract met zijn onderaannemers dat zij de huisartsenzorg en diëtetiek die zij als onderdeel van deze prestaties verlenen niet buiten de zorgaanbieder om bij de patiënt of diens zorgverzekeraar in rekening brengen. Dit geldt voor alle elementen die onderdeel zijn van de tariefonderbouwing van deze prestaties. Deze worden hieronder per keten toegelicht.
Ad a) Multidisciplinaire zorg Diabetes Mellitus type 2 – niet gecontracteerd
Als de prestatie multidisciplinaire ketenzorg Diabetes Mellitus type 2 – niet gecontracteerd in rekening wordt gebracht, mogen de volgende prestaties voor dezelfde patiënt in het betreffende kwartaal niet in rekening worden gebracht.
Materiaalkosten teststrips bloedsuikerbepaling diabetespatiënten (waaronder eyetone-teststrips), in het geheel uitgesloten;
–
Diabetes Mellitus – begeleiding per jaar bij suikerziekte, in het geheel uitgesloten;
–
Diabetes Mellitus – instellen van medicijn (insuline) voor suikerziekte, in het geheel uitgesloten;
–
Spleetlamponderzoek, uitgesloten voor zover de zorglevering in het kader van de programmatische behandeling en begeleiding van de aandoening Diabetes Mellitus type 2 plaatsvindt;
–
Consulten/visitesen daarvan afgeleide prestaties binnen Segment 1 voor huisartsenzorg, uitgesloten voor zover de zorglevering in het kader van de programmatische behandeling en begeleiding van de aandoening Diabetes Mellitus type 2 plaatsvindt;
–
Alle prestaties zoals beschreven binnen deze beleidsregel, uitgesloten voor zover de zorglevering in het kader van de programmatische behandeling en begeleiding van de aandoening Diabetes Mellitus type 2 plaatsvindt.
Alle prestaties zoals beschreven binnen deze beleidsregel, uitgesloten voor zover de zorglevering in het kader van de programmatische behandeling en begeleiding van de aandoening Diabetes Mellitus type 2 of hart- of vaatziekten plaatsvindt.
3.
Prestaties beschreven binnen de Beleidsregel stoppen-met-rokenprogramma:
–
Alle prestaties zoals beschreven binnen deze beleidsregel, in het geheel uitgesloten.
Een patiënt kan binnen de prestatie multidisciplinaire ketenzorg Diabetes Mellitus type 2 – niet gecontracteerdook programmatische zorg in het kader van hart- of vaatziekten ontvangen. Op basis van de in- en exclusiecriteria kan een zorgaanbieder in dat geval alleen de prestatie multidisciplinaire ketenzorg Diabetes Mellitus type 2 – niet gecontracteerd in rekening brengen. Prestaties die onderdeel zijn van de programmatische zorg in het kader van hart- of vaatziekten mogen daarmee ook niet separaat in rekening worden gebracht naast de prestatie multidisciplinaire ketenzorg Diabetes Mellitus type 2 – niet gecontracteerd. Het betreft dan de prestaties:
–
Diagnostiek met behulp van Doppler, in het geheel uitgesloten;
–
Bloeddrukmeting gedurende 24-uur, hypertensiemeting, in het geheel uitgesloten;
–
Kosten voor het maken van een ECG (hartfilmpje), uitgesloten voor zover de zorglevering in het kader van de programmatische behandeling en begeleiding van de aandoening hart- of vaatziekten plaatsvindt;
–
ECG-diagnostiek: maken, interpreteren en bespreken van hartfilmpje met de patiënt, uitgesloten voor zover de zorglevering in het kader van de programmatische behandeling en begeleiding van de aandoening hart- of vaatziekten plaatsvindt;
–
Consulten/visitesen daarvan afgeleide prestaties binnen segment 1 voor huisartsenzorg, uitgesloten voor zover de zorglevering in het kader van de programmatische behandeling en begeleiding van de aandoening hart- of vaatziekten plaatsvindt.
ad b) Multidisciplinaire zorg COPD – niet gecontracteerd
Als de prestatie Multidisciplinaire zorg COPD - niet gecontracteerd in rekening wordt gebracht, mogen de volgende prestaties voor dezelfde patiënt in het betreffende kwartaal niet in rekening worden gebracht.
Longfunctiemeting (= spirometrie), in het geheel uitgesloten;
–
COPD – gestructureerde zorg per jaar bij ademhalings- en longproblemen, in het geheel uitgesloten;
–
Kosten voor het maken van een ECG (hartfilmpje), uitgesloten voor zover de zorglevering in het kader van de programmatische behandeling en begeleiding van de aandoening COPD plaatsvindt;
–
ECG-diagnostiek: maken, interpreteren en bespreken van hartfilmpje met de patiënt, uitgesloten voor zover de zorglevering in het kader van de programmatische behandeling en begeleiding van de aandoening COPD plaatsvindt;
–
Consulten/visitesen daarvan afgeleide prestaties binnen segment 1 voor huisartsenzorg, uitgesloten voor zover de zorglevering in het kader van de programmatische behandeling en begeleiding van de aandoening COPD plaatsvindt.
–
Alle prestaties zoals beschreven binnen deze beleidsregel, uitgesloten voor zover de zorglevering in het kader van de programmatische behandeling en begeleiding van de aandoening COPD plaatsvindt.
Alle prestaties zoals beschreven binnen deze beleidsregel, voor zover de zorglevering in het kader van de programmatische behandeling en begeleiding van de aandoening COPD plaatsvindt.
3.
Prestaties beschreven binnen de Beleidsregel stoppen-met-rokenprogramma:
–
Alle prestaties zoals beschreven binnen deze beleidsregel, in het geheel uitgesloten.
ad c) Multidisciplinaire zorg hart- of vaatziekten – niet gecontracteerd
Als de prestatie multidisciplinaire zorg hart- of vaatziekten – niet gecontracteerd in rekening wordt gebracht, mogen de volgende prestaties voor dezelfde patiënt in het betreffende kwartaal niet in rekening worden gebracht.
Diagnostiek met behulp van Doppler, in het geheel uitgesloten;
–
Bloeddrukmeting gedurende 24-uur, hypertensiemeting, in het geheel uitgesloten;
–
Kosten voor het maken van een ECG (hartfilmpje), uitgesloten voor zover de zorglevering in het kader van de programmatische behandeling en begeleiding van de aandoening hart- of vaatziekten plaatsvindt;
–
ECG-diagnostiek: maken, interpreteren en bespreken van hartfilmpje met de patiënt, uitgesloten voor zover de zorglevering in het kader van de programmatische behandeling en begeleiding van de aandoening hart- of vaatziekten plaatsvindt;
–
Consulten/visitesen daarvan afgeleide prestaties binnen Segment 1 voor huisartsenzorg, uitgesloten voor zover de zorglevering in het kader van de behandeling en begeleiding van de aandoening hart- of vaatziekten plaatsvindt.
–
Alle prestaties zoals beschreven binnen deze beleidsregel, uitgesloten voor zover de zorglevering in het kader van de programmatische behandeling en begeleiding van de aandoening hart- of vaatziekten plaatsvindt.
Alle prestaties zoals beschreven binnen deze beleidsregel, voor zover de zorglevering in het kader van de programmatische behandeling en begeleiding van de aandoening hart- of vaatziekten plaatsvindt.
3.
Prestaties beschreven binnen de Beleidsregel stoppen-met-rokenprogramma:
–
Alle prestaties zoals beschreven in deze beleidsregel.
Artikel
7
Prestatiebeschrijvingen en bepalingen Segment 3
1. Prestatiebeschrijvingen
Binnen Segment 3 worden de volgende prestatiebeschrijvingen onderscheiden:
1.
Resultaatbeloning
a.
Resultaatbeloning adequaat verwijzen en diagnostiek
b.
Resultaatbeloning doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen
c.
Resultaatbeloning service en bereikbaarheid
d.
Resultaatbeloning multidisciplinaire zorg
e.
Resultaatbeloning stimulering huisartsenzorg in krimpregio’s
f.
Resultaatbeloning overig
2.
Zorgvernieuwing
g.
Zorgvernieuwing e-health
h.
Zorgvernieuwing meekijkconsult
i.
Overige zorgvernieuwing
2. Bepalingen bij de prestatiebeschrijvingen
Ad 1) Resultaatbeloning
Binnen het domein resultaatbeloning zijn zes separate prestaties onderscheiden.
a)
Resultaatbeloning adequaat verwijzen en diagnostiek
Deze deelprestatie biedt ruimte om afspraken te maken over beloning op uitkomsten van zorgkwaliteit en/of kosten als gevolg van het adequaat doorverwijzen naar andere zorgaanbieders, het aanvragen van diagnostiek, of een combinatie van beide.
b)
Resultaatbeloning doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen
Deze deelprestatie biedt ruimte om afspraken te maken over beloning op uitkomsten van zorgkwaliteit en/of kosten als gevolg van het doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen. Hierbij kunnen partijen aansluiten bij uniforme indicatoren zoals die van het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) en algemene indicatoren over het voorschrijven van multisource geneesmiddelen.
c)
Resultaatbeloning service en bereikbaarheid
Deze deelprestatie biedt ruimte om afspraken te maken over beloning op uitkomsten van zorgkwaliteit en/of kosten als gevolg van een verbetering in service en bereikbaarheid. Hieronder vallen afspraken rondom zaken als:
–
Het hebben en gebruiken van mogelijkheden voor patiënten om digitaal afspraken te maken met de huisartspraktijk.
–
Het hebben en gebruiken van mogelijkheden voor patiënten tot het aanvragen van herhaalrecepten via mail of website.
–
Het ingericht hebben van een ochtend en/of avondspreekuur en/of weekendspreekuur.
–
Deelname aan een klanttevredenheidsonderzoek.
–
Volledige telefonische bereikbaarheid.
d)
Resultaatbeloning multidisciplinaire zorg
Deze deelprestatie biedt ruimte om afspraken te maken over beloning op uitkomsten van zorgkwaliteit en/of kosten rondom multidisciplinaire zorg(programma’s). Hierbij kunnen partijen aansluiten bij de uniforme indicatoren en normen overeengekomen door branchepartijen InEen en Zorgverzekeraars Nederland.5Te raadplegen via www.ineen.nl en www.zn.nl.
e)
Resultaatbeloning stimulering huisartsenzorg in krimpregio’s
Deze deelprestatie biedt ruimte om afspraken te maken over aanvullende vergoeding van activiteiten die de toegankelijkheid en kwaliteit van huisartsenzorg in krimpregio’s borgen en verbeteren.
f)
Resultaatbeloning overig
Deze deelprestatie biedt ruimte om afspraken te maken over beloning op uitkomsten van zorgkwaliteit en/of kosten bij domeinen anders dan de vijf hierboven genoemde.
Voorwaarden, voorschriften en beperkingen:
1.
Voor alle prestaties geldt dat deze enkel in rekening mogen worden gebracht indien een overeenkomst is gesloten tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar van de betreffende verzekerde.
2.
Voor de deelprestaties a tot en met d binnen het domein resultaatbeloning geldt dat de afgesproken tarieven betrekking hebben op een bedrag per verzekerde, dan wel een bedrag per geïncludeerde patiënt. Voor de deelprestaties resultaatbeloning stimulering huisartsenzorg in krimpregio’s en resultaatbeloning overig geldt deze beperking niet.
3.
De deelprestaties a tot en met d binnen het domein resultaatbeloning mogen niet zelfstandig in rekening worden gebracht. Deze deelprestaties mogen enkel in rekening worden gebracht met minimaal een van de volgende prestaties:
a.
Inschrijving
b.
Multidisciplinaire zorg Diabetes Mellitus type 2 en/of Vasculair Risicomanagement
c.
Multidisciplinaire zorg COPD en/of Astma.
Ad 2) Zorgvernieuwing
Binnen het domein zorgvernieuwing zijn drie separate prestaties onderscheiden.
g)
Zorgvernieuwing e-health
Deze prestatie biedt ruimte om afspraken te maken over de vergoeding van of beloning voor inzet van e-health binnen de geboden zorgverlening, voor zover de e-health een van de twee volgende vormen betreft:
–
Digitale instrumenten voor zelfmanagement door de patiënt
–
Digitale behandelvormen.
Beperking: e-health die samenhangt met enkel de functie poh-ggz moet in eerste instantie onder die prestatie in rekening worden gebracht (zie artikel 5.1 onderdeel 4); alleen als partijen afspraken maken die de ruimte van die prestatie te boven gaat, kan de S3-prestatie zorgvernieuwing e-health voor dat deel worden gebruikt.
h)
Zorgvernieuwing meekijkconsult
De prestatie zorgvernieuwing meekijkconsult biedt de mogelijkheid om afspraken te maken over de inzet van aanvullende middelen, van waaruit de zorgaanbieder de expertise in kan roepen van gespecialiseerde zorgaanbieders zonder hierbij tot verwijzing te hoeven overgaan. Dit kan de inzet zijn van medisch specialistische consultatie of de inzet van andere expertises in het zorgveld. Doel van de inzet moet zijn om verwijzing te voorkomen of, indien verwijzing toch nodig is, om doelgericht te kunnen verwijzen. De huisarts blijft tijdens het meekijkconsult de hoofdbehandelaar.
Indien de zorgaanbieder een afspraak maakt over aanvullende financiering door middel van deze module, kan de inzet van de ingeroepen expertise via onderlinge dienstverlening tegen vrij tarief worden bekostigd.
Beperking: Een meekijkconsult dat samenhangt met enkel de functie poh-ggz moet in eerste instantie onder die prestatie in rekening worden gebracht (consultatieve raadpleging poh-ggz, zie artikel 5.1 onderdeel 4); alleen als partijen afspraken maken die de ruimte van die prestatie te boven gaat, kan de S3-prestatie zorgvernieuwing meekijkconsult voor dat deel worden gebruikt.
i)
Overige zorgvernieuwing
Deze prestatie biedt ruimte om lokale afspraken te maken over de vergoeding van overige vormen van zorgvernieuwing, die niet in één van de prestaties g of h zijn onder te brengen. Afspraken over inzet van poh-ggz boven 16 uur per week per 2.350 patiënten kunnen ook onderdeel zijn van de afspraken binnen deze prestatie. Deze prestatie biedt ook de ruimte om een vergoeding overeen te komen voor de inzet van praktijkmanagement. Het betreft dan de vergoeding van kosten voor inzet van een praktijkmanager, die ondersteuning biedt aan (bij voorkeur) een groep van huisartsen in een netwerk of een groepspraktijk.
Voorwaarden, voorschriften en beperkingen:
1.
Voor alle prestaties geldt dat deze enkel in rekening mogen worden gebracht indien een overeenkomst is gesloten tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar van de betreffende verzekerde.
2.
E-health die samenhangt met enkel de functie poh-ggz moet in eerste instantie onder die prestatie in rekening worden gebracht; alleen als partijen afspraken maken die de ruimte van die prestatie te boven gaat, mag de S3-prestatie zorgvernieuwing e-health voor dat deel worden gebruikt.
3.
De inzet van het meekijkconsult moet zijn om verwijzing te voorkomen of, indien verwijzing toch nodig is, om doelgericht te kunnen verwijzen. De huisarts blijft tijdens het meekijkconsult de hoofdbehandelaar. Indien de zorgaanbieder een afspraak maakt over aanvullende financiering door middel van deze prestatie, kan de inzet van de ingeroepen expertise via onderlinge dienstverlening tegen vrij tarief worden bekostigd.
4.
Een meekijkconsult dat samenhangt met enkel de functie poh-ggz moet in eerste instantie onder die prestatie in rekening worden gebracht; alleen als partijen afspraken maken die de ruimte van die prestatie te boven gaat, mag de S3-prestatie zorgvernieuwing meekijkconsult voor dat deel worden gebruikt.
5.
De prestatie overige zorgvernieuwing biedt ruimte om lokale afspraken te maken over de vergoeding van overige vormen van zorgvernieuwing, die niet in één van de onder resultaatbeloning of zorgvernieuwing vermelde deelprestaties is onder te brengen.
6.
Voor de deelprestaties g tot en met i geldt niet noodzakelijkerwijs dat de afgesproken tarieven betrekking moeten hebben op een bedrag per verzekerde, dan wel een bedrag per geïncludeerde patiënt.
Artikel
8
Prestatiebeschrijvingen en bepalingen buiten segmenten
1. Prestatiebeschrijvingen
Voor de prestaties buiten de segmenten worden de volgende prestatiebeschrijvingen onderscheiden.
1.
Anw-verrichtingen in hds
a.
Dienstuur huisartsendienstenstructuur in de avond
b.
Dienstuur huisartsendienstenstructuur in de nacht
c.
Dienstuur huisartsendienstenstructuur in het weekend
d.
Dienstuur huisartsendienstenstructuur op een feestdag
e.
Opslag dienstuur huisartsendienstenstructuur
2.
Anw-verrichtingen buiten hds
a.
Consult in de avond, nacht of het weekend, korter dan 5 minuten
b.
Consult in de avond, nacht of het weekend, vanaf 5 minuten tot 20 minuten
c.
Consult in de avond, nacht of het weekend, 20 minuten en langer
d.
Visite in de avond, nacht of het weekend, korter dan 20 minuten
e.
Visite in de avond, nacht of het weekend, 20 minuten en langer
f.
Vaccinatie in de avond, nacht of het weekend
3.
Informatieverstrekking per 5 minuten
4.
Uitstrijkje
5.
Keuringen en onderzoek
a.
Keuringen en onderzoek per 5 minuten
b.
Kilometervergoeding (vanaf 5 retourkilometers) per retourkilometer
Voor incidentele en acute huisartsenzorg in anw-uren (avond-, nacht- en weekenduren, zie de begripsbepaling) zijn maximum uurtarieven van kracht voor huisartsen die participeren in een huisartsendienstenstructuur (hds). De uurtarieven brengen huisartsen in rekening bij de hds waarin zij participeren.
a.
Dienstuur huisartsendienstenstructuur in de avond is van toepassing voor de uren die vallen tussen 18.00 en 24.00 op maandag tot en met vrijdag.
b.
Dienstuur huisartsendienstenstructuur in de nacht is van toepassing voor de uren die vallen tussen 24.00 en 08.00 op alle dagen.
c.
Dienstuur huisartsendienstenstructuur in het weekend is van toepassing voor de uren die vallen in het weekend tussen vrijdag 24.00 en maandag 08.00, exclusief de nachten tussen 24.00 en 08.00.
d.
Dienstuur huisartsendienstenstructuur op een feestdag is van toepassing voor de uren die vallen op officiële feestdagen (nieuwjaarsdag, Goede Vrijdag, eerste paasdag, tweede paasdag, Koningsdag, Bevrijdingsdag, Hemelvaartsdag, eerste pinksterdag, tweede pinksterdag, eerste kerstdag en tweede kerstdag), aangevuld met kerst- en oudjaarsavond.
Voorwaarden, voorschriften en beperkingen:
Ten behoeve van de overheveling van de patiëntenstroom van de tweede naar de eerste lijn kan door de huisarts een toeslag in rekening worden gebracht. De huisarts kan deze toeslag enkel in rekening brengen indien:
1.
De huisarts hiertoe een overeenkomst heeft met de betreffende hds;
2.
De betreffende hds hiertoe een overeenkomst heeft met de representatieve zorgverzekeraars betreffende het volume en het tarief. De voorwaarden die verbonden zijn aan deze overeenkomst zijn beschreven in de Beleidsregel huisartsendienstenstructuur.
Ad 2) Anw-verrichtingen buiten hds
Voor huisartsen die niet participeren in een huisartsendienstenstructuur is een separaat consulttarief van kracht voor incidentele en acute huisartsenhulp gedurende de anw-uren.
Het anw-consult is gedifferentieerd in zes separate prestaties.
Voorwaarden, voorschriften en beperkingen:
1.
Voorwaarden, voorschriften en beperkingen 1 t/m 7 en 10 van de reguliere consulten (zie artikel 5.1 onderdeel 2) zijn mutatis mutandis van toepassing.
2.
Consulten/visites voor anw-zorg mogen alleen in rekening worden gebracht indien de zorgaanbieder niet participeert in een huisartsendienstenstructuur.
3.
Consulten/visites voor anw-zorg mogen door de zorgaanbieder ook in rekening worden gebracht voor niet-incidentele en -acute zorg aan arrestanten.
4.
Het declareren van het tarief is alleen toegestaan indien de zorg is verleend tijdens anw-uren en indien vaststaat dat het tijdstip waarop de hulp is verleend, de patiënt is aan te rekenen.
Ad 3) Informatieverstrekking per 5 minuten
Voor informatieverstrekking aan derden is één prestatie met een tarief per 5 minuten door de zorgverlener bestede tijd.
De tijdsduur voor iedere door of namens de zorgverlener bestede 5 minuten aan het verstrekken van informatie, inclusief de bestede tijd aan bijbehorende rapportage, is leidend voor de declaratie. De in rekening te brengen bestede tijd dient te worden afgerond naar het dichtstbijzijnde veelvoud van vijf minuten.
Het betreft hier werkzaamheden die niet tot de te verzekeren prestaties bij of krachtens de Zorgverzekeringswet behoren en aldus door de aanvrager zelf moeten worden betaald, althans niet bij de zorgverzekeraar van de betreffende patiënt ten laste van de Zvw in rekening kunnen worden gebracht.
Voor het declareren van deze prestatie gelden de volgende voorwaarden, voorschriften en beperkingen:
1.
Er dient sprake te zijn van een schriftelijk informatieverzoek afkomstig van een derde (al dan niet via de patiënt) die niet volgt uit zorg- of dienstverlening in het kader van de Zvw, Wlz, Wet maatschappelijke ondersteuning of Jeugdwet;
2.
De informatie dient schriftelijk te worden verstrekt aan de aanvrager;
3.
De patiënt dient schriftelijk toestemming te verlenen voor het verstrekken van de informatie aan de derden;
4.
Naast de declaratie van de prestatie ‘informatieverstrekking aan derden’ mag geen andere prestatiebeschrijving in het kader van de informatieverstrekking in rekening worden gebracht.
Deze prestatie mag niet in rekening worden gebracht:
1.
indien het een informatieverzoek betreft waarvoor bij enig wettelijk voorschrift is bepaald dat zorgaanbieders die informatie kosteloos ter beschikking moeten stellen.
2.
In het kader van zorgverlening waarvoor de zorgaanbieder:
a.
de patiënt heeft verwezen, zoals bij een aanvraag/machtiging voor geneesmiddelen, hulpmiddelen;
b.
een advies vraagt aan een andere zorgaanbieder
3.
Voor een (later) gevraagde toelichting of verduidelijking op de verstrekte informatie.
Ad 4) Uitstrijkjes
Voor een zogenaamd uitstrijkje in het kader van het preventieve bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker bestaat een prestatie met een tarief per verrichting.
Ad 5) Keuringen en onderzoek
Voor keuringen en onderzoek wordt één prestatie onderscheiden met een tarief per 5 minuten door de zorgverlener bestede tijd.
De tijdsduur voor iedere door of namens de huisarts bestede 5 minuten aan keuringen en onderzoek, inclusief de bestede tijd aan bijbehorende rapportage, is leidend voor de declaratie. De in rekening te brengen bestede tijd dient te worden afgerond naar het dichtstbijzijnde veelvoud van vijf minuten.
Het betreft hier werkzaamheden die niet in het kader van de Zvw worden uitgevoerd maar door de aanvrager zelf worden vergoed. Denk hierbij aan rijbewijskeuringen, invaliditeitskeuringen, bedrijfsgeneeskundig onderzoek en dergelijke.
Naast de declaratie van keuringen en onderzoek kan niet separaat een consult in rekening worden gebracht voor dezelfde werkzaamheden.
Voor de reiskosten die de zorgaanbieder eventueel maakt in het kader van keuringen en onderzoek geldt een kilometervergoeding per retourkilometer (is 2 gewone kilometers) vanaf 5 retourkilometers:
Ad 6) Verbruiksmaterialen
De limitatieve lijst verbruiksmaterialen mogen additioneel op basis van de werkelijk gemaakte kosten (dus na aftrek van eventuele bonussen of kortingen) in rekening worden gebracht:
Ad 7) Kostenvergoedingen
De kostenvergoedingen mogen indien relevant additioneel op basis van de werkelijk gemaakte kosten (dus na aftrek van eventuele bonussen of kortingen) in rekening worden gebracht. Uitzondering hierop vormen de kosten voor het maken van een ECG (hartfilmpje); hiervoor geldt een normbedrag.
Ad 8) SCEN
Voor de steun en consultatie bij euthanasie in Nederland (SCEN) zijn twee prestaties onderscheiden met een tarief per verrichting.
De prestatie betreft steun en consultatie bij euthanasie aan de patiënt en diens behandelend arts. De prestatie mag gedeclareerd worden als het gaat om een niet bij de huisarts ingeschreven patiënt en om een verzoek van diens behandelend arts. Voor een SCEN op de Waddeneilanden kan de prestatie SCEN: Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland, op de Waddeneilanden in rekening worden gebracht. Beperkende voorwaarde is dat de SCEN-arts niet op hetzelfde Waddeneiland woont als de behandelend (huis)arts van de patiënt. Het tarief voor de prestatie SCEN: Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland, op de Waddeneilanden bedraagt een factor 2 maal het reguliere SCEN-tarief. Dit ter compensatie voor extra reis- en verblijftijd van een SCEN-arts die vanaf het vaste land moet komen.
Onder de prestatie wordt het totaal aan activiteiten van de SCEN-arts begrepen naar aanleiding van een steun/consultatieverzoek, waaronder:
–
het overleggen met de behandelaar plus het bestuderen van het medisch dossier ten behoeve van de SCEN;
–
het afleggen van de visites bij de patiënt en diens omgeving;
–
de verslaglegging ten behoeve van de behandelaar;
–
het afsluitend overleg met de behandelaar voor onder meer bespreking van het verslag. Met de bespreking van het verslag wordt de SCEN afgesloten.
Ad 9) Huisartsenzorg voor asielzoekers in de centrale opvang
Voor huisartsenzorg aan asielzoekers in de centrale opvang bestaat een abonnementstarief. Het maximumtarief voor huisartsenhulp voor asielzoekers in de centrale opvang, bijvoorbeeld in een asielzoekerscentrum (AZC), in een opvangcentrum (OC) of in de aanvullende opvang (AVO) is een abonnementstarief per plaats.
Ad 10) Module achterstandsfonds
Via het achterstandsfonds kunnen op een indirecte wijze specifieke zorgactiviteiten in het kader van de achterstandswijkproblematiek worden gefinancierd. Hierbij wordt de mogelijkheid geboden om een bedrag voor de betreffende prestatie in rekening te brengen per kwartaal en per bij de huisarts ingeschreven verzekerde in een opslagwijk (voorheen ‘achterstandswijk’). Het betreft een vergoeding ter afdracht aan het achterstandsfonds.
Ad 11) Vaccinatie op eigen verzoek (niet medische indicatie)
Voor het vaccineren op eigen verzoek (niet medische indicatie) wordt één prestatie onderscheiden met een tarief per 5 minuten door de zorgverlener bestede tijd.
De tijdsduur voor iedere door of namens de huisarts bestede 5 minuten aan het vaccineren, is leidend voor de declaratie. De in rekening te brengen bestede tijd dient te worden afgerond naar het dichtstbijzijnde veelvoud van vijf minuten.
Het betreft hier werkzaamheden die niet in het kader van de Zvw worden uitgevoerd maar door de aanvrager zelf worden vergoed. De prestatie kan niet in rekening worden gebracht voor de griepvaccinatie op eigen verzoek, voor de reizigersadvisering en -vaccinatie en de vaccinatie regulier (op medische indicatie).
Naast de declaratie van de vaccinatie op eigen verzoek kan niet separaat een consult in rekening worden gebracht voor dezelfde werkzaamheden.
Ad 12, 13 en 14) M&I-verrichtingen (gecontracteerd, niet gecontracteerd en overig)
Audiometrie
Objectiveren van subjectief verminderd gehoor en bepaling van de mate van slechthorendheid met behulp van audiometer in eigen beheer. Het betreft een prestatie per verrichting. Handelingen beschreven in NHG-standaard M61.
Diagnostiek met behulp van Doppler
Opsporen van vaatvernauwingen met behulp van Doppler apparatuur in eigen beheer. Het betreft een prestatie per verrichting. Handelingen beschreven in NHG-standaard M13.
Tympanometrie: meten van de beweeglijkheid van het trommelvlies
Het meten van de beweeglijkheid van het trommelvlies met behulp van microtympanometer in eigen beheer ter diagnostiek en vervolgen van gehoorproblemen bij:
–
Otitis media met effusie langer dan 3 maanden;
–
Tympanosclerose;
–
Otosclerose.
Het betreft een prestatie per meting. Handelingen beschreven in NHG-standaard M18.
Longfunctiemeting (= spirometrie)
Longfunctiemeting met reversibiliteittest in eigen beheer voor analyse benauwdheidsklachten of bepaling effectiviteit therapeutische interventie bij patiënt met inhalatiemedicatie. Het betreft een prestatie per meting. Handelingen beschreven in NHG-standaard M26.
ECG-diagnostiek: maken, interpreteren en bespreken van hartfilmpje met de patiënt
Het betreft een prestatie per diagnose en heeft betrekking op het gehele traject van maken, interpreteren en bespreken met patiënt van een ECG. Prestatie is inclusief verbruiksmateriaal. De S1-prestatie ‘kosten ECG’ kan niet in samenhang met deze M&I-verrichting worden gedeclareerd, tenzij expliciet contractueel overeengekomen. Handelingen beschreven in Elektrocardiografie in de huisartsenpraktijk (NHG-Bouwsteen voor de praktijkvoering, volume 1).
Spleetlamponderzoek
Diagnostiek en controle van een aantal oogheelkundige aandoeningen, met behulp van spleetlamp in eigen beheer. Het betreft een prestatie per onderzoek.
Tele-echo, -röntgen, -hartmonitoring op de Waddeneilanden
In eigen beheer met eigen apparatuur uitvoeren van beeldvormende diagnostiek (die normaal in het ziekenhuis zou plaatsvinden) en middels teletechniek overbrengen naar ziekenhuis op de vaste wal, voor beoordeling en behandeladvies. Ter voorkoming van onnodig patiëntenvervoer over zee naar de wal. In samenwerking met betreffend specialisme naar het ziekenhuis. Het betreft een prestatie per verzekerde per ziektegeval. Handelingen beschreven in NHG-Bouwsteen Elektrocardiografie in de huisartsenpraktijk.
In eigen beheer instrueren patiënt en organiseren van de follow-up, plus interpretatie om niet vaststaande hypertensie te evalueren. Het betreft een prestatie per meting. Handelingen beschreven in NHG-richtlijn M84 en zorgstandaard CVR. De M&I-verrichting beschrijft in principe alleen de 24-uursmeting, maar biedt onder de voorwaarde van een overeenkomst met de zorgverzekeraar de mogelijkheid om ook de 30-minutenmeting op deze wijze in rekening te brengen.
Teledermatologie
Vervaardigen, beveiligd verzenden en opslaan alsmede het laten beoordelen door dermatoloog op afstand van door de huisarts gemaakte digitale beelden van huidafwijkingen ter mogelijke vervanging van verwijzing naar de 2e lijn van een dermatologisch probleem waarbij specialistische beoordeling en/of advies noodzakelijk is. De prestatie heeft enkel betrekking op de inspanning van de huisarts. Eventuele consulten in verband met de (na)behandeling op basis van advies dermatoloog kunnen separaat gedeclareerd worden. Het betreft een tarief per verrichting. Kan niet in rekening worden gebracht indien inspanning huisarts als onderdeel van een andere prestatie reeds wordt vergoed.
Deze prestatie includeert:
–
gebruikmaking van adequate apparatuur, beveiligde verbinding en digitale opslag van informatie;
–
geprotocolleerde rapportage door dermatoloog.
Cognitieve functietest (MMSE)
Onderzoek naar dementie door afname van MMSE-test. Het betreft een prestatie per verrichting. Handelingen beschreven in NHG-standaard M21.
Hartritmestoornissen
Diagnostiek met behulp van holterfoon via de huisartsenpraktijk van ritmestoornissen, ter vervanging van verwijzing naar de 2e lijn waarbij specialistische beoordeling en/of advies noodzakelijk is.
Het betreft een prestatie per verrichting.
MRSA-screening: onderzoek naar ziekenhuisbacterie
Afname kweekmateriaal ten behoeve van diagnostiek MRSA. Het betreft een prestatie per verrichting.
Diabetes Mellitus – begeleiding per jaar bij suikerziekte
Het betreft een prestatie per controle.
Diabetes Mellitus – instellen van medicijn (insuline) voor suikerziekte
Het betreft een prestatie per verrichting.
COPD – gestructureerde zorg per jaar bij ademhalings- en longproblemen
Het betreft een prestatie per controle.
Palliatieve consultatie, visite
Consultatievisite door een opgeleide palliatieve huisartsconsulent op verzoek van huisarts. Het betreft een prestatie per visite, inclusief bestudering casus.
Palliatieve consultatie, telefonisch
Telefonische consultatie door een opgeleide palliatieve huisartsconsulent op verzoek van huisarts. Het betreft een prestatie per telefonisch consult.
Euthanasie
Verlenen van euthanasie. Het betreft een prestatie per euthanasieverlening. Handelingen beschreven in SCEN regels.
Gestructureerde huisartsenzorg in verzorgingshuis
Het betreft een prestatie per kwartaal per betreffende bewoner in het verzorgingshuis.
Gestructureerde huisartsenzorg in de maatschappelijke opvang
Het betreft een prestatie per kwartaal per betreffende bewoner in de maatschappelijke opvang.
Abdominale (buik) echografie
Het uitvoeren en interpreteren van abdominale echografie in eigen beheer ter voorkoming van onnodige verwijzing naar de tweede lijn.
Bij verwijzing naar de specialist na het onderzoek is het beschikbaar stellen van diagnostische materiaal ten behoeve van de vervolgbehandeling onderdeel van de prestatie. Het betreft de volgende indicaties:
–
aorta: herkennen aneurysmata;
–
lever: tumoren, metastasen;
–
galblaas: stenen, stuwing;
–
nieren: stuwing, concrementen, cysten, tumoren;
–
uterus: myomen, positie IUD, endometriumdikte;
–
ovaria: cysten;
–
blaas: urineretentie, concrementen.
Het betreft uitdrukkelijk niet de echo bij zwangerschap.
Chirurgie in geval van cosmetiek
Het betreft een prestatie per verrichting, inclusief materiaal en verwijderen hechtingen.
Varices sclerosering in geval van cosmetiek
Behandeling van spataderen in geval van cosmetiek door middel van sclerosering na diagnostiek met behulp van Doppler. Het betreft een prestatie per verrichting.
Reizigersadvisering en -vaccinatie
Gestandaardiseerd consult aan de hand van vragenlijst en advies ten aanzien van preventieve vaccinaties en geven vaccinaties. De prestaties betreft het advies plus injecties, exclusief vaccin.
Sterilisatie man
Gestandaardiseerde ingreep inclusief preoperatief onderzoek en postoperatief spermaonderzoek. Het betreft een prestatie voor de volledige behandeling, inclusief nacontroles, conform richtlijnen urologie.
Besnijdenis
Gestandaardiseerde ingreep. Het betreft een prestatie per ingreep, inclusief nacontrole.
Gecontracteerd en niet gecontracteerd
1.
De verrichtingen M&I geleverd aan verzekerden mogen in rekening worden gebracht tegen een tarief dat per overeenkomst met de zorgverzekeraar van de desbetreffende verzekerde overeen wordt gekomen en kunnen ook in rekening worden gebracht indien de zorgverzekeraar van de desbetreffende verzekerde uitsluitend restitutiepolissen aanbiedt (en daarbij niet zelf contracteert) onder de voorwaarde dat er een overeenkomst is met minimaal 1 andere zorgverzekeraar.
2.
De verrichtingen M&I aan gemoedsbezwaarden als omschreven in artikel 2, tweede lid, onderdeel b, van de Zorgverzekeringswet mogen enkel in rekening worden gebracht indien hierover een overeenkomst met de desbetreffende gemoedsbezwaarde is gesloten. Voor declaratie van de maximumtarieven is deze overeenkomst niet nodig, evenals voor de verrichtingen die buiten de basisverzekering Zvw vallen.
3.
Indien een handeling uit de M&I-verrichtingenlijst al vergoed wordt als onderdeel van een afspraak binnen segment 2, kan de M&I-verrichting niet in rekening worden gebracht.
Uitzondering op het contractvereiste vrij tarief
Uitzondering op bovenstaande voorwaarde (dat een vrij tarief alleen in rekening mag worden gebracht wanneer er een overeenkomst is gesloten met een zorgverzekeraar) vormen de vijf M&I-verrichtingen die niet gedekt worden door de basisverzekering. Het betreft de prestaties:
–
Chirurgie in verband met cosmetiek
–
Varices sclerosering in geval van cosmetiek
–
Reizigersadvisering en -vaccinatie
–
Sterilisatie van de man
–
Besnijdenis
Voor deze M&I-verrichtingen geldt dus dat deze ook tegen vrij tarief in rekening mogen worden gebracht zonder contract met de zorgverzekeraar.
Onderdelen M&I-verrichting
Het tarief voor de M&I-verrichting is een tarief inclusief de vergoeding voor de tijd, die wordt besteedt aan het uitvoeren van de M&I-verrichting. De handelingen, die vooraf gaan aan het uitvoeren van de M&I-verrichting, zoals uitgebreide uitvraag van klachten en hulpvraag, vraagverheldering, lichamelijk onderzoek, diagnostiek en het advies, zijn geen onderdeel van het tarief van de M&I-verrichting en kunnen separaat in rekening gebracht worden op basis van de bestede tijd als regulier consult of een van de varianten hiervan. Uiteraard alleen indien deze werkzaamheden ook daadwerkelijk zijn uitgevoerd. Indien voorafgaand aan de M&I-verrichting hulpvragen los van de M&I-verrichting worden beantwoord, kunnen deze als consult naast de M&I-verrichting in rekening worden gebracht.
Het totaal aan medisch noodzakelijke handelingen zoals beschreven in de per prestatie relevante NHG-richtlijnen (dan wel overige voor het uitvoeren van de specifieke prestatie relevante richtlijnen) is onderdeel van de beschreven prestatie. Bij meerdere prestaties zijn verwijzingen opgenomen naar specifieke NHG-richtlijnen die de handelingen beschrijven.
Ad 15) Onderlinge dienstverlening
Onderlinge dienstverlening betreft de levering van een (deel)prestatie of van een geheel van prestaties door een 'andere zorgaanbieder' in opdracht van een 'zorgaanbieder'. De andere zorgaanbieder wordt in dit kader ook wel aangeduid als de 'uitvoerende zorgaanbieder'. De zorgaanbieder wordt in dit kader ook wel aangeduid als de 'opdrachtgevende zorgaanbieder'.
Artikel
9
Tariefsoort en tariefonderbouwing
1
Segment 1
Voor alle prestaties zoals beschreven in artikel 5.1 van deze beleidsregel geldt dat de NZa maximumtarieven vaststelt. Uitzondering hierop vormt de prestatie onderlinge dienstverlening (zie artikel 5.1 onderdeel 7): hiervoor geldt een vrij tarief.
De onderbouwing van de rekenmethode die gehanteerd wordt door de NZa om tot de maximumtarieven te komen wordt uiteengezet in het verantwoordingsdocument (bijlage 1).
2
Segment 2
Organisatie en infrastructuur
Voor alle prestaties Organisatie en infrastructuur (O&I) zorg zoals beschreven in artikel 6.1 onderdeel 1 van deze beleidsregel geldt een tarief per ingeschreven verzekerde per kwartaal. Deze prestaties kennen een vrij tarief.
De prestaties mogen enkel in rekening worden gebracht indien hier een overeenkomst met de zorgverzekeraar van de desbetreffende verzekerde aan ten grondslag ligt.
Het overeengekomen tarief per kwartaal heeft een looptijd van 1 januari tot en met 31 december van enig jaar. Het is partijen toegestaan meerjarige contracten te sluiten, en daarin voor elk jaar van de looptijd van het contract een jaartarief en eventueel aanvullende afspraken overeen te komen.
De tarieven voor onderlinge dienstverlening in het kader van de prestaties Organisatie en infrastructuur zijn vrij.
Multidisciplinaire zorg – gecontracteerd
Voor alle gecontracteerde prestaties multidisciplinaire zorg zoals beschreven in artikel 6.1 onderdeel 2 van deze beleidsregel geldt een tarief per geïncludeerde patiënt per kwartaal. Deze prestaties kennen een vrij tarief.
De prestaties mogen enkel in rekening worden gebracht indien hier een overeenkomst met de zorgverzekeraar van de desbetreffende verzekerde aan ten grondslag ligt. De prestaties met een vrij tarief mogen ook in rekening worden gebracht indien de zorgverzekeraar van de desbetreffende verzekerde uitsluitend restitutiepolissen aanbiedt (en daarbij niet zelf contracteert) onder de voorwaarde dat er een overeenkomst is met minimaal 1 andere zorgverzekeraar.
Het overeengekomen tarief per kwartaal heeft een looptijd van 1 januari tot en met 31 december van enig jaar. Het is partijen toegestaan meerjarige contracten te sluiten, en daarin voor elk jaar van de looptijd van het contract een jaartarief en eventueel aanvullende afspraken overeen te komen.
De tarieven voor onderlinge dienstverlening in het kader van de prestaties multidisciplinaire zorg (gecontracteerd) zijn vrij.
Multidisciplinaire zorg – niet gecontracteerd
Voor alle niet gecontracteerde prestaties multidisciplinaire zorg zoals beschreven in artikel 6.1 onderdeel 3 van deze beleidsregel geldt een tarief per geïncludeerde patiënt per kwartaal. Deze prestaties kennen een maximumtarief.
Het kwartaaltarief kan in rekening worden gebracht voor iedere patiënt die op de eerste dag van het kwartaal (1 januari, 1 april, 1 juli, 1 oktober) geïncludeerd is in de betreffende keten en ook ‘in zorg’ zijn. Hiervan is sprake bij het eerste contact/consult in het kader van het ketenzorgprogramma.
De onderbouwing van de methode die gehanteerd wordt door de NZa om tot de maximumtarieven te komen, wordt uiteengezet in het verantwoordingsdocument (bijlage 1).
De tarieven voor onderlinge dienstverlening in het kader van de prestaties multidisciplinaire zorg (niet gecontracteerd) zijn vrij.
3
Segment 3
Alle prestaties binnen Segment 3 kennen een vrij tarief en kunnen enkel in rekening worden gebracht indien hier een overeenkomst met de zorgverzekeraar van de desbetreffende verzekerde aan ten grondslag ligt.
Voor deelprestaties a tot en met d binnen het domein resultaatbeloning (artikel 7.1 onderdelen 1.a t/m 1.d) geldt dat de afgesproken tarieven betrekking hebben op een bedrag per verzekerde, dan wel een bedrag per geïncludeerde patiënt. Voor de deelprestaties e tot en met i (artikel 7.1 onderdelen 1.e, 1.f, 2.a t/m 2.c) geldt de voorgaande beperking niet.
4
Prestaties buiten segmenten
Alle prestaties beschreven in artikel 8.1 onderdelen 1 tot en met 11 van deze beleidsregel kennen een maximumtarief. Voor de M&I-verrichtingen, zoals beschreven in artikel 8.1 onderdelen 12 en 14, geldt een vrij tarief onder voorwaarde dat hier een overeenkomst met de zorgverzekeraar van de desbetreffende verzekerde, dan wel gemoedsbezwaarde, aan ten grondslag ligt. Indien deze overeenkomst ontbreekt, gelden maximumtarieven voor de prestaties zoals vermeld in artikel 8.1 onderdeel 13.
De onderbouwing van de rekenmethode die gehanteerd wordt door de NZa om tot de maximumtarieven te komen, wordt uiteengezet in het verantwoordingsdocument (bijlage 1).
De tarieven voor onderlinge dienstverlening in het kader van de prestaties buiten segmenten zijn vrij.
De Beleidsregel huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2024 met kenmerk BR/REG-24132a, blijft van toepassing op besluiten en aangelegenheden die hun grondslag vinden in die beleidsregel en die betrekking hebben op de periode waarvoor die beleidsregel gold.
Artikel
12
Inwerkingtreding en bekendmaking
Deze beleidsregel treedt in werking met ingang van 1 januari 2025.