Beleidsregel budgetbekostiging spoedeisende hulp

1

Deze beleidsregel is van toepassing op zorgaanbieders met een seh. De reikwijdte komt voort uit de aanwijzing en heeft betrekking op zorg geleverd op een spoedeisende hulp en daaronder valt:

• a.

  de aanwezigheid gedurende de openingstijden van minimaal één seh-arts of één arts-assistent of medisch specialist met competenties en training specifiek voor de seh.

• b.

  de aanwezigheid gedurende de openingstijden van minimaal één seh-verpleegkundige of medisch hulpverlener acute zorg met specifieke training in de opvang van traumapatiënten en de opvang van ernstig zieke kinderen.

• c.

  de volgende zorgverleners zijn bereikbaar gedurende de avond- nacht- en weekenduren:

  • •

    Anesthesioloog,

  • •

    Anesthesieassistent,

  • •

    Apothekersassistent,

  • •

    Cardioloog,

  • •

    Orthopedisch chirurg/traumachirurg,

  • •

    Vaatchirurg,

  • •

    GE-chirurg/oncologisch chirurg,

  • •

    Intensivist,

  • •

    Internist,

  • •

    Kinderarts,

  • •

    Klinisch chemicus,

  • •

    Klinisch chemisch laborant,

  • •

    Klinisch geriater of internist ouderengeneeskunde,

  • •

    Longarts,

  • •

    Medisch microbioloog,

  • •

    Neuroloog,

  • •

    Psychiater,

  • •

    Radiologie laborant,

  • •

    Radioloog en

  • •

    Ziekenhuisapotheker.

2

Met de in het eerste lid, onder c, genoemde bereikbaarheid wordt bedoeld dat de zorgverlener bereikbaar is voor consultatie en dat deze zorgverlener binnen een 'redelijke' tijd na telefonische oproep de benodigde medische handeling kan verrichten.

3

De zorgaanbieders met een spoedeisende hulp zijn als ziekenhuislocatie met een seh geduid in de ‘bereikbaarheidsanalyse SEH’s’ van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). De NZa hanteert voor het jaar t de bereikbaarheidsanalyse jaar t-1 die jaarlijks door het RIVM wordt uitgebracht.

1

In de vaststellingsprocedure worden de hierna genoemde opeenvolgende stappen doorlopen:

• –

  het indienen van een aanvraag door de zorgaanbieder voor het vaststellen van het voorlopig budget en individueel vaste tarief met betrekking tot jaar t in het jaar t-1;

• –

  het vaststellen van het voorlopig budget en het individueel vaste tarief voor jaar t door de NZa;

• –

  het indienen van een aanvraag voor het vaststellen van een definitief budget en een definitief opbrengstresultaat (opbrengsttekort of opbrengstoverschot) met betrekking tot het jaar t in jaar t+1;

• –

  het vaststellen van het definitieve budget en het definitieve opbrengstresultaat met betrekking tot jaar t door de NZa in begin van jaar t+2.

• –

  het vaststellen van het verreken- of vereffeningbedrag tussen de gebudgetteerde zorgaanbieder en de zorgverzekeraar(s) door de NZa met betrekking tot het jaar t in begin jaar t+2.

1

De NZa neemt een aanvraag van een zorgaanbieder voor het voorlopig budget en individueel vast tarief, alsmede een aanvraag voor het definitieve budget en het definitieve opbrengstresultaat in behandeling indien:

• a.

  de zorgaanbieder in het jaar t onder de reikwijdte van artikel 3 valt;

• b.

  de zorgaanbieder en de representerende zorgverzekeraar(s) samen een tweezijdige, ondertekende aanvraag hebben ingediend;

• c.

  het door de NZa hiertoe beschikbaar gestelde formulier, zoals omschreven in artikel 6 van de Regeling budgetbekostiging spoedeisende hulp, is gebruikt;

• d.

  de aanvraag een ondertekende bestuursverklaring van zowel de zorgaanbieder als de representerende verzekeraar bevat;

• e.

  het aangevraagde voorlopige budget overeenkomt met het in artikel 8 genoemde normbudget bij een seh die 24/7 open is. Als een seh niet 24/7 open is, of gedurende langere tijd gesloten is, kan een korting op het normbudget worden gehanteerd zoals omschreven in artikel 9.

2

Als een zorgaanbieder meerdere seh-locaties heeft en voor deze locaties een (voorlopig of definitief) budget wil aanvragen, dan vraagt de zorgaanbieder een veelvoud van het normbudget in verhouding tot het aantal locaties aan (met eventuele kortingen als bedoeld in artikel 9).

3

De zorgaanbieder en de representerende zorgverzekeraar(s) verklaren dat zij schriftelijke afspraken hebben gemaakt over de zorglevering op de seh waarvoor het budget geldt. Daarnaast geven zij in de aanvraag aan of er schriftelijke afspraken zijn gemaakt over het onderling delen van (uitkomst)informatie.

1

Uiterlijk 1 september van het jaar t-1 stelt de NZa het aanvraagformulier beschikbaar waarmee het voorlopig budget en het individueel vaste tarief aangevraagd kunnen worden. Vóór 1 november van het jaar t-1 dienen de zorgaanbieder en de representerende zorgverzekeraar(s) het aanvraagformulier digitaal en ondertekend in bij de NZa.

2

De NZa stelt bij goedkeuring en tijdige indiening van de aanvraag uiterlijk in december van het jaar t-1 het voorlopige budget en het individuele vaste tarief voor het seh-ozp (190094) voor jaar t vast.

3

Indien daar aanleiding voor is, kan de NZa de termijn voor het indienen van een aanvraag als bedoeld in artikel 5.1 uitstellen. Uitstel van de indieningstermijn wordt schriftelijk aan de zorgaanbieder en de representerende zorgverzekeraar(s) of op de website van de NZa bekendgemaakt.

1

Indien niet binnen de indieningstermijn, als bedoeld in artikel 5.1, een aanvraag voor het voorlopig budget is ingediend of wanneer er tijdig een aanvraag is ingediend die niet aan de voorwaarden als bedoeld in artikel 4.2 voldoet, schrijft de NZa de desbetreffende zorgaanbieder en representerende zorgverzekeraar(s) aan en verzoekt hen om alsnog binnen 4 weken na dagtekening brief een volledige en juiste aanvraag in te dienen.

2

Indien de zorgaanbieder en de representerende zorgverzekeraar(s) binnen de 4 wekentermijn, als bedoeld in het eerste lid, een volledige aanvraag indienen die aan de vereisten als bedoeld in artikel 4.2 voldoet, stelt de NZa op basis van de verstrekte informatie in de aanvraag het voorlopige budget en het individueel vaste tarief voor het seh-ozp (190094) vast.

3

Indien de zorgaanbieder en de representerende zorgverzekeraar(s) tijdig een aanvraag hebben ingediend maar die aanvraag voldoet niet aan de voorwaarden zoals bedoeld in artikel 4.2, beoordeelt de NZa of zij voldoende informatie heeft om over te gaan tot vaststelling van het voorlopig budget en het individueel vaste tarief voor het seh-ozp (190094).

4

In het geval van één eenzijdige aanvraag van een zorgaanbieder of representerende zorgverzekeraar of twee eenzijdige aanvragen, zal de NZa zowel de zorgaanbieder als zorgverzekeraar vragen om hun zienswijze en een onderbouwing van het aangevraagde budget. Daarna zal de NZa de eenzijdige aanvraag of aanvragen beoordelen en een besluit nemen. Hiervoor heeft de NZa in ieder geval de volgende informatie nodig:

• •

  zienswijze op de hoogte van het aangevraagde voorlopig budget voor jaar t;

• •

  de openings- en sluitingstijden van de seh voor de betreffende seh-locatie van heel jaar t;

• •

  het aantal verwachte te declareren seh-ozp’s (190094) in jaar t;

• •

  zienswijze op de hoogte van het individueel vaste tarief voor jaar t.

Bij de beoordeling van deze informatie hanteert de NZa het uitgangspunt dat het voorlopig budget een redelijkerwijs kostendekkend tarief voor de afbakening zoals omschreven in artikel 3 moet zijn.

5

Indien de zorgaanbieder en de representerende zorgverzekeraar(s) niet alsnog binnen de 4 wekentermijn een aanvraag hebben ingediend, stelt de NZa geen voorlopig budget en tarief voor het seh-ozp (190094) vast.

1

Uiterlijk 1 juni van het jaar t+1 stelt de NZa het aanvraagformulier beschikbaar voor het aanvragen van het definitieve budget en het definitieve opbrengstresultaat. Vóór 1 december van jaar t+1 dienen de gebudgetteerde zorgaanbieder en de representerende zorgverzekeraar(s) het aanvraagformulier voor het definitieve budget en het definitieve opbrengstresultaat digitaal en ondertekend in bij de NZa.

2

De NZa stelt bij goedkeuring en tijdige indiening uiterlijk in maart van het jaar t+2 het definitieve budget en het definitieve opbrengstresultaat voor jaar t vast.

3

De NZa geeft bij goedkeuring en tijdige indiening uiterlijk in maart van jaar t+2 de beschikkingen af met de definitieve verreken- of vereffeningbedragen voor jaar t.

4

Indien daar aanleiding voor is, kan de NZa de termijn voor het indienen van een aanvraag als bedoeld in het eerste lid uitstellen. Uitstel van de indieningstermijn wordt schriftelijk of op de website van de NZa bekendgemaakt.

1

Indien de gebudgetteerde zorgaanbieder en de representerende zorgverzekeraars(s) niet binnen de indieningstermijn, als bedoeld in artikel 6.1, een aanvraag hebben ingediend of indien er tijdig een aanvraag is ingediend die niet aan de voorwaarden, als bedoeld in artikel 4.2 voldoet, schrijft de NZa de gebudgetteerde zorgaanbieder en de representerende zorgverzekeraar(s) aan en verzoekt om alsnog binnen 4 weken na dagtekening brief een volledige en juiste aanvraag in te dienen bij de NZa.

2

Indien de gebudgetteerde zorgaanbieder en de representerende zorgverzekeraar(s) binnen de 4 wekentermijn, als bedoeld in het eerste lid, een volledige aanvraag indienen die aan de vereisten als bedoeld in artikel 4.2, voldoet, stelt de NZa op basis van de verstrekte informatie in de aanvraag het definitieve budget, het definitieve opbrengstresultaat en de verreken- dan wel vereffeningbedragen vast.

3

Indien de zorgaanbieder en de representerende zorgverzekeraar(s) binnen de 4 wekentermijn, als bedoeld in het eerste lid, geen aanvraag hebben ingediend, of indien wel een aanvraag is ingediend maar die aanvraag voldoet niet aan de voorwaarden als bedoeld in artikel 4.2, is sprake van een gebrekkige aanlevering als bedoeld in artikel 6.4.

1

Van een gebrekkige aanlevering is sprake indien de in artikel 5 van de Regeling budgetbekostiging spoedeisende hulp, bedoelde informatie, na het verstrijken van de in artikel 6.3 bedoelde termijn, alsnog onjuist, onvolledig, of niet wordt aangeleverd.

2

Indien sprake is van een gebrekkige aanlevering stelt de NZa vast welk handhavingsinstrument (zoals aanwijzing, last onder dwangsom of boete) wordt ingezet teneinde de juiste informatie te verkrijgen waarna de NZa alsnog een besluit neemt over het al dan niet vaststellen van het definitieve budget en het definitieve opbrengstresultaat.

3

In het geval van één eenzijdige aanvraag van een (gebudgetteerde) zorgaanbieder of representerende zorgverzekeraar of twee eenzijdige aanvragen, zal de NZa zowel de (gebudgetteerde) zorgaanbieder als de representerende zorgverzekeraar vragen om hun zienswijze en een onderbouwing van het aangevraagde definitieve budget.

Daarna zal de NZa de eenzijdige aanvraag of aanvragen beoordelen en een besluit nemen. Hiervoor heeft de NZa in ieder geval de volgende informatie nodig:

• •

  zienswijze op de hoogte van een aangevraagde definitieve budget voor jaar t;

• •

  de openings- en sluitingstijden van de seh voor de betreffende seh-locatie van heel jaar t;

• •

  de opbrengsten van de gedeclareerde seh-ozp’s (190094) in jaar t.

Bij de beoordeling van deze informatie hanteert de NZa het uitgangspunt dat het definitieve budget een redelijkerwijs kostendekkend tarief voor de afbakening zoals omschreven in artikel 3 moet zijn.

1

Op basis van de opgegeven informatie in het aanvraagformulier stelt de NZa het definitieve budget vast. De rekenregels die de gebudgetteerde zorgaanbieder en representerende zorgverzekeraar(s) hiervoor gebruiken, zijn opgenomen in de artikelen 8 en 9.

2

Naast de informatie ten behoeve van het vaststellen van het definitieve budget, neemt de gebudgetteerde zorgaanbieder ook informatie over de opbrengsten (gedeclareerde tarieven) van het seh-ozp (190094) met betrekking tot jaar t op in het aanvraagformulier. Dit zijn de opbrengsten die uitsluitend bestaan uit de declaraties van zorgprestaties die ter dekking van het budget dienen.

Dit zijn de declaraties van de prestatie: Kosten van spoedeisende hulp op de seh-afdeling van een gebudgetteerde zorgaanbieder (190094).

3

De NZa stelt, gelijktijdig met de vaststelling van het definitieve budget van jaar t, uiterlijk in maart van jaar t+2 het opbrengstresultaat van jaar t vast. Dit resultaat is gelijk aan de som van het definitieve budget van jaar t minus het totaal van de gedeclareerde tarieven ter dekking van het budget in jaar t.

4

Op basis van de onderstaande formule stelt de NZa het definitief opbrengstresultaat voor jaar (t) vast:

Definitief opbrengstresultaat =

Definitief budget – definitieve opbrengsten

1

Nadat de NZa het definitief opbrengstresultaat heeft vastgesteld, berekent de NZa op basis hiervan het definitief in rekening te brengen bedrag per zorgverzekeraar naar rato van de verdeelsleutel voor het jaar t.

2

De NZa bepaalt de verdeelsleutel voor het jaar t op basis van het aandeel declaraties seh-ozp (190094) per zorgverzekeraar. De NZa heeft de informatie voor de verdeelsleutels van jaar t in het najaar van jaar t+1 tot haar beschikking.

3

In het geval van een positief opbrengstresultaat (opbrengstoverschot) zoals bedoeld in artikel 56b Wmg stelt de NZa het vereffeningbedrag bij beschikking vast. Bij een negatief opbrengstresultaat (opbrengsttekort) stelt de NZa het verrekenbedrag bij beschikking vast.

4

Op basis van de beschikkingen met de vereffeningbedragen kunnen de zorgverzekeraars het door de NZa berekende definitieve positieve opbrengstresultaat (opbrengstoverschot) in rekening brengen bij de betreffende gebudgetteerde zorgaanbieder.

5

Op basis van de beschikkingen met de verrekenbedragen kan de gebudgetteerde zorgaanbieder het door de NZa berekende negatieve opbrengstresultaat (opbrengsttekort) in rekening brengen bij de betreffende zorgverzekeraars.

1

Voor een seh die gedurende het hele jaar 24/7 geopend is, heeft de NZa een normbudget bepaald. Dit normbudget is € 4.630.563,- (prijspeil 2025).

Dit normbudget baseert de NZa op de kosten behorend bij de afbakening van het budget, op basis van artikel 3 uit de aanwijzing:

• 1

  Artikel 3 uit de aanwijzing

  Deze aanwijzing is van toepassing op zorg geleverd op een spoedeisende hulp (seh).

  • a.

    de aanwezigheid gedurende de openingstijden van minimaal één seh-arts of één arts-assistent of medisch specialist met competenties en training specifiek voor de seh.

  • b.

    de aanwezigheid gedurende de openingstijden van minimaal één seh-verpleegkundige of medisch hulpverlener acute zorg met specifieke training in de opvang van traumapatiënten en de opvang van ernstig zieke kinderen.

  • c.

    de volgende zorgverleners bereikbaar zijn gedurende de avond- nacht- en weekenduren:

    • •

      Anesthesioloog,

    • •

      Anesthesieassistent,

    • •

      Apothekersassistent,

    • •

      Cardioloog,

    • •

      Orthopedisch chirurg/traumachirurg,

    • •

      Vaatchirurg,

    • •

      GE-chirurg/oncologisch chirurg,

    • •

      Intensivist,

    • •

      Internist,

    • •

      Kinderarts,

    • •

      Klinisch chemicus,

    • •

      Klinisch chemisch laborant,

    • •

      Klinisch geriater of internist ouderengeneeskunde,

    • •

      Longarts,

    • •

      Medisch microbioloog,

    • •

      Neuroloog,

    • •

      Psychiater,

    • •

      Radiologie laborant,

    • •

      Radioloog en

    • •

      Ziekenhuisapotheker.

  Met de onder c genoemde bereikbaarheid wordt bedoeld dat de zorgverlener bereikbaar is voor consultatie en dat deze zorgverlener binnen een 'redelijke' tijd na telefonische oproep de benodigde medische handeling kan verrichten.

2

De NZa heeft het normbudget vervolgens opgebouwd uit de volgende onderdelen:

• •

  Kosten personele voorwacht (hierbij gaat de NZa uit van de aanwezigheid van zowel één seh-arts als één seh-verpleegkundige)

• •

  Kosten personele achterwacht

• •

  Overige middelen

  • ○

    Materiële middelen

  • ○

    Overhead

  • ○

    Kapitaallasten.

1

Bij het vaststellen van het voorlopige budget en het definitieve budget kan van artikel 8 worden afgeweken indien de seh in jaar t niet 24/7 geopend of gedurende een langere tijd gesloten was. Hierbij geldt een presentatiestop/noodstop (seh-stop) door drukte niet als seh-sluiting.

2

Indien een situatie als bedoeld in het eerste lid zich voordoet, kan in de budgetaanvraag een aanpassing gedaan worden door de gebudgetteerde zorgaanbieder en representerende zorgverzekeraar(s). Dit kan door het aangevraagde normbudget naar rato van de openstelling van de seh aan te passen. Hierbij kan uitgegaan worden van een korting op het normbudget naar rato van de sluitingsduur ten opzichte van een 24/7 openstelling gedurende het gehele jaar t.