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Naam diergeneesmiddel (ectoparasiticide): .................................................................................
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Toelatingsnummer ingevolge de Bestrijdingsmiddelenwet 1962 op 31 december 1994: ............
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Naam/adres/telefoonmummer aanvrager:
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(indien bekend: vergunningnummer)
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Naam/adres/telefoonmummer contactpersoon:
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Naam, adres van de fabrikant(en) van het produkt en eventuele tussenprodukten en (eventueel) vergunningnummer(s):
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Samenstelling van het middel, kwalitatief en kwantitatief:
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Doeldieren, indicaties, toedieningswijze, dosering en doseringsduur:
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DAGTEKENING
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19 ..
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............................................................ (Handtekening)
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............................................................ (Naam ondertekenaar)
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............................................................ (Functie ondertekenaar)
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Bijlagen (conform artikel 4 lid 3 van de Vrijstellingsregeling ectoparasiticiden)
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- Een kopie van het toelatingsbesluit ingevolge de Bestrijdingsmiddelenwet:
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- Een etiket dat op 31 december 1994 is gevoerd:
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- Een betalingsbewijs van de behandelingskosten van de aanmelding:
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(Deze ruimte niet beschrijven)
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Datum binnenkomst:
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Archiefnummer:
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Bijzonderheden:
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