Regeling declaratie AWBZ-zorg

De Raad van Bestuur van de Nederlandse Zorgautoriteit,
Gelet op artikel 37 en artikel 38 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) de volgende regeling vastgesteld;

Artikel

1

Begripsbepalingen

In deze regeling wordt verstaan onder:

  • 1.1

    Zorgaanbieder

    Zorgaanbieder zoals omschreven in artikel 1, sub c, onderdeel 1 van de Wmg voor zover deze is toegelaten voor de functies persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding, behandeling of verblijf als omschreven in het Besluit Zorgaanspraken AWBZ (BZA).

  • 1.2

    Zorgkantoor

    Een verbindingskantoor als bedoeld in artikel 1, onder c, onderdeel 1, van het Administratiebesluit Bijzondere Ziektekostenverzekering.

  • 1.3

    CIZ

    Het Centrum Indicatiestelling Zorg als bedoeld in artikel 1 onder b van het Zorgindicatiebesluit.

  • 1.4

    CIZ-indicatie

    Indicatiebesluit als bedoeld in artikel 1 sub d van het Zorgindicatiebesluit.

  • 1.5

    Cliënt

    Verzekerde als bedoeld in artikel 5 van de AWBZ die op grond van een CIZ-indicatie zijn aanspraak op AWBZ-zorg tot gelding brengt.

  • 1.6

    Verblijfszorg

    De zorg als bedoeld in artikel 9 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ.

  • 1.7

    ZZP

    Een zorgzwaartepakket bestaande uit een volledig pakket van verblijfszorg dat aansluit op de kenmerken van de cliënt en de soort zorg dat die cliënt nodig heeft.

  • 1.8

    Tijdelijk verblijf

    Verblijfszorg voor zover deze door een zorgaanbieder wordt geleverd gedurende één, twee of drie etmalen per week aan cliënten die door het CIZ zijn geïndiceerd voor extramurale zorg en verblijf klasse I, II of III.

  • 1.9

    Langdurig verblijf

    verblijfszorg voor zover deze door een zorgaanbieder wordt geleverd gedurende tenminste vier etmalen per week aan cliënten met een CIZ-indicatie in termen ZZP’s.

  • 1.10

    Basisprestatie

    Als basisprestatie worden aangemerkt ZZP’s, mutatiedag voor aanbieders niet toegelaten voor behandeling, mutatiedag voor aanbieders toegelaten voor behandeling en de respectievelijke verblijfscomponenten Verpleging&Verzorging, Geestelijke Gezondheidszorg, Gehandicaptenzorg en de in de Beleidsregel definities geestelijke gezondheidszorgvastgestelde prestatie Klinisch Intensieve Behandeling.

  • 1.11

    Aanvullende prestatie

    Als aanvullende prestatie worden aangemerkt de in de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten vastgestelde toeslagen ten aanzien van Cerebro Vasculair Accident (CVA), Multifunctioneel centrum (MFC), observatie en dagbesteding GHZ kind licht-midden-zwaar.

  • 1.12

    Verblijfscomponent

    Prestatie verblijfscomponent zoals door de NZa vastgesteld in de Beleidsregel prestatiebeschrijving en tarieven zorgzwaartepakketten

  • 1.13

    Intramurale prestatie

    Als intramurale prestatie worden aangemerkt basisprestaties, aanvullende prestaties en de verblijfscomponent.

  • 1.14

    Extramurale prestatie

    Als extramurale prestatie worden aangemerkt de in de Beleidsregel extramurale zorg vastgestelde prestaties.

  • 1.15

    Declaratie

    De tussen zorgaanbieder en zorgkantoor overeengekomen wijze waarop de door de zorgaanbieder verrichte of te verrichten zorgprestatie bij het zorgkantoor in rekening wordt gebracht;

  • 1.16

    Onderaanneming of uitbesteding

    Er is sprake van onderaanneming c.q. uitbesteding wanneer een door het zorgkantoor gecontracteerde zorgaanbieder de gecontracteerde zorg laat uitvoeren door een andere zorgaanbieder als bedoeld in artikel 1 sub c, onderdeel 1 van de Wmg.

Artikel

2

Werkingssfeer

Deze regeling heeft betrekking op het declareren van intramurale en extramurale zorg of diensten als omschreven bij of krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) die wordt geleverd door zorgaanbieders als bedoeld in artikel 1 sub 1 van deze regeling.

Artikel

3

Doel

De declaratievoorschriften hebben tot doel het specificeren van op verrichte en nog te verrichten prestaties betrekking hebbende rekeningen teneinde inzichtelijke, rechtmatige declaraties te bevorderen en dubbele declaraties te voorkomen.

Artikel

4

Declaratiebepalingen

Artikel

5

Declaratie afwezigheidsdagen

Zorgaanbieders declareren de prestaties voor zover deze daadwerkelijk zijn geleverd, met uitzondering van het volgende:

  • a.

    Voor zorgaanbieders als bedoeld in artikel 1 sub 1 van deze regeling die zijn toegelaten verblijf van verzekerden met een somatische/psychogeriatrische aandoening of beperking en psychosociaal probleem maar die niet zijn toegelaten voor de functie behandeling (verzorgingshuizen) geldt:

    • gedurende tijdelijke afwezigheid van een cliënt declareert de zorgaanbieder, tegen het afgesproken tarief dat tevens gedeclareerd wordt bij aanwezigheid van de cliënt, met ingang van de eerste dag van afwezigheid van de cliënt het ZZP dat de cliënt tot afwezigheid kreeg geleverd;

    • gedurende tijdelijke afwezigheid van een cliënt ten gevolge van een ziekenhuisopname declareert de zorgaanbieder, tegen het afgesproken tarief dat tevens gedeclareerd wordt bij aanwezigheid van de cliënt, met ingang van de eerste dag van afwezigheid van de cliënt het ZZP dat de cliënt tot afwezigheid kreeg geleverd

  • b.

    Voor zorgaanbieders als bedoeld in artikel 1 sub 1 van deze regeling die zijn toegelaten voor de functie behandeling en verblijf van verzekerden met een somatische/psychogeriatrische aandoening of beperking (verpleeghuizen) geldt:

    • Gedurende tijdelijke afwezigheid van een cliënt, behoudens afwezigheid ten gevolge van een ziekenhuisopname, declareert de zorgaanbieder, tegen het afgesproken tarief dat tevens gedeclareerd wordt bij aanwezigheid van de cliënt, met ingang van de eerste dag van afwezigheid van de cliënt maximaal 7 dagen het ZZP dat de cliënt tot afwezigheid kreeg geleverd.

  • c.

    Voor zorgaanbieders als bedoeld in artikel 1 sub 1 van deze regeling die niet zijn toegelaten voor de functie behandeling maar wel zijn toegelaten voor verblijf van verzekerden met een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke, handicap (GVT’s) geldt:

    • Gedurende tijdelijke afwezigheid van een cliënt declareert de zorgaanbieder, tegen het afgesproken tarief dat tevens gedeclareerd wordt bij aanwezigheid van de cliënt, met ingang van de eerste dag van afwezigheid van de cliënt het ZZP dat de cliënt tot afwezigheid kreeg geleverd;

    • Gedurende tijdelijke afwezigheid van een cliënt ten gevolge van een ziekenhuisopname declareert de zorgaanbieder, tegen het afgesproken tarief dat tevens gedeclareerd wordt bij aanwezigheid van de cliënt, met ingang van de eerste dag van afwezigheid van de cliënt het ZZP dat de cliënt tot afwezigheid kreeg geleverd.

  • d.

    Voor zorgaanbieders als bedoeld in artikel 1 sub 1 van deze regeling die zijn toegelaten voor de functie behandeling en verblijf van verzekerden met een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap (intramurale GHZ-instellingen) geldt:

    • Gedurende tijdelijke afwezigheid van een cliënt, behoudens afwezigheid ten gevolge van een ziekenhuisopname, declareert de zorgaanbieder, tegen het afgesproken tarief dat tevens gedeclareerd wordt bij aanwezigheid van de cliënt, met ingang van de eerste dag van afwezigheid van de cliënt maximaal 14 dagen per keer het ZZP dat de cliënt tot afwezigheid kreeg geleverd. Te beginnen op de eerste dag na vertrek uit de instelling.

    • Voor bewoners die als leerlingen voor dagonderwijs staan ingeschreven en dit onderwijs ook daadwerkelijk volgen declareert de zorgaanbieder, tegen het afgesproken tarief dat tevens gedeclareerd wordt bij aanwezigheid van de cliënt, met ingang van de eerste dag van afwezigheid van de cliënt het ZZP dat de cliënt tot afwezigheid kreeg geleverd tot een maximum van de wettelijke vakantieduur.

Artikel

6

Onderaanneming of uitbesteding

Artikel

7

Gegevens op factuur

Artikel

9

Citeertitel

Deze regeling wordt aangehaald als: ‘Regeling declaratie AWBZ-zorg’.

Artikel

10

Inwerkingtreding

Deze regeling treedt in werking met ingang van 1 januari 2009 en wordt met de bijbehorende toelichting in de Staatscourant geplaatst.

De Raad van Bestuur van de Nederlandse Zorgautoriteit, C.C. vanBeek MCMvoorzitter a.i.