Heeft de volgende regeling vastgesteld:
Deze regeling heeft betrekking op het declareren van intramurale en extramurale zorg of diensten en dagbesteding als omschreven bij of krachtens de AWBZ die wordt geleverd door zorgaanbieders als bedoeld in artikel 3, onder 1, van deze regeling.
De declaratievoorschriften hebben tot doel het specificeren van op verrichte prestaties betrekking hebbende rekeningen teneinde inzichtelijke, rechtmatige declaraties te bevorderen en dubbele declaraties te voorkomen.
In deze regeling wordt verstaan onder:
Zorgaanbieder
Zorgaanbieder zoals omschreven in artikel 1, onderdeel c, onder 1 van de Wmg voor zover deze is toegelaten voor een of meer van de functies persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding, behandeling of verblijf als omschreven in het Besluit Zorgaanspraken AWBZ (BZA).
Zorgkantoor
Een verbindingskantoor als bedoeld in artikel 1, onderdeel c van het Administratiebesluit Bijzondere Ziektekostenverzekering.
CIZ
Het Centrum Indicatiestelling Zorg als bedoeld in artikel 1 onderdeel b van het Zorgindicatiebesluit.
CIZ-indicatie
Indicatiebesluit als bedoeld in artikel 1 onderdeel d van het Zorgindicatiebesluit.
Cliënt
Verzekerde als bedoeld in artikel 5 van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) die op grond van een CIZ-indicatie zijn aanspraak op AWBZ-zorg tot gelding brengt.
Verblijfszorg
De zorg als bedoeld in artikel 9 en artikel 13 lid 2 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ.
ZZP
Een zorgzwaartepakket bestaande uit een volledig pakket van verblijfszorg dat aansluit op de kenmerken van de cliënt en de soort zorg dat die cliënt nodig heeft.
Kortdurend verblijf
Verblijfszorg voor zover deze door een zorgaanbieder wordt geleverd gedurende één, twee of drie etmalen per week aan cliënten die door het CIZ zijn geïndiceerd voor extramurale zorg en kortdurend verblijf klasse I, II of III.
Langdurig verblijf
Verblijfszorg voor zover deze door een zorgaanbieder wordt geleverd gedurende tenminste vier etmalen per week aan cliënten met een CIZ-indicatie in termen ZZP’s of zijn aangewezen op een ZZP bij het ontbreken van een indicatie in ZZP’s.
Verblijfscomponent
Intramurale prestatie voor niet-geïndiceerde partner en voor tijdelijk verblijf, vastgesteld in de Beleidsregel prestatiebeschrijving en tarieven zorgzwaartepakketten.
Intramurale prestatie
Als intramurale prestatie worden aangemerkt de in de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten en Beleidsregel volledig pakket thuis vastgestelde prestaties.
Dagbesteding prestatie
Als dagbesteding prestatie worden aangemerkt de in de Beleidsregel tarieven en prestatiebeschrijvingen dagbesteding en vervoer AWBZ vastgestelde prestaties.
Extramurale prestatie
Als extramurale prestatie worden aangemerkt de in de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven extramurale zorg vastgestelde prestaties.
Declaratie
De tussen zorgaanbieder en zorgkantoor overeengekomen wijze waarop de door de zorgaanbieder verrichte of te verrichten zorgprestatie bij het zorgkantoor in rekening wordt gebracht.
Declaratieperiode
Een periode van vier weken of een kalendermaand waarover de zorgaanbieders de geleverde zorg declareren, overeenkomstig de daartoe gemaakte afspraken met het zorgkantoor.
Tarief
Prijs voor een prestatie, een deel van een prestatie of geheel van prestaties van een zorgaanbieder (artikel 1, onder k, Wmg).
Onderaanneming of uitbesteding
Er is sprake van onderaanneming c.q. uitbesteding wanneer een door het zorgkantoor gecontracteerde zorgaanbieder de gecontracteerde zorg laat uitvoeren door een andere zorgaanbieder als bedoeld in artikel 1 sub c, onderdeel 1 van de Wmg.
De vrouwen-/mannenopvang
Betreft het tijdelijk bieden van onderdak en begeleiding aan personen die, al dan niet gedwongen, de thuissituatie hebben verlaten in verband met geweld in huiselijke kring.
Zorgaanbieders specificeren de declaratie als volgt:
Zorgaanbieders maken bij declaratie aan zorgkantoren in de factuur duidelijk zichtbaar de prestaties die in rekening worden gebracht en welk tarief daarbij wordt gehanteerd. De declaratie van intramurale prestaties, dagbesteding prestaties en extramurale prestaties, vindt plaats op cliëntniveau. Dit houdt in dat de declaratie bestaat uit een overzicht van het per cliënt geleverde aantal eenheden, het daarbij gehanteerde tarief en het totaalbedrag per prestatie per declaratieperiode.
In afwijking van artikel 4.1 vindt de declaratie van de geleverde productie van een aantal prestaties plaats op prestatieniveau. Dit houdt in dat de declaratie bestaat uit een overzicht van het geleverde aantal eenheden, het daarbij gehanteerde tarief en het totaalbedrag per prestatie per declaratieperiode. Het betreft de volgende prestaties:
De dagen waarop een door het zorgkantoor én zorgaanbieder aangemerkt bed voor crisisopvang niet bezet is door een cliënt.
Mutatiedagen V&V.
Inloopfunctie GGZ.
Extramurale zorg die geleverd wordt aan cliënten aangewezen op kortdurend verblijf, ook wel logeren genoemd.
Uitleen verpleegartikelen.
Uitleen anti-decubitusmatrassen, statisch.
Uitleen anti-decubitusmatrassen, licht dynamisch.
Uitleen anti-decubitusmatrassen, sterk dynamisch.
Transport (uitleen verpleegartikelen).
Verpleging: AIV.
Behandeling ZG auditief.
Behandeling ZG visueel.
Indien sprake is van extramurale prestaties gedurende een deel van een uur wordt het in rekening te brengen tarief naar evenredigheid berekend. Voorzover zorgkantoren en zorgaanbieders geen bestendige gedragslijn hebben over de afronding van de geleverde prestatie, indien sprake is van zorgverlening gedurende een deel van een uur, wordt de zorg afgerond op het dichtstbijzijnde veelvoud van vijf minuten.
In geval een zorgaanbieder zorg levert aan te merken als vrouwenopvang wordt op een zodanige wijze gedeclareerd dat de gegevens niet te herleiden zijn tot de verzekerde en/of de plaats waar de verzekerde verblijft.
Zorgaanbieders declareren de prestaties voorzover deze daadwerkelijk zijn geleverd, met uitzondering van het volgende:
Voor zorgaanbieders als bedoeld in artikel 3, onder 1 van deze regeling die zijn toegelaten voor de functie verblijf van verzekerden met een somatische/psychogeriatrische aandoening of beperking maar die niet zijn toegelaten voor de functie behandeling (verzorgingshuizen) geldt:
Gedurende tijdelijke afwezigheid van een cliënt declareert de zorgaanbieder tegen het afgesproken tarief dat tevens gedeclareerd wordt bij aanwezigheid van de cliënt in de instelling, met ingang van de eerste dag van afwezigheid van de cliënt het ZZP dat de cliënt tot afwezigheid kreeg geleverd.
Voor zorgaanbieders als bedoeld in artikel 3, onder 1 van deze regeling die zijn toegelaten voor de functies behandeling en verblijf van verzekerden met een somatische/psychogeriatrische aandoening of beperking (verpleeghuizen) geldt:
Gedurende tijdelijke afwezigheid van een cliënt, behoudens afwezigheid ten gevolge van een ziekenhuisopname, declareert de zorgaanbieder tegen het afgesproken tarief dat tevens gedeclareerd wordt bij aanwezigheid van de cliënt in de instelling, met ingang van de eerste dag van afwezigheid van de cliënt maximaal zeven dagen het ZZP dat de cliënt tot afwezigheid kreeg geleverd.
Voor zorgaanbieders als bedoeld in artikel 3, onder 1 van deze regeling die niet zijn toegelaten voor de functie behandeling maar wel zijn toegelaten voor verblijf van verzekerden met een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke, handicap (GVT’s) geldt:
Gedurende tijdelijke afwezigheid van een cliënt declareert de zorgaanbieder, tegen het afgesproken tarief dat tevens gedeclareerd wordt bij aanwezigheid van de cliënt in de instelling, met ingang van de eerste dag van afwezigheid van de cliënt het ZZP dat de cliënt tot afwezigheid kreeg geleverd.
Voor zorgaanbieders als bedoeld in artikel 3, onder 1 van deze regeling die zijn toegelaten voor de functies behandeling en verblijf van verzekerden met een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap (intramurale GHZ-instellingen) geldt:
Gedurende tijdelijke afwezigheid van een cliënt, behoudens afwezigheid ten gevolge van een ziekenhuisopname, declareert de zorgaanbieder tegen het afgesproken tarief dat tevens gedeclareerd wordt bij aanwezigheid van de cliënt in de instelling, met ingang van de eerste dag van afwezigheid van de cliënt maximaal veertien dagen per keer het ZZP dat de cliënt tot afwezigheid kreeg geleverd. Te beginnen op de eerste dag na vertrek uit de instelling.
Voor cliënten die als leerlingen voor dagonderwijs staan ingeschreven en dit onderwijs ook daadwerkelijk volgen declareert de zorgaanbieder tegen het afgesproken tarief dat tevens gedeclareerd wordt bij aanwezigheid van de cliënt in de instelling, met ingang van de eerste dag van afwezigheid van de cliënt het ZZP dat de cliënt tot afwezigheid kreeg geleverd tot een maximum van de wettelijke vakantieduur.
Voor cliënten die zijn aangewezen op GGZ ZZP C1 tot en met GGZ ZZP C6 geldt:
Gedurende tijdelijke afwezigheid van een cliënt declareert de zorgaanbieder tegen het afgesproken tarief dat tevens gedeclareerd wordt bij aanwezigheid van de cliënt in de instelling, met ingang van de eerste dag van afwezigheid van de cliënt het ZZP dat de cliënt tot afwezigheid kreeg geleverd.
Gedurende tijdelijke afwezigheid van een cliënt ten gevolge van een ziekenhuisopname declareert de zorgaanbieder tegen het afgesproken tarief dat tevens gedeclareerd wordt bij aanwezigheid van de cliënt in de instelling, met ingang van de eerste dag van afwezigheid van de cliënt.
Voor cliënten die als leerlingen voor dagonderwijs staan ingeschreven en dit onderwijs ook daadwerkelijk volgen declareert de zorgaanbieder tegen het afgesproken tarief dat tevens gedeclareerd wordt bij aanwezigheid van de cliënt in de instelling, met ingang van de eerste dag van afwezigheid van de cliënt het ZZP dat de cliënt tot afwezigheid kreeg geleverd tot een maximum van de wettelijke vakantieduur.
Voor cliënten die zijn aangewezen op GGZ ZZP B1 tot en met GGZ ZZP B7 geldt:
Gedurende tijdelijke afwezigheid van een cliënt, behoudens afwezigheid ten gevolge van een ziekenhuisopname, declareert de zorgaanbieder tegen het afgesproken tarief dat tevens gedeclareerd wordt bij aanwezigheid van de cliënt in de instelling, met ingang van de eerste dag van afwezigheid van de cliënt maximaal veertien dagen per keer het ZZP dat de cliënt tot afwezigheid kreeg geleverd. Te beginnen op de eerste dag na vertrek uit de instelling.
Voor cliënten die als leerlingen voor dagonderwijs staan ingeschreven en dit onderwijs ook daadwerkelijk volgen declareert de zorgaanbieder tegen het afgesproken tarief dat tevens gedeclareerd wordt bij aanwezigheid van de cliënt in de instelling, met ingang van de eerste dag van afwezigheid van de cliënt het ZZP dat de cliënt tot afwezigheid kreeg geleverd tot een maximum van de wettelijke vakantieduur.
Indien sprake is van onderaanneming of uitbesteding wordt de prestatie alleen door de zorgaanbieder die door het zorgkantoor voor de betreffende prestatie is gecontracteerd in rekening gebracht. De zorgaanbieder die de zorg in onderaanneming uitvoert of aan wie de zorgverlening is uitbesteed, mag noch een afzonderlijke prestatie noch een deel van de prestatie in rekening brengen aan het zorgkantoor.
Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze regeling wordt de Regeling declaratie AWBZ-zorg, met kenmerk NR/CA-300-001, ingetrokken.
Deze regeling wordt aangehaald als: ‘Regeling declaratie AWBZ-zorg’.
Deze regeling treedt in werking met ingang van 1 juli 2011. Indien de Staatscourant waarin deze regeling wordt geplaatst wordt uitgegeven na 30 juni 2011, treedt de regeling in werking met ingang van de tweede dag na de dagtekening van de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst en werkt zij terug tot en met 1 juli 2011.