Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, van 11 december 2012, Z-3145784, houdende bepalingen omtrent de in de Zorgverzekeringswet bedoelde vereveningsbijdrage voor het jaar 2013 (Regeling risicoverevening 2013)
Regeling risicoverevening 2013
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
dbc-zorgproduct: een declarabele prestatie die is afgeleid uit subtrajecten en zorgactiviteiten via door de zorgautoriteit vastgestelde beslisbomen;
b.
dbc-zorgproduct in het vrije segment: een dbc-zorgproduct waarvan de prijs tot stand komt in vrije onderhandeling;
c.
dbc-zorgproduct in het gereguleerde segment: een dbc-zorgproduct waarvan de maximumprijs wordt bepaald door de zorgautoriteit;
d.
overig zorgproduct: een declarabele prestatie binnen de medisch-specialistische zorg, niet zijnde een dbc-zorgproduct;
e.
expertproduct: een dbc-zorgproduct dat minder dan zes keer voorkomt in het dbc informatie systeem (DIS);
f.
add-on: een door de zorgautoriteit te omschrijven overig zorgproduct op het terrein van de intensive care, dure geneesmiddelen of weesgeneesmiddelen, bestaande uit zorgactiviteiten behorende bij een dbc-zorgproduct;
g.
add-on voor groeihormonen: een add-on betrekking hebbende op dure geneesmiddelen op het terrein van groeihormonen (ATC-codes H01AC01 en H01AC03);
h.
eerstelijnsdiagnostiek: een overig zorgproduct dat betrekking heeft op diagnostiek door een ziekenhuis, een huisartsenlaboratorium, een productiesamenwerkingsverband of een zelfstandig behandelcentrum op verzoek van de eerste lijn;
i.
landelijke vaste kosten factor: een factor waarmee het College zorgverzekeringen op basis van historische kosten ziekenhuisverpleging per zorgverzekeraar de ex ante deelbedragen berekent voor de kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’ in 2013;
Het College zorgverzekeringen verdeelt het macro-deelbedrag vaste zorgkosten over zorgverzekeraars aan de hand van de gemiddelde vaste kosten per verzekerde per zorgverzekeraar in het jaar 2011, de landelijke vaste kostenfactor 2013 en de geraamde aantallen verzekerden voor het vereveningsjaar 2013.
Artikel
6
1
In afwijking van artikel 5, eerste lid, bijlage 1, tabel 1.2, en bijlage 2, tabel 2.4, wordt een verzekerde die in het buitenland woont ingedeeld in de FKG-klassen ‘Geen FKG’ en ‘Geen FKG psychische aandoeningen’, waarbij voor hem het gewicht van die klassen door het College zorgverzekeringen wordt vastgesteld op een percentage van het gewicht van de FKG-klassen ‘Geen FKG’ respectievelijk ‘Geen FKG psychische aandoeningen’ zoals dat op grond van bijlage 1, tabel 1.2, en bijlage 2, tabel 2.4, voor in Nederland wonende verzekerden geldt.
2
In afwijking van artikel 5, eerste lid, en bijlage 1, tabel 1.3, wordt een verzekerde die in het buitenland woont ingedeeld in de DKG-klasse ‘0’, waarbij voor hem het gewicht van die klasse door het College zorgverzekeringen wordt vastgesteld op een percentage van het gewicht van de DKG-klasse ‘0’ zoals dat op grond van bijlage 1, tabel 1.3, voor in Nederland wonende verzekerden geldt.
Artikel
7
1
De nominale rekenpremie per jaar bedraagt € 1.154 per zorgverzekering waarvoor premie moet worden betaald.
2
Het College zorgverzekeringen raamt de opbrengst van de nominale rekenpremie per zorgverzekeraar, bedoeld in artikel 3.10, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, door het geraamde aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald te vermenigvuldigen met de nominale rekenpremie.
3
Het College zorgverzekeringen raamt het aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald, bedoeld in het tweede lid, door het geraamde aantal zorgverzekeringen van verzekerden van achttien jaar en ouder bij een zorgverzekeraar, te verminderen met het geraamde aantal zorgverzekeringen van verzekerden, bedoeld in artikel 24 van de Zorgverzekeringswet.
Artikel
8
1
Het College zorgverzekeringen raamt de opbrengst van het verplicht eigen risico per zorgverzekeraar, bedoeld in artikel 3.10, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, door het geraamde aantal verzekerden van achttien jaar en ouder, te verminderen met het geraamde aantal verzekerden, bedoeld in artikel 24 van de Zorgverzekeringswet, en het resultaat te vermenigvuldigen met de geraamde opbrengst van het verplicht eigen risico per verzekerde.
2
Het College zorgverzekeringen gaat voor de bepaling van de geraamde opbrengst per verzekerde, bedoeld in het eerste lid, voor verzekerden van achttien jaar of ouder die zowel onder het criterium ‘Geen FKG’, als onder de criteria ‘DKG 0’ en ‘Geen MHK’ vallen, uit van verzekerdenaantallen onderverdeeld in klassen naar leeftijd en geslacht, aard van het inkomen, en regio en de in bijlage 4 genoemde gewichten. Hierbij wordt de in de bijlage 4 aangegeven klassenindeling van de criteria aangehouden.
3
De geraamde opbrengst per verzekerde, bedoeld in het eerste lid, bedraagt € 313,51 voor verzekerden van achttien jaar of ouder waarop het tweede lid niet van toepassing is.
Hoofdstuk
3
Regels ten behoeve van de vaststelling van de vereveningsbijdrage (ex post) ten behoeve van een zorgverzekeraar
Artikel
9
1
Een verzekerde die slechts gedurende een deel van het vereveningsjaar bij een zorgverzekeraar verzekerd was, telt voor het vaststellen van de vereveningsbijdrage voor die zorgverzekeraar mee in een mate die bepaald wordt door het aantal dagen dat hij in dat jaar bij die zorgverzekeraar verzekerd was te delen door het aantal dagen in dat jaar.
2
Indien een verzekerde gedurende een aantal dagen van het vereveningsjaar bij meer dan één zorgverzekeraar verzekerd was, telt hij voor het vaststellen van de vereveningsbijdrage over die periode mee in een mate die bepaald wordt door het getal 1 te delen door het aantal zorgverzekeraars waarbij hij in die periode verzekerd was.
Voor de in artikel 3.11, vijfde lid, van het Besluit zorgverzekering bedoelde herberekening van de gewichten ten behoeve van de in artikel 3.12, eerste lid, van het Besluit zorgverzekering bedoelde berekening van het deelbedrag ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’, gaat het College zorgverzekeringen voor zover het de herberekening van de kosten van verzekerden van jonger dan achttien jaar betreft uit van de verhouding tussen de gewichten in bijlage 2, tabel 2.1, en gaat het voor zover het de herberekening van de kosten van verzekerden van achttien jaar en ouder betreft uit van de verhouding tussen de gewichten, opgenomen in bijlage 3.
Artikel
11
1
Nadat het College zorgverzekeringen de gerealiseerde kosten op de in de artikelen 12 tot en met 14, en 18 beschreven wijze heeft toegedeeld, herberekent het College zorgverzekeringen voor de clusters ‘variabele kosten van medisch-specialistische zorg’, ‘geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ en ‘overige prestaties’, de relevante gewichten.
2
Het College zorgverzekeringen gaat bij de herberekening, bedoeld in het eerste lid, uit van de gerealiseerde kosten voor elk van de in het eerste lid genoemde clusters van prestaties, van gerealiseerde aantallen verzekerden per klasse van ieder criterium en van de verhouding tussen de gewichten in de in artikel 10 genoemde bijlagen.
3
De gerealiseerde aantallen verzekerden per klasse van ieder criterium worden voor de hiernavolgende criteria aan de hand van realisatiecijfers over de volgende jaren berekend:
a.
leeftijd en geslacht: 2013;
b.
FKG’s: 2012;
c.
FKG’s psychische aandoeningen: 2012;
d.
DKG’s: 2012;
e.
aard van het inkomen: 2013;
f.
SES: 2013;
g.
éénpersoonsadres: 2013;
h.
regio: 2013;
i.
ggz-regio: 2013;
j.
kosten geneeskundige geestelijke gezondheidszorg boven de lage drempel: 2012;
k.
kosten geneeskundige geestelijke gezondheidszorg boven de hoge drempel: 2012;
l.
meerjarig hoge kosten: 2010, 2011 en 2012 gecorrigeerd voor opbrengstresultaten;
m.
leeftijd onder achttien jaar: 2013
4
In afwijking van het tweede en derde lid herberekent het College zorgverzekeringen het gewicht van de DKG-klasse ‘0’ van het criterium DKG’s dusdanig, dat het voor dit criterium gesommeerde resultaat van de vermenigvuldiging van de gewichten met het gerealiseerde aantal verzekerden, macro per saldo nul bedraagt.
5
In afwijking van het tweede en derde lid herberekent het College zorgverzekeringen het gewicht van de klasse ‘Geen MHK’ van het criterium meerjarig hoge kosten dusdanig, dat het voor dit criterium gesommeerde resultaat van de vermenigvuldiging van de gewichten met het gerealiseerde aantal verzekerden, macro per saldo nul bedraagt.
6
In afwijking van het tweede en derde lid herberekent het College zorgverzekeringen het gewicht van de klasse ‘Geen kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg boven de lage drempel’ van het criterium kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg boven de lage drempel en het gewicht van de klasse ‘Geen kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg boven de hoge drempel’ van het criterium kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg boven de hoge drempel dusdanig, dat per criterium het gesommeerde resultaat van de vermenigvuldiging van de gewichten met het gerealiseerde aantal verzekerden, macro per saldo nul bedraagt.
Artikel
12
1
Het College zorgverzekeringen merkt kosten als bedoeld in artikel 3.13 van het Besluit zorgverzekering voor prestaties van grensoverschrijdende zorg die zodanig zijn gespecificeerd, dat:
a.
uit de specificatie blijkt dat zij ofwel gelden als kosten van geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden – met uitzondering van de kosten, bedoeld in subonderdeel b –, ofwel als kosten van verblijf als bedoeld in artikel 2.10 van het Besluit zorgverzekering – met uitzondering van de kosten, bedoeld in subonderdeel b – voor 85 procent aan als kosten van het cluster ‘variabele kosten van medisch-specialistische zorg’ en voor 15 procent aan als kosten van het cluster 'vaste zorgkosten';
b.
uit de specificatie blijkt dat zij gelden als kosten van geneeskundige zorg die gericht is op herstel van een psychische aandoening en, voor zover die zorg daarmee gepaard gaat, kosten van verblijf, aan als kosten van het cluster ‘geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ voor verzekerden jonger dan achttien jaar of kosten van het cluster ‘geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ voor verzekerden van achttien jaar en ouder;
c.
uit de specificatie niet blijkt dat zij gelden als kosten als bedoeld onder a of b voor 100 procent aan als kosten van het cluster ‘overige prestaties’.
2
Het College zorgverzekeringen merkt kosten voor prestaties van grensoverschrijdende zorg die gemaakt zijn met toepassing van internationale regelingen inzake sociale zekerheid, voor 75 procent aan als kosten van het cluster ‘variabele kosten van medisch-specialistische zorg’, voor 10 procent aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’, en voor 15 procent aan als kosten van het cluster 'overige prestaties'.
Artikel
13
1
Met uitzondering van betalingen uit hoofde van een verplicht of vrijwillig eigen risico, deelt het College zorgverzekeringen zorgkosten die voor rekening komen van de verzekerden niet toe aan een cluster van prestaties.
2
Het College zorgverzekeringen deelt renteheffingskosten niet toe aan een cluster van prestaties.
Artikel
14
1
Het College zorgverzekeringen merkt de kosten van dbc-zorgproducten in het vrije segment, uitgezonderd de kosten van expertproducten, voor 100 procent aan als kosten van het cluster ‘variabele kosten van medisch-specialistische zorg’.
2
Het College van zorgverzekeringen merkt kostencomponent van de kosten van dbc-zorgproducten in het gereguleerde segment, uitgezonderd de kosten van expertproducten, voor 75 procent aan als kosten van het cluster ‘variabele kosten van medisch-specialistische zorg’.
3
Het College zorgverzekeringen merkt de honorariumcomponent van de kosten van dbc-zorgproducten in het gereguleerde segment, uitgezonderd de kosten van expertproducten, voor 100 procent aan als kosten van het cluster ‘variabele kosten van medisch-specialistische zorg’.
4
Het College zorgverzekeringen merkt de kosten- en honorariumcomponent van de kosten van overige zorgproducten, uitgezonderd de kosten voor eerstelijnsdiagnostiek en de kosten van de add-ons voor dure en weesgeneesmiddelen niet zijnde add-ons voor groeihormonen, voor 100 procent aan als kosten van het cluster ‘variabele kosten van medisch-specialistische zorg’.
5
Het College van zorgverzekeringen merkt kosten voor prestaties waarop de beleidsregel ‘Verpleging in de thuissituatie, noodzakelijk in verband met medisch-specialistische zorg’ van de zorgautoriteit van toepassing is, voor 100 procent aan als kosten van het cluster ‘variabele kosten van medisch-specialistische zorg’.
6
Het College zorgverzekeringen merkt de kosten van prestaties, geleverd door instellingen die meedoen aan experimenten in de zin van de Wet marktordening gezondheidszorg, voor een door hem per instelling vast te stellen percentage aan als kosten van het cluster ‘variabele kosten van medisch-specialistische zorg’.
7
Het College zorgverzekeringen merkt de kosten van de trombosediensten, de Stichting Kinderoncologie Nederland en van de Nederlandse Transplantatiestichting voor 75 procent aan als kosten van het cluster ‘variabele kosten van medisch-specialistische zorg’.
Artikel
15
1
Het College zorgverzekeringen baseert de herberekening per zorgverzekeraar van de kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’ op de vaste kosten in het jaar 2012.
2
Het College van zorgverzekeringen merkt kostencomponent van de kosten van dbc-zorgproducten in het gereguleerde segment, uitgezonderd de kosten van expertproducten, voor 25 procent aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.
3
Het College zorgverzekeringen merkt de kostencomponent en de honorariumcomponent van de kosten van expertproducten in het vrije en gereguleerde segment voor 100 procent aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.
4
Het College zorgverzekeringen merkt de kosten van de add-ons voor dure en weesgeneesmiddelen, uitgezonderd de kosten van de add-ons voor groeihormonen, voor 100 procent aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.
5
Het College zorgverzekeringen merkt de kosten van prestaties, geleverd door instellingen die meedoen aan experimenten in de zin van de Wet marktordening gezondheidszorg, voor een door hem per instelling voor medisch-specialistisch zorg vast te stellen percentage aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.
6
Het percentage per instelling, bedoeld in het vijfde lid, is gelijk aan 100 minus het percentage, bedoeld in artikel 14, zesde lid.
7
Het College zorgverzekeringen merkt de kosten van geriatrische revalidatiezorg voor 100 procent aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.
8
Het College zorgverzekeringen merkt voor instellingen voor geriatrische revalidatiezorg de door de zorgautoriteit vastgestelde bedragen ter verrekening van de in 2013 optredende verschillen tussen de omzet in dbc’s enerzijds, en de omzet in zorgzwaartepakketten als bedoeld in de Regeling zorgaanspraken AWBZ en in extramurale producten als bedoeld in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten anderzijds, voor 100 procent aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.
9
Het College zorgverzekeringen merkt de kosten van de trombosediensten, de Stichting Kinderoncologie Nederland en van de Nederlandse Transplantatiestichting voor 25 procent aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.
10
Het College zorgverzekeringen merkt de kosten voor de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten voor 100 procent aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.
11
Het College zorgverzekeringen calculeert 100 procent na op het verschil tussen de kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’, vastgesteld ingevolge het tweede tot en met tiende lid enerzijds, en het herberekende deelbedrag vaste kosten van ziekenhuisverpleging na toepassing van het eerste lid, anderzijds.
Artikel
16
Het College zorgverzekeringen calculeert 100 procent na op het verschil tussen de gerealiseerde kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg voor verzekerden jonger dan achttien jaar enerzijds, en het herberekende deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg voor verzekerden jonger dan achttien jaar, bedoeld in artikel 3.12, derde lid, van het Besluit zorgverzekering, anderzijds.
Artikel
17
Het College zorgverzekeringen past als volgt hoge kostencompensatie toe op het herberekende deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg voor verzekerden van achttien jaar en ouder, bedoeld in artikel 3.12, derde lid, van het Besluit zorgverzekering:
a.
90 procent van de kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg, voor zover deze kosten het bedrag van € 10.000 per verzekerde op jaarbasis overschrijden, wordt berekend;
b.
vervolgens worden de uitkomsten uit onderdeel a, per zorgverzekeraar gesommeerd;
c.
Daarna wordt het percentage berekend dat voortvloeit uit de verhouding tussen de som van de uitkomsten van onderdeel b van alle zorgverzekeraars samen en de herberekende deelbedragen kosten geneeskundige geestelijke gezondheidszorg voor verzekerden van achttien jaar en ouder van alle zorgverzekeraars samen, en dit percentage wordt toegepast op het corresponderende herberekende deelbedrag van een zorgverzekeraar;
d.
ten slotte wordt het herberekende deelbedrag per zorgverzekeraar nogmaals herberekend door hierbij het resultaat van onderdeel b op te tellen en vervolgens te verminderen met het resultaat van onderdeel c.
Artikel
18
1
Het College zorgverzekeringen merkt de kostenHet College van zorgverzekeringen merkt van eerstelijnsdiagnostiek voor 100 procent aan als kosten van het cluster ‘overige prestaties’.
2
Het College zorgverzekeringen merkt de kosten van prestaties waarop de beleidsregels ‘Innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties’ of ‘Prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen’ van de zorgautoriteit van toepassing zijn, voor 100 procent aan als kosten van het cluster ‘overige prestaties’.
De opbrengst van de nominale rekenpremie, bedoeld in artikel 3.19, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, wordt berekend overeenkomstig artikel 7, met dien verstande, dat wordt uitgegaan van het gerealiseerde aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moest worden betaald bij de zorgverzekeraar.
Betaling van de vereveningsbijdrage aan zorgverzekeraar door het College zorgverzekeringen
Artikel
22
De betaling van de bijdrage geschiedt overeenkomstig door het College zorgverzekeringen te stellen beleidsregels, waarin ten minste een betaalschema is opgenomen dat rekening houdt met het betaalschema van de zorgverzekeraars.
In afwijking van hetgeen daarover in artikel 3.12, eerste lid, onderdeel b, van de Regeling zorgverzekering zoals dat met betrekking tot het jaar 2010 gold en van hetgeen daarover in artikel 3.11, eerste lid, onderdeel b, van de Regeling zorgverzekering zoals dat met betrekking tot het jaar 2011 gold, was geregeld, merkt het College zorgverzekeringen kosten van prestaties die overeenstemmen met prestaties waarop de zorgverzekering recht geeft en die de verzekerde buiten Nederland heeft gemaakt aan als kosten van het cluster ‘geneeskundige geestelijke gezondheidszorg voor verzekerden jonger dan achttien jaar’ of kosten van het cluster 'geneeskundige geestelijke gezondheidszorg voor verzekerden van achttien jaar of ouder' indien uit de specificatie blijkt dat zij gelden als kosten van geneeskundige zorg die gericht is op herstel van een psychische aandoening en, voor zover die zorg daarmee gepaard gaat, kosten van verblijf.
Artikel
25
Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling risicoverevening 2013.
Artikel
26
1
Deze regeling treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst en werkt terug tot en met 30 september 2012.
Artikel 24 werkt voor zover dat betrekking heeft op het jaar 2010 terug tot en met 1 januari 2010 en voor zover dat betrekking heeft op het jaar 2011 terug tot en met 1 januari 2011.
Deze regeling zal met de toelichting in de Staatscourant worden geplaatst.
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,E.I.Schippers.
De bijlage betreft kosten van zorg behorende tot de clusters ‘variabele kosten van medisch-specialistische zorg’ en ‘overige prestaties’.
De in deze bijlage genoemde gewichten zijn bedoeld voor de ex ante berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (art. 5) en vormen de basis voor de herberekening van de gewichten ten behoeve van de ex post berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (art. 10, eerste lid).
Tabel 1.1: Gewichten voor het criterium leeftijd en geslacht (in euro’s per verzekerde)
Mannen
0 jaar
3.630,87
945,77
1–4 jaar
771,38
684,43
5–9 jaar
619,53
770,02
10–14 jaar
595,94
713,17
15–17 jaar
647,29
723,42
18–24 jaar
644,04
531,72
25–29 jaar
645,80
547,66
30–34 jaar
670,73
572,17
35–39 jaar
715,12
590,06
40–44 jaar
765,01
610,76
45–49 jaar
875,92
655,82
50–54 jaar
1.009,89
701,62
55–59 jaar
1.240,12
783,76
60–64 jaar
1.420,90
829,16
65–69 jaar
1.786,63
953,66
70–74 jaar
2.094,71
1.011,25
75–79 jaar
2.474,33
1.105,11
80–84 jaar
2.444,22
1.238,28
85–89 jaar
2.333,58
1.480,92
90+ jaar
2.170,21
1.868,00
Vrouwen
0 jaar
3.149,55
840,71
1–4 jaar
671,89
630,14
5–9 jaar
580,80
701,71
10–14 jaar
584,16
715,23
15–17 jaar
684,13
826,11
18–24 jaar
801,96
739,46
25–29 jaar
1.115,93
1.021,04
30–34 jaar
1.191,84
1.066,54
35–39 jaar
1.023,15
831,35
40–44 jaar
902,28
713,85
45–49 jaar
979,63
739,15
50–54 jaar
1.075,89
788,28
55–59 jaar
1.158,77
846,84
60–64 jaar
1.262,18
881,61
65–69 jaar
1.481,11
997,38
70–74 jaar
1.661,91
1.066,25
75–79 jaar
1.844,80
1.197,40
80–84 jaar
1.829,09
1.368,61
85–89 jaar
1.716,11
1.605,57
90+ jaar
1.469,58
1.919,50
Tabel 1.2: Gewichten voor het criterium FKG’s (in euro’s per verzekerde)
FKG’s
Geen FKG
–72,75
–136,16
Glaucoom
106,05
193,92
Schildklieraandoeningen
68,48
113,33
Psychose, Alzheimer en verslaving
–486,26
1.097,32
Depressie
113,58
190,78
Neuropathische pijn
477,69
700,92
Hoog cholesterol
120,40
233,79
Diabetes type II zonder hypertensie
229,11
475,92
COPD/Zware astma
692,41
939,33
Astma
201,37
503,71
Diabetes type II met hypertensie
353,16
625,82
Epilepsie
221,93
602,92
Ziekte van Crohn/Colitis Ulcerosa
547,47
472,58
Hartaandoeningen
1.135,33
328,73
Reuma
393,67
23,23
Parkinson
–440,07
2.378,66
Diabetes type I
195,10
1.313,03
Transplantaties
–464,51
755,30
Cystic fibrosis/pancreasenzymen
592,32
4.453,23
Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg
–3.035,16
4.874,37
Kanker
857,86
–372,26
Hormoongevoelige tumoren
–373,38
560,96
HIV/AIDS
–3.113,34
7.161,88
Nieraandoeningen
3.455,45
2.189,00
Groeihormonen
11.520,36
–7.182,31
Tabel 1.3: Gewichten voor het criterium DKG’s (in euro’s per verzekerde)
DKG’s
0
–165,64
–34,60
1
249,17
149,16
2
588,45
134,10
3
771,74
111,71
4
1.049,24
166,09
5
1.265,74
427,14
6
2.016,00
297,65
7
2.286,42
701,02
8
3.473,36
644,03
9
2.761,03
1.029,08
10
4.699,02
1.495,54
11
5.760,07
3.929,63
12
6.212,85
3.984,07
13
9.322,14
2.597,59
14
57.547,16
542,88
15
71.142,21
–4.876,40
Tabel 1.4: Gewichten voor het criterium aard van het inkomen (in euro’s per verzekerde)
0–17 jaar
0,00
0,00
Arbeidsongeschikten
18–34 jaar
252,56
399,56
35–44 jaar
299,53
390,69
45–54 jaar
305,43
313,62
55–64 jaar
268,54
194,71
Bijstandsgerechtigden
18–34 jaar
83,48
17,05
35–44 jaar
173,58
159,16
45–54 jaar
204,53
199,40
55–64 jaar
161,24
133,09
Zelfstandigen
18–34 jaar
–64,02
–61,95
35–44 jaar
–88,72
–58,08
45–54 jaar
–128,00
–79,20
55–64 jaar
–139,16
–88,12
Referentiegroep
18–34 jaar
–9,72
–14,87
35–44 jaar
–16,93
–25,09
45–54 jaar
–26,32
–32,06
55–64 jaar
–48,74
–37,15
65+ jaar
0,00
0,00
Tabel 1.5: Gewichten voor het criterium regio (in euro’s per verzekerde)
Regio
1
68,81
16,14
2
31,98
5,24
3
19,36
4,02
4
12,11
6,13
5
5,70
3,18
6
–2,97
0,72
7
–16,30
1,85
8
–31,74
–5,19
9
–34,58
–7,07
10
–51,85
–24,79
Tabel 1.6: Gewichten voor het criterium sociaaleconomische status (in euro’s per verzekerde)
SES > 15 bewoners
0–17 jaar
11,81
15,60
18–64 jaar
139,96
–64,67
65+ jaar
–298,54
379,52
SES 1 (laag)
0–17 jaar
11,81
15,60
18–64 jaar
38,55
21,19
65+ jaar
370,15
120,47
SES 2 (midden)
0–17 jaar
–13,75
–9,38
18–64 jaar
11,76
17,47
65+ jaar
–35,75
–12,25
SES 3 (hoog)
0–17 jaar
–4,73
–33,33
18–64 jaar
–44,72
–33,61
65+ jaar
–99,22
–85,31
Tabel 1.7: Gewichten voor het criterium meerjarig hoge kosten (in euro’s per verzekerde)
MHK’s
Geen MHK
–122,39
–146,40
MHK 2 voorafgaande jaren hoge kosten in de top 10 procent
1.425,35
1.066,82
MHK 3 jaar hoge kosten in top 15 procent
994,86
1.018,29
MHK 2 voorafgaande jaren hoge kosten in de top 10 procent
De bijlage betreft de kosten van zorg behorende tot de clusters ‘geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ voor verzekerden jonger dan achttien jaar en ‘geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ voor verzekerden van achttien jaar en ouder.
De in deze bijlage genoemde gewichten zijn bedoeld voor de ex ante berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar en vormen wat betreft tabel 2.1 de basis voor de herberekening van de gewichten ten behoeve van de ex post berekening van de kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg voor verzekerden jonger dan achttien jaar (art. 10, tweede lid).
De gewichten bevatten geen correctie voor hogekostencompensatie.
Tabel 2.1: Gewichten voor het criterium leeftijd onder achttien jaar (in euro’s per verzekerde)
Leeftijd onder achttien jaar
Wel
191,96
Niet
0,00
Tabel 2.2: Gewichten voor het criterium leeftijd en geslacht (in euro’s per verzekerde)
Mannen
18–24 jaar
314,69
25–29 jaar
315,94
30–34 jaar
317,10
35–39 jaar
295,02
40–44 jaar
268,89
45–49 jaar
265,44
50–54 jaar
249,29
55–59 jaar
237,26
60–64 jaar
237,26
65–69 jaar
213,16
70–74 jaar
213,07
75–79 jaar
211,96
80–84 jaar
224,70
85–89 jaar
205,88
90+ jaar
205,88
Vrouwen
18–24 jaar
335,88
25–29 jaar
298,73
30–34 jaar
274,71
35–39 jaar
268,89
40–44 jaar
268,89
45–49 jaar
262,40
50–54 jaar
249,29
55–59 jaar
237,26
60–64 jaar
237,26
65–69 jaar
216,39
70–74 jaar
220,53
75–79 jaar
210,62
80–84 jaar
205,88
85–89 jaar
205,88
90+ jaar
205,88
Tabel 2.3: Gewichten voor het criterium ggz-regio (in euro’s per verzekerde)
ggz-regio
1
77,51
2
11,55
3
6,04
4
–13,73
5
–13,73
6
–13,73
7
–13,73
8
–13,73
9
–13,73
10
–13,73
Tabel 2.4: Gewichten voor het criterium FKG psychische aandoeningen (in euro’s per verzekerde)
FKG’s
Geen FKG psychische aandoeningen
–39,34
FKG psychose
3.136,39
FKG psychose depot
7.241,89
FKG chronische stemmingsstoornissen
340,78
FKG verslaving
2.258,04
FKG bipolair regulier
868,29
FKG bipolair complex
2.513,17
FKG ADHD
89,67
Tabel 2.5: Gewichten voor het criterium aard van het inkomen (in euro’s per verzekerde)
Arbeidsongeschikten
18–34 jaar
958,12
35–44 jaar
353,43
45–54 jaar
138,95
55–64 jaar
40,34
Bijstandsgerechtigden
18–34 jaar
625,36
35–44 jaar
442,90
45–54 jaar
279,92
55–64 jaar
114,84
Zelfstandigen
18–34 jaar
–49,77
35–44 jaar
–43,94
45–54 jaar
–24,34
55–64 jaar
–12,32
Referentiegroep
18–34 jaar
–49,77
35–44 jaar
–37,09
45–54 jaar
–24,34
55–64 jaar
–12,32
65+ jaar
0,00
Tabel 2.6: Gewichten voor het criterium sociaaleconomische status (in euro’s per verzekerde)
SES > 15 bewoners
18–64 jaar
1.939,17
65+ jaar
90,69
SES 1 (laag)
18–64 jaar
–16,81
65+ jaar
20,05
SES 2 (midden)
18–64 jaar
3,48
65+ jaar
–7,91
SES 3 (hoog)
18–64 jaar
–26,97
65+ jaar
–7,91
Tabel 2.7: Gewichten voor het criterium eenpersoonsadres (in euro’s per verzekerde)
Eenpersoonsadres
Niet
–21,13
Wel
106,81
Tabel 2.8: Gewichten voor het criterium kosten geneeskundige ggz boven de lage drempel (in euro’s per verzekerde)
Kosten geneeskundige ggz boven lage drempel
Niet
–39,24
Wel
876,49
Tabel 2.9: Gewichten voor het criterium kosten geneeskundige ggz boven de hoge drempel (in euro’s per verzekerde)
De bijlage betreft kosten van zorg behorend tot de cluster ‘geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ voor verzekerden van achttien jaar en ouder.
De in deze bijlage genoemde gewichten vormen de basis voor de herberekening van de gewichten ten behoeve van de ex post berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (art. 10, tweede lid).
De gewichten bevatten een correctie voor hogekostencompensatie.
Tabel 3.1: Gewichten voor het criterium leeftijd en geslacht (in euro’s per verzekerde)
Mannen
18–24 jaar
283,73
25–29 jaar
297,24
30–34 jaar
303,64
35–39 jaar
299,24
40–44 jaar
279,69
45–49 jaar
276,09
50–54 jaar
254,14
55–59 jaar
234,63
60–64 jaar
219,97
65–69 jaar
192,74
70–74 jaar
192,92
75–79 jaar
200,08
80–84 jaar
215,85
85–89 jaar
199,59
90+ jaar
191,65
Vrouwen
18–24 jaar
338,43
25–29 jaar
338,01
30–34 jaar
312,54
35–39 jaar
309,82
40–44 jaar
294,08
45–49 jaar
284,08
50–54 jaar
261,30
55–59 jaar
230,27
60–64 jaar
219,97
65–69 jaar
191,65
70–74 jaar
191,65
75–79 jaar
191,65
80–84 jaar
191,65
85–89 jaar
191,65
90+ jaar
191,65
Tabel 3.2: Gewichten voor het criterium ggz-regio (in euro’s per verzekerde)
ggz-regio
1
48,97
2
16,97
3
10,02
4
–6,61
5
–9,92
6
–12,01
7
–12,01
8
–12,01
9
–12,01
10
–12,01
Tabel 3.3: Gewichten voor het criterium FKG psychische aandoeningen (in euro’s per verzekerde)
FKG’s
Geen FKG psychische aandoeningen
–35,04
FKG psychose
2.348,78
FKG psychose depot
4.545,34
FKG chronische stemmingstoornissen
392,84
FKG verslaving
1.653,96
FKG bipolair regulier
817,88
FKG bipolair complex
1.808,66
FKG ADHD
228,99
Tabel 3.4: Gewichten voor het criterium aard van het inkomen (in euro’s per verzekerde)
Arbeidsongeschikten
18–34 jaar
640,44
35–44 jaar
389,92
45–54 jaar
182,80
55–64 jaar
41,97
Bijstandsgerechtigden
18–34 jaar
498,48
35–44 jaar
429,81
45–54 jaar
302,31
55–64 jaar
100,92
Zelfstandigen
18–34 jaar
–72,97
35–44 jaar
–71,28
45–54 jaar
–46,18
55–64 jaar
–12,00
Referentiegroep
18–34 jaar
–33,14
35–44 jaar
–35,87
45–54 jaar
–27,43
55–64 jaar
–12,00
65+ jaar
0,00
Tabel 3.5: Gewichten voor het criterium sociaaleconomische status (in euro’s per verzekerde)
SES > 15 bewoners
18–64 jaar
674,32
65+ jaar
30,84
SES 1 (laag)
18–64 jaar
1,15
65+ jaar
23,52
SES 2 (midden)
18–64 jaar
8,33
65+ jaar
–5,99
SES 3 (hoog)
18–64 jaar
–22,31
65+ jaar
–5,99
Tabel 3.6: Gewichten voor het criterium eenpersoonsadres (in euro’s per verzekerde)
Eenpersoonsadres
Niet
–20,12
Wel
101,70
Tabel 3.7: Gewichten voor het criterium kosten geneeskundige ggz boven de lage drempel (in euro’s per verzekerde)
De in deze bijlage genoemde gewichten zijn bedoeld voor de berekening van de specifiek voor de zorgverzekeraar geraamde opbrengst van het verplicht eigen risico.
Tabel 4.1: Gewichten voor het criterium leeftijd en geslacht (in euro’s per verzekerde)
Mannen
18–24 jaar
122,94
25–29 jaar
117,93
30–34 jaar
122,39
35–39 jaar
127,32
40–44 jaar
133,33
45–49 jaar
142,66
50–54 jaar
155,52
55–59 jaar
174,90
60–64 jaar
189,61
65–69 jaar
210,91
70–74 jaar
232,35
75–79 jaar
252,45
80–84 jaar
264,57
85–89 jaar
271,26
90+ jaar
272,23
Vrouwen
18–24 jaar
189,18
25–29 jaar
200,53
30–34 jaar
208,00
35–39 jaar
192,08
40–44 jaar
182,53
45–49 jaar
186,75
50–54 jaar
196,58
55–59 jaar
203,90
60–64 jaar
211,22
65–69 jaar
228,34
70–74 jaar
246,02
75–79 jaar
261,57
80–84 jaar
269,82
85–89 jaar
270,40
90+ jaar
261,94
Tabel 4.2: Gewichten voor het criterium aard van het inkomen (in euro’s per verzekerde)
Arbeidsongeschikten
18–34 jaar
59,80
35–44 jaar
63,27
45–54 jaar
54,57
55–64 jaar
35,35
Bijstandsgerechtigden
18–34 jaar
42,96
35–44 jaar
51,39
45–54 jaar
47,60
55–64 jaar
16,77
Zelfstandigen
18–34 jaar
–6,95
35–44 jaar
–9,08
45–54 jaar
–12,96
55–64 jaar
–12,50
Referentiegroep
18–34 jaar
–2,26
35–44 jaar
–3,24
45–54 jaar
–3,21
55–64 jaar
–3,42
65+ jaar
0,00
Tabel 4.3: Gewichten voor het criterium regio (in euro’s per verzekerde)