Beleidsregels van de Raad van Bestuur van Zorginstituut Nederland van 17 december 2020 (kenmerk 2020046606), voor de afhandeling van verzoeken van zorgverzekeraars om een extra bijdrage in verband met de coronapandemie 2020 en 2021

1

In overeenstemming met artikel 6.6.5, tweede lid, van de Regeling zorgverzekering bestaan de coronakosten uit:

• a.

  reguliere directe kosten voor COVID-zorg voor COVID-patiënten, welke kosten bepaald zijn met de declaratiecodes en de rekenregels die zijn opgenomen in bijlage 1 bij deze beleidsregels;

• b.

  de toeslagen op reguliere tarieven in verband met verhoogde kosten als gevolg van de coronapandemie, welke kosten berekend zijn met de declaratiecodes voor de toeslagen die zijn opgenomen in bijlage 2 bij deze beleidsregels;

• c.

  de indirecte meerkosten op grond van de prestatie meerkosten indien aan de volgende twee vereisten is voldaan:

  • −

    de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder hebben voor die kosten een schriftelijke afspraak gemaakt, de kosten hebben alleen betrekking op de basisverzekering en de zorgverzekeraar heeft de kosten werkelijk betaald overeenkomstig die schriftelijke afspraak; en

  • −

    de hoogte van de indirecte meerkosten is plausibel.

2a

Aan de plausibiliteitstoets is voldaan als ZN voor een sector afspraken heeft gemaakt over de vergoeding van de indirecte meerkosten (zogenaamde landelijke afspraken) en de NZa deze afspraken plausibel heeft gevonden, waarbij de NZa rekening kan houden met alle bijzondere omstandigheden als gevolg van de coronapandemie.

2b

Aan de plausibiliteitstoets is voldaan als ZN voor een sector afspraken heeft gemaakt over (aanvullende) specifieke vergoedingen van de indirecte meerkosten (zogenaamde landelijke afspraken) die achteraf vastgesteld worden, waarbij:

• −

  de NZa het door ZN uitgewerkte uniforme proces voor toekenning van deze vergoedingen adequaat vindt, én

• −

  de zorgverzekeraar kan aantonen, dat het vooraf door de NZa adequaat bevonden proces, bij de toekenning van de vergoedingen ook daadwerkelijk is gevolgd.

De NZa kan bij de beoordeling of het proces adequaat is, rekening houden met alle bijzondere omstandigheden als gevolg van de coronapandemie.

2c

Indien een zorgverzekeraar de landelijke afspraken niet heeft gevolgd dan is de vergoeding alleen plausibel als de zorgverzekeraar aan de NZa kan aantonen dat deze vergoeding gebaseerd is op de werkelijke kosten.

3

De in het eerste lid, onder a en b genoemde kosten worden op de voor de risicoverevening gebruikelijke manier toegerekend aan het jaar 2020 of 2021.

4

De in het eerste lid, onder c genoemde kosten worden op basis van de schriftelijke afspraak tussen de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder toegerekend aan het jaar 2020 of 2021.

5

Het Zorginstituut zal tweemaal bezien of bijlage 1 en 2 met extra codes en rekenregels uitgebreid moet worden. Van een wijziging van de tabel wordt melding gemaakt in de Staatscourant. De gewijzigde tabel wordt gepubliceerd op de website van het Zorginstituut.

1

Een verzoek wordt bij het Zorginstituut ingediend met gebruikmaking van het daartoe vastgestelde formulier, zoals bekend gemaakt op de website van het Zorginstituut www.zorginstituutnederland.nl.

2

Het verzoek wordt uiterlijk op 31 december 2021 ingediend.

3

Indien het verzoek wordt ingediend na 31 december 2021 kent het Zorginstituut een lagere catastrofebijdrage toe, tenzij redelijkerwijs niet kan worden geoordeeld dat de zorgverzekeraar in verzuim is geweest.

4

De korting op de catastrofebijdrage bedraagt:

• −

  10% indien het verzoek wordt ingediend op of na 1 januari 2022 maar voor 1 april 2022;

• −

  25% indien het verzoek wordt ingediend op of na 1 april 2022 maar voor 1 juli 2022;

• −

  50% indien het verzoek wordt ingediend op of na 1 juli 2022 maar voor 1 oktober 2022;

• −

  75% indien het verzoek wordt ingediend op of na 1 oktober 2022 maar voor 1 januari 2023.

5

In overeenstemming met artikel 6.6.2, vijfde lid, van de Regeling zorgverzekering, kent het Zorginstituut een voorlopige catastrofebijdrage van nihil toe indien het verzoek wordt ingediend op of na 1 januari 2023.

1

Het verzoek bevat een schatting van de verwachte catastrofeschadelast van de zorgverzekeraar in verband met de coronapandemie.

2

Bij het verzoek wordt een onderscheid gemaakt tussen:

• a.

  reguliere directe kosten voor COVID-zorg voor COVID-patiënten;

• b.

  toeslagen op reguliere tarieven in verband met verhoogde kosten als gevolg van de coronapandemie;

• c.

  indirecte meerkosten op grond van de prestatie meerkosten.

3

Bij het verzoek wordt tevens een onderscheid gemaakt tussen kosten voor het jaar 2020 en 2021.

4

Het verzoek bevat een betaalschema dat is afgestemd op de verwachte betalingen van de zorgverzekeraar aan de zorgaanbieders.

1

Het Zorginstituut beslist binnen acht weken nadat het volledig ingevulde formulier is ontvangen op het verzoek om een voorlopige catastrofebijdrage.

2

Indien het Zorginstituut niet binnen acht weken op het verzoek kan beslissen, deelt het Zorginstituut dit binnen die termijn mee aan de zorgverzekeraar, onder vermelding van de termijn waarbinnen wel op het verzoek wordt beslist.

3

In spoedeisende gevallen kent het Zorginstituut op verzoek van een zorgverzekeraar een voorschot toe.

1

In aanvulling op artikel 33, derde lid, van de Zvw en de artikelen 6.6.4 en 7.2, onder d, van de Regeling zorgverzekering, regelt het Zorginstituut in de Regeling structurele aanlevering gegevens Zorgverzekeringswet en Wet langdurige zorg welke gegevens zorgverzekeraars op welk moment dienen aan te leveren over de gerealiseerde coronakosten ten behoeve van de definitieve vaststelling van de catastrofebijdrage.

2

Het Zorginstituut specificeert deze gegevens nader in het Handboek informatie Zorgverzekeringswet.

1

Het Zorginstituut stelt de catastrofebijdrage definitief vast aan de hand van de werkelijke catastrofeschadelast.

2

Het Zorginstituut houdt bij de vaststelling van de werkelijke catastrofeschadelast rekening met het deel van de reguliere directe kosten dat voor rekening van de verzekerden komt op grond van het verplicht eigen risico van verzekerden. Indien dit deel niet rechtstreeks uit de administratie van de zorgverzekeraar is te bepalen accepteert het Zorginstituut daarbij een bepaling van het verplicht eigen risico voor COVID-zorg zoals gespecificeerd in het derde lid.

3

Een zorgverzekeraar kan het verplicht eigen risico voor COVID-zorg per verzekerde bepalen door eerst op het jaarlijks verplichte eigen risico van maximaal € 385 het verplichte eigen risico op basis van de kosten van de reguliere zorg van die verzekerde in mindering te brengen. Bij de kosten van de reguliere zorg blijven de kosten van de prestaties waarvoor geen verplicht eigen risico geldt buiten beschouwing. Als het maximum dan nog niet is bereikt, is het restant het verplicht eigen risico op de kosten voor COVID-zorg.

4

Het Zorginstituut stelt de werkelijke catastrofeschadelast vast aan de hand van de gegevens over de gerealiseerde coronakosten zoals zorgverzekeraars die hebben aangeleverd op grond van de Regeling structurele aanlevering gegevens Zorgverzekeringswet en Wet langdurige zorg en het Handboek informatie Zorgverzekeringswet.

5

Bij de vaststelling van de werkelijke catastrofeschadelast wordt gecontroleerd of er een assurance-rapport is van de accountant van de zorgverzekeraar over deze kosten conform het accountantsprotocol van de NZa daarover.

6

Het Zorginstituut verwerkt bij de definitieve vaststelling de correcties van de NZa op de opgaven van zorgverzekeraars over de gerealiseerde coronakosten.

7

Indien de NZa een deel van de in artikel 2, eerste lid, onder c bedoelde kosten niet geaccordeerd heeft, laat het Zorginstituut die kosten bij de definitieve vaststelling buiten beschouwing.

1

Het Zorginstituut stelt uiterlijk op 1 april 2025 de catastrofebijdrage definitief vast aan de hand van de werkelijke catastrofeschadelast.

2

Het Zorginstituut specificeert daarbij welk deel van de catastrofebijdrage is bestemd voor 2020 en 2021 aan de hand van de werkelijke catastrofeschadelast voor die jaren.

3

De wijze van berekenen van de hoogte van de definitief vast te stellen catastrofebijdrage is bepaald in artikel 6.6.5, vierde lid van de Regeling zorgverzekering.

4

De op grond van artikel 4 toegekende voorlopige catastrofebijdrage wordt verrekend met de definitieve catastrofebijdrage.

1

Indien het verzoek, bedoeld in artikel 6 van deze beleidsregels, is ingediend op of na 1 januari 2022 stelt het Zorginstituut de definitieve catastrofebijdrage lager vast, tenzij redelijkerwijs niet kan worden geoordeeld dat de zorgverzekeraar in verzuim is geweest.

2

Artikel 6, vierde lid, is van overeenkomstige toepassing.

3

In overeenstemming met artikel 6.6.5, vijfde lid, van de Regeling zorgverzekering stelt het Zorginstituut de definitieve catastrofebijdrage vast op nihil indien het verzoek is ingediend op of na 1 januari 2023.

1

De zorgverzekeraar en het Zorginstituut zijn over en weer rente verschuldigd over het verschil tussen de toegekende voorlopige catastrofebijdrage en de definitieve catastrofebijdrage aan de hand van het betaalschema dat in de toekenningsbeschikking is opgenomen.

2

De periode waarover rente berekend wordt, vangt aan op 1 januari 2022 en eindigt op de datum dat het Zorginstituut de catastrofebijdrage definitief vaststelt.

3

Voor het rentepercentage gaat het Zorginstituut uit van het gemiddelde van de maandrentes van het Euro Interbank Offered Rate (Euribortarief) voor driemaands termijngelden zonder onderpand. Voor de laatste kalendermaand vóór de vaststelling gaat het Zorginstituut uit van de rente over de voorafgaande kalendermaand.

4

Indien de situatie zich voordoet dat het in deze paragraaf bedoelde Euribortarief niet meer kan worden toegepast, zal een zoveel als mogelijk overeenkomstig tarief worden gehanteerd.

5

De rente betreft een samengestelde rente en wordt op maandbasis berekend.

Bij de berekening wordt een maand op 30 en een jaar op 360 dagen gesteld.

6

De rente wordt bij de definitieve vaststelling van de catastrofebijdrage berekend en verrekend met de definitieve catastrofebijdrage.