2
Bepalingen bij de prestatiebeschrijvingen
Ad 1) Organisatie en infrastructuur (O&I)
De O&I-prestaties bieden de mogelijkheid om aanvullende vergoedingen per ingeschreven verzekerde overeen te komen op basis van afspraken tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Deze vergoedingen hebben als doel om (multidisciplinaire) samenwerking tussen zorgverleners te stimuleren en te organiseren, waarbij de patiënt de voordelen ervaart van het continue verbeteren van de kwaliteit en/of kosten van zorg. Hiervoor is op verschillende populatieniveaus een ondersteuningsstructuur nodig waarbij partijen zich gezamenlijk organiseren en gemandateerd zijn om namens de aangesloten zorgverleners afspraken te maken met stakeholders (zoals bijvoorbeeld gemeenten, ziekenhuizen, VVT-instellingen, GGZ-instellingen, overige eerstelijns zorgaanbieders etc.)
In alle gevallen betreft het een vergoeding per ingeschreven verzekerde van de bij het multidisciplinair samenwerkingsverband aangesloten huisartsen. De vergoeding wordt vervolgens overeengekomen met het relevante samenwerkingsverband. De werkzaamheden die via de prestaties binnen organisatie en infrastructuur vergoed worden hebben nadrukkelijk een multidisciplinaire insteek, en hebben (in ieder geval) voor een deel betrekking op noodzakelijke ondersteuning van huisartsen, waarmee koppeling met de bij de huisarts ingeschreven patiënten gerechtvaardigd is.
Alle prestaties kennen een vrij tarief en mogen enkel in rekening worden gebracht indien hier een overeenkomst met de zorgverzekeraar van de desbetreffende verzekerde aan ten grondslag ligt. De zorgverzekeraar heeft hierbij zorg te dragen dat de afspraken over vergoedingen via deze prestatietitels geen overlappende kostencomponenten bevatten die tot dubbele bekostiging leiden. De afspraken binnen deze prestaties organisatie en infrastructuur zijn altijd gekoppeld aan afspraken over de vergoeding, inhoud en resultaat.
Het is partijen voor al deze prestaties toegestaan meerjarige contracten te sluiten, en daarin voor elk jaar van de looptijd van het contract een jaartarief en eventueel aanvullende afspraken overeen te komen.
Binnen O&I worden de volgende prestaties onderscheiden.
a. Organisatie en infrastructuur wijkmanagement (samenwerking tussen verschillende zorg- en hulpverleners in de wijk), per ingeschreven verzekerde
Deze prestatie biedt de mogelijkheid om afspraken te maken over de investeringen in multidisciplinaire samenwerkingsverbanden met bijbehorende ondersteuningsstructuur met als doel de optimalisatie van ondersteuning van, en samenwerking tussen huisartsen en andere eerstelijns zorgaanbieders op wijkniveau (een populatie van 10.000/20.000 ingeschreven verzekerden is hierbij een uitgangspunt, maar de specifieke invulling van dit wijkniveau is aan zorgaanbieders en zorgverzekeraars). De verwachting hierbij is dat deze verbeterde samenwerking bijdraagt aan behoud of verbetering van kwaliteit van zorg en/of beheersing van zorgkosten.
Het samenwerkingsverband ontwikkelt en onderhoudt een actieve plan-do-check-act-cyclus gericht op de kwaliteit en kosten van zorg, gebaseerd op de zorgbehoefte van de populatie op wijkniveau. Naast het opzetten van de gewenste structuur en overlegvormen, betekent dit ook het periodiek analyseren van de ontwikkelingen in de zorgvraag, het zorgaanbod en de zorgkosten, het definiëren van speerpunten, het maken en uitvoeren van plannen op deze speerpunten en het inzichtelijk maken van de resultaten van deze plannen.
Het multidisciplinair samenwerkingsverband maakt hierbij adequate samenwerkingsafspraken tussen de deelnemende zorgprofessionals en het sociale domein. Het samenwerkingsverband is hierbij een gemandateerd aanspreekpunt voor en namens de aangesloten eerstelijns zorgaanbieders met andere stakeholders, zoals bijvoorbeeld gemeenten, ziekenhuizen, VVT-instellingen, GGZ-instellingen etc.
Bij het tot stand komen van tariefafspraken voor deze prestatie maken zorgverzekeraars en zorgaanbieders specifieke afspraken over de vergoedingen voor bijvoorbeeld personele inzet, management, werkgeverschap, ICT, huisvesting en innovatie op wijkniveau.
b. Organisatie en infrastructuur ketenzorg, per ingeschreven verzekerde
Deze prestatie biedt de mogelijkheid om afspraken te maken over de financiering van de organisatie en infrastructuur behorende bij de opzet en uitvoering van de landelijke ketenzorgprogramma’s zoals beschreven in artikel 6.1 onderdeel 2. Het betreft een vergoeding voor het organiseren en onderhouden van de kwaliteitscyclus (plan-do-check-act) rondom de kosten en kwaliteit van ketenzorg. Hierbij wordt voldaan aan de criteria zoals gesteld in het huidige zorgstandaardmodel van het Coördinatieplatform Zorgstandaarden.
Naast het opzetten van de gewenste structuur en overlegvormen, betekent dit ook het periodiek analyseren van de ontwikkelingen in de zorgvraag, het zorgaanbod en de zorgkosten, het definiëren van speerpunten, het maken en uitvoeren van plannen op deze speerpunten en het inzichtelijk maken van de resultaten van deze plannen voor deze specifieke ketens.
Het multidisciplinair samenwerkingsverband is hierbij voor deze ketenzorgafspraken een gemandateerd aanspreekpunt voor en namens de aangesloten eerstelijns zorgaanbieders met andere stakeholders, zoals bijvoorbeeld gemeenten, ziekenhuizen, VVT-instellingen, GGZ-instellingen etc. De werkzaamheden die via de prestaties binnen organisatie en infrastructuur vergoed worden hebben nadrukkelijk een multidisciplinaire insteek, en hebben (in ieder geval) voor een deel betrekking op noodzakelijke ondersteuning van huisartsen, waarmee koppeling met de bij de huisarts ingeschreven patiënten gerechtvaardigd is.
De afspraken binnen deze prestatie over organisatie en infrastructuur zijn altijd gekoppeld aan afspraken over de vergoeding, inhoud en resultaat van de zorglevering binnen de bijbehorende ketenzorg, en aan afspraken over de samenstelling en inclusiecriteria van de populatie die de daadwerkelijke zorg gaat ontvangen.
Bij het tot stand komen van tariefafspraken voor deze prestatie maken zorgverzekeraars en zorgaanbieders specifieke afspraken over de vergoedingen voor bijvoorbeeld personele inzet, management, ICT, huisvesting en overige kosten behorende bij het organiseren en onderhouden van de kwaliteitscyclus.
Indien de financiering van de organisatie en infrastructuur van ketenzorg via deze prestatie wordt overeengekomen, kan het tarief dat daarnaast in rekening wordt gebracht voor de betaaltitel ketenzorg per geïncludeerde patiënt vervolgens niet dezelfde O&I-componenten bevatten.
Afspraken over de organisatie en infrastructuur behorende bij de opzet en uitvoering van meer innovatieve ketenzorgprogramma’s zoals deze binnen Segment 3 zorgvernieuwing worden overeengekomen, vallen in de basis onder de prestatietitels wijkmanagement of regiomanagement, afhankelijk van de grootte van de populatie.
c. Organisatie en infrastructuur regiomanagement (samenwerking tussen verschillende zorg- en hulpverleners in de regio), per ingeschreven verzekerde
Deze prestatie biedt de mogelijkheid om afspraken te maken over aanvullende investeringen in multidisciplinaire samenwerkingsverbanden met bijbehorende ondersteuningsstructuur met als doel de optimalisatie van ondersteuning van, en samenwerking tussen huisartsen en andere eerstelijns zorgaanbieders op regioniveau (een populatie van 100.000 ingeschreven verzekerden of meer is hierbij een uitgangspunt, maar de specifieke invulling van dit regioniveau is aan zorgaanbieders en zorgverzekeraars. De verwachting hierbij is dat deze verbeterde samenwerking bijdraagt aan behoud of verbetering van kwaliteit van zorg en/of beheersing van zorgkosten.
Het samenwerkingsverband ontwikkelt en onderhoudt een actieve plan-do-check-act-cyclus gericht op de kwaliteit en kosten van zorg, gebaseerd op de zorgbehoefte van de populatie op regioniveau. Naast het opzetten van de gewenste structuur en overlegvormen, betekent dit ook het periodiek analyseren van de ontwikkelingen in de zorgvraag van de specifieke populatie, het zorgaanbod en de zorgkosten, het definiëren van speerpunten, het maken en uitvoeren van plannen op deze speerpunten en het inzichtelijk maken van de resultaten van deze plannen.
Het multidisciplinair samenwerkingsverband maakt hierbij adequate samenwerkingsafspraken tussen de deelnemende zorgprofessionals en het sociale domein. Het samenwerkingsverband is hierbij een gemandateerd aanspreekpunt voor en namens de aangesloten eerstelijns zorgaanbieders met andere stakeholders, zoals bijvoorbeeld gemeenten, ziekenhuizen, VVT-instellingen, GGZ-instellingen etc.
Bij het tot stand komen van een tariefafspraken voor deze prestatie maken zorgverzekeraars en zorgaanbieders specifieke afspraken over de vergoedingen voor bijvoorbeeld personele inzet, management, ICT, huisvesting, en innovatie op regioniveau.
d. Organisatie en infrastructuur geïntegreerde eerstelijnszorg overig, per ingeschreven verzekerde
Indien zorgverzekeraars en zorgaanbieders continuering van bestaande afspraken wensen rondom de vergoedingen voor/investeringen in multidisciplinaire samenwerking tussen zorgverleners, en daarbij nog geen gebruik kunnen of willen maken van de O&I-prestaties zoals beschreven onder a, b of c, kunnen deze vooralsnog binnen deze prestatie worden overeengekomen. Het overeengekomen tarief is dan een vergoeding voor de kosten van personele inzet, organisatie en infrastructuur die nodig is voor deze vormen van samenwerking tussen zorgverleners voor wat betreft het leveren van geïntegreerde eerstelijnszorgproducten.
Tot en met 2017 konden multidisciplinaire samenwerkingsverbanden afspraken maken binnen de GEZ-module. De verwachting is dat de afspraken die binnen deze GEZ-module vielen, nu binnen de drie nieuwe O&I-prestaties a, b of c kunnen vallen. De GEZ-module zou daarmee kunnen vervallen. De traditionele ruimte die de GEZ-module bood blijft echter vooralsnog behouden totdat duidelijk is dat alle bestaande en gewenste afspraken ook daadwerkelijk te vatten zijn in de drie nieuwe O&I-prestaties.
e. Onderlinge dienstverlening ten behoeve van O&I
Onderlinge dienstverlening betreft de levering van een (deel)prestatie of van een geheel van prestaties door een 'andere zorgaanbieder' in opdracht van een 'zorgaanbieder'. De andere zorgaanbieder wordt in dit kader ook wel aangeduid als de 'uitvoerende zorgaanbieder'. De zorgaanbieder wordt in dit kader ook wel aangeduid als de 'opdrachtgevende zorgaanbieder'. De prestaties onderlinge dienstverlening ten behoeve van O&I zijn in rekening te brengen door een andere zorgaanbieder bij een zorgaanbieder.
Ad 2) Multidisciplinaire zorg – gecontracteerd
Binnen Segment 2A Multidisciplinaire zorg – gecontracteerd zijn de prestaties Multidisciplinaire zorg Diabetes Mellitus type 2 en/of Vasculair Risicomanagement en Multidisciplinaire zorg COPD en/of Astma onderscheiden die te declareren zijn indien zorgverzekeraar en zorgaanbieder dit contractueel overeenkomen en kennen een vrij tarief, zie ook artikel 9.2.
a. Multidisciplinaire zorg Diabetes Mellitus type 2 en/of Vasculair Risicomanagement
Deze prestatie betreft zorg aan een patiënt met Diabetes Mellitus type 2 (vanaf 18 jaar) en/of met verhoogd risico op overlijden aan hart- of vaatziekten, waarbij zorgaanbieders van diverse disciplines de zorgonderdelen in samenhang en in samenwerking met de betreffende patiënt aan de patiënt leveren. De zorgonderdelen die deel uitmaken van deze prestatie worden beschreven binnen de kaders van de standaard voor zorgstandaarden welke ingevuld wordt met behulp van de zorgstandaard voor Diabetes Mellitus en de zorgstandaard Vasculair Risicomanagement die geldt op het moment van sluiten van de overeenkomst en is aangepast aan de lokale situatie.
De prestatie betreft de ingevulde standaard voor zorgstandaarden, waarbij de prestatie geldt voor het deel van de zorgstandaard dat inhoud en levering beschrijft nadat de diagnose is vastgesteld (in het geval van VRM een risico van minimaal 5% om binnen 10 jaar te overlijden aan hart- of vaatziekte). De zorg bestaat tenminste uit (een) ziekte specifieke en (een) generieke component(en) waarbij de organisatiestructuur en de kwaliteitscyclus waarbinnen de zorgonderdelen geleverd worden, tenminste dienen te voldoen aan de criteria zoals gesteld in het huidige zorgstandaardmodel van het Coördinatieplatform Zorgstandaarden.
Het overeengekomen tarief is een tarief per geïncludeerde patiënt en kan vergoeding bieden voor de kosten van organisatie en infrastructuur (overhead) van de ketenzorg en alle zorgverlening waarop de patiënt aanspraak heeft op grond van de Zorgverzekeringswet. Uitgezonderd van het voorgaande zijn de anw-zorg, eerstelijnsdiagnostiek, geneesmiddelenzorg en hulpmiddelenzorg. Geneesmiddelen verstrekt binnen een programmatische aanpak van zorg bij het Stoppen met Roken mogen weer wel binnen het tarief vergoed worden.
Met de introductie van de opslag Organisatie en infrastructuur ketenzorg, per ingeschreven verzekerde (zie artikel 6.1 onderdeel 1.b) wordt expliciet de mogelijkheid benadrukt om de kosten van de organisatie en infrastructuur separaat te vergoeden via een vergoeding per ingeschreven verzekerde. Als deze vorm van vergoeding overeen wordt gekomen voor organisatie van ketenzorg, kan het tarief dat voor de prestaties binnen S2A overeen wordt gekomen per geïncludeerde patiënt enkel nog gebaseerd zijn op de resterende component van de ketenzorg, te weten de concrete zorglevering. Het blijft ook mogelijk om een tarief overeen te komen voor de ketenzorgprestaties binnen S2A inclusief de kosten voor organisatie en infrastructuur (dus per geïncludeerde patiënt), zolang hier geen vergoeding via de O&I-module tegenover staat.
De prestatie start op het moment dat de diagnose DM type 2 is gesteld of het verhoogde risico (VRM) is vastgesteld en aan eventuele aanvullende inclusiecriteria uit de zorgstandaard is voldaan, en duren zolang de patiënt ‘in zorg’ is.
Voorwaarden, voorschriften en beperkingen:
-
1.
Uitgezonderd van de prestatiebeschrijving zijn de anw-zorg, eerstelijnsdiagnostiek, geneesmiddelenzorg en hulpmiddelenzorg.
-
2.
Geneesmiddelen verstrekt binnen een programmatische aanpak van zorg bij het Stoppen met Roken vallen wel onder de prestatiebeschrijving.
-
3.
De prestatie betreft de ingevulde standaard voor zorgstandaarden, waarbij de prestatie geldt voor het deel van de zorgstandaard dat inhoud en levering beschrijft nadat de diagnose is vastgesteld. Het bestaat ten minste uit (een) ziektespecifieke en (een) generieke component(en) waarbij de organisatiestructuur en de kwaliteitscyclus waarbinnen de zorgonderdelen geleverd worden, tenminste dienen te voldoen aan de criteria zoals gesteld in het vigerende zorgstandaard model van het Coördinatieplatform Zorgstandaarden.
-
4.
Het overeengekomen tarief heeft een maximale looptijd van 1 januari tot en met 31 december van enig jaar. Het is partijen toegestaan meerjarige contracten te sluiten, en daarin voor elk jaar van de looptijd van het contract een jaartarief en eventueel aanvullende afspraken overeen te komen.
-
5.
De prestaties kennen een vrij tarief per geïncludeerde patiënt per kwartaal en mogen enkel in rekening worden gebracht wanneer er een overeenkomst is afgesloten tussen verzekeraar en aanbieder, of indien de zorgverzekeraar van de desbetreffende verzekerde uitsluitend restitutiepolissen aanbiedt (en daarbij niet zelf contracteert) onder de voorwaarde dat er een overeenkomst is met minimaal één andere zorgverzekeraar.
b. Multidisciplinaire zorg COPD en/of Astma
Deze prestatie betreft zorg aan een patiënt met Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) en/of Astma, waarbij zorgaanbieders van diverse disciplines de zorgonderdelen in samenhang en in samenwerking met de betreffende patiënt aan de patiënt leveren. De zorgonderdelen die deel uitmaken van deze prestatie worden beschreven binnen de kaders van de standaard voor zorgstandaarden die ingevuld wordt met behulp van de zorgstandaard voor COPD en de zorgstandaard voor Astma die geldt op het moment van sluiten van de overeenkomst en is aangepast op de lokale situatie.
De prestatie betreft de ingevulde standaard voor zorgstandaarden, waarbij de prestatie geldt voor het deel van de zorgstandaard dat inhoud en levering beschrijft nadat de diagnose is vastgesteld. Het bestaat tenminste uit (een) ziekte specifieke en (een) generieke component(en) waarbij de organisatiestructuur en de kwaliteitscyclus waarbinnen de zorgonderdelen geleverd worden, tenminste dienen te voldoen aan de criteria zoals gesteld in het vigerende zorgstandaard model van het Coördinatieplatform Zorgstandaarden.
Het overeengekomen tarief is een tarief per geïncludeerde patiënt en kan vergoeding bieden voor de kosten van organisatie/overhead van de ketenzorg en alle zorgverlening waarop de patiënt aanspraak heeft op grond van de Zorgverzekeringswet. Uitgezonderd van het voorgaande zijn de anw-zorg, eerstelijnsdiagnostiek, geneesmiddelenzorg en hulpmiddelenzorg. Geneesmiddelen verstrekt binnen een programmatische aanpak van zorg bij het Stoppen met Roken mogen weer wel binnen het tarief vergoed worden.
Met de introductie van de opslag Organisatie en infrastructuur ketenzorg, per ingeschreven verzekerde (zie artikel 6.1 onderdeel 1.b) wordt expliciet de mogelijkheid benadrukt om de kosten van de organisatie en infrastructuur separaat te vergoeden via een vergoeding per ingeschreven verzekerde. Als deze vorm van vergoeding overeen wordt gekomen voor organisatie van ketenzorg, kan het tarief dat voor de prestaties binnen S2A overeen wordt gekomen per geïncludeerde patiënt enkel nog gebaseerd zijn op de resterende component van de ketenzorg, te weten de concrete zorglevering. Het blijft ook mogelijk om een tarief overeen te komen voor de ketenzorgprestaties binnen S2A inclusief de kosten voor organisatie en infrastructuur (dus per geïncludeerde patiënt), zolang hier geen vergoeding via de O&I-module tegenover staat.
De prestatie start op het moment dat de diagnose COPD of Astma is gesteld en aan eventuele aanvullende inclusiecriteria uit de zorgstandaard is voldaan, en duren zolang de patiënt‘in zorg’ is.
Voorwaarden, voorschriften en beperkingen:
c. Onderlinge dienstverlening ten behoeve van multidisciplinaire zorg
Onderlinge dienstverlening betreft de levering van een (deel)prestatie of van een geheel van prestaties door een 'andere zorgaanbieder' in opdracht van een 'zorgaanbieder'. De andere zorgaanbieder wordt in dit kader ook wel aangeduid als de 'uitvoerende zorgaanbieder'. De zorgaanbieder wordt in dit kader ook wel aangeduid als de 'opdrachtgevende zorgaanbieder'. De prestaties onderlinge dienstverlening ten behoeve van multidisciplinaire zorg zijn in rekening te brengen door een andere zorgaanbieder bij een zorgaanbieder.
Ad 3) Multidisciplinaire zorg – niet gecontracteerd
Binnen segment S2A Multidisciplinaire zorg – niet gecontracteerd zijn de prestaties Multidisciplinaire zorg Diabetes Mellitus type 2, COPD en hart- en vaatziekten onderscheiden die te declareren zijn door aanbieders van multidisciplinaire zorg zonder contract met een zorgverzekeraar. Deze prestaties zijn voorzien van een maximumtarief (zie ook artikel 9.2) en kennen aanvullende voorwaarden, voorschriften en beperkingen die afgeleid zijn van hetgeen aanbieders van multidisciplinaire zorg en zorgverzekeraars gebruikelijk contractueel overeenkomen bij de prestaties binnen segment S2A.
a. Multidisciplinaire zorg Diabetes Mellitus type 2 – niet gecontracteerd
Deze prestatie betreft zorg aan een patiënt van 18 jaar of ouder met Diabetes Mellitus type 2 (dm2), waarbij zorgaanbieders van diverse disciplines de zorgonderdelen in samenhang en in samenwerking met de betreffende patiënt aan de patiënt leveren. De zorgonderdelen die deel uitmaken van deze prestatie worden beschreven binnen de kaders van de standaard voor zorgstandaarden welke ingevuld wordt met behulp van de zorgstandaard voor Diabetes Mellitus die geldt op 1 januari van het jaar waarin de zorg wordt geleverd en is aangepast aan de lokale situatie.
De prestatie betreft de ingevulde standaard voor zorgstandaarden, waarbij de prestatie geldt voor het deel van de zorgstandaard dat inhoud en levering beschrijft nadat de diagnose is vastgesteld. De zorg bestaat ten minste uit (een) ziekte specifieke en (een) generieke component(en) waarbij de organisatiestructuur en de kwaliteitscyclus waarbinnen de zorgonderdelen geleverd worden, tenminste dienen te voldoen aan de criteria zoals gesteld in het vigerende zorgstandaard model van het Coördinatieplatform Zorgstandaarden.
Het tarief is een maximumtarief per geïncludeerde patiënt per kwartaal en biedt vergoeding voor de kosten van het geheel aan noodzakelijke organisatie en infrastructuur van de ketenzorg conform zorgstandaard. Het tarief dekt daarmee alle kosten voor personele inzet, management, ICT, huisvesting en overige kosten behorende bij de noodzakelijke organisatiestructuur en het onderhouden van de kwaliteitscyclus die samenhangen met het leveren van multidisciplinaire ketenzorg voor patiënten met dm2. Het tarief dekt verder de kosten van huisartsenzorg, diëtetiek en de eventuele inzet van een diabetesverpleegkundige. Zie verder artikel 9.2 en het verantwoordingsdocument (bijlage 1).
b. Multidisciplinaire zorg COPD – niet gecontracteerd
Deze prestatie betreft zorg aan een patiënt met Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), waarbij zorgaanbieders van diverse disciplines de zorgonderdelen in samenhang en in samenwerking met de betreffende patiënt aan de patiënt leveren. De zorgonderdelen die deel uitmaken van deze prestatie worden beschreven binnen de kaders van de standaard voor zorgstandaarden die ingevuld wordt met behulp van de zorgstandaard voor COPD die geldt op 1 januari van het jaar waarin de zorg wordt geleverd en is aangepast op de lokale situatie.
De prestatie betreft de ingevulde standaard voor zorgstandaarden, waarbij de prestatie geldt voor het deel van de zorgstandaard dat inhoud en levering beschrijft nadat de diagnose is vastgesteld. Het bestaat tenminste uit (een) ziekte specifieke en (een) generieke component(en) waarbij de organisatiestructuur en de kwaliteitscyclus waarbinnen de zorgonderdelen geleverd worden, ten minste dienen te voldoen aan de criteria zoals gesteld in het vigerende zorgstandaard model van het Coördinatieplatform Zorgstandaarden.
Het tarief is een maximumtarief per geïncludeerde patiënt per kwartaal en biedt vergoeding voor de kosten van het geheel aan noodzakelijke organisatie en infrastructuur van de ketenzorg conform zorgstandaard. Het tarief dekt daarmee alle kosten voor personele inzet, management, ICT, huisvesting en overige kosten behorende bij de noodzakelijke organisatiestructuur en het onderhouden van de kwaliteitscyclus die samenhangen met het leveren van multidisciplinaire ketenzorg voor patiënten met COPD. Het tarief dekt verder de kosten van huisartsenzorg, diëtetiek en de eventuele inzet van een COPD-verpleegkundige. Zie verder artikel 9.2 en het verantwoordingsdocument (bijlage 1).
c. Multidisciplinaire zorg hart- of vaatziekten – niet gecontracteerd
Deze prestatie betreft secundair preventieve zorg aan een patiënt met hart- of vaatziekten (HVZ), waarbij zorgaanbieders van diverse disciplines de zorgonderdelen in samenhang en in samenwerking met de betreffende patiënt aan de patiënt leveren. De zorgonderdelen die deel uitmaken van deze prestatie worden beschreven binnen de kaders van de standaard voor zorgstandaarden welke ingevuld wordt met behulp van de zorgstandaard Vasculair Risicomanagement die geldt op 1 januari van het jaar waarin de zorg wordt geleverd en is aangepast aan de lokale situatie.
De prestatie betreft de ingevulde standaard voor zorgstandaarden, waarbij de prestatie geldt voor het deel van de zorgstandaard dat inhoud en levering beschrijft nadat de diagnose is vastgesteld en een risico van minimaal 5% om binnen 10 jaar te overlijden aan hart- of vaatziekte. De zorg bestaat ten minste uit (een) ziekte specifieke en (een) generieke component(en) waarbij de organisatiestructuur en de kwaliteitscyclus waarbinnen de zorgonderdelen geleverd worden, tenminste dienen te voldoen aan de criteria zoals gesteld in het vigerende zorgstandaard model van het Coördinatieplatform Zorgstandaarden.
Het tarief is een maximumtarief per geïncludeerde patiënt per kwartaal en biedt vergoeding voor de kosten van het geheel aan noodzakelijke organisatie en infrastructuur van de ketenzorg conform zorgstandaard. Het tarief dekt daarmee alle kosten voor personele inzet, management, ICT, huisvesting en overige kosten behorende bij de noodzakelijke organisatiestructuur en het onderhouden van de kwaliteitscyclus die samenhangen met het leveren van multidisciplinaire ketenzorg voor patiënten met hart- of vaatziekten. Het tarief dekt verder de kosten van huisartsenzorg en diëtetiek. Zie verder artikel 9.2 en het verantwoordingsdocument (bijlage 1).
Voorwaarden, voorschriften en beperkingen multidisciplinaire zorg – niet gecontracteerd:
Voor de drie prestaties beschreven in artikel 6.1 onderdeel 3 gelden onderstaande voorwaarden, voorschriften en beperkingen. Deze voorwaarden, voorschriften en beperkingen zijn afgeleid van hetgeen aanbieders van multidisciplinaire zorg en zorgverzekeraars gebruikelijk contractueel overeenkomen bij de afspraken over de prestaties binnen segment S2A. Binnen deze contracten worden specifieke afspraken gemaakt over
-
−
de inrichting van de organisatie en infrastructuur van het multidisciplinair samenwerkingsverband,
-
−
in- en exclusiecriteria,
-
−
de wijze waarop omgegaan wordt met de samenloop van declaratietitels.
Deze afspraken geven nadere invulling aan de wijze waarop multidisciplinaire ketenzorg in de praktijk wordt vormgegeven, in aanvulling of in het verlengde van hetgeen in zorgstandaarden/richtlijnen en daaruit volgende NZa-regelgeving is vastgelegd.
De prestaties en bijbehorende tarieven voor multidisciplinaire ketenzorg zijn gebaseerd op de invulling van deze zorg zoals deze nu gangbaar is. Dat is daarmee conform de afspraken die zorgaanbieders en zorgverzekeraars overeenkomen. Nu een contractuele relatie tussen zorgverlener en zorgverzekeraar ontbreekt bij declaratie van deze prestaties neemt de NZa specifiek voor deze prestaties een deel van deze afspraken als nadere voorwaarde, voorschrift of beperking op, om te borgen dat ook zonder contract de zorg geleverd wordt conform hetgeen landelijk gangbaar is. De voorwaarden, voorschriften en beperkingen zal de NZa deels opnemen in de Prestatie- en tariefbeschikking, deels in de Regeling multidisciplinaire zorg.
d. Onderlinge dienstverlening ten behoeve van multidisciplinaire zorg – niet gecontracteerd
Onderlinge dienstverlening betreft de levering van een (deel)prestatie of van een geheel van prestaties door een 'andere zorgaanbieder' in opdracht van een 'zorgaanbieder'. De andere zorgaanbieder wordt in dit kader ook wel aangeduid als de 'uitvoerende zorgaanbieder'. De zorgaanbieder wordt in dit kader ook wel aangeduid als de 'opdrachtgevende zorgaanbieder'. De prestaties onderlinge dienstverlening ten behoeve van multidisciplinaire zorg – niet gecontracteerd zijn in rekening te brengen door een andere zorgaanbieder bij een zorgaanbieder.
I. Algemeen
Ten algemene geldt dat de aanbieder van multidisciplinaire zorg bij declaratie van de betreffende prestaties op verzoek van de patiënt of diens zorgverzekeraar dan wel de NZa moet aantonen dat aan alle voorwaarden, voorschriften en beperkingen is voldaan.
II. Organisatie en infrastructuur
Een aanbieder van multidisciplinaire zorg mag de prestaties alleen in rekening brengen als zij in staat is om het geheel aan multidisciplinaire ketenzorg conform zorgstandaarden en overige vigerende richtlijnen te leveren en de kwaliteit hiervan te borgen. Hiervoor dient de aanbieder van multidisciplinaire ketenzorg:
-
1.
een zorgprogramma te ontwikkelen aangepast op de lokale situatie gebaseerd op de vigerende zorgstandaard en de onderliggende standaarden en richtlijnen en dit schriftelijk vast te leggen;
-
2.
voldoende onderaannemers te contracteren dan wel schriftelijke samenwerkingsafspraken te maken om alle zorgonderdelen binnen de zorgstandaarden tijdig te leveren aan zijn patiënten en in hun nabijheid. Onderdeel van al deze samenwerkingsafspraken zijn schriftelijk vastgelegde verwijs- en terugverwijsafspraken en kwaliteitsafspraken. Deze afspraken voldoen aan de voorwaarden zoals beschreven in de zorgstandaarden. Deze afspraken worden periodiek geëvalueerd en ook dit wordt schriftelijk vastgelegd;
-
3.
alle noodzakelijke organisatie en infrastructuur in te richten om de zorgverlening door de onderaannemers dan wel samenwerkingspartners te organiseren en coördineren. Onderdeel hiervan is een ICT-systeem dat multidisciplinaire gegevensuitwisseling ondersteunt. Het systeem geeft, met inachtneming van de privacyregels, alle betrokken zorgaanbieders binnen de keten inzage in de voor hen relevante parameters van de patiënten die zij in zorg hebben en stelt zorgaanbieders in staat zelf relevante gegevens in het systeem te registreren voor alle zorgketens;
-
4.
een kwaliteitsbeleid inclusief kwaliteitscyclus (PDCA-cyclus) op te zetten en te onderhouden voor de aanbieders binnen het multidisciplinaire samenwerkingsverband. Het kwaliteitsbeleid wordt jaarlijks onderhouden en is schriftelijk vastgelegd;
-
5.
alle gecontracteerde zorg en de organisatie ervan te voorzien van een klachtenregeling die voldoet aan de vigerende eisen en voorwaarden.
III. Inclusie- en exclusiecriteria
Voor het in rekening brengen van deze prestaties gelden harde inclusie- en exclusiecriteria. Hiervoor sluit de NZa onverkort aan bij de ‘Handleiding voor inclusie en exclusie van patiënten in ketenzorgprogramma’s van InEen en ZN.4Versie december 2019: https://ineen.nl/wp-content/uploads/2020/03/191219-Herziene-inclusie-en-exclusiecriteria-ketenzorgprogrammas.pdf De prestaties mogen alleen in rekening worden gebracht voor patiënten die op de eerste dag van het te declareren kwartaal (1 januari, 1 april, 1 juli, 1 oktober) voldoen aan alle inclusiecriteria en aan geen van de exclusiecriteria voor de specifieke ketenzorgprogramma’s. Hieruit volgt onder andere:
-
1.
dat voor patiënten die worden geïncludeerd in de keten Diabetes Mellitus type 2 niet aanvullend de keten hart- of vaatziekten in rekening mag worden gebracht;
-
2.
dat de prestaties enkel in rekening mogen worden gebracht als de patiënt ook daadwerkelijk wordt behandeld door (de onderaannemers van) de aanbieder van multidisciplinaire zorg;
-
3.
dat de aanbieder van multidisciplinaire zorg de prestaties alleen in rekening mag brengen aan patiënten (c.q. hun zorgverzekeraars) die staan ingeschreven op naam bij een huisarts die onderaannemer is van de zorgaanbieder of bij de zorgaanbieder zelf.
IV. Samenloop declaratietitels
De aanbieder van multidisciplinaire zorg borgt via het contract met zijn onderaannemers dat zij de huisartsenzorg en diëtetiek die zij als onderdeel van deze prestaties verlenen niet buiten de zorgaanbieder om bij de patiënt of diens zorgverzekeraar in rekening brengen. Dit geldt voor alle elementen die onderdeel zijn van de tariefonderbouwing van deze prestaties. Deze worden hieronder per keten toegelicht.
Ad a) Multidisciplinaire zorg Diabetes Mellitus type 2 – niet gecontracteerd
Als de prestatie multidisciplinaire ketenzorg Diabetes Mellitus type 2 – niet gecontracteerd in rekening wordt gebracht, mogen de volgende prestaties voor dezelfde patiënt in het betreffende kwartaal niet in rekening worden gebracht.
-
1.
Prestaties beschreven binnen de Beleidsregel huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg:
-
–
Materiaalkosten teststrips bloedsuikerbepaling diabetespatiënten (waaronder eyetone-teststrips), in het geheel uitgesloten;
-
–
Diabetes Mellitus – begeleiding per jaar bij suikerziekte, in het geheel uitgesloten;
-
–
Diabetes Mellitus – instellen van medicijn (insuline) voor suikerziekte, in het geheel uitgesloten;
-
–
Spleetlamponderzoek, uitgesloten voor zover de zorglevering in het kader van de programmatische behandeling en begeleiding van de aandoening Diabetes Mellitus type 2 plaatsvindt;
-
–
Consulten/visitesen daarvan afgeleide prestaties binnen Segment 1 voor huisartsenzorg, uitgesloten voor zover de zorglevering in het kader van de programmatische behandeling en begeleiding van de aandoening Diabetes Mellitus type 2 plaatsvindt;
-
–.
Alle prestaties zoals beschreven binnen deze beleidsregel, uitgesloten voor zover de zorglevering in het kader van de programmatische behandeling en begeleiding van de aandoening Diabetes Mellitus type 2 plaatsvindt.
-
2.
Prestaties beschreven binnen de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen voor extramurale diëtetiek:
-
3.
Prestaties beschreven binnen de Beleidsregel stoppen-met-rokenprogramma:
Een patiënt kan binnen de prestatie multidisciplinaire ketenzorg Diabetes Mellitus type 2 – niet gecontracteerd ook programmatische zorg in het kader van hart- of vaatziekten ontvangen. Op basis van de in- en exclusiecriteria kan een zorgaanbieder in dat geval alleen de prestatie multidisciplinaire ketenzorg Diabetes Mellitus type 2 – niet gecontracteerd in rekening brengen. Prestaties die onderdeel zijn van de programmatische zorg in het kader van hart- of vaatziekten mogen daarmee ook niet separaat in rekening worden gebracht naast de prestatie multidisciplinaire ketenzorg Diabetes Mellitus type 2 – niet gecontracteerd. Het betreft dan de prestaties:
-
–
Diagnostiek met behulp van Doppler, in het geheel uitgesloten;
-
–
Bloeddrukmeting gedurende 24-uur, hypertensiemeting, in het geheel uitgesloten;
-
–
Kosten voor het maken van een ECG (hartfilmpje), uitgesloten voor zover de zorglevering in het kader van de programmatische behandeling en begeleiding van de aandoening hart- of vaatziekten plaatsvindt;
-
–
ECG-diagnostiek: maken, interpreteren en bespreken van hartfilmpje met de patiënt, uitgesloten voor zover de zorglevering in het kader van de programmatische behandeling en begeleiding van de aandoening hart- of vaatziekten plaatsvindt;
-
–
Consulten/visitesen daarvan afgeleide prestaties binnen segment 1 voor huisartsenzorg, uitgesloten voor zover de zorglevering in het kader van de programmatische behandeling en begeleiding van de aandoening hart- of vaatziekten plaatsvindt.
ad b) Multidisciplinaire zorg COPD – niet gecontracteerd
Als de prestatie Multidisciplinaire zorg COPD – niet gecontracteerd in rekening wordt gebracht, mogen de volgende prestaties voor dezelfde patiënt in het betreffende kwartaal niet in rekening worden gebracht.
-
1.
Prestaties beschreven binnen de Beleidsregel huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg:
-
–
Longfunctiemeting (= spirometrie), in het geheel uitgesloten;
-
–
COPD – gestructureerde zorg per jaar bij ademhalings- en longproblemen, in het geheel uitgesloten;
-
–
Kosten voor het maken van een ECG (hartfilmpje), uitgesloten voor zover de zorglevering in het kader van de programmatische behandeling en begeleiding van de aandoening COPD plaatsvindt;
-
–
ECG-diagnostiek: maken, interpreteren en bespreken van hartfilmpje met de patiënt, uitgesloten voor zover de zorglevering in het kader van de programmatische behandeling en begeleiding van de aandoening COPD plaatsvindt;
-
–
Consulten/visitesen daarvan afgeleide prestaties binnen segment 1 voor huisartsenzorg, uitgesloten voor zover de zorglevering in het kader van de programmatische behandeling en begeleiding van de aandoening COPD plaatsvindt.
-
–
Alle prestaties zoals beschreven binnen deze beleidsregel, uitgesloten voor zover de zorglevering in het kader van de programmatische behandeling en begeleiding van de aandoening COPD plaatsvindt.
-
2.
Prestaties beschreven binnen de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen voor extramurale diëtetiek:
-
3.
Prestaties beschreven binnen de Beleidsregel stoppen-met-rokenprogramma:
ad c) Multidisciplinaire zorg hart- of vaatziekten – niet gecontracteerd
Als de prestatie multidisciplinaire zorg hart- of vaatziekten – niet gecontracteerd in rekening wordt gebracht, mogen de volgende prestaties voor dezelfde patiënt in het betreffende kwartaal niet in rekening worden gebracht.
-
1.
Prestaties beschreven binnen de Beleidsregel huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg:
-
–
Diagnostiek met behulp van Doppler, in het geheel uitgesloten;
-
–
Bloeddrukmeting gedurende 24-uur, hypertensiemeting, in het geheel uitgesloten;
-
–
Kosten voor het maken van een ECG (hartfilmpje), uitgesloten voor zover de zorglevering in het kader van de programmatische behandeling en begeleiding van de aandoening hart- of vaatziekten plaatsvindt;
-
–
ECG-diagnostiek: maken, interpreteren en bespreken van hartfilmpje met de patiënt, uitgesloten voor zover de zorglevering in het kader van de programmatische behandeling en begeleiding van de aandoening hart- of vaatziekten plaatsvindt;
-
–
Consulten/visitesen daarvan afgeleide prestaties binnen Segment 1 voor huisartsenzorg, uitgesloten voor zover de zorglevering in het kader van de behandeling en begeleiding van de aandoening hart- of vaatziekten plaatsvindt.
-
–.
Alle prestaties zoals beschreven binnen deze beleidsregel, uitgesloten voor zover de zorglevering in het kader van de programmatische behandeling en begeleiding van de aandoening hart- of vaatziekten plaatsvindt.
-
2.
Prestaties beschreven binnen de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen voor extramurale diëtetiek:
-
3.
Prestaties beschreven binnen de Beleidsregel stoppen-met-rokenprogramma: