Beleidsregel prestaties en tarieven medisch-specialistische zorg

1

De NZa verdeelt de zorg in zorgactiviteiten. Iedere zorgactiviteit wordt voorzien van een unieke zorgactiviteitcode en is enkelzijdig omschreven.

2

Alle geldende zorgactiviteiten worden vermeld in de zorgactiviteiten tabel (te raadplegen via puc.overheid.nl/nza). Bij de toepassing van bepaalde zorgactiviteiten gelden registratieregels. Deze registratieregels zijn opgenomen in de Regeling medisch-specialistische zorg.

3

Bij de afleiding naar een dbc-zorgproduct kan een weegfactor van toepassing zijn. Door een weegfactor wordt in de afleiding een zwaarte toegekend aan een zorgactiviteit. Dit bepaalt mede naar welk dbc-zorgproduct wordt afgeleid.

4

Een dbc-zorgproduct omvat het geheel van zorgactiviteiten van een zorgverlener in het kader van de zorgvraag van de patiënt. De dbc-zorgproducten zijn weergegeven in de zorgproducten tabel (te raadplegen via puc.overheid.nl/nza).

5

De NZa stelt in de beslisboom vast welke zorgactiviteiten, die geregistreerd zijn binnen een subtraject, afleiden tot een prestatie en welk dbc-zorgproduct mag worden gedeclareerd.

6

Dbc-zorgproducten worden onderverdeeld in verschillende dbc-zorgproductgroepen op basis van de hoofdstukken en subhoofdstukken van de ICD-10. Elke zorgproductgroep heeft een eigen beslisboom voor de afleiding tot dbc-zorgproducten.

7

Zolang zorg niet in te delen is op basis van de ICD-10-hoofdstukken, kan deze zorg worden ingedeeld in Pre-MDC zorgproductgroepen.

8

Ieder dbc-zorgproduct krijgt een dbc-zorgproductcode met negen posities, samengesteld uit de dbc-zorgproductgroepcode (zes posities) en een code voor het specifieke dbc-zorgproduct binnen de dbc-zorgproductgroep (drie posities).

9

Aan elke dbc-zorgproductcode wordt een declaratiecode verbonden die binnen het gereguleerde segment aangeeft welk maximumtarief in rekening mag worden gebracht. De declaratiecode bestaat uit zes posities waarbij de eerste twee posities aangeven:

• •

  of er sprake is van zorg binnen het gereguleerde of vrije segment;

• •

  of de mogelijkheid bestaat tot aanspraak vanuit de Zvw-basisverzekering. Hierbij kan een declaratiecode 14xxxx of 15xxxx alsnog door de zorgverzekeraar worden afgewezen voor vergoeding. Het oordeel van de zorgverzekeraar of het Zorginstituut is leidend als het gaat om de aanspraak. Meer informatie hierover is te vinden in de Handleiding dbc-systematiek.Zie tabel 1 voor een verdeling van de eerste twee posities van de declaratiecode.

  (Mogelijk)aanspraak vanuit Basisverzekering Gereguleerd segment	14xxxx	15xxxx
  Geen aanspraak basisverzekering	16xxxx	17xxxx
  Onder voorwaarden aanspraak basisverzekering	14xxxx/16xxxx	15xxxx/17xxxx

10

Bij één declaratiecode kunnen (onder een eventueel maximumtarief) tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder meerdere prijsafspraken worden gemaakt (prijsdifferentiatie).

11

Alle dbc-zorgproducten en daarbij behorende voorschriften, voorwaarden en beperkingen worden vastgesteld in de ‘Prestatie- en tariefbeschikking medisch-specialistische zorg’ en omschreven in de Regeling medisch-specialistische zorg. De door de NZa vastgestelde dbc-zorgproducten zijn weergegeven in de zorgproducten tabel (te raadplegen via puc.overheid.nl/nza).

1

Een gestart zorgtraject kan bestaan uit één of meerdere subtrajecten die leiden tot een declarabel dbc-zorgproduct of een uitvalproduct (niet-declarabel product).

2

Voor een zo nauwkeurig mogelijke aansluiting tussen de daadwerkelijk geleverde zorg en de prestatiebeschrijving wordt een subtraject onderscheiden op basis van een drietal componenten:

• a

  Zorgtype

  De volgende zorgtypes worden onderscheiden:

  • •

    ZT11: het eerste subtraject binnen een zorgtraject.

  • •

    ZT21: alle volgende subtrajecten binnen een zorgtraject na afsluiting van zorgtype 11.

  • •

    ZT13: subtraject bij een intercollegiaal consult (icc). Subtrajecten met zorgtype 13 vormen tevens een zorgtraject.

  • •

    ZT51: subtraject voor opname op de ic en voor ic intercollegiaal consult buiten de ic met een bijbehorende behandeling door een poortspecialist.

  • •

    ZT52: subtraject voor opname op de ic zonder een bijbehorende behandeling door een poortspecialist.

  • •

    ZT41: subtraject voor een overig zorgproduct uit de subcategorie medisch specialistische behandeling en diagnostiek.

• b

  Zorgvraag

  Bij de volgende specialismen speelt de component zorgvraag een rol bij het typeren van een subtraject:

  • •

    kindergeneeskunde/neonatologie;

  • •

    neurologie;

  • •

    revalidatiegeneeskunde;

  • •

    consultatieve psychiatrie, en

  • •

    radiotherapie.

  Bij de andere specialismen is ‘zorgvraag’ niet opgenomen in de typeringslijsten.

• c

  Diagnose

  De diagnose geeft weer hoe de geleverde zorg binnen een subtraject het best wordt getypeerd.

3

De diagnosecodes zijn opgenomen in de typeringslijsten per specialisme (te raadplegen via puc.overheid.nl/nza).

1

De prestaties binnen de medisch-specialistische zorg, niet zijnde dbc-zorgproducten, worden overige zorgproducten genoemd.

2

Overige zorgproducten bestaan uit vijf hoofdcategorieën. Iedere hoofdcategorie is onderverdeeld in subcategorieën. In tabel 2 is een overzicht opgenomen.

3

Facultatieve prestaties medisch-specialistische zorg vormen een aparte hoofdcategorie binnen het cluster overige zorgproducten. Deze hoofdcategorie valt uiteen in twee subcategorieën: a) de add-on facultatieve prestatie en b) de losse facultatieve prestatie.

Facultatieve prestaties die behoren tot subcategorie a maken deel uit van het profiel van een dbc-zorgproduct, maar worden separaat gedeclareerd. Bij add-on facultatieve prestaties is dus altijd sprake van een relatie met een zorgtraject, resp. dbc-zorgproduct. Een add-on facultatieve prestatie mag tussentijds, dat wil zeggen ‘na uitvoering’ en ‘eerder dan declaratie van het dbc-zorgproduct’ in rekening worden gebracht.

Facultatieve prestaties die behoren tot subcategorie b worden eveneens los gedeclareerd, maar maken géén onderdeel uit van het profiel van een dbc-zorgproduct.

Qua inhoud kunnen facultatieve prestaties msz, ongeacht tot welke subcategorie zij behoren, betrekking hebben op alle zorg die onder de reikwijdte van deze beleidsregel valt, met uitzondering van de supplementaire producten ‘add-on geneesmiddelen’ en ‘ozp-stollingsfactoren’. De inhoud van de facultatieve prestatie wordt in eerste instantie bepaald door de partijen die hiertoe een aanvraag bij de NZa indienen. De procedure en voorwaarden die gelden bij het indienen van een aanvraag voor een facultatieve prestatie msz zijn vastgelegd in artikel 12 van deze beleidsregel.

4

Alle overige zorgproducten en daarbij behorende voorschriften, voorwaarden en beperkingen worden vastgesteld in de ‘Prestatie- en tariefbeschikking medisch-specialistische zorg’ en omschreven in de Regeling medisch-specialistische zorg. De door de NZa vastgestelde overige zorgproducten zijn weergegeven in het ‘Overzicht overige zorgproducten’ dat als bijlage aan de Regeling medisch-specialistische zorg is gekoppeld (te raadplegen via puc.overheid.nl/nza)

5

In afwijking van het vorige lid geldt dat voor facultatieve prestaties separate beschikkingen worden vastgesteld. Zij maken dus geen deel uit van de Prestatie- en tariefbeschikking medisch-specialistische zorg. Ook zijn de facultatieve prestaties, op een drietal uitzonderingen voor eerstelijnsdiagnostiek na, niet omschreven in de Regeling medisch-specialistische zorg, maar in de beschikking die voor de facultatieve prestatie is vastgesteld. Omdat facultatieve prestaties behoren tot de categorie overige zorgproducten worden zij ook opgenomen in het ‘Overzicht overige zorgproducten’ dat als bijlage aan de Regeling medisch-specialistische zorg is gekoppeld.

1

De hoofdcategorie supplementaire producten bestaat uit overige zorgproducten die zowel los als additioneel bij een dbc-zorgproduct gedeclareerd kunnen worden.

• a

  Add-ons ic zijn overige zorgproducten voor de intensive care zorg, uitgedrukt in zorgactiviteiten. De volgende zorgtypes worden onderscheiden voor de add-ons ic:

  Zorgtype 51: zorgtrajecten voor opname op de ic en voor ic intercollegiaal consult buiten de ic met een bijbehorende behandeling door een poortspecialist. De add-on ic is gekoppeld aan het dbc-zorgproduct van deze poortspecialist.

  Zorgtype 52: zorgtrajecten voor opname op de ic zonder een bijbehorende behandeling door een poortspecialist.

  Het tarief voor de ic-dag is inclusief kosten voor opname en beademing en is alleen van toepassing op ic-patiënten die behandeld worden op de ic.

• b

  Een add-ongeneesmiddel is een overig zorgproduct, dat is gekoppeld aan een ZI-nummer en behoort bij een zorgtraject. In hoofdstuk II van deze beleidsregel wordt het beleid met betrekking tot add-ongeneesmiddelen uiteengezet.

• c

  Een ozp-stollingsfactor is een overig zorgproduct, dat is gekoppeld aan een ZI-nummer. In hoofdstuk II van deze beleidsregel wordt het beleid met betrekking tot ozp-stollingsfactoren uiteengezet.

• d

  Een overig traject is een overig zorgproduct voor aaneengesloten trajecten, uitgedrukt per dag, die in plaats van een reguliere verpleegdag en naast een dbc-zorgproduct gedeclareerd mag worden.

• e

  Add-ons overig zijn overige zorgproducten, waarbij het wenselijk is om de relatie tussen het overig zorgproduct en het dbc-zorgproduct aan te tonen.

2

Overige zorgproducten uit de hoofdcategorie eerstelijnsdiagnostiek worden uitgedrukt in (diagnostische) prestaties die los gedeclareerd worden.

3

Overige zorgproducten uit de hoofdcategorie paramedische behandeling en onderzoek worden uitgedrukt in prestaties die los gedeclareerd worden.

4

Een overig zorgproduct uit de hoofdcategorie overige verrichtingen wordt uitgedrukt in een prestatie die los gedeclareerd worden.

• a

  De prestaties mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie zijn ingedeeld in negen medisch inhoudelijke productgroepen, te weten:

  • I

    Consultatie

  • II

    Diagnostiek en niet-chirurgische prestaties

  • III

    Dentoalveolaire chirurgie

  • IV

    Kaakgewrichtspathologie

  • V

    Preprothetische chirurgie

  • VI

    Traumatologie

  • VII

    Oncologie/reconstructie

  • VIII

    Chirurgie

    • •

      Harde weefsels/Orthognathie

    • •

      Weke delen

    • •

      Speekselklierchirurgie

    • •

      Aangezichts- en cosmetische chirurgie

  • IX

    Kostenvergoedingen

    In Bijlage 3 van de Regeling medisch-specialistische zorg is per prestatie weergegeven tot welke productgroep de prestatie behoort.

• b

  Verrichtingen bijzondere tandheelkunde (199800 t/m 199802)

  Instellingen voor medisch-specialistische zorg, waarin tenminste 1,0 fte tandartsen in de functie van bijzondere tandheelkunde werkzaam zijn, kunnen een individueel stoeluurtarief aanvragen bij de NZa (prestatie 199800). Dit verzoek dient mede ondertekend te zijn door de betrokken zorgverzekeraars.

• c

  De rekennorm is minimaal 1.206 declarabele stoeluren per jaar per 1,0 fte tandarts voor kleinere instellingen (1,0 ≤ fte tandarts < 2,0) en is gebaseerd op 201 werkbare dagen per jaar en 6,0 declarabele stoeluren per werkdag.

  De rekennorm is minimaal 1.106 declarabele stoeluren per jaar per 1,0 fte tandarts voor grotere instellingen (≥ 2,0 fte tandarts) en is gebaseerd op 201 werkbare dagen per jaar en 5,5 declarabele stoeluren per werkdag.

  Voor de onderbouwing van het gezamenlijk aangevraagde individuele stoeluurtarief bijzondere tandheelkunde, dient de berekeningssystematiek aangehouden te worden zoals vermeld in de Beleidsregel Bijzondere tandheelkunde instellingen.

1

Voor onderlinge dienstverlening is één algemene prestatie (genaamd: ‘onderlinge dienstverlening (190064)’) vastgesteld met een vrij tarief voor het in rekening brengen van delen van een dbc-zorgproduct indien de volledige prestatie door twee of meer zorgaanbieders wordt geleverd.

2

Alle denkbare (delen van) dbc-zorgproducten respectievelijk zorgactiviteiten die in het kader van onderlinge dienstverlening tussen zorgaanbieders (instellingen, natuurlijke personen, rechtspersonen, solisten, et cetera) plaatsvinden, kunnen in rekening worden gebracht.

1

De procedure omtrent wijzigingen van de dbc-productstructuur en overige zorgproducten staat beschreven in de Beleidsregel toetsingskader dbc-systeem.

2

Voor add-ongeneesmiddelen en ozp-stollingsfactoren geldt een bijzondere procedure, die is beschreven in de artikelen 10 tot en met 11 van deze beleidsregel.

1

Add-ongeneesmiddelen en ozp-stollingsfactoren zijn geneesmiddelen (geregistreerde geneesmiddelen of apotheekbereidingen) die als overige zorgproducten in rekening worden gebracht. De prestatiebeschrijving van deze overige zorgproducten wordt gevormd door de artikelomschrijving van het geneesmiddel zoals opgenomen in de G-standaard.

2

Voor de vaststelling van een geneesmiddel als ‘add-ongeneesmiddel’ of ‘ozp-stollingsfactor’ hanteert de NZa de volgende limitatieve criteria:

Bij een geregistreerd geneesmiddel:

• •

  De kosten van het geregistreerde geneesmiddel, die betrekking hebben op een prestatie voor geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen, bedragen gemiddeld meer dan € 1.000 per patiënt per jaar, en

• •

  Voor het geneesmiddel is een handelsvergunning afgegeven door de Nederlandse (CBG) of Europese (EMA) registratieautoriteit. De NZa dient te beschikken over de openbare publicatie van de SmPC tekst van het geneesmiddel, en

• •

  Het geneesmiddel is opgenomen in de G-standaard van Z-index.

Of

Bij een apotheekbereiding:

• •

  Het betreft een apotheekbereiding waarbij de apotheek op basis van grondstoffen een geneesmiddel bereidt; en

• •

  De kosten voor de apotheekbereiding die betrekking hebben op een prestatie voor geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen, gemiddeld meer dan € 1.000 per patiënt per jaar bedragen of waarvan voor een geregistreerd equivalent een add-ongeneesmiddel of ozp-stollingsfactor geldig is. Onder ‘kosten’ wordt hier verstaan: de kosten die onderdeel zijn van de kostprijs zoals beschreven in artikel 15 lid 2 van deze beleidsregel, en

• •

  De apotheekbereiding is opgenomen in de G-standaard van Z-index.

3

Een add-on aanvraag wordt toegewezen, ook als niet aan het criterium van de kostendrempel als bedoeld in het tweede lid wordt voldaan, wanneer het niet honoreren van de aanvraag mogelijk leidt tot een ongelijk speelveld.

4

Een add-on aanvraag wordt afgewezen, ook als aan het criterium van de kostendrempel als bedoeld in het tweede lid wordt voldaan, wanneer het honoreren van de aanvraag mogelijk leidt tot een ongelijk speelveld.

5

Een geneesmiddel verliest van rechtswege de status van add-on of ozp-stollingsfactor vanaf de datum dat de handelsvergunning bedoeld in het tweede lid is ingetrokken. Vanaf die datum vervalt eveneens van rechtswege de door de NZa afgegeven prestatie- en tariefbeschikking waarmee het geneesmiddel de status van add-on of ozp-stollingsfactor verkreeg.

6

Een geneesmiddel verliest van rechtswege de status van add-on of ozp-stollingsfactor vanaf de datum waarop het geneesmiddel niet meer in de G-standaard is opgenomen. Vanaf die datum vervalt eveneens van rechtswege de door de NZa afgegeven prestatie- en tariefbeschikking waarmee het geneesmiddel de status van add-on of ozp-stollingsfactor verkreeg.

1

De NZa besluit voor welke geneesmiddelen (geregistreerde geneesmiddelen of apotheekbereidingen) een add-on of een ozp-stollingsfactor wordt vastgesteld, gewijzigd of ingetrokken. Zo’n besluit kan op twee manieren tot stand komen:

• •

  op aanvraag (via een gezamenlijke aanvraag van ten minste één zorgaanbieder en ten minste één zorgverzekeraar);

• •

  ambtshalve.

2

Vaststelling van een add-ongeneesmiddel en ozp-stollingsfactor gebeurt op het niveau van;

• •

  het consumentenartikel zoals opgenomen in de G-standaard, in het geval van een geregistreerd geneesmiddel, of

• •

  de combinatie van werkzame stof en toedieningsvorm zoals opgenomen in de G-standaard, in het geval van een apotheekbereiding.

3

De NZa neemt een aanvraag voor een add-ongeneesmiddel, of ozp-stollingsfactor, slechts in behandeling indien aan de volgende vereisten is voldaan:

• •

  De aanvraag is tweezijdig: tenminste één zorgaanbieder en tenminste één zorgverzekeraar hebben de aanvraag ondertekend en ingediend, en:

• •

  De aanvraag is gedaan met behulp van het ‘Formulier aanvraag add-ongeneesmiddel/ozp-stollingsfactor’, of 'Formulier intrekking add-ongeneesmiddel/ozp-stollingsfactor'. Het formulier dient volledig en naar waarheid te zijn ingevuld.

4

Voor geregistreerde geneesmiddelen met dezelfde stofnaam, farmaceutische vorm en sterkte (zelfde GPK-niveau) is geen aanvraag vereist. Deze geneesmiddelen verkrijgen automatisch, via een ambtshalve door de NZa vast te stellen besluit, de status van add-ongeneesmiddel, respectievelijk ozp-stollingsfactor.

5

Vanaf het moment dat er een positieve opinie is afgegeven door de Committee for medicinal products for human use (CHMP) mag een aanvraag tot vaststelling van een add-on, respectievelijk een ozp-stollingsfactor, voor een nog te registreren geneesmiddel, worden ingediend. Indien nog geen handelsvergunning is afgegeven, dient aanvullend het bewijs van positieve opinie te worden ingediend. De NZa houdt in zo’n geval het besluit over een ingediende aanvraag aan tot het moment dat voor het geneesmiddel een handelsvergunning is afgegeven. Een aanvraag is niet compleet (onvolledig), indien de NZa geen openbare publicatie van de SmPC tekst van het geneesmiddel heeft ontvangen.

6

Na ontvangst van de aanvraag stelt de NZa gedurende een termijn van twee weken de volgende partijen in de gelegenheid een schriftelijke zienswijze in te dienen:

• •

  vertegenwoordigers van zorgaanbieders (NVZ, NFU, ZKN en Actiz) en zorgverzekeraars (ZN);

• •

  de registratiehouder (fabrikant) van het geneesmiddel waar de aanvraag betrekking op heeft; of in het geval van een apotheekbereiding de registratiehouder (fabrikant) van het geregistreerde equivalent van de apotheekbereiding, indien zo’n equivalent bestaat.

7

De NZa betrekt de zienswijzen bedoeld in het vorige lid bij haar besluitvorming.

8

De NZa neemt na ontvangst van een aanvraag als bedoeld in het derde lid een besluit met inachtneming van de geldende beslistermijnen uit de Algemene wet bestuursrecht (Awb). In het besluit wordt de datum van inwerkingtreding vermeld.

9

Het besluit bedoeld in het vorige lid is een beschikking als bedoeld in artikel 50, eerste lid, van de Wmg.

10

Het besluit bedoeld in het achtste lid wordt gepubliceerd op de website van de NZa. Van de zakelijke inhoud van het besluit wordt mededeling gedaan in de Staatscourant. Het besluit wordt schriftelijk verstuurd aan de aanvragende partijen. In de G-standaard komt tot uiting voor welke geneesmiddelen een add-on en ozp-stollingsfactor is vastgesteld.

11

Een besluit bedoeld in het achtste lid treedt niet eerder in werking dan de datum waarop Z-Index het betreffende add-ongeneesmiddel of de ozp-stollingsfactor, voorzien van het tarief, heeft opgenomen in de G-standaard en deze gewijzigde versie van de G-standaard heeft gepubliceerd.

12

Bij een besluit tot intrekking van een add-on-geneesmiddel of ozp-stollingsfactor, is de datum van inwerkingtreding 1 januari van jaar t, mits de aanvraag tot intrekking uiterlijk 31 maart van jaar t-1 is ingediend. Wordt de aanvraag tot intrekking na 31 maart van jaar t-1 ingediend, dan schuift de datum van inwerkingtreding door naar 1 januari van jaar t+2.

13

De omstandigheid dat voor een geneesmiddel een add-on of ozp-stollingsfactor is vastgesteld, wil niet zeggen dat daarmee ook een duiding is vastgesteld omtrent de aanspraak, c.q. het recht op vergoeding ingevolge de Zorgverzekeringswet (Zvw).

1

Een facultatieve prestatie medisch-specialistische zorg (msz) wordt aangevraagd via een gezamenlijke aanvraag van ten minste één zorgaanbieder en één zorgverzekeraar.

2

De aanvraag wordt ingediend met gebruikmaking van het ‘Aanvraagformulier facultatieve prestatie msz’. De NZa stelt dit formulier beschikbaar via haar website.

3

Het formulier wordt volledig ingevuld en ondertekend. Wanneer een formulier niet volledig is ingevuld, of andere indieningsgebreken heeft, stelt de NZa de aanvragers in de gelegenheid om binnen een termijn van twee weken het gebrek in de aanvraag te herstellen. De NZa kan deze termijn ten hoogste twee keer verlengen met twee weken. Wanneer na het verstrijken van deze termijn het gebrek niet is hersteld, kan de NZa besluiten de aanvraag niet in behandeling te nemen.

4

Na ontvangst van een volledige aanvraag neemt de NZa een besluit met inachtneming van de geldende beslistermijnen uit de Algemene wet bestuursrecht (Awb). In het besluit wordt de datum van inwerkingtreding vermeld.

5

Het besluit wordt digitaal (per e-mail) verzonden. Op verzoek van de aanvragers wordt het besluit ook schriftelijk (per post) verzonden.

Het besluit waarmee de facultatieve prestatie is vastgesteld, wordt gepubliceerd op de website van de NZa en in de Staatscourant wordt kennisgeving gedaan van de terinzagelegging van het besluit.

6

De facultatieve prestatie kan na vaststelling en inwerkingtreding worden gebruikt door alle zorgaanbieders die onder de reikwijdte van de Regeling medisch-specialistische zorg vallen, mits zij voldoen aan het in deze regeling opgenomen contractvereiste in relatie tot de facultatieve prestatie medisch-specialistische zorg.

7

Het besluit waarmee de facultatieve prestatie wordt vastgesteld, wordt door de NZa verwerkt in de zorgactiviteitentabel behorend bij het eerste msz-releasepakket volgend op de datum van inwerkingtreding van dat besluit.

1

Een aanvraag voor een facultatieve prestatie voldoet, naast de criteria genoemd in artikel 12b, eerste, tweede en zesde lid, aan de onderstaande cumulatieve voorwaarden:

• a.

  de aanvragers geven aan of de aanvraag betrekking heeft op een add-on facultatieve prestatie, of op een losse facultatieve prestatie als bedoeld in artikel 7, derde lid;

• b.

  de aanvragers geven aan of er bestaande prestaties (dbc-zorgproducten of overige zorgproducten) zijn die vanwege het risico op dubbele bekostiging niet in combinatie met de facultatieve prestatie in rekening kunnen worden gebracht en zo ja, welke prestaties dit zijn;

• c.

  de aanvragers geven aan of zij verwachten dat door de komst van de facultatieve prestatie een landelijke verschuiving plaatsvindt van (gedeclareerde) dbc-zorgproducten naar (gedeclareerde) ozp's. Zo ja, dan geven de aanvragers ook aan of zij verwachten dat de daarmee gemoeide geldbedragen op macroniveau (landelijk) meer dan € 1 miljoen op jaarbasis bedragen;

• d.

  de aanvragers verklaren dat declaraties van de beoogde facultatieve prestatie herleidbaar zijn tot het niveau van de individuele verzekerde.

1

De NZa onthoudt goedkeuring aan een aanvraag voor een facultatieve prestatie, indien:

• a.

  de zorg waarop de beoogde facultatieve prestatie betrekking heeft een nieuwe vorm van zorg betreft waarvoor via de reguliere dbc-systematiek (nog) geen bekostiging bestaat. Voor dergelijke gevallen staat de reguliere wijzigingsverzoekprocedure open, die is beschreven in de beleidsregel Toetsingskader wijzigingsverzoeken dbc-systeem msz (BR/REG-19164), of – wanneer de nieuwe vorm van zorg nog een experimenteel karakter heeft – kan een tijdelijke betaaltitel worden aangevraagd op grond van de beleidsregel Innovatie voor kleinschalige experimenten (BR/REG-19158). Een aanvraag om een facultatieve prestatie moet dus altijd betrekking hebben op een vorm van bestaande zorg die reeds via de dbc-systematiek wordt bekostigd, maar waarvoor deze reguliere bekostiging voor de aanvragers tekortschiet of niet passend is; of

• b.

  de zorg waarop de beoogde facultatieve prestatie betrekking heeft, onverzekerde zorg betreft. Bij onverzekerde zorgprestaties staat immers op voorhand vast dat partijen geen invulling kunnen gegeven aan het contractvereiste (zie artikel 34, vierde lid, Regeling medisch-specialistische zorg), dat op het gebruik van de facultatieve prestatie van toepassing is.

2

De NZa kan goedkeuring aan een aanvraag voor een facultatieve prestatie onthouden, indien:

• a.

  uit de aanvraag niet of onvoldoende blijkt dat het omschreven bekostigingsprobleem lokaal of regionaal van aard is (maar een overwegend landelijk karakter heeft), dan wel dat uit de aanvraag blijkt dat van een daadwerkelijk bekostigingsprobleem geen sprake is; of

• b.

  uit de aanvraag blijkt dat deze een (potentieel) landelijk karakter heeft in combinatie met een duidelijke onderzoekscomponent, waarbij er ten aanzien van de zorg waarvoor de facultatieve prestatie is aangevraagd nog vragen leven over de toegevoegde waarde ten opzichte van de reguliere bekostiging op basis van de dbc-systematiek. Deze vragen kunnen bijvoorbeeld betrekking hebben op de doelmatigheid, kwaliteit of (kosten)effectiviteit van de zorg waarop de aanvraag betrekking heeft. Wanneer een aanvraag voor een facultatieve prestatie op deze grond wordt afgewezen, kan voor deze zorg mogelijk toch een (tijdelijke) betaaltitel worden vastgesteld op grond van de beleidsregel Innovatie voor kleinschalige experimenten (BR/REG-19158).

3

Wanneer de NZa heeft vastgesteld dat het in de aanvraag om vaststelling van een facultatieve prestatie beschreven bekostigingsprobleem geen lokaal, maar een landelijk karakter heeft en dit probleem een directe relatie heeft met tekortkomingen in de bestaande bekostiging op basis van de dbc-systematiek, kan de de NZa besluiten ambtshalve over te gaan tot wijziging van de bestaande bekostiging. Deze wijziging kan inhouden dat de bestaande prestatie(s) wordt/worden aangepast, c.q. herschreven, of dat één of meer geheel nieuwe prestaties worden vastgesteld. Op dergelijke wijzigingen is de procedure voor wijzigingsverzoeken als bedoeld in de beleidsregel Toetsingskader wijzigingsverzoeken dbc-systeem msz (BR/REG-19164) van toepassing. In plaats van ambtshalve wijziging door de NZa, kunnen aanvragers – in afstemming met de NZa – er voor kiezen zelf een wijzigingsverzoek als bedoeld in de beleidsregel Toetsingskader wijzigingsverzoeken dbc-systeem msz in te dienen. De aanvraag om vaststelling van een facultatieve prestatie bedoeld in de eerste zin wordt, zowel bij ambtshalve wijziging door de NZa als bij indiening van een regulier wijzigingsverzoek door de aanvragers, niet gehonoreerd.

4

De NZa kan ook tot ambtshalve wijziging van de bestaande bekostiging op basis van de dbc-systematiek overgaan wanneer zij ten aanzien van in werking getreden facultatieve prestaties na verloop van tijd heeft vastgesteld dat het gebruik van deze prestaties het lokale of regionale karakter is ontstegen en op landelijk niveau door zorgaanbieders en zorgverzekeraars wordt toegepast. Ook hierop is de procedure voor wijzigingsverzoeken als bedoeld in de beleidsregel Toetsingskader wijzigingsverzoeken dbc-systeem msz (BR/REG-19164) van toepassing.

5

Vanaf de datum waarop als gevolg van de situatie beschreven in het vierde lid, een gewijzigde of nieuwe prestatie op basis van de bestaande dbc-bekostigingssystematiek in werking treedt, wordt de hiermee corresponderende facultatieve prestatie beëindigd. In de beschikking waarmee een facultatieve prestatie is vastgesteld, wordt een voorschrift van deze strekking opgenomen. De beëindiging van de facultatieve prestatie wordt geëffectueerd door het verwijderen van de aan deze prestatie gekoppelde za-code uit de ict-tabellen. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars die ten aanzien van de hier bedoelde categorie facultatieve prestaties contracten hebben gesloten waarvan de contractsduur doorloopt na de datum waarop de gewijzigde of nieuwe prestatie op basis van de landelijke dbc-systematiek in werking is getreden, kunnen aan die enkele omstandigheid geen recht op voortgezet gebruik van de betreffende facultatieve prestatie ontlenen.

6

Tenslotte onthoudt de NZa, met inachtneming van artikel 4:84 van de Algemene wet bestuursrecht, goedkeuring aan een aanvraag voor een facultatieve prestatie, indien:

• a.

  deze, ook na een door de NZa geboden redelijke hersteltermijn, niet voldoet aan een of meer voorwaarden genoemd in artikel 12a;

• b.

  deze naar het oordeel van de NZa is ingediend met het oogmerk om de reguliere bekostiging waarvoor een maximumtarief geldt, te omzeilen; of

• c.

  zich één van de afwijzingsgronden genoemd in artikel 55, tweede lid, van de Wmg voordoet.

1

Het tarief voor een dbc-zorgproduct of overig zorgproduct is een integraal tarief en is opgebouwd uit meerdere kostencomponenten. Tot die componenten behoren ook de bedragen die dienen ter dekking van de kosten van (voorheen vrijgevestigde) medisch specialisten.

2

Dbc-zorgproducten en overige zorgproducten zijn voor wat betreft de tariefsoort onderverdeeld in twee segmenten:

• a

  Het gereguleerde segment (ook wel A-segment genoemd) met maximumtarieven.

• b

  Het vrije segment (ook wel B-segment genoemd) met vrij onderhandelbare tarieven.

In de zorgproducten tabel (te raadplegen via puc.overheid.nl/nza) is een overzicht opgenomen van de dbc-zorgproducten uitgesplitst naar gereguleerd en vrij segment.

3

In het algemeen behoren de overige zorgproducten tot het gereguleerde segment. Uitzondering hierop vormen de volgende overige zorgproducten die tot het vrije segment behoren en derhalve een vrij tarief kennen:

• •

  eerstelijnsdiagnostiek;

• •

  diëtetiek;

• •

  fysiotherapie;

• •

  oefentherapie;

• •

  ergotherapie;

• •

  logopedie;

• •

  bijbetaling aandeel onverzekerde zorg;

• •

  endobronchiaal eenrichtingsventiel voor persisterend luchtlek;

• •

  plaatsen van intrabronchiaal eenrichtingsventiel voor persisterend luchtlek;

• •

  facultatieve prestaties medisch-specialistische zorg.

4

Over de dbc-zorgproducten in het gereguleerde segment kunnen zorgverzekeraars en zorgverleners vrij onderhandelen over het tarief tot een door de NZa vastgesteld maximum. Deze maximumtarieven voor prestaties in het gereguleerde segment (met uitzondering van de add-ongeneesmiddelen, ozp-stollingsfactoren, rijbewijskeuringen, informatieverstrekkingen, enkele prestaties voor mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie en een beperkt aantal prestaties waarvan de tarieven worden overgenomen uit de eerstelijnszorg), kunnen ten hoogste met 10% worden verhoogd indien hieraan een schriftelijke overeenkomst tussen de betreffende zorgaanbieder en ziektekostenverzekeraar ten grondslag ligt. Een tarief dat niet hoger is dan de reguliere maximumtarieven in de onderhavige tariefbeschikking mag aan eenieder in rekening worden gebracht.

Een max-max tarief mag alleen in rekening worden gebracht aan:

• •

  de ziektekostenverzekeraar met wie het verhoogde maximumtarief is overeengekomen voor de in rekening te brengen prestatie; of

• •

  de verzekerde ten behoeve van wie een zorgverzekering is gesloten bij een zorgverzekeraar met wie een zodanig maximumtarief schriftelijk is overeengekomen voor de in rekening te brengen prestatie.

Het in rekening te brengen maximale tarief is de som van het maximumtarief en indien daarvoor in aanmerking gekomen wordt, de mogelijkheid als omschreven in dit artikel.

5

Van de dbc-zorgproducten die vallen onder het vrije segment is de prijs vrij onderhandelbaar tussen zorgverzekeraars en zorgverleners.

6

Tabel 3 geeft schematisch de tariefsoort per soort prestatie weer.

1

Het integrale tarief is een optelsom van het kostentarief en het honorariumtarief, inclusief indexatie.

2

De totstandkoming van de tarieven volgens het NZa kostprijsmodel is beschreven in ‘Totstandkoming Tarieven’ (bijlage bij deze beleidsregel).

3

Tarieven kunnen aangepast worden op basis van het kostprijsmodel medisch-specialistische zorg. Voor een aantal producten vindt de tariefberekening in de eerste lijn plaats. Voor de add-ongeneesmiddelen en ozp-stollingsfactoren geldt een bijzondere tariefbepaling.

Voor de volgende overige zorgproducten wordt aangesloten bij de tarieven voor de eerstelijnszorg:

• a

  Prenatale screening (037512, 037516 en 037521) uit de categorie ‘ozp overige verrichtingen’;

• b

  SCEN-consultatie (130001) uit de categorie ‘ozp overige verrichtingen’;

• c

  Wijkverpleging (190288, 190289) uit de categorie ‘ozp overige verrichtingen’;

• d

  Mondzorg (195005, 239472, 239275) uit de categorie ‘ozp overige verrichtingen’.

1

De tarieven voor add-ongeneesmiddelen en ozp-stollingsfactoren zijn maximumtarieven als bedoeld in artikel 50, eerste lid, onder c, van de Wmg en worden met inachtneming van de volgende criteria vastgesteld:

• a

  De NZa stelt één keer per jaar (in april van jaar t) de tarieven voor add-ongeneesmiddelen en ozp-stollingsfactoren vast zoals deze met ingang van 1 januari van jaar t+1 zullen gelden.

• b

  De hoogte van deze tarieven wordt vastgesteld op basis van de lijstprijzen (Apotheekinkoopprijzen, AIP) zoals opgenomen in de G-standaard. De peildatum voor de tarieven van add-ongeneesmiddelen en ozp-stollingsfactoren die gelden in jaar t zijn de lijstprijzen van 1 april van jaar t-1. Voor de maximumtarieven 2023 geldt een uitzondering: de peildatum voor de tarieven van add-on geneesmiddelen en ozp-stollingsfactoren die gelden in het jaar 2023 zijn de lijstprijzen van 1 juni van jaar 2022.

• c

  Voor geneesmiddelen waarvoor de NZa lopende het jaar op aanvraag of ambtshalve een add-on of ozp-stollingsfactor vaststelt, wordt – voor de bepaling van de hoogte van het bijbehorende tarief – aangesloten bij de meest recente lijstprijs uit de G-standaard.

• d

  In de beschikking waarin voor een geneesmiddel als bedoeld onder c een add-on of ozp-stollingsfactor wordt vastgesteld, wordt opgenomen dat het in die beschikking genoemde tarief jaarlijks opnieuw zal worden vastgesteld op de wijze zoals beschreven onder b.

  • •

    Voor beschikkingen die in de maanden april tot en met december (jaar t) worden afgegeven, betekent dit dat de eerste hernieuwde vaststelling plaatsvindt op 1 april van het daaropvolgende jaar (t+1). Deze hernieuwde vaststelling bepaalt het maximumtarief dat met ingang van 1 januari van jaar t+2 in rekening mag worden gebracht.

  • •

    Voor beschikkingen die in de maanden januari tot en met maart (jaar t) worden afgegeven, geldt dat de eerste hernieuwde vaststelling plaatsvindt op 1 april van datzelfde jaar (jaar t). Deze hernieuwde vaststelling bepaalt het maximumtarief dat met ingang van 1 januari van jaar t+1 in rekening mag worden gebracht.

• e

  De tarieven voor add-ongeneesmiddelen en ozp-stollingsfactoren zijn inclusief btw.

2

In afwijking van het gestelde in lid 1 geldt voor add-ongeneesmiddelen of ozp-stollingsfactoren voor apotheekbereidingen dat:

• a

  de NZa het maximumtarief baseert op een door de aanvragers aangeleverde kostprijs;

• b

  deze kostprijs is opgebouwd uit de kostencomponenten zoals opgenomen in het format ‘kostprijsonderbouwing dure apotheekbereiding’. Dit format en bijbehorende bestuursverklaring maken deel uit van het ‘formulier aanvraag add-on geneesmiddelen/ozp-stollingsfactoren’;

• c

  bij de vaststelling van de add-ongeneesmiddelen of ozp-stollingsfactoren de NZa ook het bijbehorende maximumtarief vaststelt. Hiervoor wordt de kostprijsonderbouwing, hierboven genoemd bij onderdeel a en b, als uitgangspunt genomen;

• d

  de tarieven na vaststelling periodiek worden herijkt op basis van de jaarlijkse kostprijsaanlevering zoals beschreven in ‘Totstandkoming Tarieven’ (bijlage bij deze beleidsregel);

• e

  gedurende de periode waarin volgens de geldende regelgeving nog geen kostprijs voor een add-ongeneesmiddel of ozp-stollingsfactor aangeleverd hoeft te worden, worden de tarieven geïndexeerd.

3

Indien het door de NZa vastgestelde tarief voor een add-ongeneesmiddel of ozp-stollingsfactor hoger is dan de maximumprijs die in het kader van de Wet geneesmiddelenprijzen (WGP) is vastgesteld, dan geldt de WGP-maximumprijs als maximumtarief voor dat add-ongeneesmiddel, respectievelijk die ozp-stollingsfactor.

1

Een medisch specialist (of kaakchirurg) wordt als solist, respectievelijk solopraktijk, beschouwd, indien en voor zover aan de navolgende voorwaarden is voldaan:

• a

  Men is daadwerkelijk solistisch werkzaam. Dat houdt in dit verband in: maximaal één medisch specialist (of kaakchirurg), eventueel aangevuld met één of twee (administratief) ondersteunende medewerkers, niet zijnde beroepsbeoefenaren als bedoeld in artikel 3 of 34 van de wet BIG.

• b

  In aanvulling op de vorige voorwaarde geldt dat geen sprake is van ‘solistisch werkzaam zijn’, indien een medisch specialist (of kaakchirurg) zorg levert met gebruikmaking, respectievelijk ondersteuning, van beroepsbeoefenaren als bedoeld in artikel 3 of 34 van de wet BIG – al dan niet tegen betaling – dat in dienst is van, of dat handelt in opdracht van, dan wel dat op andere wijze handelt namens een andere zorgaanbieder (zoals een instelling).

• c

  De werkzaamheden van de medisch specialist (of kaakchirurg):

  • •

    hebben betrekking op de beroepsmatige levering van zorg;

  • •

    worden niet verricht in dienst van, in opdracht van, of namens een andere zorgaanbieder (solist of instelling);

  • •

    worden niet verricht door een organisatievorm die valt onder definitie van het begrip ‘instelling’ als bedoeld in artikel 1, eerste lid, van de Wet toetreding zorgaanbieders (Wtza);

  • •

    worden volledig voor eigen rekening en risico verricht.

2

De NZa geeft individuele tariefbeschikkingen af aan solisten op grond waarvan solisten daadwerkelijk een integraal tarief voor geleverde dbc-zorgproducten en overige zorgproducten bij zorgverzekeraars of patiënten in rekening kunnen brengen. De solist dient daartoe een aanvraag bij de NZa in middels een door de NZa beschikbaar te stellen aanvraagformulier.

3

Het aanvraagformulier bedoeld in het tweede lid staat op de website van de NZa gepubliceerd. Alleen volledig ingevulde formulieren worden door de NZa in behandeling genomen.

4

De NZa houdt een register bij van beschikkinghouders, respectievelijk (geregistreerde) solisten.